Amiloidosi e artropatia amiloide
Introduzione
Introduzione all'amiloidosi e all'artropatia amiloide L'amiloidosi è un gruppo di sindromi cliniche causate da una varietà di cause, non una malattia clinicamente indipendente, ma un gruppo di malattie da deposizione proteica promosse dalla struttura del tessuto. La malattia fu scoperta per la prima volta da Wirchow nel 1854. Negli ultimi 20 anni, quando il materiale amiloide veniva estratto dai tessuti dei pazienti con varie malattie, i componenti chimici corrispondenti furono ulteriormente analizzati e compresi, e anche il tasso diagnostico fu significativamente migliorato. In effetti, l'amiloidosi La malattia non è rara nella pratica clinica. È caratterizzato dalla deposizione di sostanze amiloidi nella parete dei vasi sanguigni e nei tessuti e provoca una varietà di lesioni, che coinvolgono principalmente cuore, reni, fegato, milza, gastrointestinale, muscoli articolari e pelle e altri organi e tessuti. La deposizione può avvenire localmente o sistemicamente e il decorso della malattia può essere benigno o maligno. La deposizione di amiloide è spesso una manifestazione parziale delle condizioni sottostanti e lo stato della condizione ad essa associata può essere infiammazione, malattie autoimmuni, malattie genetiche e tumori, i cui sintomi dipendono dalla posizione e dalla deposizione della malattia originale e dai depositi di amiloide. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0001% - 0,0003% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza cardiaca congestizia, aritmia
Patogeno
Amiloidosi ed eziologia della malattia articolare amiloide
La causa della deposizione di amiloide nella parete dei vasi sanguigni e nei tessuti non è ancora chiara: varie citochine, fattori di crescita e mediatori infiammatori correlati possono svolgere un certo ruolo, la deposizione di proteine si verifica principalmente al di fuori delle cellule, causando danni e funzionalità ai tessuti. ostacoli.
Amiloidosi AL: questa fibrina amiloide è derivata dalla catena leggera delle immunoglobuline, chiamata AL, con un peso molecolare da 500 a 2500 Dα, solitamente contenente l'ammino-terminale e parte della regione variabile dell'immunoglobulina (V). L'area (C) può anche essere una catena leggera completa La catena leggera è composta principalmente da tipo κ e tipo λ ed è caratterizzata da primaria o amiloidosi con mieloma multiplo e macroglobulinemia. La proliferazione delle cellule plasmatiche è molto evidente, è stata segnalata nelle cellule mononucleate dei macrofagi, questa settimana le proteine possono formare fibrina amiloide dopo la lisosoma in vivo della proteina liasi.
Amiloidosi AA: questa amiloidosi è causata dalla deposizione di amiloidi, chiamati proteine AA, nei tessuti.La proteina AA è degradata da un grande precursore, chiamato amido sierico. La proteina correlata alla proteina A, abbreviata in SAA, viene prodotta indipendentemente dall'immunoglobulina.Nel corso cronico, la SAA viene prodotta troppo, superando la capacità del corpo di degradarsi, formando troppa proteina AA e depositandosi nei tessuti. Macrofagi, monociti e leucociti sono sintetizzati e stimolati dall'interleuchina-6, dall'interleuchina-1 e dal fattore di necrosi tumorale, e la deposizione di proteine AA forma l'amiloidosi secondaria.
Amiloidosi senile: la causa non è chiara: dati recenti suggeriscono che queste fibrine possono essere trasformate da varie proteine specifiche del tessuto e che la loro struttura e antigenicità sono diverse dalle altre proteine amiloidi.
Infezione cronica (30%)
Compresi tubercolosi, osteomielite, pielonefrite cronica, acne cronica, bronchiectasie, lebbra lepromatosa, schistosomiasi, ecc.
Reumatismo (20%)
Artrite reumatoide, spondilite anchilosante, lupus eritematoso sistemico, sarcoidosi, dermatomiosite, enterite segmentaria, colite ulcerosa, malattia di Stell, linfoadenopatia immunoblastica, malattia di Behcet, ecc.
Tumore maligno (15%)
Morbo di Hodgkin, linfosarcoma, carcinoma polmonare, carcinoma esofageo, carcinoma del retto, carcinoma gastrico, sarcoma del reticolo, sarcoma linfocitario, carcinoma cervicale, ecc.
Altro (10%)
Dipendenza narcotica, fibrosi cistica e neutropenia periodica.
patogenesi
1. Amiloidosi primaria: la proteina amiloide AL è la prima identificazione biochimica, che è la stessa della regione variabile della catena leggera delle immunoglobuline (proteina Bence-Jones), mentre l'amiloidosi AL è la più comune negli Stati Uniti. Amiloidosi sistemica, le lesioni associate sono mieloma a cellule plasmatiche (20%) e discrasia delle cellule plasmatiche (80%), che coinvolge pelle e tessuto sottocutaneo, nervi, fegato, milza, cuore , rene, polmone, ecc. Secondo un'analisi retrospettiva di una vasta serie di casi con proteina AL, circa la metà di essi è causata da affaticamento e perdita di peso.I sintomi più comuni sono edema periferico, difficoltà respiratoria, parestesia, vertigini, raucedine. , porpora e dolore osseo (solitamente correlato a danno osseo nel mieloma a plasmacellule), esame fisico precoce, circa 1/3 dei casi possono toccare il fegato e c'è edema periferico, seguito da ipotensione lineare, porpora, lingua gigante (macroglossia ), milza accessibile, papule cutanee, ecchimosi e linfoadenopatia, segni e sintomi clinici, a causa dell'infiltrazione di amiloidi negli organi e nei tessuti e dei conseguenti cambiamenti funzionali, come con i nervi Osso carpale interessato Sindrome del tunnel carpale, neuropatia periferica e disfunzione dito / punta e disfunzione simpatica come il disturbo gastrointestinale causato da ipotensione ortostatica, impotenza, sudorazione anomala e coinvolgimento del nervo autonomo; un altro esempio è il cuore congestizio Sintomi correlati ad esaurimento, principalmente insufficienza cardiaca destra e cardiomiopatia restrittiva, a causa della rigidità ventricolare e della perdita di flessibilità, ipertrofia del setto ventricolare (eco discreta multipla da 3 ~ 5 mm, i punti compaiono sull'ecocardiografia bidimensionale Cambio di tipo), un piccolo numero di cardiomiopatia dilatativa e insufficienza ventricolare sinistra e destra, entrambe con disturbi della conduzione, coinvolgimento renale come proteinuria, sindrome nefrosica tipica e insufficienza renale progressiva, inoltre, a causa di piccoli vasi sanguigni La trama infiltrante dell'amiloide è fragile e la pelle è leggermente traumatica, cioè ecchimosi e "pizzico di porpora".
2. Amiloidosi secondaria (AA): l'amiloidosi AA è la seconda amiloidosi sistemica, la causa è anche la deposizione proteica, ma la sua proteina precursore è un componente sierico sintetizzato nel fegato (amido sierico La proteina A), dopo stimolazione infiammatoria, può aumentare da 100 a 200 volte Alcune citochine di monociti / macrofagi come l'interleuchina-1 (IL-1), il fattore di necrosi tumorale e il gene del fegato up-regolare IL-6. L'espressione proteica, l'amiloidosi secondaria colpisce spesso il fegato, la milza, i reni; il coinvolgimento cardiaco non è così comune come l'amiloidosi primaria, il coinvolgimento neurologico è estremamente raro, malattie infettive correlate come osteomielite, tubercolosi, bronchiectasie Ecc .; lesioni infiammatorie non infettive come artrite reumatoide, artrite reumatoide giovanile, spondilite articolare dura, morbo di Crohn, febbre mediterranea familiare, ecc., È necessario menzionare che le lesioni renali possono progredire lentamente Silenzioso, ma a causa della crescente proteinuria, alla fine intrappolato nella sindrome nefrosica, durata da 5 a 10 anni, è entrato nell'insufficienza renale terminale. In Europa, il coinvolgimento renale è la principale causa di morte nei pazienti con artrite reumatoide giovanile, ma Gli Stati Uniti non hanno ancora Un'altra complicazione correlata a questa complicazione è che l'AA può essere assorbito nel corpo, che è caratterizzato da una riduzione del fegato / splenomegalia o una riduzione della proteinuria, ma nessun trattamento definitivo per le sue lesioni basali sottostanti. A causa della febbre mediterranea familiare, il trattamento con colchicina ha ottenuto risultati che possono ridurre l'insorgenza e lo sviluppo dell'amiloidosi, ridurre la proteinuria e migliorare la funzionalità renale in alcuni pazienti, pertanto tutti i pazienti con amiloidosi devono essere solenni. Considerare ed escludere la possibilità di AA.
