Douleur dans le dos thoraco-lombaire ou les fesses
introduction
Introduction La douleur au dos ou à la hanche du segment thoraco-lombaire peut être le principal symptôme de la malformation vasculaire rachidienne. La malformation vasculaire rachidienne est moins fréquente, la manifestation la plus courante est l'hémorragie méningée ou la moelle épinière. Les malformations vasculaires de la colonne vertébrale peuvent survenir dans nimporte quel segment de la moelle épinière, mais les plus courantes sont les segments cervicaux et les cônes. La malformation vasculaire rachidienne est une lésion congénitale basée sur l'anatomie pathologique, la malformation artérielle ou veineuse étant la lésion principale, soulignant les effets physiopathologiques de la veine. Sur la base de la résonance magnétique et de l'angiographie spinale sélective, associées à une pathologie générale, les malformations vasculaires de la moelle épinière sont maintenant classées en quatre types principaux.
Agent pathogène
Cause
1. Type I
Le type I est une malformation artério-veineuse durale, formant un trafic dans la dure-mère, généralement au niveau de la gaine de la racine nerveuse ou de la dure-mère latérale du canal rachidien thoracolombaire, située dans le trou nerveux. Les artères de la malformation artério-veineuse durale proviennent des branches durales des artères segmentaires de la colonne vertébrale, fournissant les racines nerveuses et la dure-mère. Le flux sanguin inférieur dans la dure-mère passe par la lésion et le retour veineux dans la dure-mère et dans la veine coronaire de la moelle épinière. Ce groupe de veines est situé sur le côté dorsolatéral de la moelle épinière sans valves veineuses. Ainsi, une fistule artérioveineuse se forme entre lartère segmentaire de la colonne vertébrale et la veine de retour de la veine rachidienne. Ces expectorations sont également associées à des fistules veineuses coronaires sur les côtés postérieur et postérolatéral de la moelle épinière. Cette expectoration forme également un trafic avec le plexus coronaire de la face postérieure et postérieure de la moelle épinière. Le flux sanguin du plexus veineux coronaire monte vers le foramen occipital. La sténose artérioveineuse à 15% de l'artère segmentaire fournit l'artère spinale antérieure ou l'artère spinale postérieure. Il nya généralement quune seule artère nourricière dans la lésion, mais il y a plus de deux artères nourricières. Selon le nombre d'artères nourricières, Anson et Spetzler classent en outre le type I dans le sous-type Ia en tant qu'artère nourricière unique et Ib en tant qu'artères nourricières multiples, généralement situées à un ou deux segments adjacents. La pression statique moyenne de la fistule artérioveineuse durale représente environ 74% de la pression artérielle systémique. Les preuves hémodynamiques montrent que la physiopathologie de la malformation artério-veineuse durale de type I est principalement due à l'augmentation de la pression veineuse, caractérisée par une congestion veineuse coronaire, une dilatation, suivie d'une compression de la moelle épinière, mais cette fonction nerveuse rachidienne L'obstacle est un dommage réversible.
2. Type II
Le type II est une malformation vasculaire globulaire avec une masse vasculaire artérioveineuse dans la moelle. Ces lésions se trouvent souvent dans la moelle épinière cervicale, mais peuvent également se produire dans n'importe quelle partie de la région thoraco-lombaire. Les caractéristiques de langiographie sont les suivantes: débit sanguin élevé et vaisseaux de retour veineux clairsemés. Il existe souvent des tumeurs veineuses et des varices.
3. Type III
Les malformations vasculaires de la colonne vertébrale, appelées à l'origine «malformations immatures», se caractérisent par un flux sanguin élevé et une anatomie étendue et complexe des artères et des veines. La lésion peut occuper toute la moelle épinière, envahir la dure-mère et même s'étendre au corps vertébral et au tissu paravertébral.
