shunt veineux spléno-rénal

Lapplication clinique du shunt de la veine porte pour le traitement de lhypertension portale remonte à près dun demi-siècle et a un certain effet sur la réduction de la pression porte et la prévention des saignements de varices sophagiennes. Cependant, en raison de la complexité de l'opération, l'opération a une grande influence sur l'hémodynamique de la veine porte, les complications et la mortalité sont élevées, de sorte que les indications chirurgicales doivent être strictement contrôlées. Le shunt peut être divisé en deux catégories: shunt complet et shunt sélectif, le shunt entier se rapportant à la branche principale ou principale de la veine porte vers le système de la veine cave, incluant le shunt spléno-rénal, le shunt portail, le shunt intestinal, la shéo-rate Chirurgie Une telle opération prive souvent le foie de la circulation sanguine et provoque des complications graves telles que l'encéphalopathie hépatique et l'atrophie du foie. Par shunt sélectif, on entend la déviation sélective de la rate et de l'estomac du système porte vers le système de la veine cave, qui préserve le flux sanguin dans le foie, ce qui peut prévenir les saignements et réduire les dommages au foie. Les procédures chirurgicales couramment utilisées comprennent les dérivations spléno-rénales et coronaires distales. Traitement des maladies: varices oesophagiennes et rupture d'hémorragie Indication En cas dhypertension portale évidente, de varices sophagiennes et gastriques étendues et de saignements sévères ou répétés des varices, vous pouvez subir une chirurgie de dérivation dès que possible. Le moment de la chirurgie est très important. En cas dhémorragie durgence, évitez la chirurgie en shunt. Il convient darrêter le saignement par un traitement conservateur. Létat général est meilleur. Il est préférable de procéder à une chirurgie lorsque la fonction hépatique est de i ou ii. Il existe de nombreuses divergences d'opinions sur le détournement préventif et les indications doivent être plus prudentes. En même temps que la splénectomie, l'extrémité proximale de la veine splénique et la paroi antérieure gauche de la veine rénale gauche ont été utilisées pour l'anastomose de bout en bout, de sorte que le sang de la veine porte haute a afflué dans la veine rénale hypotensive par l'anastomose pour atteindre l'objectif de la réduction de la pression artérielle et pour résoudre le problème de l'hypersplénisme. . Cependant, en raison de la petite anastomose, la sténose et la thrombose sont susceptibles de se produire après la chirurgie et l'incidence de l'encéphalopathie hépatique est également élevée, mais elle a été remplacée ces dernières années par un shunt sélectif. Contre-indications Les patients présentant une fonction hépatique classés comme enfants C atteints d'hypertension portale ou les patients dont le calibre de la veine splénique est inférieur à 1 cm. Préparation préopératoire 1. Améliorer la fonction hépatique, donner un régime alimentaire riche en calories et en protéines, faible en gras et en sel et enrichir en vitamines. 2. Renforcer la capacité du corps à résister aux maladies, par exemple une faible quantité de protéines plasmatiques peut consister en une petite quantité de frais ou de plasma. 3. Corriger l'insuffisance de la coagulation, l'injection intramusculaire de vitamine k1, de vitamine k3, de prothrombine et d'agent hémostatique. 4. Appliquez des antibiotiques (néomycine, céphalosporine) deux jours avant la chirurgie pour prévenir les infections intrahépatiques et la nécrose. 5. Les examens bilatéraux de la fonction rénale doivent être effectués avant la chirurgie. 6. Avant l'apparition de l'état pathologique, l'angiographie de la rate doit être effectuée avant l'opération. Si l'on soupçonne une thrombose veineuse, le shunt ne peut pas être effectué. 7. La rétention de sodium est défavorable aux patients atteints de cirrhose.L'apport en sodium doit être limité avant la chirurgie.Les patients atteints de cirrhose ont une réactivité accrue à l'aldostérone, de sorte que la spironolactone peut être administrée avant la chirurgie. Procédure chirurgicale 1. Position: en position couchée, la taille gauche est à 30 °. 2. Incision: on peut généralement utiliser l'incision oblique supérieure gauche de l'abdomen, à partir de la 9ème arche thoracique gauche obliquement vers l'intérieur et vers le bas, s'arrêter à l'ombilic des deux doigts horizontaux, essayer de ne pas étendre l'incision à travers la ligne médiane, afin de ne pas endommager la varice avec un certain shunt La veine de la paroi abdominale supérieure ombilicale. Si la rate est énorme et que l'exposition est difficile, l'incision en forme de L en haut à gauche de l'abdomen peut être utilisée, ce qui est plus pratique à utiliser. 