3. Amiloidosi familiare (ATTR): l'amiloidosi ATTR è la terza amiloidosi sistemica che è stata chiarita e ha dimostrato di essere associata alla presenza di una prealbumina anormale nel plasma, che agisce normalmente per trasportare Proteina legante tiroxina e retinolo, in seguito denominata transtiretina, transtiretina, originariamente definita come neuropatia periferica autosomica dominante, riscontrata nella mezza età e nella tarda età Dopo diversi decenni di sviluppo, ci sono nervi autonomi e coinvolgimento di organi diversi, principalmente nei pazienti portoghesi.Molte sindromi cliniche riscontrate in diverse razze in Europa e negli Stati Uniti sono causate da mutazioni del gene della transtiretina (> 50). Di conseguenza, la sostituzione dell'amminoacido in questa molecola di trasporto è correlata alla deposizione di diversi amiloidi nel cuore, nell'intestino e nei reni. Recentemente, un rapporto ha sottolineato che la sequenza variante transtiretina (isoleucina 122) Negli anziani neri, aumenta l'amiloidosi cardiaca ritardata.
4. Amiloidosi correlata alla dialisi (β2-microglobulina) (Aβ2 M): la maggior parte dei pazienti con emodialisi a lungo termine o dialisi peritoneale per oltre 8 anni svilupperà questo tipo di amiloidosi localizzata, articolazioni e articolazioni. I tessuti del tunnel circostante, osseo e carpale presentano depositi di amiloide β-microglobulina, i pazienti possono avere una sindrome reumatica, come dolore cronico alla spalla e dolorabilità del sacco subacromiale, gonfiore di polso e nocche, iperplasia della guaina tendinea del tendine estensore del polso Oltre ai segni radiografici dell'erosione della cartilagine nell'osso carpale, nel femore e nella tibia, sono state riportate anche fratture patologiche della tibia e del femore.
La 2-2-microglobulina è un linker non covalente delle principali molecole complesse di istocompatibilità di classe I. Si trova in tutte le cellule nucleate umane.Il catabolismo dipende dalla filtrazione e dalla scarica di reni normali, pazienti in dialisi e malattia renale allo stadio terminale. Nei pazienti, i livelli plasmatici di β2-microglobulina erano elevati e le membrane convenzionali per dialisi fatte di acetato di cellulosa o cupropano non sono riuscite a rimuovere efficacemente questa sostanza a causa della scarsa efficienza di clearance delle proteine e queste membrane hanno anche indotto l'attività del complemento.
E la produzione di IL-1 può anche promuovere l'aggregazione della β2-microglobulina, l'amiloidosi della proteina β (malattia di Alzheimer).
La malattia di Alzheimer è la causa più comune di demenza senile e si riscontra negli anziani con il 5% a 10 anni di età. Lo studio neuropatologico del cervello dei pazienti con malattia di Alzheimer mostra: amigdala, ippocampo e fibre nervose frontali, temporali, parietali e di altro tipo. Groviglio e placche senili, non solo negli anziani, pazienti con malattia di Alzheimer, corteccia meningea e cerebrale, arteria di piccolo diametro e ispessimento privo di cellule, tecniche di esame istologico convenzionale mostrano: vasi sanguigni meningei Il materiale amorfo nella regione centrale della parete e della senescenza è la tipica proprietà di colorazione dell'amiloide.Le proprietà biochimiche dei due depositi di amiloide sono state identificate come una nuova proteina di 40 aminoacidi (β-proteina), che è un tipo Una glicoproteina transmembrana molto più grande chiamata "proteina precursore β-amiloide" è prodotta dall'idrolisi delle proteine precursori in alcuni tipi di malattia familiare di Alzheimer. Le singole mutazioni sono state sostituite da mutazioni puntuali: studi recenti hanno scoperto che la maggior parte degli alleli ritardati dell'apolipoproteina E4 (ApoE4) nei pazienti con malattia di Alzheimer sporadica sono fortemente associati alla deposizione di Aβ nei vasi cerebrali e cerebrovascolari. Sessualità, ci sono prove che la deposizione di beta-proteina amiloide nella parete vascolare cerebrale è una causa importante di emorragia cerebrale non traumatica-ipertensiva negli anziani e di solito si presenta sotto forma di emorragia cerebrale, che colpisce la corteccia e la sostanza bianca subcorticale. Una sindrome familiare trovata in un clan olandese, che ha causato la morte di alcuni membri della famiglia di emorragia cerebrale (emorragia cerebrale ereditaria di tipo olandese e amiloidosi) dal quarto al quinto, che è stato dimostrato essere dovuto alla presenza di alanina nelle proteine. Sostituito da.
5. Patologia: l'amiloide è principalmente un complesso proteico polisaccaridico e la sua sezione tissutale è una sostanza eosinofila amorfa e uniforme al microscopio ottico Osservata dal polarizzatore colorante rosso Congo, si osserva una fluorescenza verde mela specifica al microscopio elettronico. Si possono vedere due diverse strutture, il componente principale è una fibrilla con una dimensione di circa 10 nm e l'altro è una sostanza a forma di bastoncino (componente P) con una forma pentagonale cava.Le proprietà chimiche e fisiche di quest'ultima sono coerenti in tutte le malattie amiloidi. Le fibrille sono composte da catene polipeptidiche, che sono generalmente resistenti alla digestione proteolitica e formano quindi depositi di amiloide che distruggono o sostituiscono i tessuti normali, come mostrato nelle Figure 1A, B e C.
(1) Cuore: al microscopio, i depositi di amiloide si depositano tra le fibre del miocardio. Di solito, i muscoli papillari sono ampiamente malati. Il sistema di conduzione può anche avere le stesse lesioni e fibrosi. Nelle arterie e vene coronarie, la membrana esterna è di solito depositata con amiloide. Provoca un lume stretto.
(2) Pelle: al microscopio ottico, l'epidermide è stata assottigliata, il capezzolo è stato appiattito, il fascio di fibre di collagene era edematoso e sono stati osservati depositi di amiloide nel grasso sottocutaneo, nelle ghiandole sudoripare e nelle ghiandole sebacee.
(3) Rene: i primi cambiamenti istologici hanno ispessimento nodulare o diffuso della membrana basale glomerulare, deposizione massiccia sulla membrana basale durante il decorso della malattia, evidente occlusione dello spazio glomerulare e amiloide occasionale nel midollo Calmante, potrebbe esserci un'atrofia glomerulare nella fase successiva.
(4) Nervo: nei pazienti con neuropatia periferica, al microscopio ottico, i depositi di amiloide si depositano diffusamente nella guaina del nervo malato, a volte anche la guaina delle fibre nervose è massiccia, accompagnata da degenerazione simile a granuli della guaina del nervo e le fibre nervose scompaiono nella fase successiva.
(5) Altri: depositi di amiloide possono essere osservati in altri tessuti: le lesioni si trovano solitamente intorno a piccoli vasi sanguigni e si espandono gradualmente verso l'esterno man mano che la lesione progredisce.
Prevenzione
Amiloidosi e prevenzione della malattia articolare amiloide
1. Prestare attenzione all'esercizio fisico, aumentare la capacità del corpo di resistere alle malattie, non affaticarsi, consumare eccessivamente, smettere di fumare e alcol.