4. Type IV
La malformation vasculaire spinale se situe dans la région épidurale-extraspinale et une branche de l'artère spinale antérieure est une artère nourricière de malformation artérioveineuse, qui est ensuite renvoyée dans les veines extramédullaires de tailles variables. La fistule artérioveineuse et sa veine de retour sont situées à l'extérieur de la moelle épinière et la lésion n'est pas dans la moelle épinière. Ces lésions sont généralement localisées à la jonction thoraco-lombaire. Anson et Spetzler classent en outre le type IV en sous-types: IVa est relativement petit et la fistule artérioveineuse extramédullaire est fournie par une seule artère nourricière, généralement du côté ventral et s'étendant sur le cône. Une ou plusieurs artères nourricières de type IVb, généralement de l'artère spinale antérieure et de multiples artères nourricières, sont dérivées de l'artère spinale postérieure. Le flux sanguin à travers ces lésions est supérieur au flux sanguin à travers le type IVa. Le type IVc est caractérisé par de multiples artères dalimentation reliées à la crête iliaque. Le débit sanguin veineux de la lésion est souvent très important et les varices ventrales du canal rachidien thoracique et lombaire présentent souvent des varices dilatées.
Les malformations vasculaires rachidiennes de types II, III et IV ont été causées à l'origine par des malformations vasculaires intradurales. En plus du type 4 ci-dessus, il existe encore des malformations vasculaires caverneuses.
5. Malformation vasculaire spongiforme
Des malformations vasculaires caverneuses peuvent survenir dans la moelle épinière sous la forme d'une lésion unique ou dans le cadre d'un hémangiome caverneux de la moelle épinière crânienne. Ces lésions à faible débit sanguin sont constituées de vaisseaux sanguins stratifiés ou de canaux vasculaires à segments multiples dans le parenchyme de la moelle épinière, ce qui peut provoquer des saignements ou des symptômes de compression dans le canal radiculaire. Un hémangiome caverneux peut survenir dans tout le système nerveux central. Ces lésions sont composées de quelques vaisseaux sanguins vasculaires sans couche évidente d'élastine ou de muscle lisse. Ces tubes à paroi mince sont tapissés de cellules endothéliales et ont souvent des saignements anciens. Il n'y a pas de distribution visible de parenchyme médullaire ou cérébral normal entre les parois vasculaires.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Examen de la colonne vertébrale du corps vertébral de la colonne vertébrale
Examen de la douleur dans le dos ou la hanche du thoraco-lombaire
Les manifestations cliniques varient en fonction de la localisation de la malformation vasculaire de la moelle épinière située dans les zones épidurale et intradurale. Les malformations vasculaires spinales épidurales appartiennent au type I et les malformations vasculaires intradurales sont classées en intramédullaires et extramédullaires, en types II, III et IV, et comprennent les malformations vasculaires caverneuses.
1. manifestations cliniques de type I
Les malformations artério-veineuses durales rachidiennes sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Le ratio hommes / femmes est de 4: 1. L'âge moyen des patients est compris entre 40 et 50 ans et les lésions se situent principalement dans la région thoraco-lombaire. Il n'y a pas de morbidité familiale évidente. Les données démographiques montrent que les malformations artério-veineuses dural rachidiennes peuvent être des maladies acquises pouvant être associées à des facteurs traumatiques.
La douleur est le symptôme le plus courant chez les patients atteints de malformations artérioveineuses de la colonne vertébrale. La douleur dans le dos ou les hanches du thoraco-lombaire peut être le symptôme principal, et parfois le patient peut avoir une douleur radiculaire. Aminoff et Logue ont rapporté que 42% des patients se plaignaient de douleur, symptôme principal, 33% de patients souffraient de troubles sensoriels plutôt que de douleur et que certains patients présentaient souvent une hypersensibilité à proximité de la zone de détection d'acupuncture. Et le manque de conscience de position.
Un tiers des patients atteints de malformations artério-veineuses télolithiques de la colonne vertébrale présentent un dysfonctionnement moteur. Ces patients présentent généralement des signes de dysfonctionnement mixtes des motoneurones supérieurs et des motoneurones inférieurs associés à la moelle épinière lombo-sacrée. Atrophie des muscles fessiers et gastrocnémiens souvent associée à une hyperréflexie des membres inférieurs. Le travail physique, la position debout prolongée et diverses postures telles que se pencher, se pencher, s'étirer ou se plier exacerbent la congestion des veines et exacerbent les symptômes.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne est rare chez les patients présentant une malformation artério-veineuse au niveau de la colonne vertébrale. Lorsque la myélopathie nécrosante aiguë peut provoquer une paralysie soudaine (syndrome de Foix-Alajouaine), elle peut être provoquée par l'apparition soudaine d'une thrombose veineuse.
