proteinosi alveolare
Introduzione
Introduzione alla proteinosi alveolare La proteinosi alveolare polmonare (PAP) è una malattia rara di causa sconosciuta. È caratterizzato dalla deposizione di proteine insolubili ricche di fosfolipidi negli alveoli: i sintomi clinici sono principalmente mancanza di respiro, tosse e tosse e la radiografia del torace mostra ombre diffuse di infiltrazione polmonare di entrambi i polmoni. Esame patologico caratterizzato da una sostanza simile a una proteina negli alveoli riempito con colorazione periodica di Schiff (PAS) color acido, segnalata per la prima volta da Rosen nel 1958. La proteinosi alveolare può essere classificata come primaria, secondaria e congenita a seconda della causa. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,00001% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza respiratoria
Patogeno
Cause della proteinosi alveolare
Diminuzione della funzione immunitaria (20%):
La cosiddetta funzione immunitaria bassa è una caratteristica patologica: in genere l'immunità umana è la capacità del nostro corpo di resistere all'invasione di fronte all'invasione esterna. Ad esempio, quando batteri onnipresenti e virus testardi ti attaccano, la resistenza del tuo corpo determina direttamente se ti ammalerai.
Abuso di alcol (10%):
Bere supera lo standard per bere moderato o bere sociale generale. Bere pesante è spesso determinato superando una certa quantità di consumo giornaliero (ad es. 3 tazze standard al giorno) o per bere (ad es. 5 tazze standard alla volta, almeno una volta alla settimana).
Genetico (10%):
La genetica si riferisce generalmente al fenomeno che i tratti del genitore sono espressi nella generazione successiva, ma si riferisce geneticamente al fenomeno che il materiale genetico viene passato dalla generazione superiore alla prole.
Infezione microbica (20%):
Infezione microbica si riferisce a infezione da batteri, muffe, tricomoniasi, micoplasma e simili.
Una grande quantità di inalazione di polvere (20%):
Una grande quantità di inalazione di polvere si riferisce all'inalazione di polvere come alluminio o silice.
(1) Cause della malattia
Sebbene il fattore scatenante sia ancora poco chiaro, in sostanza concorda sul fatto che la patogenesi è causata dal disturbo del metabolismo lipidico, cioè il metabolismo del tensioattivo alveolare è anormale a causa dell'azione di fattori esterni nel corpo. Finora sono stati studiati più macrofagi alveolari. Vitalità cellulare, esperimenti su animali mostrano che l'attività dei macrofagi dopo fagocitosi della polvere è significativamente ridotta, e le particelle di macrofagi nel liquido di lavaggio del paziente possono ridurre la normale vitalità cellulare e la vitalità dei macrofagi alveolari dopo il trattamento di lavaggio broncoalveolare. Può essere sollevato e lo studio non ha riscontrato alcun aumento delle proteine produttrici di cellule di tipo II e nessuna anomalia nel metabolismo lipidico sistemico, pertanto si ritiene generalmente che questa malattia sia associata a una ridotta capacità di eliminazione.
(due) patogenesi
1. La patogenesi della proteinosi alveolare non è completamente compresa e vi sono diverse ipotesi :
(1) Disturbo della clearance del tensioattivo: è stato scoperto mediante microscopia elettronica che i depositi di proteine alveolari e il lavaggio polmonare intero erano strutturalmente simili ai tensioattivi lamellari secreti dalle cellule epiteliali alveolari di tipo II, suggerendo la deposizione di proteine alveolari. Può essere associato a disturbi del metabolismo del tensioattivo alveolare, la maggior parte delle prove attualmente suggerisce che i depositi di proteine alveolari potrebbero essere dovuti a disturbi della clearance del tensioattivo alveolare, piuttosto che a una produzione eccessiva, normale produzione di tensioattivo alveolare (SP) Con il clearing è un processo dinamico complesso, le cellule epiteliali alveolari di tipo II non solo sintetizzano e secernono tensioattivi alveolari, ma partecipano anche alla clearance dei tensioattivi alveolari insieme ai macrofagi alveolari, quando determinati fattori come infezione, droghe, ecc. La funzione delle cellule alveolari di tipo II è alterata, con conseguente riduzione della clearance dei tensioattivi alveolari, che porta alla deposizione di tensioattivi negli alveoli e recenti studi hanno anche scoperto che la proteina A del tensioattivo (SP-A) non può solo Regolazione della secrezione di tensioattivi e regolazione delle cellule epiteliali alveolari di tipo II macrofagi alveolari su polmonari ricaptazione tensioattivo, il loro ruolo nella patogenesi della PAP poco chiara.