2. Individuazione precoce, diagnosi precoce e trattamento precoce, fiducia nella lotta contro le malattie, aderenza al trattamento.
Complicazione
Amiloidosi e complicanze della malattia articolare dell'amiloide Complicazioni aritmia cardiaca congestizia
1. I depositi di amiloide principalmente nel miocardio e nel sistema di conduzione, portando a disfunzione diastolica, insufficienza cardiaca congestizia e aritmia, inclusi blocco di conduzione, tachiaritmia atriale e ventricolare, deposizione di amiloide nel miocardio ventricolare provoca ingrossamento cardiaco , pericardite costrittiva, cardiomiopatia amiloide.
2. Le principali complicanze dell'amiloidosi renale sono la sindrome nefrosica e l'insufficienza renale.
3. Amiloidosi nodulare tracheobronchiale semplice: può avere sanguinamento respiratorio e (o) ostruzione, amiloidosi parenchimale polmonare diffusa: spesso causata da grave blocco capillare alveolare.
4. L'amiloidosi intestinale e del colon può causare diarrea, costipazione, alternando diarrea e costipazione, sanguinamento intestinale, ostruzione intestinale, perforazione intestinale e necrosi intestinale ischemica.
5. Quando il coinvolgimento del nervo autonomo, è spesso associato a neuropatia periferica, che può essere complicata da motilità gastrointestinale anormale, disfunzione dello sfintere, impotenza, disturbo della sudorazione o ipotensione ortostatica.
Sintomo
Sintomi di amiloidosi e artrite amiloide sintomi comuni leucopenia placca ispessimento valvolare sanguinamento intestinale perforazione intestinale costipazione alopecia areata
Le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi variano ampiamente, a seconda della distribuzione dell'infiltrazione del tessuto amiloide e del grado di disfunzione degli organi colpiti.
1. Il danno di vari sistemi di amiloidosi Sia che si tratti di AL, AA o di altri tipi di amiloidosi, l'infiltrazione di amiloide nei tessuti può causare un danno cellulare sostanziale e disfunzione d'organo. Secondo i rapporti in letteratura, l'amiloidosi può essere Coinvolto in cardiovascolare, rene, polmone, tratto gastrointestinale, fegato, pancreas, milza, nervi, ghiandole endocrine, pelle e articolazioni e altri organi o sistemi.
(1) cardiomiopatia amiloide: nella maggior parte dei casi di AL, si osserva un coinvolgimento cardiaco, un piccolo numero di pazienti con amiloidosi AA e alcuni ATTR, depositi di amiloide principalmente nel miocardio e nel sistema di conduzione, che portano a disfunzione diastolica, insufficienza cardiaca congestizia e aritmia Compreso blocco di conduzione, tachiaritmia atriale e ventricolare, deposizione amiloide nel miocardio ventricolare provoca ingrossamento cardiaco, ispessimento della parete ventricolare e diminuzione ventricolare (o normale), principalmente come cardiomiopatia restrittiva con disfunzione diastolica La cardiomiopatia dilatativa con funzione sistolica anormale è rara; l'insufficienza cardiaca congestizia refrattaria può essere la prima manifestazione di amiloidosi AL, che è una delle principali cause di morte. È raro il coinvolgimento endocardico, pericardico o della valvola cardiaca I pazienti possono presentare tamponamento pericardico, funzione valvolare anormale o rottura del miocardio, l'amiloide può anche depositarsi nelle arterie coronarie, di solito coinvolgendo le piccole arterie del miocardio, manifestate come cardiopatia ischemica, per i pazienti anziani con malattia cardiaca inspiegabile (in particolare i sintomi dell'angina) Non ovvio), o giovani pazienti con cardiomiopatia restrittiva, dovrebbero prestare attenzione all'esclusione della cardiomiopatia amiloide.
L'esame dell'elettrocardiogramma può rilevare che possono essere visualizzati bassa tensione degli arti, aritmie varie, alterazioni dell'onda Q e ST-T (come infarto miocardico acuto), ecc., L'ecocardiografia è l'esame non invasivo più prezioso per la diagnosi di amiloidosi cardiaca Ispessimento della parete ventricolare, ispessimento del setto interventricolare e aumento dell'eco scintillante granulare, quest'ultimo che suggerisce fortemente cardiomiopatia amiloide, l'ecografia Doppler può essere utilizzata per valutare la funzione diastolica, il disturbo iniziale di rilassamento ventricolare, in seguito Il tempo di decelerazione è ridotto (<150 ms) e infine sono presenti cambiamenti costruttivi simili alla pericardite. La frazione di eiezione ventricolare sinistra è per lo più normale e lo stadio tardivo può essere ridotto.Altre anomalie includono ispessimento e rigurgito della valvola cardiaca, ingrossamento atriale e trombo della parete atriale (raro), l'uso combinato di elettrocardiogramma ed ecocardiografia è il valore più diagnostico.La biopsia intracardiaca attraverso catetere endovenoso per esame istopatologico è di grande significato per la diagnosi di cardiomiopatia amiloide.
(2) nefropatia amiloide: il rene è uno dei siti più frequentemente invasi di amiloide, l'amiloidosi renale può essere la manifestazione più grave e la principale causa di morte nei pazienti con amiloidosi, amiloidosi renale in AL e AA (tra cui L'amiloidosi è comune nella febbre mediterranea pelosa e familiare e nella tossicodipendenza endovenosa cronica. Le principali manifestazioni dell'amiloidosi renale sono la sindrome nefrosica e l'insufficienza renale. La proteinuria è molto comune. Nei casi più gravi può esserci una grande quantità di proteinuria (la quantificazione delle proteine delle urine nelle 24 ore> 3,5 g è chiamata "nefropatia proteinuria"), 35% AL E 50 pazienti con amiloidosi con sindrome nefrosica, l'ematuria è relativamente rara, ma l'evidente ematuria può suggerire che possono verificarsi anche infiltrazioni di amiloide urinaria inferiore, piuria e urina tubulare, ma non comune, la trombosi della vena renale è l'amiloidosi renale Complicanze più comuni, l'ipertensione è rara, l'insufficienza renale cronica è più comune e talvolta può verificarsi insufficienza renale acuta (multiple secondarie a ipovolemia, ipotensione, shock, sanguinamento e altre complicanze), uremia I sintomi sono le manifestazioni tardive dell'amiloidosi renale, ma il trattamento dialitico può stabilizzare la condizione, a volte ipoglicemia renale, collasso del diabete renale, acidosi tubulare renale, sindrome di Fanconi e altre disfunzioni tubulari renali, erezione del pene anormale e rene Sono state anche segnalate anomalie vascolari.La prognosi dei pazienti con amiloidosi renale è principalmente correlata alla creatinina sierica e ai livelli di proteine urinarie.Un numero considerevole di pazienti con insufficienza renale che richiedono dialisi, combinato con amiloidosi surrenalica , portando a una riduzione della funzione surrenale.
I depositi di amiloide principalmente nella parete arteriolare glomerulare e renale, possono anche essere depositati lungo la membrana basale del tubulo renale o depositati attorno al tubicino, deposizione di amiloide nel glomerulo, principalmente nell'area mesangiale, subendoteliale e superiore Sottocutanea e in altre parti, un gran numero di deposizione amiloide può causare sclerosi glomerulare, stenosi o occlusione dell'arteria renale, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale e infiltrazione di cellule mononucleate, ecc., Amiloidosi renale precoce, aumento dei reni o La dimensione è normale e, in caso di insufficienza renale avanzata, vi è una doppia atrofia renale e le sezioni di tessuto bioptico renale per la colorazione del Congo rosso sono la principale base diagnostica per l'amiloidosi renale.
