versamento pleurico maligno
Introduzione
Introduzione al versamento pleurico maligno Il versamento pleurico neoplastico è anche noto come versamento pleurico maligno. Nella maggior parte dei casi si possono trovare cellule maligne nel versamento pleurico.Se il versamento pleurico è associato a noduli metastatici mediastinici o pleurici, nel versamento pleurico si possono trovare cellule maligne. , può diagnosticare il versamento pleurico maligno. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0032%, più comune negli anziani di età superiore ai 60 anni Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva complicazioni:
Patogeno
Causa di versamento pleurico maligno
(1) Cause della malattia
Il versamento pleurico neoplastico rappresenta dal 38% al 53% di tutti i versamenti pleurici, tra cui tumori metastatici pleurici e mesotelioma maligno diffuso pleurico sono le principali cause di versamento pleurico maligno.
(due) patogenesi
Ci sono molti piccoli buchi di 2 ~ 12 nm tra le cellule mesoteliali della pleura parietale. I pori sono direttamente collegati alla rete linfatica. In circostanze normali, la cavità pleurica adulta può produrre liquido pleurico da 100-200 ml per 24 ore, filtrata dalla pleura parietale e quindi I pori della pleura parietale vengono riassorbiti, mentre la pleura viscerale ha scarso effetto sulla formazione e sul riassorbimento del liquido pleurico.Il fluido nella cavità toracica viene prodotto continuamente ed è continuamente riassorbito per mantenere l'equilibrio dinamico. La principale forza motrice della circolazione dell'effusione pleurica è il capillare pleurico. La pressione idrostatica nella cavità pleurica e intravascolare, la pressione osmotica colloide, la pressione negativa nella cavità pleurica e la pervietà del drenaggio linfatico.La pressione negativa media nella cavità pleurica delle persone normali è -0,49 kPa (-5 cmH2O) e il contenuto proteico del fluido pleurico è molto elevato. Meno, circa l'1,7%, con una pressione osmotica colloide di 0,78 kPa (8 cm H2O), la pleura parietale ha un apporto di sangue sistemico, la pressione idrostatica capillare è 1,078 kPa (11 cm H2O), l'endosoma pleurico parietale e viscerale La pressione osmotica è di 3,33 kPa (34 cm H2O) La normale cavità pleurica umana contiene solo una piccola quantità (5-15 ml) di liquido per ridurre l'attrito reciproco tra la pleura parietale e la pleura viscerale durante la respirazione. La principale forza trainante è anormale, entrambi Indotta versamento pleurico, meccanismo generazione versamento pleurico del complesso tumore e diversificata, riassunta nei seguenti settori:
1. I fattori patogeni più comuni: le metastasi del tumore pleurico degli strati parietali e / o viscerali, che distruggono i capillari e causano perdite di fluido o sangue, causando spesso versamento pleurico sanguinante.
2. Barriera di drenaggio linfatico: il disturbo linfatico di drenaggio è il meccanismo principale del versamento pleurico del tumore.I tumori che coinvolgono la pleura possono bloccare la superficie linfatica della superficie pleurica, sia che si tratti dalla pleura o dalle metastasi alla pleura. La circolazione del liquido pleurico viene distrutta, con conseguente versamento pleurico; inoltre, il drenaggio linfatico della pleura parietale entra principalmente nei linfonodi mediastinici e le cellule tumorali maligne causano ostruzione in qualsiasi parte tra i pori pleurici e i linfonodi mediastinici, inclusa la formazione di cellule tumorali nei vasi linfatici. L'embolizzazione, metastasi del linfonodo mediastinico, può causare il riassorbimento del fluido nella cavità toracica, portando a versamento pleurico.
3. Una grande quantità di proteine nelle cellule tumorali entra nella cavità toracica: il tessuto tumorale sulla pleura cresce troppo velocemente, le cellule sono facili da staccare e le cellule tumorali che entrano nella cavità pleurica sono necrotiche a causa della mancanza di afflusso di sangue e le proteine nelle cellule tumorali entrano nella cavità toracica, in modo che il colloide nella cavità pleurica L'aumento della pressione osmotica produce versamento pleurico.
4. Aumento della permeabilità pleurica: i tumori maligni invadono la pleura viscerale e parietale, le cellule tumorali vengono impiantate nella cavità pleurica, possono causare una reazione infiammatoria della pleura, aumenti della permeabilità capillare, infiltrazione di liquidi nella cavità pleurica, primaria Il carcinoma polmonare o un tumore metastatico del polmone provoca polmonite ostruttiva, che produce un versamento pleurico simile alla polmonite.