(2) Difetti della funzione dei macrofagi alveolari: molti studiosi hanno scoperto che i macrofagi alveolari in pazienti con proteinosi alveolare hanno bassa attività chemiotattica, funzione fagocitica e ridotta attività fagolisosomica, e Gonzalez et al. Riportano normali alveoli umani. Quando i macrofagi vengono co-coltivati con liquido di lavaggio alveolare in pazienti con proteinosi alveolare, i normali macrofagi alveolari umani perdono la loro capacità fagocitaria, suggerendo che i macrofagi alveolari sono presenti nel liquido di lavaggio alveolare di pazienti con proteinosi alveolare. Fattori, studi recenti suggeriscono che la disfunzione dei macrofagi alveolari può essere associata alla carenza del fattore stimolante le colonie di macrofagi granulocitari (GM-CSF) o ai difetti della catena beta del recettore GM-CSF / IL-3 / IL-5.
(3) secondarie ad altre malattie: clinicamente alcune malattie, in particolare le neoplasie ematologiche, possono verificarsi proteinosi alveolare, come leucemia mieloide, linfoma, anemia di Fanconi e malattia da immunoglobuline di tipo IgG, sebbene la letteratura riferisca la malignità del sistema sanguigno L'incidenza media della proteinosi alveolare polmonare secondaria nei tumori è di circa il 5,3%, ma l'incidenza dei pazienti con leucemia mieloide secondaria può raggiungere il 10%, a differenza della proteinosi alveolare primaria, la deposizione di proteine alveolari secondarie La malattia è spesso focale e i sintomi sono lievi, di solito senza lavaggio broncoalveolare.
(4) Lesioni anomale delle sostanze inalate: la proteinosi alveolare può essere correlata a determinati fattori fisici e chimici e all'inalazione di polvere minerale, come busulfan, clorambucile, frusta e polvere di alluminio, ecc. Può anche causare proteinosi alveolare, il che suggerisce che la proteinosi alveolare può essere associata a determinati fattori fisici e chimici e l'inalazione di polvere minerale, ma negli esseri umani non ci sono prove dirette in studi epidemiologici che la proteinosi alveolare sia associata a queste sostanze.
(5) Mutazione genica: la mutazione del gene della proteina B (SP-B) associata al tensioattivo alveolare è stata confermata essere associata alla proteinosi alveolare congenita (CPAP) ed è stato confermato che ci sono almeno due siti di mutazione nel gene SP-B. Uno è che la 121a base C è sostituita dalla GAA a 3 basi e l'altra è la 1a base T cancellata nella posizione 122. Entrambe le mutazioni genetiche possono causare la delezione di SP-B nel tensioattivo alveolare. Tuttavia, le manifestazioni cliniche della proteinosi alveolare congenita variano ampiamente, suggerendo che potrebbero essere coinvolti altri siti o nuove mutazioni del gene SP.
(6) Anomalie del GM-CSF e dei suoi recettori: nel 1994 Dranoff et al. Hanno scoperto che negli alveoli dei topi vi era una deposizione simile a una proteina che aveva rimosso il fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF), seguito da molti studiosi. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con proteinosi alveolare hanno un disturbo della regolazione delle citochine, cioè elevata espressione di IL-10 e riduzione dell'espressione di GM-CSF e perdita della catena beta del recettore GM-CSF / IL-3 / IL-5. situazione.
In conclusione, la patogenesi della proteinosi alveolare non è completamente compresa e nessuna delle cause sopra menzionate può spiegare completamente tutti i casi e in futuro sono necessarie ulteriori ricerche.
2. Manifestazioni patologiche
(1) Osservazione visiva: la maggior parte dei polmoni sono noduli solidi, gialli o grigio-gialli diffusi o si possono vedere piccole placche sotto la pleura.Il diametro dei noduli varia da pochi millimetri a 2 cm. La superficie tagliata mostra uno spesso liquido giallo che fuoriesce. Infezione combinata, la superficie pleurica è liscia.
(2) Microscopia ottica: i lumi alveolari e bronchiali sono riempiti con una sostanza non morfologica, periodica ricca di acido che è positiva per la colorazione periodica dell'acido (PAS). Il setto alveolare è normale o il numero di setti alveolari è aumentato, ma non vi è alcuna fibrosi evidente nell'intervallo. Non vi è infiammazione nella cavità alveolare ad eccezione della scoperta occasionale di macrofagi.
(3) Microscopia elettronica: esiste un gran numero di strutture stratificate nei detriti nella cavità alveolare, composta da tre strati di fosfolipidi a spirale, che hanno una struttura simile ai tensioattivi alveolari.
Prevenzione
Prevenzione della proteinosi alveolare
1, per evitare l'infezione da micobatteri, polmonite da cisti polmonari carsiche, citomegalovirus e così via. 2, prestare attenzione all'esercizio fisico, migliorare l'immunità.