(3) Amiloidosi dell'apparato respiratorio: qualsiasi parte del tratto respiratorio, incluso rinofaringe, laringe, albero tracheobronchiale e polmone, può avere amiloidosi, che può essere utilizzata come unico sistema coinvolto, cioè il tratto respiratorio superiore e (o L'amiloidosi focale del tratto respiratorio inferiore può anche essere parte dell'amiloidosi sistemica, circa 20 e la maggior parte dell'amiloidosi AL colpisce il tratto respiratorio, tracheobronchiale e polmone possono essere lesioni nodulari o diffuse, i sintomi clinici dipendono da Nel sito e nell'entità della deposizione amiloide, l'amiloidosi focale o nodulare generale è benigna, non associata all'amiloidosi sistemica e all'amiloidosi diffusa e all'amido sistemico primario (AL) In relazione al cambiamento, la prognosi a lungo termine è scarsa.
Al momento, ci sono cinque tipi di amiloidosi delle vie aeree:
1 semplice amiloidosi tracheobronchiale: può avere sanguinamento respiratorio e / o ostruzione.
2 infiltrazione amiloide bronchiale tracheale diffusa: un'ampia deposizione amiloide sottomucosa può causare dispnea ed episodi di respiro sibilante, sebbene i sintomi clinici siano più pesanti, ma l'esame a raggi X è generalmente normale.
3 amiloidosi polmonare nodulare isolata: il tessuto polmonare può avere noduli singoli o multipli, i noduli contengono cellule giganti, i sintomi generali sono lievi, la prognosi è migliore e i noduli possono essere rimossi per sintomi evidenti.
4 amiloidosi parenchimale polmonare diffusa: comune nell'amiloidosi sistemica primaria (AL), principalmente associata a coinvolgimento cardiaco, un gran numero di depositi amiloidi nel setto alveolare, sintomi gravi, prognosi sfavorevole, spesso dovuta a gravi capillari alveolari Il blocco provoca la morte.
5 Adenopatia ilare: meno comune, altre manifestazioni includono versamento pleurico, debolezza diaframmatica, ipertensione polmonare e masse mediastiniche solitarie.
(4) Amiloidosi dell'apparato digerente: il coinvolgimento gastrointestinale è comune in tutti i tipi di amiloidosi e l'amiloidosi può verificarsi in qualsiasi parte dell'apparato digerente, compresi lingua, gengive, esofago, gastrointestinale e fegato.
Lingua gigante, ispessimento delle gengive è abbastanza comune nell'esame del corpo, la lingua gigante spesso richiede l'amiloidosi primaria (AL), il tasso di incidenza è di circa il 10%, può essere la sua prima prestazione, la lingua gigante può influenzare la deglutizione e la respirazione, anche nei casi più gravi può portare a gravi L'apnea ostruttiva richiede una ventilazione o una tracheotomia della pressione nasale positiva continua e l'amiloidosi esofagea può causare gonfiore esofageo e rigidità peristaltica.
L'amiloidosi gastrica può causare anormale motilità gastrica, emorragia, nausea, vomito, ostruzione pilorica, carenza di acido gastrico e carenza di vitamina B12. A volte sembra cancro allo stomaco. L'esame X non mostra specificità e i risultati della gastroscopia hanno spesso una diagnosi più ampia. L'importanza, la diagnosi dipende dai risultati della colorazione rossa del Congo delle sezioni di tessuto bioptico.
L'amiloidosi nell'intestino tenue e nel colon può causare diarrea, costipazione, alternando diarrea e costipazione, sanguinamento intestinale, ostruzione intestinale, perforazione intestinale e necrosi intestinale ischemica, ecc., Carenza di vitamina B12, sindrome da malassorbimento e enteropatia con perdita di proteine. La deposizione di amiloide è più comune nella mucosa intestinale e nel plesso vascolare, come pure l'amiloidosi rettale.Oltre alla deposizione diretta di proteine amiloidi, la neuropatia autonomica è anche un fattore importante che causa la discinesia gastrointestinale.
L'amiloidosi epatica è molto comune, infatti tutti i pazienti con amiloidosi AA, così come la maggior parte dei pazienti con amiloidosi AL, hanno un coinvolgimento epatico.L'amiloidosi epatica è principalmente caratterizzata da epatomegalia, ipertensione portale, colestasi intraepatica e funzionalità epatica. Displasia incompleta, l'ingrossamento del fegato può essere anormalmente significativo, spesso non parallelo al grado di anomalie degli enzimi della funzione epatica, la fosfatasi alcalina sierica e la transaminasi possono essere leggermente aumentate e l'iperbilirubinemia non è comune, una volta che si presenta l'ittero Scarsa prognosi, l'amiloidosi della milza può causare splenomegalia, di solito asintomatica; manifestazioni cliniche di ipersplenismo (come leucopenia, trombocitopenia), infatti, il sangue periferico è comune, corpuscolo Hao-week, che suggerisce una carenza funzionale della milza Ad esempio, a causa di una grande quantità di deposizione di amiloide causata da un significativo gonfiore del fegato e della milza, i singoli pazienti possono avere una rottura del fegato spontanea o una rottura della milza, che richiedono un intervento chirurgico di emergenza.
La biopsia della mucosa gengivale, della lingua o del retto è uno dei metodi comunemente usati per la diagnosi di amiloidosi e la biopsia epatica è relativamente rara nella diagnosi di amiloidosi.
(5) Amiloidosi del sistema nervoso: dopo che il nervo periferico è stato infiltrato dall'amiloide, possono esserci disturbi sensoriali, debolezza degli arti e ulcere indolori, di solito manifestate come estremità, simmetria, neuropatia sensomotoria progressiva, nervi sensoriali Affetti, gli arti inferiori sono più comuni e più gravi degli arti superiori, possono anche essere colpiti i nervi autonomi, spesso associati a neuropatia periferica, manifestata come motilità gastrointestinale anormale, disfunzione dello sfintere, impotenza, disturbo della sudorazione o postura Ipotensione sessuale, ecc. Clinicamente, la neuropatia amiloide è simile alla neuropatia diabetica, la neuropatia cranica è rara e possono essere infiltrati anche radici nervose spinali, gangli simpatici, cervello e altre parti. Sono presenti sintomi, segni e fluidi cerebrospinali. Proteina biochimica visibile e / o luce IgG, moderatamente elevata, esame EMG, danno neurogenico visibile, la diagnosi di amiloidosi del nervo periferico dipende dalla biopsia del nervo sacrale, in piccole fibre mielinizzate e fibre non mielinizzate, comune Alla degenerazione assonale, la neuropatia periferica è osservata nei pazienti con amiloidosi da 20% al 35% e 2, i nervi periferici gravi e la neuropatia autonomica sono amiloidi familiari Neuropatia (prestazioni eccezionali ATTRA, gel, Aapo-A1 di.
La sindrome del tunnel carpale è comune nell'amiloidosi AL, Aβ2 M e ATTR e non è associata all'amiloidosi AA La sindrome del tunnel carpale è causata dalla deposizione di amiloide nel legamento del polso, con conseguente compressione del nervo mediano e insufficiente afflusso di sangue all'arteria della mano. Hai bisogno di un intervento chirurgico.
(6) amiloidosi cutanea: oltre il 50% dei pazienti con amiloidosi AL o AA ha depositi amiloidi nella pelle, indipendentemente dal fatto che vi siano evidenti lesioni cutanee nella clinica, le lesioni cutanee si trovano principalmente nel viso e nel tronco, mostrando principalmente crescita della pelle Spessi, gonfi, "cerosi", porpora, placca, vesciche, iperpigmentazione, noduli e alterazioni papulari indurite, a volte simili a sclerodermia o edema mucinoso; vesciche emorragiche, lesioni muschiose, Sono stati segnalati anche atrofia delle unghie, lesioni al seno, perdita di capelli e alopecia areata: la deposizione amiloide sotto i piccoli vasi sanguigni della pelle e delle mucose può portare ad un aumento della fragilità capillare e sanguinamento della mucosa della pelle. L'espettorato periorbitale spontaneo provoca il tipico "sguardo da tennis" (occhi di procione) cambiano, suggerendo spesso amiloidosi AL.
