épanchement pleural
introduction
Introduction Nous disons souvent que l'épanchement pleural est en réalité un épanchement pleural. Les personnes normales ont entre 3 et 15 ml de liquide dans la cavité pleurale, qui joue le rôle de lubrifiant lors des mouvements respiratoires, mais la quantité de liquide dans la cavité pleurale nest pas fixée. Même chez les personnes normales, 500 à 1000 ml de liquide sont formés et absorbés toutes les 24 heures. Le liquide pleural est réabsorbé à partir de l'extrémité veineuse des capillaires et le reste du liquide est récupéré du système lymphatique dans le sang. La filtration et l'absorption sont en équilibre dynamique. Si cet équilibre dynamique est détruit par des lésions systémiques ou locales, le liquide dans la cavité pleurale se forme trop rapidement ou est absorbé trop lentement et un épanchement pleural (appelé épanchement pleural) est produit cliniquement.
Agent pathogène
Cause
Causes de l'épanchement pleural
1. Augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires pleuraux.
2. Augmentation de la perméabilité capillaire pleurale.
3. La pression osmotique des capillaires pleuraux est réduite.
4. Cancer du syndrome de drainage lymphatique pleural pariétal.
5. Hémorragie intrathoracique causée par une blessure.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Test d'effort cardio-pulmonaire B thoracique (CPET) Biopsie pulmonaire Examen d'épanchement pleural Échocardiographie en mode M (ME)
Apparence
Le liquide de fuite est clair et limpide, et il ne se solidifie pas après une immersion, et la densité est <1.016 ~ 1.018. L'exsudat est principalement jaune paille et légèrement trouble, avec une densité> 1,018. Le liquide pleural purulent dégage souvent une odeur s'il est infecté par E. coli ou des bactéries anaérobies. Un épanchement pleural sanglant avec différents degrés deau de lavage ou déchantillons de sang veineux; un épanchement pleural laiteux est un chylothorax; si le liquide pleural est du chocolat, labcès du foie amibien peut être considéré comme pénétrant dans la poitrine; un liquide pleural noir peut être une aspergillose .
2. cellule
Il existe un petit nombre de cellules mésothéliales ou de lymphocytes dans un épanchement pleural normal.En cas d'inflammation pleurale, diverses cellules inflammatoires et des cellules mésothéliales hyperplasiques et dégénérées peuvent être observées dans le liquide pleural. Le nombre de cellules qui fuient est souvent inférieur à 100 × 106 / L, principalement des lymphocytes et des cellules mésothéliales. Les leucocytes de l'exsudat dépassent souvent 500 × 106 / L. Au moment de l'empyème, le nombre de globules blancs atteint 1 000 × 106 / L ou plus. Les neutrophiles suggèrent une inflammation aiguë, les lymphocytes sont principalement tuberculeux ou malins, les éosinophiles augmentent souvent lors d'infections parasitaires ou de maladies du tissu conjonctif. Lorsque le nombre de globules rouges dans le liquide pleural dépasse 5 × 109 / L, il peut apparaître en rouge clair, principalement dû à des tumeurs malignes ou à la tuberculose. Les dommages causés par les vaisseaux sanguins aux perforations thoraciques peuvent également causer un liquide pleural sanguinolent, qui doit être soigneusement identifié. Un traumatisme, une tumeur ou un infarctus pulmonaire doit être envisagé lorsque le nombre de globules rouges dans le sang dépasse 100 × 109 / L. On trouve environ 60% du liquide pleural malin dans les cellules tumorales malignes et des examens répétés peuvent augmenter le taux de détection. Les cellules tumorales malignes dans le liquide pleural ont souvent une hypertrophie nucléaire et des tailles différentes, des aberrations nucléaires, une coloration nucléaire profonde, un rapport nucléoplasmique anormal et une division mitotique anormale, qui doivent être identifiées. Les cellules intermédiaires du liquide pleural sont souvent déformées et facilement diagnostiquées à tort comme des cellules tumorales. Les cellules intermédiaires du liquide pleural non tuberculeux représentent plus de 5% et le liquide pleural tuberculeux est souvent inférieur à 1%. Lorsque le lupus érythémateux systémique se complique d'épanchement pleural, le titre d'anticorps anti-nucléaire dans le liquide pleural peut dépasser 1: 160 et il est facile de trouver des cellules de lupus.
3.pH
Liquide pleural tuberculeux pH <7,30; pH <7,00, que l'on ne trouve que dans les empyèmes et les épanchements pleuraux causés par une rupture de l'sophage. Le pH du liquide pleural causé par une pancréatite aiguë est <7,30; si le pH est <7,40, le liquide pleural malin doit être envisagé.
4. Pathogènes
Les frottis thoraciques pour les bactéries et la culture aident au diagnostic des agents pathogènes. La pleurésie tuberculeuse après dépôt de liquide pleural pour la culture de la tuberculose, le taux positif n'est que de 20%, le pus au chocolat devrait être un examen microscopique des trophozoïtes d'amibes.