3. Exploration: incision de la cavité abdominale, vérifiez dabord soigneusement (y compris les veines du foie, de la rate, du rein et de la rate), sil existe une cirrhose nécrotique, une atrophie extrême du foie, une veine splénique, une thrombose de la veine porte, etc. La chirurgie de shunt devrait être abandonnée. Si la rate et le diaphragme sont étroitement adhérés et que l'effet est révélé, le thorax peut alors être envisagé pour faciliter la séparation de l'adhérence du visage et arrêter correctement le saignement. 4. Mesure de la pression: La pression de portail est mesurée avant que la rate ne soit retirée. Utilisez une extrémité inférieure pour relier laiguille au tube de mesure de la pression cérébrale, la partie supérieure est reliée à une section de tube en caoutchouc, la lumière est remplie de solution saline normale et lair est drainé, puis le tube est pincé, laiguille insérée dans une veine du grand omentum et laiguille fixée. Ouvrez la pince hémostatique du tube en haut du tube.Une fois que la colonne deau dans le tube est stable, la valeur de la hauteur de la colonne deau plus la distance entre la ligne 0 à lextrémité inférieure du tube et le bord dattaque des vertèbres lombaires est la pression portale. 5. Excision de la rate: étapes avec splénectomie. Dans le processus de la rate, lorsque la rate est sortie de l'incision de la cavité abdominale, le pédicule de la rate et la queue du pancréas sont pincés à environ 5 à 6 cm de la rate avec une pince en forme de cur (satinsky), puis la rate est retirée près de la rate. 6. Séparation de la veine splénique et retrait de la queue du pancréas: En raison du contrôle de la pince à coeur, la veine splénique est exempte de sang et la veine splénique peut être soigneusement séparée du tissu de la queue du pancréas et la petite branche du pancréas est injectée dans la veine splénique. Une ligature et une coupe. Si la veine de la rate est trop forte, essayez den séparer au moins 3 cm du tronc. Pour faciliter l'anastomose, la queue pancréatique serrée doit être retirée. À ce stade, placez tout d'abord le clip pour hémostase (pince de Blalock) sur le tronc de la veine splénique séparé, puis retirez la pince auriculaire. Une rangée de sutures intermittentes a été suturée à l'extrémité proximale du pancréas de 0,5 cm à l'extrémité proximale de la pince auriculaire cardiaque, et l'extrémité distale de la queue du pancréas a été retirée à la pince, et le canal pancréatique a été suturé avec un fil métallique en forme de 8. Finalement, lenveloppe de la queue du pancréas a été suturée par intermittence avec un fil de soie. 7. Séparation de la veine rénale gauche: l'assistant protège l'extrémité de la pince hémostatique et la queue de la veine pancréatique avec de la gaze et la tire vers le haut. Lautre assistante a utilisé la large rainure incurvée pour tirer la rate du côlon vers le bas et lintérieur du sillon rénal était légèrement en dessous de la pulsation de lartère rénale.Après avoir coupé le péritoine et ouvert le tissu adipeux, la veine grise a été vue. . Une section de veine ayant une longueur d'environ 3 à 4 cm et une circonférence d'environ 2/3 (la paroi arrière 1/3 ne doit pas être séparée) est séparée et la membrane externe est coupée. Si la veine spermatique (ovarienne) est obstructive, elle doit être ligaturée et coupée. 8. Anastomose: déplacez la veine splénique vers la veine rénale gauche, fixez une pince oreille cardiaque (ou pince pulmonaire) sur la paroi antérieure de la veine rénale et coupez une paroi fusiforme correspondant au diamètre de la veine splénique à l'aide d'un filament 3-0. Une ligne de tirage à l'aiguille a été ouverte au bord d'attaque de la veine splénique et de l'incision de la veine rénale. La paroi postérieure de l'anastomose a été suturée en premier, puis le fil de soie 3-0 a été fixé à l'aide d'une aiguille non invasive et, après application de la paraffine liquide, la paroi postérieure de l'anastomose a été suturée en continu du côté gauche de l'anastomose au côté droit. L'aiguille commence à pénétrer de l'extérieur vers la gauche dans le coin gauche de l'incision de la veine rénale, puis pénètre de l'intérieur vers l'extérieur dans le coin gauche de la veine splénique, puis pénètre de l'extérieur dans la veine splénique et pénètre dans la veine rénale de l'intérieur vers l'extérieur, resserrant ainsi la blessure. . Cousues en continu sur le coin droit de la même manière, la longueur de point et le bord de la suture sont denviron 2 mm. Enfin, le chirurgien utilise deux doigts pour tirer doucement en parallèle, resserrer les extrémités de la suture et pincer les extrémités du fil avec une pince hémostatique de type moustique pour une traction temporaire. Lors de la suture de la paroi antérieure, l'autre fil d'aiguille non invasif est d'abord inséré de l'extérieur de la veine splénique gauche et est percé de la surface interne de la veine rénale, puis suturé à partir de la veine rénale pour former une suture en forme de u. Après avoir noué, la tête