5. Diminuzione della pressione pleurica, aumento della pressione idrostatica dei capillari pleurici: ostruzione bronchiale causata da carcinoma polmonare, atelettasia distale, con conseguente riduzione della pressione intrapleurica, quando la pressione intrapleurica è ridotta da -1,176 kPa (-12 cmH2O) -4.7kPa (-48cmH2O) avrà circa 200 ml di liquido accumulato nella cavità pleurica, i tumori maligni del polmone possono invadere la vena cava o il pericardio, causando disturbi del ritorno venoso, aumento della pressione idrostatica capillare sulla superficie pleurica, versamento pleurico prodotta.
6. Altri: le cellule tumorali invadono il trombo tumorale angiogenico, che a sua volta produce embolia polmonare, versamento pleurico; il consumo di tumore maligno provoca ipoproteinemia, la pressione osmotica colloide plasmatica diminuisce, portando a versamento pleurico; dopo il trattamento con radiazioni toraciche o mediastiniche, può essere prodotto Versamento essudativo della cavità pleurica.
Prevenzione
Prevenzione del versamento pleurico maligno
Non esiste una misura preventiva efficace per questa malattia: la diagnosi precoce e la diagnosi precoce sono la chiave per la prevenzione e il trattamento di questa malattia.
Complicazione
Complicanze del versamento pleurico maligno complicazione
Aumento della pressione idrostatica nei capillari pleurici, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite costrittiva, aumento del volume del sangue, ostruzione della vena cava superiore o vena azygous, con conseguente perdita della cavità toracica.
Sintomo
Sintomi di versamento pleurico maligno Sintomi comuni Difficoltà respiratoria, respiro corto, respiro corto, tosse secca
La maggior parte dei pazienti è per lo più manifestazioni cachettiche nella fase avanzata del tumore, come perdita di peso, perdita di peso, affaticamento, anemia, ecc., Circa un terzo dei pazienti con versamento pleurico neoplastico non ha sintomi clinici, durante l'esame fisico si riscontra solo versamento pleurico, il resto 2/3 pazienti hanno mostrato principalmente esacerbazione progressiva di dispnea, dolore toracico e tosse secca, il grado di dispnea e la quantità di versamento pleurico, la velocità di formazione del liquido pleurico e lo stato della funzione polmonare del paziente, quando la quantità di liquido è piccola o La velocità di formazione è lenta, la difficoltà clinica nella respirazione è leggera, solo senso di costrizione toracica, mancanza di respiro, ecc. Se la quantità di liquido è grande, i polmoni sono sotto pressione, clinicamente difficili da respirare e persino respirazione da seduti, cianosi, ecc .; Una formazione ampia, ma rapida a breve termine, può anche manifestarsi clinicamente come dispnea più pesante, specialmente in caso di scarsa compensazione della funzionalità polmonare, un gran numero di pazienti con versamento pleurico Posizione, questo può ridurre il movimento respiratorio del lato interessato, che è benefico per la respirazione compensativa del polmone controlaterale, alleviare la dispnea, l'invasione tumorale della pleura, l'infiammazione pleurica e il massiccio versamento pleurico causato dall'allungamento pleurico parietale Può causare dolore toracico, quando viene invasa la pleura parietale, è per lo più dolore toracico persistente; quando viene invasa la pleura pleurica, il dolore viene irradiato sul lato interessato della scapola; una grande quantità di liquido pleurico è spesso causata da pienezza e opacità causata dal versamento pleurico e la tosse è principalmente Tosse secca irritante causata dalla stimolazione del versamento pleurico della parete bronchiale.
Durante l'esame fisico, si può scoprire che il movimento respiratorio sul lato interessato è indebolito, lo spazio intercostale è pieno, la trachea è spostata sul lato sano e l'area dell'effusione è percussa come un suono di voce e il suono del respiro scompare.
Esaminare
Esame del versamento pleurico maligno
1. Esame della natura del fluido pleurico
(1) esame di routine: il versamento pleurico maligno è generalmente essudato, il versamento pleurico essudativo è caratterizzato da un contenuto proteico superiore a 3 g / 100 ml o un peso specifico superiore a 1,016, in alcuni pazienti con perdite pleuriche a lungo termine, a causa dell'assorbimento di liquidi nel torace La velocità è maggiore della velocità di assorbimento delle proteine e aumenta anche la concentrazione di proteine nel fluido pleurico, che può essere facilmente confusa con l'essudato, pertanto vengono esaminati i livelli di proteine e lattato deidrogenasi (LDH) nel versamento pleurico e nel siero per distinguere l'essudato da La perdita è corretta al 99% e il versamento pleurico presenta una o più delle seguenti caratteristiche: essudato:
1 proteina pleurica / proteina sierica> 0,5;
2 versamento pleurico LDH / siero LDH> 0,6;
3 versamento pleurico LDH> 2/3 del limite superiore del siero LDH.