La proteina amiloide si deposita principalmente nel derma e nella parete dei vasi sanguigni sottocutanei, coinvolgendo spesso appendici cutanee.L'amiloidosi cutanea locale ha principalmente due tipi di tipi muschiosi e nodulari.L'amiloidosi muscosa è più comune nelle persone di mezza età e negli anziani. Gli arti inferiori e i glutei sono caratterizzati da un continuo cambiamento simile alla papula, che ricorda il muschio: la biopsia cutanea mostra una piccola quantità o depositi di amiloide sparsi nella papilla dermica e si osserva anche ipercheratosi locale. L'amiloidosi nodulare è più negli arti, nel tronco, Sul viso o glande, noduli o masse singoli o multipli, marrone o giallo dorato, a volte con tendenza al sanguinamento, il derma visibile della biopsia cutanea, il tessuto sottocutaneo e la parete dei vasi sanguigni hanno molti depositi amiloidi.
(7) malattia delle articolazioni amiloidi: vari tipi di amiloidosi possono colpire le articolazioni, in particolare l'amiloidosi AL e Aβ2M è facile da vedere.
L'amiloidosi AL colpisce principalmente la spalla, il polso, il ginocchio e le articolazioni interfalangee, ecc., Può avere rigidità mattutina, gonfiore dei tessuti molli intorno alle articolazioni, tenerezza e mobilità limitata, a volte ricorda l'artrite reumatoide e più della metà dei pazienti può vedere sottocutanea Noduli, alcuni pazienti possono avere la sindrome del tunnel carpale e / o "segno della spallina", l'amiloide può anche essere depositata nel muscolo scheletrico, sviluppando ipertrofia muscolare o miopatia, massiccia infiltrazione amiloide dell'osso Può causare lesioni osteolitiche, portando a fratture patologiche.
Le principali manifestazioni dell'amiloidosi Aβ2M comprendono la sindrome del tunnel carpale, versamento articolare, attività articolare limitata, spondiloartropatia e distruzione ossea cistica.
Anche l'artrosi, la deposizione di pirofosfato di calcio e la calcificazione del disco intervertebrale possono essere associate all'amiloidosi articolare.
(8) Amiloidosi delle ghiandole endocrine: l'amiloidosi AL e AA può causare danni strutturali e disfunzione delle ghiandole endocrine La disfunzione dell'amiloide surrenalica non è rara negli ultimi anni, spesso accompagnata da amiloidosi renale. In casi lievi, affaticamento, anoressia, iperpigmentazione e ipotensione possono verificarsi nella crisi di Addison e si dice che un gruppo di 22 pazienti con amiloidosi renale (AL12, AA10), 13 pazienti con esame clinico La disfunzione surrenalica è stata confermata in laboratorio o patologia, 2 dei quali sono morti a causa della crisi di Addison.I pazienti con amiloidosi tiroidea possono avere pelle secca, anoressia, affaticamento, raffreddore, costipazione, bradicardia, ecc. Alcuni possono essere accompagnati da edema proteinuria e l'amiloidosi testicolare può mostrare segni di disfunzione sessuale.
2. Caratteristiche cliniche di vari tipi di amiloidosi
(1) Amiloidosi AL: L'amiloidosi AL include l'amiloidosi primaria e associata al mieloma.L'amiloidosi primaria è una sindrome clinica abbastanza comune, solitamente accompagnata da proliferazione anormale e immunità delle plasmacellule. L'anomalia della globulina o delle sue sostanze correlate, i depositi di amiloide sono per lo più catene leggere di immunoglobuline e la sua patogenesi non è generalmente correlata a malattie infettive, infiammatorie, neoplastiche o familiari.
L'amiloidosi primaria si verifica principalmente nella mezza età e nella vecchiaia e l'età media di insorgenza è di circa 60 anni. Le principali caratteristiche cliniche sono:
1 lingua gigante;
2 porpora non trombocitopenica;
3 tipi di artrite reumatoide;
4 cardiomiopatia restrittiva;
5 sindrome nefrosica;
6 sindrome del tunnel carpale;
7 sensazione, esercizio fisico e disfunzione autonomica;
8 qualità emorragica, spesso associata a difetti acquisiti del fattore X;
Immunoglobulina monoclonale o catena leggera appare nel siero o nelle urine, di cui domina la catena leggera λ.
Dal 6% al 15% dei pazienti con mieloma multiplo presenta amiloidosi, un'amiloidosi associata a una deposizione eccessiva della catena leggera nei tessuti e la catena leggera kappa è più comune.
(2) Amiloidosi AA: l'amiloidosi AA, nota anche come amiloidosi sistemica secondaria o amiloidosi reattiva, è l'amiloidosi sistemica più comune e la sua causa è principalmente un'infezione a lungo termine (come la lebbra, Osteomielite, tubercolosi) o infiammazione non infettiva (come artrite reumatoide, febbre mediterranea familiare) e un piccolo numero di tumori.
Nei paesi in via di sviluppo, l'amiloidosi AA si verifica dopo un'infezione a lungo termine non trattata, con tubercolosi, lebbra (in particolare la lebbra) accompagnata da amiloidosi, ma l'incidenza varia notevolmente da paese a paese. Secondo i rapporti, circa 3/4 (150/200) dell'amiloidosi secondaria in India è causata dalla tubercolosi, mentre il Nord America è raramente causato dalla tubercolosi.La lebbra di tipo tumorale con amiloidosi si verifica principalmente in Africa, India, Sud-est asiatico. In Sud America e in altri luoghi, il tasso di incidenza è dal 3% al 33%, osteomielite cronica, bronchiectasie, fibrosi cistica, pielonefrite cronica, emorroidi, sifilide, morfina diacetale (eroina) tossicodipendenti, paraplegia con infezione, malattia epatica cronica La dissenteria batterica cronica, l'endocardite infettiva subacuta, l'empiema cronico, la schistosomiasi e altre infezioni croniche possono anche essere associate all'amiloidosi secondaria.
In molti paesi, compresi i paesi sviluppati in Europa e in America, l'incidenza di infezioni croniche come la tubercolosi e la lebbra è diminuita in modo significativo.L'amiloidosi AA è principalmente causata da malattie reumatiche croniche, di cui l'artrite reumatoide è l'artrite cronica giovanile più comune. Spondilite anchilosante e altri comuni, altri, come la sindrome di Wright, l'artrite psoriasica, la malattia di Behcet, la poliarterite nodulare, la sindrome di Sjogren, la polimiosite, la dermatomiosite , sclerodermia, lupus eritematoso sistemico, malattia infiammatoria intestinale e sindrome di Wipple possono anche essere associati all'amiloidosi secondaria.I risultati dell'autopsia straniera suggeriscono che quasi il 25% dei pazienti con AR ha depositi di amiloide, il grado di lesioni e La gravità dell'AR è correlata al decorso della malattia.Gli studi hanno suggerito che l'amiloidosi AA è la causa più comune di sindrome nefrosica nei pazienti con AR. Almeno il 10% dei decessi nei pazienti con AR è causato dall'amiloidosi.
L'amiloidosi AA è clinicamente coinvolta in più sistemi, con le lesioni renali più importanti, la sindrome nefrosica, l'insufficienza renale e la disfunzione tubulare renale; coinvolgimento gastrointestinale, epatomegalia, splenomegalia e neuropatia autonomica; neuropatia periferica E la cardiomiopatia è rara, l'amiloidosi AA progredisce lentamente e la sopravvivenza di solito supera i 10 anni.
Si è scoperto che l'amiloidosi AA è associata ad alcuni tumori, principalmente nel carcinoma renale e nella malattia di Hodgkin, e il mixoma atriale è raro.
L'amiloidosi AA può verificarsi anche in pazienti con febbre mediterranea familiare (FMF), la FMF è autosomica recessiva, la principale area interessata è la costa mediterranea e il Medio Oriente, è una malattia ciclica della febbre con serosite, artrite Ed eruzione cutanea, anche l'incidenza dell'amiloidosi in diversi pazienti etnici di FMF è diversa, una media del 20,3%, la più alta incidenza di ebrei (32,3%), principalmente malattie renali, proteinuria, sindrome nefrosica, colchicina Il trattamento può ridurre la frequenza e la gravità degli episodi di febbre.