Lun des antécédents médicaux typiques des patients atteints de malformation artério-veineuse durale rachidienne est un développement progressif de crachats mixtes avec des motoneurones supérieurs et des motoneurones inférieurs, associés à une douleur, des troubles sensoriels, une atrophie des muscles fessiers et un homme d'âge moyen. Dysfonctionnement sphinctérien. Bien que la fistule artérioveineuse puisse être au-dessus ou au-dessous du niveau de la région lombo-sacrée, les symptômes sont souvent associés à la moelle épinière lombo-sacrée. La myélopathie à développement lent peut être affectée à 80% des patients; moins de 10% à 15% des patients présentent un dysfonctionnement grave de la moelle épinière et un début aigu. Le diagnostic de malformations artério-veineuses dural rachidiennes est souvent tardif. Seulement un tiers des patients posent un diagnostic en l'espace d'un an et environ les deux tiers des patients ne font pas de diagnostic avant trois ans après l'apparition des symptômes.
2. manifestations cliniques de type II et III
Les malformations vasculaires de la colonne vertébrale qui surviennent dans la dure-mère comprennent les types II, III et IV. Le type II (malformations vasculaires sphéroïdales) et le type III (malformations vasculaires immatures ou étendues) sont situés dans la moelle épinière.
Les lésions intramédullaires représentent 10% à 15% de toutes les malformations vasculaires de la colonne vertébrale. Comparées aux malformations artério-veineuses dural rachidiennes, les lésions intramédullaires ont une répartition par sexe similaire. Des lésions intramédullaires peuvent également survenir chez les patients jeunes. Des études étrangères rapportent que 75% des patients présentant des lésions intramédullaires ont moins de 40 ans. 46% des lésions se produisent dans la moelle épinière cervicale et 44% dans la moelle épinière thoraco-lombaire.
Les manifestations cliniques des patients atteints de malformations artério-veineuses intra-médullaires sont significativement différentes de celles des malformations artério-veineuses durales. Les hémorragies intramédullaires et sous-arachnoïdiennes surviennent souvent chez les patients atteints de malformations artérioveineuses intramédullaires. Peut être accompagné ou non de dysfonctionnement neurologique aigu. 76% des patients avaient des saignements à un moment donné et 24% avaient un dysfonctionnement neurologique dû à un saignement. L'hémorragie intramédullaire semble être plus fréquente dans les malformations veineuses cervicales. Certains patients présentent un développement progressif progressif de la faiblesse, des troubles sensoriels, un dysfonctionnement du sphincter et une impuissance, souvent avec une hémorragie intramédullaire. Les anévrismes intramédullaires peuvent survenir chez environ 20% des patients atteints de malformations artérioveineuses intramédullaires. Ces anévrismes rachidiens sont souvent situés dans les principaux vaisseaux sanguins nourrissants qui provoquent des malformations artérioveineuses intramédullaires. Les patients présentant des lésions dans le segment thoracique moyen ont un pronostic plus sombre que ceux présentant des lésions à d'autres sites, ce qui peut être associé à une diminution du nombre de vaisseaux collatéraux dans le segment. Les patients présentant des lésions situées dans le segment cervical ont un meilleur pronostic.
3. manifestations cliniques de type IV
Les lésions de type IV sont rares et Barrow et ses collaborateurs ont indiqué que les lésions de type IV représentaient 17% des malformations vasculaires de la moelle épinière traitées au centre médical.
Les patients présentant des lésions de type IV sont généralement plus jeunes que ceux présentant des lésions de type I. Les symptômes apparaissent souvent avant l'âge de 40 ans. Dans l'étude de Barrow, la moitié des malformations artério-veineuses étaient des lésions de type IVa. Cependant, Mourier et ses collègues ont noté que 63% des patients avaient une malformation de type IVc. La plupart des patients présentent un développement progressif de la myélopathie avec douleur, faiblesse, dysfonctionnement sensoriel et sphincter ou une hémorragie sous-arachnoïdienne. Il n'y a pas de différence entre les hommes et les femmes.
Le dysfonctionnement de la colonne vertébrale chez ces patients est similaire à celui des lésions de type I. L'angiogenèse est causée par une augmentation de la pression veineuse intradurale, et l'oppression des lésions de VCI affecte considérablement la fonction de la moelle épinière et des racines nerveuses. Barrow a supposé que certaines de ces lésions auraient pu se produire après-demain. Plusieurs cas de chirurgie intraspinale et / ou de traumatisme crânien ont été signalés avant l'apparition des symptômes, suggérant que chez certains patients, l'apparition est due à une maladie acquise et que d'autres patients sont des lésions congénitales.