La maggior parte dell'essudato toracico è nebuloso a causa dei globuli bianchi.L'esame citologico del versamento pleurico essudativo è (1 ~ 10) × 109 / L e la conta dei globuli bianchi <1 × 109 / L è la perdita. > 1 × 109 / L è empiema, i neutrofili sono principalmente malattie infiammatorie nel liquido pleurico e la tubercolosi progressiva, il linfoma e il cancro sono più comuni nei linfociti e la conta dei globuli rossi supera 1 × 1012 / Il liquido pleurico del sangue intero di L è presente nel trauma, nell'infarto polmonare o nel cancro.
Il livello di glucosio nel liquido pleurico è inferiore al livello di glucosio nel sangue riscontrato nella tubercolosi, nell'artrite reumatoide, nell'empiema e nel cancro.Il pH del liquido pleurico è generalmente parallelo al pH del sangue arterioso, ma di solito è basso nell'artrite reumatoide, nella tubercolosi e nel liquido pleurico canceroso. Alle 7,20.
(2) esame citologico: nei pazienti con versamento pleurico canceroso, circa il 60% dei pazienti può essere trovato per la prima volta per controllare i campioni.Se i campioni vengono prelevati tre volte di seguito, il tasso positivo può raggiungere il 90%. L'estrazione di diversi campioni nel campionamento frazionario aiuta a migliorare il tasso diagnostico perché le cellule appena estratte sono incluse nei campioni estratti ripetutamente e le cellule degenerate precoci vengono rimosse nella toracentesi precedente. Il meccanismo di versamento pleurico causato dal cancro Oltre all'invasione diretta della pleura, inclusa l'ostruzione linfatica o bronchiale, l'ipoproteinemia, va notato che la citologia del versamento pleurico nei pazienti con linfoma non è affidabile.
2. Biopsia pleurica
Il cancro coinvolge spesso la pleura locale e il tasso positivo di biopsia pleurica è di circa il 46%, mentre la citologia pleurica combinata con la biopsia pleurica può portare il tasso positivo a raggiungere il 60% -90%.
3. Ispezione a raggi X.
Quando si verifica una piccola quantità di versamento pleurico, il fluido si accumula nella parte più bassa della cavità pleurica - l'angolo delle costole e l'immagine a raggi X può essere appiattita come l'angolo delle costole. A questo punto, il versamento pleurico è stimato in circa 200 ml e il versamento pleurico medio è Dopo la posizione eretta, l'immagine a raggi X anteriore mostra che il liquido si trova sopra la superficie dell'espettorato, mostrando una tipica curva essudata con un lato interno basso e che sale gradualmente verso il lato esterno. Questa linea di confine è una zona di transizione in cui la densità di proiezione a raggi X cambia. In realtà non rappresenta lo stato di esistenza del fluido nel torace.La formazione della curva dell'essudato è dovuta al fatto che il liquido vicino alla parete laterale del torace è esattamente tangente ai raggi X, quindi l'altezza della superficie del liquido può essere completamente visualizzata e nella cavità toracica dove esiste il tessuto polmonare. Nella parte centrale e interna, il liquido è presente davanti e dietro i polmoni, e lo stato in cui i polmoni sono sospesi nel liquido pleurico è più spesso sul lato mediastinico e il tessuto polmonare esterno diventa più sottile, cioè lo spessore del liquido nel torace è il più sottile sul lato interno. Più spesso è il lato esterno, più il tessuto polmonare viene espulso, anche se il piano di effusione nella cavità toracica è alla stessa altezza e la radiografia del torace mostra che la superficie del liquido diventa gradualmente più bassa dall'esterno all'interno, sull'immagine laterale del torace, la quantità media Versamento pleurico Ora è una curva essudata a forma di arco attraverso le cavità toraciche anteriore e posteriore. La parte anteriore e quella posteriore sono alte e la parte centrale è bassa. Quando il paziente viene sottoposto a puntura e trattamento toracici, il gas può traboccare nella cavità toracica, mostrando un livello di vapore liquido sulla radiografia del torace e una grande quantità di versamento pleurico. Quando il livello del liquido curvo della curva dell'essudato supera il bordo superiore del ilare, l'immagine a raggi X mostra solo una piccola parte del tessuto polmonare traslucido sul lato interno della punta del polmone e il lato interessato è completamente opaco; Lo spazio delle costole è allargato, la costola è piatta; il cuore è spostato sul lato sano e la trachea è spostata sul lato sano; quando una grande quantità di versamento pleurico è sul lato sinistro, la cupola arcuata del diaframma viene invertita nella fase espiratoria, mentre succhia L'arco a volta del diaframma in fase gassosa si muove verso l'alto, formando un movimento contraddittorio del diaframma.Questo fenomeno si verifica solo sul lato sinistro, specialmente quando la bolla dello stomaco è evidente. Può essere chiaramente osservato sotto la fluoroscopia. Il fegato sotto il diaframma destro può bloccare la destra. Inversione del diaframma laterale.