Inoltre, l'amiloidosi AA può verificarsi anche in pazienti con sindrome di Mlmkle-Wells, una malattia febbrile periodica ereditaria caratterizzata da danno renale, sordità, orticaria e febbre.
(3) Amiloidosi ATTR: l'amiloidosi ATTR comprende la maggior parte dell'amiloidosi familiare e l'amiloidosi sistemica senile ed è anche una malattia sistemica che può colpire il sistema nervoso circostante e autonomo, il cuore e il tratto gastrointestinale, È molto simile all'amiloidosi AL, tuttavia, a differenza dell'amiloidosi AL, il danno renale è raro come caratteristica principale.
L'amiloidosi ATTR può verificarsi sia nella variante (mutazione puntuale) TTR che nelle normali strutture molecolari TTR La variante TTR è associata alla maggior parte (più del 50%) dell'amiloidosi familiare (ereditaria), autosomica dominante, che solitamente coinvolge Il cuore e / o i nervi periferici, la maggior parte dei pazienti nei 30-70 anni, il decorso clinico spesso raggiunge dai 5 ai 15 anni e progredisce gradualmente, la normale sequenza di amiloide formata da TTR si deposita spesso nel ventricolo, nel tratto gastrointestinale, nel legamento del polso Gli organi sono più comuni negli anziani.Inoltre, non tutte le varianti di TTR sono associate all'amiloidosi.Nel giugno 1999, sono state trovate 71 diverse varianti di amiloide in 55 delle 127 molecole di TTR degli aminoacidi. Sostituzioni di aminoacidi correlate.
La sindrome da amiloidosi familiare causata da diverse mutazioni di TTR ha spesso diversi organi e manifestazioni cliniche colpite, mentre le mutazioni specifiche di TTR hanno spesso i loro fenotipi clinici specifici, che possono essere suddivisi in neuropatia e lesioni miocardiche. Neuropatia primaria, mista e lesioni miocardiche, sindrome del tunnel carpale.
Sindrome da neuroamyloidosi: precedentemente nota come polineuropatia amiloidotica familiare (FAP) di tipo I, caratterizzata da prominente neuropatia periferica e autonomica, che coinvolge cuore, tratto gastrointestinale e vitreo, clinicamente progressiva Neuropatia periferica, più comune nelle estremità inferiori, con perdita di temperatura e dolore; disturbi autonomi e gastrointestinali prominenti, ipotensione ortostatica, impotenza, diminuzione del sudore, diarrea e costipazione; possono avere vari gradi di danno cardiaco e renale Durante la progressione della malattia, si verificano proteinuria, insufficienza renale, coinvolgimento del nervo cranico, diminuzione della secrezione salivare, lingua gigante, gozzo e lesioni neurologiche al ginocchio o alla caviglia; compromissione della vista (bordi pupillari incompleti, opacità del vitreo e scarso riflesso della luce) È stato anche riferito che la prima variante scoperta e più comune TTR è TTRMetl30, ovvero il prolina in posizione 30 è sostituito dalla metionina e la popolazione del Portogallo settentrionale, del Giappone e della Svezia settentrionale ha un'età compresa tra 30 e 50 anni.
Neuropatia mista e cardiomiopatia: queste varianti di TTR sono caratterizzate sia dalla neuropatia (neuropatia autonomica) che dalla cardiomiopatia.I pazienti muoiono spesso per danni cardiaci e la TTR-alanina (TTR-Ala) è una delle varianti di TTR. I discendenti irlandesi che si incontrarono per la prima volta nella Virginia dell'Ovest, sono abbastanza comuni nell'Irlanda del Nord, colpendo l'1% della popolazione.
Sindrome del tunnel carpale: alcune mutazioni del TTR sono caratterizzate dalla sintesi del tunnel carpale, l'opacità del vitreo è comune e la cardiomiopatia è spesso la causa della morte. TTR è stato visto per la prima volta nello stato indiano dell'Indiana, 84 isoleucina Sostituzione alcalina; sono stati segnalati anche altri tipi di mutazione (come TTR His58).
Lesioni miocardiche: uno speciale gruppo di mutazioni di TTR è caratterizzato da cardiomiopatia familiare senza neuropatia. TTR ILE122 (isoleucina sostituisce 122 prolina) si trova in afroamericani dal 3% al 4%; TTR Met111 è in I danesi hanno riferito.
Gli anziani (> 70 anni) hanno spesso una piccola quantità di depositi di amiloide nel cervello, nel cuore, nell'aorta e nel pancreas. L'amiloidosi sistemica senile è principalmente colpita dal cuore e può coinvolgere anche i polmoni e i vasi sanguigni. La deposizione ventricolare di TTR è osservata nel 10%. ~ 25% degli anziani di età superiore a 80 anni, la proteina amiloide è la sequenza TTR normale o variante TTR (TTR Ile122), gli anziani hanno amiloidosi miocardica e insufficienza cardiaca congestizia, dovrebbero prestare attenzione a distinguere tra ATTR (sopravvivenza mediana di 5 anni) ) e AL (periodo di sopravvivenza mediano di 6 mesi), la prognosi dei due è diversa.
(4) Amiloidosi Aβ2 M: l'amiloidosi Aβ2 M, nota anche come amiloidosi correlata all'emodialisi, è osservata principalmente in pazienti con insufficienza renale che hanno subito l'emodialisi da molto tempo. La malattia può manifestarsi già dopo 5 anni dalla dialisi. Il tasso di incidenza in 10 anni è aumentato al 20%, dal 30% al 50% in 15 anni e dall'80% al 100% dei pazienti ha sviluppato amiloidosi Aβ2 M durante la dialisi per 20 anni; è stato riportato che sono stati segnalati dialisi peritoneale cronica e trattamento non dialitico. L'amiloidosi Aβ2 M può verificarsi anche in pazienti con insufficienza renale.
L'amiloidosi aβ2M coinvolge principalmente il sinovia, clinicamente caratterizzato da sintomi ossei e articolari, tra cui sindrome del tunnel carpale, versamento articolare persistente, spondiloartropatia e alterazioni cistiche dell'osso.La sindrome del tunnel carpale è di solito il primo episodio di questa malattia. Prestazioni, versamento articolare continuo possono essere osservati nel 50% dei pazienti sottoposti a dialisi da oltre 12 anni, le articolazioni bilaterali (spalle, ginocchia, polsi e fianchi) sono più comuni; il liquido sinoviale non è infiammatorio, la colorazione rosso Congo può essere trovata nelle microsfere β2 Depositi di amiloide proteica, spondiloartropatia possono avere distruzione del disco e lesioni da erosione paravertebrale, cambiamenti cistici della testa del femore, acetabolo, omero, omero, corpo vertebrale e osso carpale possono talvolta portare a fratture patologiche, microglobulina β2 viscerale Possono anche essere coinvolti meno deposizione, tratto gastrointestinale, cuore, fegato, polmone, prostata, ghiandola surrenale, lingua, tendini e tessuto sottocutaneo dei glutei, il trapianto di rene è una prevenzione e un trattamento efficaci.
(5) Altri tipi di amiloidosi:
1 Altre amiloidosi familiare (ereditaria): l'amiloidosi AApo-Al, nota anche come neuroamyloidosis di tipo III (Inghilterra / Grange / Irish), è stata scoperta per la prima volta in Inghilterra e in altre aree, principalmente come neuropatia periferica degli arti inferiori (Disturbi sensoriali mentali), evidente danno renale e ulcera duodenale, ecc., Amiloidosi AGel, nota anche come neuroamiloidosi di tipo II (tipo finlandese), trovata per la prima volta in pazienti finlandesi, con neuropatia cranica progressiva, cornea Caratterizzati da danni e alterazioni cutanee, gli amiloidi AFib e ALys diventano amiloidosi genetica autosomica familiare, che coinvolge principalmente i reni, senza neuropatia.