Complicazione
Complicanze della proteinosi alveolare polmonare Complicanze, insufficienza respiratoria
Spesso complicato da infezioni batteriche come Nocardia, genere fungino, istoplasma, micobatteri e citomegalovirus, ma anche complicato da infezione polmonare e insufficienza respiratoria.
Sintomo
Sintomi della proteinosi alveolare Sintomi comuni Infiammazione dell'alveolite Dolore toracico affaticamento Lavaggio alveolare fluido visibile ... Febbre con tosse, lievemente ... Difficoltà a respirare cianosi tosse secca
Più uomini che donne, rapporto maschio-femmina di circa 2,5: 1, la malattia può manifestarsi a qualsiasi età, dai neonati ai 70 anni, ma le persone di mezza età dai 30 ai 50 anni sono comuni, rappresentando circa l'80% del numero totale di casi.
Le manifestazioni cliniche di questa malattia variano ampiamente e alcune potrebbero non presentare sintomi clinici. Solo nell'esame fisico, questo tipo rappresenta circa 1/3; circa 1/5 dei pazienti presenta i sintomi dell'infezione polmonare secondaria come prima prestazione Ci sono tosse, febbre, fastidio al torace, ecc .; circa 1/2 dei pazienti ha insorgenza insidiosa, manifestata come tosse, difficoltà respiratoria, affaticamento, alcuni casi possono avere ipotermia ed emottisi, i sintomi respiratori e le lesioni polmonari presentano un certo grado di coinvolgimento Relazione, esame fisico generalmente nessun risultato positivo speciale, a volte una piccola quantità di pronuncia dell'espettorato può essere ascoltata nella parte inferiore dei polmoni Anche se i sintomi respiratori sono correlati all'entità delle lesioni polmonari, i segni clinici e lo squilibrio dei raggi X al torace sono una delle caratteristiche di questa malattia. I pazienti possono presentare cianosi, clubbing ed emorragia macchiata della retina e in pochissimi casi possono essere associati a cardiopatia polmonare.
Pazienti con proteinosi alveolare polmonare con una maggiore possibilità di infezione opportunistica, circa il 15%, oltre ai comuni batteri patogeni, alcuni patogeni speciali come Nocardia, genere fungino, istoplasma, micobatteri e gigante Virus cellulare, ecc.
Esaminare
Esame della proteinosi alveolare
1. Routine di sangue: la maggior parte dei pazienti ha emoglobina normale, solo pochi globuli bianchi leggermente elevati, sono generalmente normali e la velocità di eritrosedimentazione è normale.
2. Esame biochimico del sangue: la lattato deidrogenasi sierica è significativamente elevata nella maggior parte dei pazienti e il suo isozima specifico non presenta anomalie evidenti.È generalmente considerato che un LDH sierico elevato è correlato al grado di malattia e attività e la sua elevazione è elevata. Il meccanismo può essere correlato all'aumento dei macrofagi alveolari e della morte epiteliale delle cellule alveolari di tipo II. Alcuni pazienti possono anche avere elevata globulina sierica, ma nessuna specificità. Negli ultimi anni, alcuni studiosi hanno trovato attività tensioattiva alveolare nel siero di pazienti con proteinosi alveolare. La proteina A associata alla sostanza (SP-A) e la proteina D associata al tensioattivo alveolare (SP-D) erano significativamente più alte del normale, ma SP-A era in fibrosi interstiziale polmonare idiopatica (IPF), polmonite, tubercolosi e I pazienti con panbronchiolite hanno anche vari gradi di elevazione e SP-D è elevato solo nei pazienti con fibrosi interstiziale polmonare complicata da IPF, PAP e tessuto connettivo, quindi la SP sierica viene eseguita in pazienti che non possono sottoporsi a broncoscopia. Gli esami A e SP-D possono avere alcune implicazioni diagnostiche e diagnostiche differenziali.
3. Esame dell'espettorato: anche se già negli anni '60, alcuni studiosi hanno scoperto che la colorazione di PAS era positiva nei pazienti con PAP, ma possono comparire anche altre malattie dell'espettorato come bronchite cronica, bronchiectasie, polmonite e carcinoma polmonare. I pazienti positivi con PAP hanno inoltre pochissime tosse, quindi l'uso dell'espettorato nei pazienti con PAP è molto limitato: negli ultimi anni alcuni studiosi hanno riferito che le concentrazioni di SP-A nei pazienti con PAP sono circa 400 volte superiori rispetto al gruppo di controllo. Il gruppo di controllo comprendeva bronchite cronica, asma bronchiale, enfisema, IPF, polmonite e pazienti con carcinoma polmonare, suggerendo che examination l'esame SP-A ha un certo significato nella diagnosi differenziale del polmone, ma sono necessarie ulteriori ricerche.