4. Esame TC toracico
Può mostrare chiaramente la presenza di fluido nella cavità toracica e la quantità di fluido. In posizione supina, il fluido si accumula nella parte posteriore del torace e i polmoni possono essere compressi. L'unità Housefield è da 1 a 15, a seconda del contenuto del fluido pleurico. Le differenze, allo stesso tempo, la TC possono essere utili per l'eziologia del versamento pleurico, come tumori intrapolmonari, tumori della parete toracica, in particolare dopo che i pazienti sono stati sottoposti a pneumotorace artificiale, l'esame TC può migliorare l'accuratezza dell'invasione del tumore e la diagnosi mediastinica, in generale La calcificazione pleurica spesso suggerisce lesioni benigne, come pleurite tubercolare, pleurite suppurativa e calcificazione pleurica occasionale in pazienti con mesotelioma pleurico; Montalvo propone quattro segni CT che contribuiscono alla diagnosi di metastasi pleuriche tumorali maligne:
1 ispessimento pleurico anulare;
2 ispessimento pleurico nodulare;
Ispessimento pleurico a 3 pareti> 1 cm;
4 pleura mediastinica è stata attaccata.
5. Esame ecografico
Il versamento pleurico si trova nella zona scura dell'esame ecografico e mostra anche la larghezza, la portata, la profondità della superficie corporea e la struttura interna del versamento pleurico, le caratteristiche dell'eco liquido, l'estensione della lesione e la sua relazione con i tessuti adiacenti. Inoltre, sotto la guida degli ultrasuoni, il versamento pleurico può essere eseguito con precisione e si può eseguire una biopsia pleurica della massa pleurica o subpleurica. Si ritiene generalmente che l'accuratezza della diagnosi ecografica del versamento pleurico (92%) sia superiore a quella della radiografia ( 68%).
6. Toracoscopia
1 aspirazione, raccolta di versamento pleurico, esame citologico;
2 Esplorare la cavità pleurica e la biopsia delle lesioni sospette di pleura, polmoni e pericardio, mentre altri metodi di esame non mostrano bene questi piccoli noduli;
3 L'esame istologico o la coltura di campioni sospetti di mediastino o linfonodo ilare, inoltre, la toracoscopia possono essere eseguiti anche in pazienti con versamento pleurico canceroso.
La toracoscopia può acquisire accuratamente il tessuto malato sotto visione diretta, rendendolo altamente sensibile alla diagnosi di varie malattie maligne pleuriche, raggiungendo l'80% al 100% e raramente ha risultati falsi negativi in un toracoscopico, In uno studio comparativo di citologia toracica e biopsia pleurica chiusa, Loddenkemper ha riportato una sensibilità diagnostica rispettivamente del 95%, 62% e 44%, mentre Menzies e Charbonneau hanno riportato uno studio prospettico di 102 fluidi pleurici inspiegabili. L'accuratezza della diagnosi di patologia maligna pleurica è stata del 96%, la sensibilità del 91% e la specificità del 100%.
La toracoscopia può ottenere accuratamente campioni sotto visione diretta nella diagnosi del mesotelioma pleurico, quindi l'accuratezza diagnostica è estremamente elevata Rispetto alla toracotomia, la toracoscopia può ottenere lo stesso campione di tessuto di alta qualità per la diagnosi e, allo stesso tempo, la cavità toracica. Lo specchio può anche eseguire una stadiazione clinica accurata dei tumori maligni.
L'IVA o l'esame toracoscopico dei pazienti oncologici è generalmente efficace e ben tollerato, ma la biopsia pleurica del torace e chiusa è relativamente meno traumatica, può essere eseguita al posto letto e può essere circa 2/3 Il paziente ha formulato una diagnosi definitiva e ha utilizzato l'IVA clinicamente per i pazienti la cui biopsia pleurica al torace o chiusa non è stata diagnosticata chiaramente.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione del versamento pleurico maligno
È chiaro che quando si verifica un versamento pleurico nel corso di pazienti con carcinoma metastatico, la diagnosi di versamento spesso non è molto importante: viene principalmente utilizzata per trattare i tumori primari. Il trattamento sistemico sistemico deve essere preso prima che si manifestino i sintomi settici. I pazienti con difficoltà respiratorie e che necessitano di un trattamento locale devono avere una chiara diagnosi di versamento pleurico prima dell'inizio del trattamento.
Quando i pazienti con tumori maligni presentano nuovi versamenti pleurici, devono prima cercare la causa sottostante della perdita, eliminare completamente l'insufficienza cardiaca, la tubercolosi e altre cause di versamento pleurico idiopatico, puntura toracica e analisi biochimica del versamento pleurico e L'esame delle cellule tumorali o la biopsia pleurica chiusa possono generalmente confermare il versamento pleurico maligno.