Esaminare
Esame dell'amiloidosi e dell'artropatia amiloide
1. Routine ematica e velocità di sedimentazione degli eritrociti: l'eziologia dell'amiloidosi secondaria varia con la malattia primaria e può esserci un'anemia lieve, è possibile osservare un aumento della conta dei globuli bianchi, un aumento della velocità di eritrosedimentazione, nessun cambiamento anormale nei tipi primari e familiari, secondari alla malattia delle plasmacellule e il fenomeno dei globuli rossi nel sangue circostante.
2. Routine urinaria: nei pazienti con nefropatia si possono osservare proteinuria, globuli bianchi, globuli rossi o calchi.
3. Esame immunologico: elettroforesi proteica del sangue, delle urine e determinazione quantitativa delle immunoglobuline sieriche, se si trova un'immunoglobulina speciale, è di grande importanza per la diagnosi di amiloidosi AL.
4. Elettrocardiogramma: basso voltaggio, alterazioni simili a quelle di un infarto miocardico, fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare, sindrome del seno malato, ecc. possono essere osservati in quelli con malattie cardiache.
5. Esame a raggi X: la malattia coinvolge spesso più articolazioni simmetriche, che si manifestano come massa dei tessuti molli nelle articolazioni Ischemia articolare, necrosi ossea all'estremità prossimale dell'articolazione, superficie articolare appiattita e osso denso Quando è coinvolta l'anca, l'aspetto ai raggi X è come la necrosi avascolare della testa del femore, con bordi chiari e senza bordi sclerotici.Non c'è nemmeno formazione di sequestro o reazione periostale.Quando il corpo vertebrale è esordio, osteoporosi estesa e cistica può verificarsi distruzione ossea e la compressione piramidale può essere a forma di cuneo, simile ai cambiamenti del mieloma.
6. Esame dell'ultrastruttura dell'amiloide: al microscopio elettronico, l'amiloide è una fibra dura non ramificata con un diametro di (70-90) × 10-10 m, e ogni fibra può avere 2- 5 rami fini di diametro (25~30)×10-10 m sono stati disposti in parallelo attorno all'asse lungo delle fibre, depositati principalmente all'esterno delle cellule, e le fibrille depositate sono state separate e analizzate mediante diffrazione di raggi X, e la caratteristica β -sono stati formati i fogli.
Diagnosi
Differenziazione tra amiloidosi e artropatia amiloide
Criteri diagnostici
Le manifestazioni cliniche di questa malattia sono complesse È mutevole, difficile da identificare nella fase iniziale, e spesso presenta danni sistemici multipli Per fare una corretta diagnosi è necessario comprenderne le caratteristiche cliniche.
1. Caratteristiche cliniche
(1) Amiloidosi AL: coinvolgimento sistemico, comprendente due sottotipi secondari alla plasmacitosi e primitivo, il primo L'età di insorgenza è la stessa di quella delle plasmacellule malattia. Quest'ultimo ha per lo più più di 40 anni. L'incidenza di entrambi è prevalentemente maschile. Oltre alle caratteristiche della malattia delle plasmacellule, i sintomi sistemici più comuni sono affaticamento, perdita di peso, parestesie, vertigini e voce. I cambiamenti sono comuni precocemente sintomi di questa malattia. I primi segni includono edema della caviglia, porpora ed epatosplenomegalia. Circa 1/5 dei pazienti presenta macroglossia con gonfiore delle strutture sottomandibolari, iperplasia gengivale e sclerosi della lingua. I sistemi d'organo coinvolti sono i seguenti:
< p> ①Le lesioni cardiovascolari hanno le seguenti manifestazioni:A. Insufficienza cardiaca congestizia: è una manifestazione comune di questa malattia, che può essere osservata nella metà dei pazienti, che mostra un ingrossamento cardiaco progressivo cronico, ma un ingrossamento significativo è raro, ha una scarsa risposta al trattamento, può essere sensibile alla digitale e provoca morte improvvisa e circa 1/3 dei pazienti soffre di angina pectoris.
B. Cardiomiopatia restrittiva: rigidità miocardica, scarso rilassamento miocardico, principalmente insufficienza cardiaca destra ed evidente edema periferico.
C. Aritmia e ipotensione ortostatica.
② Manifestazioni del sistema respiratorio: è causata dal setto alveolare e dall'amiloidosi vascolare polmonare. I sintomi includono tosse e asma. Quando i bronchi a tutti i livelli sono gravemente coinvolti, può verificarsi insufficienza respiratoria. I sintomi delle lesioni laringee assomigliano quelli del cancro della laringe Provoca raucedine.
③ Manifestazioni dell'apparato digerente: la malattia interessa facilmente il tratto gastrointestinale, ma è spesso asintomatica.Quando la malattia è estesa, può causare disfunzione gastrointestinale, ostruzione del piloro incompleta, caratteristiche simili al cancro gastrico, ostruzione esofagea, e malattie pseudointestinali. Ostruzione, sanguinamento gastrointestinale, perforazione intestinale, infarto intestinale e diarrea, ecc., le lesioni del colon possono apparire sintomi simili alla colite ulcerosa o al cancro del colon. Diarrea, costipazione e altri sintomi non specifici, la metà dei pazienti ha epatomegalia, solo lievi alterazioni della funzionalità epatica nella fase iniziale e colestasi intraepatica possono verificarsi nella fase successiva e causare ittero progressivo.
④ Manifestazioni del sistema nervoso: circa 1/5 dei pazienti presenta neuropatia periferica, di solito con sviluppo simmetrico e progressivo delle estremità, che inizia con disturbi dei nervi sensoriali, principalmente intorpidimento, seguito da parestesia, e possono essere presenti disturbi sensoriali perdita, dolore e disturbi della temperatura sono superiori alle vibrazioni, i disturbi sensoriali della posizione si verificano prima e gli arti inferiori sono coinvolti prima degli arti superiori, quindi la dissociazione sensoriale degli arti inferiori si verifica spesso nella fase iniziale e possono verificarsi anche lesioni del nervo motorio, con conseguente diminuzione forza muscolare e bassi riflessi tendinei Atrofia degli arti inferiori, paralisi del nervo motorio e sindrome del tunnel carpale, ecc. Il coinvolgimento del nervo autonomo si manifesta principalmente come ipotensione ortostatica, diarrea intrattabile, seguita da vertigini o sincope, disfunzione rettale e vescicale, anidrosi e impotenza maschile.
⑤ Lesioni endocrine e ossee e articolari: il coinvolgimento della tiroide può causare un significativo ingrossamento delle ghiandole e le lesioni che coinvolgono l'ipofisi possono causare insufficienza ipofisaria. L'amiloide danneggia le strutture para-articolari, che possono causare caratteristiche simili all'artrite reumatoide , manifesta rigidità mattutina, gonfiore dei tessuti molli articolari, dolorabilità, movimento limitato, ecc., coinvolge principalmente le articolazioni della spalla, del polso, del ginocchio e delle dita e altre parti, può anche causare alterazioni osteolitiche e fratture patologiche, danni ai muscoli scheletrici possono causare debolezza muscolare Oppure pseudoipertrofia, miopatia ischemica.
⑥ Alterazioni ematologiche: la manifestazione principale è il sanguinamento, che è correlato al deficit del fattore X della coagulazione, all'aumento dell'attività dei fattori della coagulazione IX, VII e II vitamina K-dipendenti, all'iperfibrinolisi e alla coagulazione intravascolare, entrambi interessati da amiloide nel sangue. L'emorragia più comune è la porpora cutanea, che si trova principalmente sul viso, sul collo e sulla palpebra superiore. La porpora è una manifestazione caratteristica della malattia dopo aver pizzicato la pelle della palpebra superiore con le dita.
⑦Alterazioni dei reni e del sistema riproduttivo: particolarmente comuni, e la principale causa di morte, si manifestano principalmente come sindrome nefrosica, ematuria e insufficienza renale, e alcune segnalazioni possono verificarsi nell'adulto Sindrome di Fanconi, trombosi della vena renale, priapismo , eccetera.