4. Analisi dei gas nel sangue arterioso: la pressione parziale dell'ossigeno arterioso e la saturazione di ossigeno sono ridotte e l'anidride carbonica arteriosa è anche ridotta dall'iperventilazione compensativa Martin et al. Hanno riferito che lo shunt intrapolmonare misurato dai pazienti PAP quando inalato ossigeno puro può raggiungere il 20%. 8,9% in più rispetto ad altri pazienti con fibrosi interstiziale polmonare diffusa.
5. Esame radiografico: il film radiografico convenzionale del torace mostra infiltrati di piume sottili o nodulari diffusi in entrambi i polmoni, bordi sfocati e aerazione bronchiale visibile, che tendono ad avere una densità maggiore nella regione ilare. La densità periferica è bassa, simile all'edema polmonare cardiogeno, le lesioni generalmente non si verificano calcificazione e nessuna lesione pleurica o linfoadenopatia ilare e mediastinica.
6. Esame TC toracico: in particolare la TC ad alta risoluzione (HRCT) può essere vetro smerigliato e / o ombre reticolari e irregolari, può essere simmetrica o asimmetrica, a volte aerazione bronchiale a volte visibile, lesioni e tessuto polmonare circostante spesso Ci sono confini evidenti e confini irregolari, con conseguente cambiamento "caratteristico" più caratteristico, e i setti interlobulari e i setti interlobulari della lesione sono spesso ispessiti.
7. Test di funzionalità polmonare: lieve disfunzione ventilatoria restrittiva, che mostra una diminuzione della capacità vitale e della capacità residua funzionale, ma la diminuzione più significativa della funzione di diffusione polmonare può essere dovuta al riempimento di sostanze simili a proteine nello spazio alveolare.
8. Broncoscopia a fibre ottiche biopsia polmonare e biopsia polmonare aperta: l'esame patologico ha rivelato un gran numero di deposizione eosinofila amorfa e granulare nella cavità alveolare, colorazione PAS positiva, colorazione blu di Austar e colorazione rossa della carta di mucina negativa, Nel setto alveolare sono stati osservati lieve ispessimento reattivo e iperplasia reattiva delle cellule epiteliali alveolari di tipo II, ma il patologicamente negativo non ha escluso completamente la malattia a causa del piccolo tessuto della biopsia polmonare.
9. Esame del liquido di lavaggio broncoalveolare: il tipico liquido di lavaggio broncoalveolare è lattiginoso o simile al fango. La solubilità dei depositi di proteine alveolari è molto bassa. In generale, può essere fatta precipitare per circa 20 minuti e lo smistamento cellulare del liquido di lavaggio broncoalveolare Non è utile per la diagnosi di PAP.Il BALF può essere principalmente macrofagi o linfociti.Il rapporto CD4 / CD8 può essere aumentato o diminuito.L'esame biochimico di BALF come SP-A e SP-D può essere significativamente aumentato. Dopo che la soluzione BAL è stata aggiunta alla formalina per la centrifugazione, è stata incorporata nella paraffina ed esaminata mediante esame patologico Sono stati osservati cambiamenti istologici unici: sullo sfondo di eosinofili diffusi sono state osservate cellule eosinofiliche di grandi dimensioni prive di cellule. Corpo; colorazione PAS positiva, mentre colorazione blu Alcian e colorazione rossa della carta mucina negativa.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di proteinosi alveolare
La diagnosi richiede manifestazioni cliniche sinergiche, segni radiologici e istopatologia e / o citologia dei fluidi di lavaggio alveolare, la diagnosi si basa su: 1 manifestazioni cliniche di attività dopo respiro corto, tosse occasionale, sintomi progressivi progressivi, nessuna infezione E la base delle malattie del sangue; 2 radiografia del torace possono essere espressi come noduli diffusi, ombra irregolare o grande ombra solida, HRCT può essere visto cambiamenti caratteristici "simili a mappe" o "pavimentazione in pietra"; 3 bronchi di fibre L'esame patologico della biopsia ha mostrato che la cavità alveolare era riempita con materiale granulare ruvido positivo PAS e un gran numero di frammenti amorfi è stato osservato nel liquido di lavaggio alveolare, spesso accompagnato da macrofagi PAS positivi.
Diagnosi differenziale: 1 fibrosi interstiziale polmonare idiopatica; 2 carcinoma alveolare; 3 tubercolosi miliare; 4 malattie polmonari come polmonite virale, polmonite da micoplasma e polmonite da clamidia.
I risultati della radiografia del torace di PAP dovrebbero essere differenziati da edema polmonare, polmonite, micosi polmonare, sarcoidosi, malattia del tessuto connettivo polmonare, silicosi, polmonite da Pneumocystis carinii e IPF.