4. Manifestations cliniques de malformation vasculaire caverneuse
On estime que ces lésions représentent 5% à 12% de toutes les malformations vasculaires rachidiennes, qui peuvent être familiales ou multiples. L'incidence des malformations vasculaires caverneuses dans le système nerveux central est comprise entre 0,2% et 0,4%, et on estime que 3% à 5% des malformations vasculaires cérébro-spinal se produisent dans le canal rachidien.
L'âge moyen des patients atteints de malformations vasculaires spongiformes est de 35 ans. Les patients peuvent présenter un dysfonctionnement neurologique aigu, souvent associé à une hémorragie, souvent due à une dilatation aiguë des vaisseaux sanguins. D'autres patients peuvent présenter un dysfonctionnement neurologique progressif et progressif et une tendance à l'amélioration de la fonction neurologique après l'apparition d'un dysfonctionnement plus grave. Des saignements répétés peuvent également se produire et la détérioration de la fonction neurologique après un saignement peut durer des heures, voire des jours.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Identification de la douleur dans le dos ou la hanche du thoraco-lombaire:
1, douleur intense au niveau de la taille et de la hanche et rayonnement vers le bas: douleur clinique du nerf épithélial fessier, douleur sèche se manifestant par une douleur intense au niveau des fesses, généralement plus du milieu des expectorations, et irradiant vers le bas, jusquà la cuisse postérieure. L'épithélium fessier est un groupe de branches de la peau constitué des branches latérales de la branche postérieure des nerfs rachidiens 1, 2 et 3. En traversant l'aponévrose du bas du dos, il atteint la partie sous-cutanée et sous la peau, il recouvre le milieu de la crête iliaque et atteint les fesses, il est réparti à l'extérieur des fesses et sur la peau du grand trochanter.
2, mal de dos: picotement du dos se réfère à la douleur dans le bas du dos comme un coup de couteau, est l'une des douloureuses classification de la douleur au bas du dos. Les douleurs lombaires sont principalement causées par des douleurs dans le dos, les lombosacres et les chevilles. Il existe une douleur lombaire simple et des douleurs dans le bas du dos associées à la douleur provoquée par l'induction du membre inférieur ou à la douleur irradiante. La nature de la douleur est principalement une douleur sourde, une douleur sourde, des picotements, une sensibilité locale ou une douleur provoquée par un rayonnement, une activité défavorable, une incapacité à maintenir son poids, une difficulté à marcher, une difficulté à marcher et à la fatigue.
3, lombalgie diffuse: la lombalgie diffuse est lun des symptômes des plasmocytes. Le plasmocytome est une tumeur maligne primitive et systémique provenant de la moelle osseuse, dérivée des lymphocytes B et qui a la propriété de se différencier en plasmocytes. Les tumeurs isolées à cellules solitaires sont rares et peuvent être guéries. Parmi ceux-ci, le plasmocytome multiple est le plus commun, caractérisé par des lésions ostéolytiques et une infiltration plasmocytaire de la moelle osseuse. En outre, ils sont souvent associés à une anémie, une hyperglobulinémie, une hypercalcémie, une altération de la fonction rénale et une prédisposition à linfection. Sur le plan clinique, les patients âgés de plus de 40 ans peuvent présenter des douleurs lombaires squelettiques ou diffuses, de la fatigue, une pâleur et une perte de poids légère, et la possibilité dun myélome doit être suspectée.
4, lombalgie: la lombalgie est un symptôme courant, la médecine interne, la chirurgie, la neurologie, la gynécologie et dautres maladies peuvent provoquer une lombalgie. Elle est causée par des maladies musculaires, osseuses et viscérales.
5, lombalgie persistante avec raideur matinale: manifestations cliniques non oculaires de la sclérite de spondylarthrite ankylosante: manifestations précoces les plus typiques de la lombalgie persistante (au moins 3 mois), occulte unilatérale, contondante ou intermittente La sexualité, accompagnée de raideur matinale, réduite après les activités. La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie systémique chronique de cause inconnue touchant les articulations de la colonne vertébrale, de la cheville et des articulations.
Diagnostic:
Outre les antécédents médicaux et les signes physiques, le diagnostic des malformations vasculaires à la colonne vertébrale est principalement le diagnostic par imagerie.