5. Protéines
La teneur en protéines de l'exsudat, rapport liquide pleural / sérum supérieur à 0,5. Lorsque la teneur en protéines est de 30 g / L, la densité du liquide pleural est d'environ 1,018 (1 g par protéine ajoutée et soustraite, de sorte qu'elle augmente ou diminue de 0,003). La teneur en protéines de fuite est faible (<30 g / L), principalement dalbumine, et le test de la mucine (test de Rivalta) est négatif.
6. antigène carcinoembryonnaire (CEA)
Les taux élevés de CEA dans le liquide pleural malin sont apparus plus tôt et plus prononcés que le sérum. Si la valeur CEA du liquide pleural est supérieure à 15-15 µg / L ou si la valeur CEA du liquide pleural / sérum est supérieure à 1, on parle souvent d'épanchement pleural malin. L'augmentation de la teneur en ferritine dans l'épanchement pleural malin peut être une référence pour le diagnostic différentiel. La détection combinée de plusieurs marqueurs peut augmenter le taux de détection positif.
7. lipide
La teneur en graisses neutres et en triglycérides dans le liquide pleural est plus élevée (> 4,52 mmol / L), laiteuse et trouble. Soudan III est teint en rouge, mais sa teneur en cholestérol nest pas élevée, ce qui est visible lorsque le canal thoracique est rompu. Un épanchement pleural "semblable à un cigare" ou cholestérol (cholestérol> 2,59 mmol / L), associé à une accumulation de cholestérol ancien épanchement, peut être observé dans les cas de vieille pleurésie tuberculeuse, d'épanchement pleural malin ou de cirrhose, d'arthrite rhumatoïde. Le liquide pleural cholestérol contient des niveaux élevés de cholestérol, mais les triglycérides sont normaux, jaune pâle ou brun foncé, et contiennent des cristaux de cholestérol, des particules adipeuses et un grand nombre de cellules dégénératives (lymphocytes, globules rouges).
8. Glucose
La teneur en glucose dans le liquide pleural de l'homme normal est similaire à celle du sang et varie avec l'augmentation et la diminution de la glycémie. La détermination de la teneur en glucocorticol aide à identifier la cause de l'épanchement pleural. La teneur en glucose du liquide de fuite et de la plupart des exsudats est normale et la teneur en glucose de la polyarthrite rhumatoïde tuberculeuse et maligne et de l'épanchement pleural suppuratif peut être <3,35 mmol / L. Si les lésions pleurales sont largement réparties, il est difficile pour le glucose et les métabolites acides de pénétrer dans la plèvre, ce qui peut entraîner une baisse de la teneur en glucose, ce qui suggère une infiltration importante de la tumeur, ainsi que le taux de cellules tumorales malignes dans le liquide pleural.
9. Enzyme
La teneur en lactate déshydrogénase du liquide pleural (LDH) a augmenté de plus de 200 U / L et le rapport LDH du liquide pleural est supérieur à 0,6, ce qui suggère que lexsudat, lactivité de la LDH du liquide pleural peut refléter le degré dinflammation pleurale, plus la valeur est élevée. Cela montre que l'inflammation est plus évidente. Il est souvent suggéré qu'une infection bactérienne a compliqué une tumeur maligne ou du liquide pleural.
L'amylase de liquide pleural élevée peut être trouvée dans la pancréatite aiguë, les tumeurs malignes, etc. Dans les cas de pancréatite aiguë avec épanchement pleural, la fuite d'amylase fait que l'enzyme est plus élevée dans le sérum que dans le sérum. Certains patients ont des douleurs thoraciques sévères et des difficultés respiratoires susceptibles de masquer leurs symptômes abdominaux.A ce stade, l'amylase du liquide pleural a augmenté et un diagnostic clinique doit être noté.
L'adénosine désaminase (ADA) est riche en lymphocytes. Lors de la pleurésie tuberculeuse, la cytotoxicité est stimulée et les lymphocytes augmentent de manière significative, de sorte que l'ADA dans le liquide pleural peut dépasser 100 U / L (généralement pas plus de 45 U / L). Sa sensibilité dans le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse est plus élevée.
10. Examen immunologique
Avec l'avancement de la biologie cellulaire et moléculaire, l'examen immunologique du liquide pleural a attiré l'attention: il joue un rôle dans l'identification des liquides pleuraux bénins et malins, l'étude de la pathogenèse de l'épanchement pleural et le développement futur de l'épanchement pleural. Dans les épanchements pleuraux tuberculeux et malins, les lymphocytes T ont augmenté, en particulier dans la pleurésie tuberculeuse, pouvant atteindre 90%, et principalement la T4 (CD + 4). La fonction des cellules T dans l'épanchement pleural malin est inhibée et son activité cytotoxique contre les cellules tumorales autologues est significativement plus basse que celle des lymphocytes du sang périphérique, ce qui suggère que la fonction immunitaire locale de la couche thoracique est inhibée chez les patients présentant un épanchement pleural malin. Chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé et de polyarthrite rhumatoïde, le contenu des compléments C3 et C4 dans l'épanchement pleural a diminué et le contenu en complexes immuns a augmenté.