⑧ Lesioni cutanee: oltre alla porpora, possono verificarsi bolle emorragiche orali ricorrenti, lesioni papulari della mucosa orale, noduli papulari cutanei, infiltrazione diffusa, alterazioni simil-mixedema o simil-sclerodermia, Lesioni cutanee periorali e del tessuto sottocutaneo può causare difficoltà ad aprire la bocca.
⑨Caratteristiche facciali: un piccolo numero di pazienti presenta lesioni oculari, che possono causare ptosi, deposito di amiloide sotto la congiuntiva bulbare con pupilla adi e opacità del vitreo, danni alle ghiandole lacrimali e parotidee che si manifestano con secchezza delle fauci e secchezza oculare.
(2) Amiloidosi AA: questo tipo di amiloidosi coinvolge principalmente i reni, il fegato e la milza. Le prime manifestazioni della nefropatia sono reni ingrossati, proteinuria, urina fusa e occasionalmente ematuria. Con lo sviluppo della malattia , si manifesta come sindrome nefrosica. Alla fine, il rene si restringe, il che può portare a insufficienza renale e talvolta acidosi tubulare renale, diabete insipido nefrogenico, diabete e iperkaliemia. Quando sono coinvolti fegato e milza, possono esserci epatosplenomegalia ed epatosplenomegalia Funzionalità epatica anormale, alcuni possono coinvolgere il cuore e le ghiandole surrenali.
(3) Amiloidosi senile: le sostanze combinate con il rosso Congo si trovano spesso nei tessuti dell'autopsia degli anziani, più comunemente nel cuore, ma anche nel pancreas, nel cervello e nella prostata. Possono essere presenti atri e ventricoli deposito di amiloide, che si manifesta con insufficienza cardiaca congestizia e aritmie.
(4) Amiloidosi familiare: è un tipo familiare. Fatta eccezione per la febbre mediterranea familiare, che è autosomica recessiva, il resto è autosomico dominante. Esistono diversi tipi:
①tipo Andrate : L'età di esordio è più giovane, di solito dopo i 20 anni, con grave neuropatia periferica come manifestazione principale, sia i nervi sensoriali che motori sono danneggiati e possono essere danneggiati anche i gangli simpatici, tra cui gli arti inferiori La neuropatia periferica è più evidente , la neuropatia autonomica si manifesta come dolore addominale, gonfiore, diarrea e costipazione e altri sintomi gastrointestinali, in particolare diarrea o costipazione, altra ipotensione ortostatica, disturbi dello sfintere rettale e vescicale, assenza di sudore, impotenza e ulcere neurotrofiche del piede, ecc., questo tipo ha raramente i reni patologia.
②Tipo Rukavina: di solito dopo i 40 anni, compare prima la neuropatia dell'arto superiore, che spesso inizia con la sindrome del tunnel carpale bilaterale, accompagnata da neuropatia autonomica dell'arto superiore, e poi neuropatia periferica dell'arto inferiore, inoltre, Molti casi hanno sintomi gastrointestinali, splenomegalia, opacità del vitreo e alterazioni cutanee simili a sclerodermia.
③Tipo di Van Allen: esordio dopo i 30 anni, con neuropatia degli arti inferiori prima, poi neuropatia degli arti superiori, la maggior parte di loro presenta nefropatia, manifestata come sindrome nefrosica, spesso associata a ulcera duodenale, ipertensione e uremia possono verificarsi in seguito.
④Febbre mediterranea familiare con amiloidosi: la manifestazione principale è la febbre periodica, accompagnata da peritonite, pleurite e poliartrite, ed è comune la malattia renale.
⑤ Sindrome orticaria-sordità-amiloidosi: esordio dopo l'adolescenza, che si manifesta con brividi, febbre alta, malessere generale e rash orticario ricorrente, che possono svilupparsi dopo diversi anni dall'esordio Sordità sensoriale progressiva, neuropatia periferica, e nefropatia amiloide erano presenti.
⑥Tipo di cardiopatia familiare: esordio dopo i 30-40 anni, si manifesta principalmente come insufficienza cardiaca congestizia progressiva, ma si manifesta anche come quiescenza atriale, accompagnata da bradicardia e lieve esaurimento da insufficienza cardiaca congestizia.
2. Procedure diagnostiche per l'amiloidosi
(1) Esame istopatologico: la diagnosi di amiloidosi si basa principalmente sulle sezioni di tessuto colorate con rosso Congo e quindi esaminate al microscopio polarizzatore. si osserva che la caratteristica birifrangenza verde mela, la stragrande maggioranza dei pazienti con AA e AL ha una piccola deposizione di amiloide nel tessuto adiposo sottocutaneo, quindi la biopsia tissutale è generalmente considerata prima per la biopsia del grasso sottocutaneo addominale, la biopsia del grasso sottocutaneo addominale (aspirazione con ago sottile o AL). Chirurgia) è semplice, facile e sicuro, il tasso di rilevamento positivo dell'amiloidosi AL o ATTR è compreso tra l'80% e il 90% e il tasso di rilevamento positivo dell'amiloidosi AA è del 60%-70%. Coinvolgimento del tratto gastrointestinale, il tasso di rilevamento positivo della biopsia della mucosa rettale può raggiungere dal 75% all'85%, ma devono essere prelevati più campioni e devono essere inclusi piccoli vasi sanguigni sottomucosi.Se i risultati della biopsia dei siti di cui sopra sono tutti negativi, si sospetta ancora un'amiloidosi clinica. , quindi considerare la biopsia d'organo con infiltrazione di amiloide. Il tasso positivo di biopsia viscerale è elevato e la biopsia renale è più comunemente utilizzata e più sicura. La biopsia epatica viene utilizzata principalmente in pazienti senza epatomegalia evidente. Complicanze come il sanguinamento devono essere trattate con cautela. Pelle o tessuto sottocutaneo, intestino tenue, milza, nervo surale e biopsia endocardica possono anche essere eseguite quando necessario.La sensibilità dei campioni bioptici di diversi tessuti o organi, vantaggi e svantaggi sono mostrati nella Tabella 3.
Poiché diversi tipi di amiloidosi richiedono trattamenti diversi, non è sufficiente diagnosticare clinicamente l'amiloidosi Antisiero specifico, rilevamento immunoistochimico di sezioni di biopsia tissutale per chiarire ulteriormente il tipo di amiloidosi.
L'ultrastruttura dell'amiloide può essere esaminata al microscopio elettronico e le sue principali manifestazioni sono:
①L'amiloide si deposita principalmente nell'extracellulare, alcune cellule (come i monociti) Potrebbe anche esserci un piccola quantità di amiloide, ma è difficile da rilevare,
②L'amiloide contiene due tipi di componenti fibrosi e componenti P, generalmente si osservano principalmente le caratteristiche dei componenti fibrosi,
③Amiloide simili le fibre sono fibre dure non ramificate con un diametro di 70-90 Å e ciascuna fibra è costituita da 2-5 rami sottili (25-30 Å di diametro) disposti in parallelo attorno all'asse lungo della fibra.
(2) Esame non istopatologico: l'amiloidosi AL è spesso associata a una proliferazione anormale delle plasmacellule ed è utile identificare la presenza di una proliferazione anormale delle plasmacellule, utile per distinguere AL dalle altre tipi di amiloidosi Immunoelettroforesi L'esame può rilevare immunoglobuline monoclonali o catene leggere libere nel siero o nelle urine dall'80% al 90% dei pazienti con AL; i test quantitativi delle immunoglobuline spesso indicano una diminuzione dei livelli normali di immunoglobuline e gli strisci di midollo osseo di solito rivelano il numero di plasma cellule Aumento, circa il 40% dei pazienti con amiloidosi AL ha più del 10% di plasmacellule nel midollo osseo; la colorazione immunoistochimica può mostrare che le plasmacellule sono monoclonali.
Nell'amiloidosi AL, il fattore X della coagulazione può essere combinato con le fibrille amiloidi, determinando un prolungamento del tempo di protrombina e di tromboplastina parziale e un aumento dell'attivatore del plasminogeno nei tessuti e nelle urine. Gli inibitori dell'attivazione del lisinogeno diminuiscono, portando a iperfibrinolisi.