1. Diagnostic de type I
Des vaisseaux sanguins anormaux peuvent être vus à l'IRM, mais dans la moelle épinière lombo-sacrée, des signaux anormaux pondérés en T2 sont souvent les seuls signes anormaux. Le diagnostic de malformations artério-veineuses dural rachidiennes est souvent plus sensible et spécifique en CTM. Un vaisseau sanguin plus grand et bouclé peut être vu sur le côté dorsolatéral de la moelle épinière sur le scanner amélioré comparé à l'absence de contraste. Au cours de l'angiographie, le patient doit être placé en décubitus dorsal pour vérifier le retour veineux dans la dure-mère. Les résultats de tomodensitométrie intensive dans la malformation artério-veineuse durale sont très rares. Il peut être distingué des tumeurs intramédullaires en IRM. Le débit sanguin peut être montré sur l'IRM, ce qui est compatible avec la performance des veines tortueuses et dilatées autour de la moelle épinière. L'IRM chez les patients atteints de malformations artério-veineuses dural rachidiennes est souvent normale. La myélographie doit être réalisée si les résultats de l'IRM du patient sont normaux et si l'on soupçonne fortement une malformation artério-veineuse dure-rachidienne. Si l'angiographie est normale, une angiographie rachidienne n'est généralement pas nécessaire.
L'angiographie spinale sélective est la méthode permettant de déterminer le diagnostic lorsque ce diagnostic est demandé sur une tomodensitométrie ou une IRM intensive. Dans le processus d'angiographie, l'artère spinale antérieure est identifiable et l'apport sanguin associé à une malformation artérioveineuse dural peut également être déterminé. Toutes les artères nourricières de la lésion doivent être clairement définies pour éviter la récurrence de la fistule artérioveineuse postopératoire. Parfois, la fistule artério-veineuse dure près du crâne peut entraîner un trafic veineux dans la moelle épinière et provoquer une hypertension veineuse et une myélopathie. Chez ces patients, afin de diagnostiquer de telles maladies rares, il est nécessaire de réaliser une angiographie carotidienne sélective avec une injection sélective d'artère carotide externe et d'artère carotide interne.
2. Diagnostic de type II et III
Les malformations artério-veineuses intramédullaires peuvent être identifiées par des modèles d'écoulement sur des images pondérées en T1. Sur l'image pondérée en T2, des signaux anormaux apparaissent dans la moelle épinière, et les signes de circulation d'air autour de la moelle épinière suggèrent la partie autour de la lésion de la moelle épinière. Une angiographie de l'artère spinale est nécessaire pour déterminer les lésions intramédullaires, mais elle n'est pas toujours utile pour distinguer les lésions de type II des lésions de type III. Une canulation aortique sélective et une intubation des vaisseaux vertébraux, carotidiens et iliaques sont nécessaires pour déterminer les artères nourrissantes fournies par la lésion intramédullaire. Les vaisseaux radiculaires dorsaux et ventraux fournissent des malformations artério-veineuses par la moelle épinière antérieure et les branches postérieures de la moelle épinière. L'artère spinale antérieure peut se terminer par une malformation artérioveineuse intramédullaire ou peut encore servir de segment du vaisseau sanguin pour déterminer les anévrismes de la colonne vertébrale et les varices.
3. Diagnostic de type IV
L'imagerie par résonance magnétique montre parfois d'importants signes de vide autour de la moelle épinière, principalement en raison de l'expansion du retour veineux épidural apparent, qui se produit souvent à la jonction thoraco-lombaire, près du cône et à l'extrémité proximale de la queue du cheval. L'angiographie sélective peut montrer la distribution de l'artère spinale antérieure à la fistule artérioveineuse et à la veine de reflux.
4. Diagnostic d'une malformation vasculaire caverneuse
Les images radiographiques de malformations vasculaires caverneuses sont caractéristiques. Le centre d'une force de signal mixte peut être vu sur la pondération T1, la pondération T2 et l'imagerie de la densité de protons. Sur la pondération T1, on voit que le centre est entouré dun anneau dhémosidérine de faible densité. Ces lésions ne sont généralement pas significativement améliorées. L'imagerie par résonance magnétique continue des patients présentant des symptômes fluides peut modifier le volume de la lésion. La myélographie et l'angiographie sont rares et souvent ne permettent pas de diagnostiquer des malformations vasculaires caverneuses. Une angiographie spinale est parfois nécessaire pour distinguer les malformations vasculaires caverneuses des autres types de malformations vasculaires.