de ligne courte et le filetage de la paroi arrière sont liés, et la tête de ligne longue continue de couper la paroi avant de façon continue. Lorsque vous cousez sur la moitié de la paroi avant, détachez le clip hémostatique une fois et éliminez le caillot de sang susceptible de se former dans la veine splénique [. Continuez à compléter l'autre moitié du mur avant et cousez le fil à l'extrémité droite du mur arrière. Détendez dabord la pince auriculaire sur le mur de la veine rénale, puis détendez le clip hémostatique sur la veine splénique. S'il y a une petite quantité de trous d'épingle, vous pouvez utiliser la gaze tiède saline pour arrêter le saignement; si vous trouvez un grand trou qui fuit, vous devez interrompre les 1-2 points pour arrêter le saignement. Une fois la suture terminée, la pression porte doit être mesurée à nouveau pour la comparer à la pré-anastomose. 9. Drainage et suture: Vérifiez soigneusement l'anastomose, la queue du pancréas et la surface sacrale pour détecter un suintement. Dans la partie postérieure du visage et de la rate, il y a souvent des saignements dans le péritoine et tout point de saignement visible doit être suturé pour arrêter le saignement. Un tube en caoutchouc souple et un tube en plastique de 2 à 3 mm de diamètre sont placés sous la cheville gauche, un drain de type cigarette est placé près du moignon de la queue du pancréas et une petite incision est pratiquée dans la marge costale gauche. Enfin, l'incision de la paroi abdominale est suturée couche par couche. Complication 1. La cause de la fièvre après la rate et le shunt veineux rénal est principalement due à un épanchement et à une hémorragie dans l'aisselle gauche, et même à une infection des aisselles. Il est donc très important de maintenir le tube de drainage dégagé et de maintenir une dépression continue. Le lendemain de lopération, la kanamycine (0,5 g) ou la gentamicine (40 000 u) (dissoute dans 20 ml de solution saline normale) doit être perfusée dans le tube en plastique restant à gauche, puis 2 fois par jour pendant 3 à 5 jours. Si la température corporelle ne baisse pas au bout de 1 semaine environ, la dose d'antibiotiques doit être augmentée ou des antibiotiques à large spectre doivent être ajoutés.Si nécessaire, une hormone ou un acide vinique peuvent être utilisés ensemble. S'il n'y a pas d'infection sous l'aisselle, le tuyau d'évacuation de la cigarette doit être retiré 48 heures après l'opération et le tuyau et le tube en plastique après 3 à 5 jours. 2. Hypertension portale intrahépatique, en particulier chez les patients présentant une cirrhose évidente, l'irrigation sanguine du foie est réduite après la chirurgie et un traumatisme et une dérivation anesthésiques. Une insuffisance hépatique peut souvent se produire et doit être activement évitée et traitée. Dans les 2 à 3 jours, perfusion quotidienne de 1000 ml de solution de glucose à 25% à 25%. Après avoir mangé, donnez une grande quantité de glucides et de riches vitamines pour limiter lapport en protéines. Si nécessaire, mélanger par voie intraveineuse le mélange dénergie et les produits similaires. N'utilisez pas de médicaments qui altèrent la fonction hépatique. 3. Après le shunt, l'ammoniac présent dans l'intestin est absorbé et une partie ou la totalité d'entre eux ne sont plus décomposés en urée par le cycle de l'ornithine du foie et pénètrent directement dans le sang circulant environnant, ce qui affecte le métabolisme du système nerveux central et provoque des symptômes du système nerveux. Par conséquent, des précautions postopératoires doivent être prises pour limiter les excès de protéines. Une fois les symptômes apparus, des antibiotiques doivent être administrés pour inhiber les bactéries intestinales afin de réduire la production d'ammoniac. Ils permettent également l'administration d'acide -aminobutyrique, d'acide glutamique, d'arginine, etc., ainsi que de sulfate de magnésium et de sorbitol par voie orale pour la catharsis. En outre, il peut également s'agir d'un lavement ou d'une dialyse. Les plantes médicinales chinoises (telles que Angong Niuhuang Wan) ont un effet bénéfique sur les symptômes du système nerveux et peuvent être prises. La survenue d'une encéphalopathie hépatique est également associée à une augmentation des médiateurs pseudoneuraux, à une augmentation de l'acide arylique et à une diminution des acides aminés à chaîne ramifiée. Par conséquent, la dopamine, la méthyldopa, etc. doivent être administrées pendant le traitement et les acides aminés avec un rapport élevé d'acides aminés à chaîne ramifiée sont introduits. 4. L'ascite postopératoire est souvent aggravée chez les patients atteints de cirrhose, principalement à cause d'une insuffisance hépatique, d'une diminution des protéines plasmatiques, d'une insuffisance rénale et de la rétention de sodium. Par conséquent, la prévention et le traitement doivent être pris en compte.