11. biopsie pleurale
La biopsie pleurale percutanée peut aider à identifier la présence ou l'absence de tumeurs et à déterminer les lésions granulomateuses pleurales. Lorsque la tuberculose doit être diagnostiquée, le spécimen de biopsie peut être utilisé pour la culture de la tuberculose en plus de l'examen pathologique. Les patients présentant un empyème ou une tendance hémorragique ne doivent pas être utilisés pour la biopsie pleurale. Une biopsie peut être réalisée via un thoracoscope si nécessaire.
12. échographie
Peut identifier un épanchement pleural, un épaississement pleural, un pneumothorax liquide, etc. L'épanchement kystique peut fournir un diagnostic de positionnement plus précis, ce qui est utile pour le drainage de la ponction thoracique.
13. marqueurs tumoraux
L'antigène carcino-embryonnaire (ACE) peut être élevé tôt dans les épanchements pleuraux malins et est plus prononcé que le sérum. Si le liquide pleural est supérieur à 20 µg / l ou si le liquide sérique est supérieur à 1, il est souvent suggéré comme un épanchement pleural malin avec une sensibilité de 40% à 60% et une spécificité allant de 70% à 88%. Comparé au CEA, le dosage de la télomérase pleurale a une sensibilité et une spécificité supérieures à 90%. Ces dernières années, de nombreux tests de marqueurs tumoraux, tels que l'antigène associé à la tumeur de la chaîne de sucre, le fragment de cytokératine 19 et l'énolase spécifique des neurones, ont été développés pour servir de référence au diagnostic différentiel. La détection combinée de plusieurs marqueurs peut augmenter le taux de détection positif.
14. biopsie pleurale
La biopsie de la plèvre fermée percutanée est importante pour le diagnostic de l'épanchement pleural et on peut trouver des tumeurs, la tuberculose et d'autres lésions granulomateuses pleurales. Lorsque la tuberculose doit être diagnostiquée, le spécimen de biopsie doit être utilisé pour la culture de la tuberculose en plus de l'examen pathologique. La biopsie d'acupuncture pleurale présente les avantages d'être simple, facile et moins invasive, et le taux de diagnostic positif est de 40% à 75%. Une biopsie guidée par un scanner ou une échographie B peut améliorer le taux de réussite. Les patients présentant un empyème ou une tendance hémorragique ne doivent pas être utilisés pour la biopsie pleurale. Si la biopsie est confirmée comme étant un mésothéliome pleural malin, une radiothérapie doit être effectuée sur le site de la biopsie dans un délai d'un mois.
15. Biopsie thoracoscopique ou thoracique ouverte
Pour ceux qui ne peuvent pas être diagnostiqués par l'examen ci-dessus, une biopsie peut être réalisée sous thoracoscopie ou chirurgie thoracoscopique si nécessaire. Étant donné que 87% des tumeurs métastatiques pleurales se situent dans la couche viscérale et 47% dans la couche pariétale, ce test a une signification positive. La thoracoscopie a le taux de diagnostic le plus élevé d'épanchement pleural malin, atteignant 70% à 100%, fournissant une base pour le plan de traitement proposé. La thoracoscopie peut examiner de manière exhaustive la cavité pleurale, observer les caractéristiques morphologiques, la plage de distribution et l'implication d'organes adjacents, et peut être biopsiée sous vision directe, ce qui augmente le taux de diagnostic et le stade clinique de la tumeur. Bien que l'étiologie d'un petit nombre d'épanchements pleuraux en pratique clinique reste difficile à déterminer à travers les divers examens mentionnés ci-dessus, une thoracotomie peut être envisagée s'il n'y a pas de contre-indication particulière.
16. bronchoscopie
Ce test est réalisable pour ceux qui ont une hémoptysie ou une obstruction présumée des voies respiratoires.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
1. Lorsque le diagnostic d'imagerie du volume d'épanchement pleural est compris entre 0,3 et 0,5 L, la radiographie ne voit que l'angle des côtes s'estompe, tandis que l'épanchement indique l'ombre de l'épanchement du bord supérieur de l'arc externe et ascendant. L'épanchement se propage en position couchée, ce qui réduit la luminosité de l'ensemble du champ pulmonaire. L'épanchement pleural liquide a un niveau de liquide. Lorsque l'épanchement est important, tout le côté touché est sombre et le médiastin est poussé vers le côté sain. L'épanchement présente souvent un bord lisse et complet, confiné entre les feuilles ou entre les poumons et la cheville. L'échographie est utile pour le diagnostic.
2, B-échographie peut explorer les masses recouvertes par le liquide pleural, pour aider au positionnement de la ponction thoracique. L'examen TDM peut être considéré comme un exsudat, du sang ou du pus en fonction de la densité du liquide pleural, mais également du médiastin, de ganglions lymphatiques paratrachéaux, de masses intrapulmonaires, de mésothéliome pleural et de tumeurs métastatiques intrathoraciques. La tomodensitométrie des lésions de la plèvre présente une sensibilité et une résolution de densité supérieures. Il est plus facile de détecter une petite quantité d'épanchement difficile à afficher sur le film radiographique.
