sindrome del compartimento addominale
Introduzione
Introduzione alla sindrome compartimentale addominale La sindrome compartimentale (compartimentazione) si riferisce all'esecuzione della funzione tissutale e ai disturbi circolatori causati da una pressione elevata in uno spazio limitato. La sindrome del setto si verifica principalmente nel compartimento della fascia degli arti, chiamata sindrome compartimentale Se si verifica nel bulbo oculare chiamato glaucoma, si chiama sindrome da ipertensione endocranica nella cavità cranica e la sindrome del setto ventricolare si verifica nella cavità addominale. Si chiama sindrome compartimentale addominale (ACS). La sindrome compartimentale addominale si riferisce a insufficienza d'organo o disfunzione d'organo causata da pressione intra-addominale progressivamente elevata, nota anche come ipertensione acuta intraperitoale (AIH) o sindrome da ipertensione intra-addominale e sindrome sottocutanea addominale. In condizioni fisiologiche, la pressione intra-addominale è in media zero (equivalente alla pressione atmosferica) o vicina allo zero. Qualsiasi aumento della quantità di cavità addominale può causare un aumento della pressione intra-addominale.Tuttavia, in condizioni croniche come l'ascite, la gravidanza e grandi tumori addominali, la quantità di cavità addominale aumenta lentamente, la parete addominale viene gradualmente allungata e la pressione intra-addominale non aumenta bruscamente. Si verifica ipertensione addominale acuta e non si verifica ACS. Pertanto, l'ACS è una sindrome che si verifica quando si verifica in una certa misura l'ipertensione intra-addominale acuta. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% - 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale acuta, insufficienza renale, insufficienza cardiaca acuta
Patogeno
La causa della sindrome compartimentale addominale
(1) Cause della malattia
La pressione intra-addominale clinica acuta chirurgica è comune nella peritonite acuta, pancreatite acuta, ostruzione intestinale acuta e altre infezioni intra-addominali gravi con shock settico, trauma addominale grave, rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale, emorragia acuta intra-addominale o ematoma retroperitoneale, Tamponamento addominale per shock emorragico o emorragia dorsale epatica dopo emorragia addominale, edema viscerale acuto dopo adeguata rianimazione con liquidi, chirurgia laparoscopica pneumoperitoneo, anti-shock aerato.
Applicazione, trapianto di fegato, chirurgia vascolare addominale complicata e ventilazione meccanica a pressione positiva postoperatoria.
1. Shock emorragico dopo espansione del liquido
(1) Trauma addominale: segnalazioni straniere di grave trauma addominale per le cause più comuni, Behrman (1998) hanno riportato shock emorragico, emorragia intra-addominale, danno pancreatico in 222 casi, volume del fluido 5800 ~ 12000 ml, trasfusione di sangue 800 ~ 5000 ml, si è verificata una ACS 3 casi.
(2) Nessun trauma addominale: Ivy (1999) ha riferito che l'area di bruciatura era> 70%, seguita da ACS in 3 casi e il volume del fluido era> 20000 ml. Pertanto, si ritiene che le ustioni su vasta area con casi di immissione di liquidi elevati siano complicate da pressione delle vie aeree, oliguria o anuria Maxwell (1999) ha segnalato 1216 casi di shock emorragico, di cui 6 casi non presentavano anamnesi di trauma addominale, circa 2/6 ACS secondari, il gruppo ha presentato un volume di liquido di 19000 ± 5000 ml, l'autore ha avvertito: immissione di liquido di cristallo superiore a 10000 ml Stai attento all'ACS.
Grave shock emorragico traumatico addominale o shock ipovolemico traumatico attraverso espansione capillare sistemica di permeabilità capillare sistemica, edema progressivo peritoneale e viscerale, edema addominale elevato, aumento del volume, curvatura intestinale Se il rigonfiamento si trova sopra il piano dell'incisione, non può essere riconciliato. Considerando prima l'ACS, si verifica la situazione di cui sopra.Ad esempio, se l'incisione della parete addominale viene forzatamente chiusa, la pressione intra-addominale aumenterà rapidamente e la respirazione avverrà dopo aver lasciato la sala operatoria.
In molti casi, è deceduto entro 10 ore dall'intervento e spesso viene diagnosticato erroneamente come sindrome da disfunzione multipla d'organo (MODS).
2. Dopo l'espansione del fluido per shock settico: la maggior parte delle segnalazioni all'estero sono traumi addominali gravi e lo shock emorragico porta ad ACS dopo un'adeguata rianimazione con fluidi, con la differenza che una grave pancreatite e colangite suppurativa acuta sono rare nell'Europa occidentale, nel Nord America. In Cina, è una malattia comune di ACS. A causa della presenza di una risposta infiammatoria sistemica infettiva (ISIR), tali casi sono difficili da trattare e il tasso di mortalità è molto più alto di quello dello shock emorragico.
La sindrome compartimentale addominale si verifica spesso a causa di una combinazione di una varietà di fattori di aumento della pressione intra-addominale.Un tipico esempio clinico è l'infezione addominale grave o il trauma stesso, che provoca edema degli organi addominali, che è spesso accompagnato da ipovolemia. Questa è l'implementazione di un'adeguata rianimazione fluida causata da edema progressivo del peritoneo e dei visceri; e a causa di ipoperfusione, edema causato da danno da riperfusione dopo rianimazione ischemica viscerale; anche a causa di medicazione emostasi imbottita, occlusione della vena mesenterica o vena porta temporanea Quando il blocco è aggravato, traumi, shock, pancreatite grave, peritonite grave o interventi chirurgici importanti, il corpo ha un ISIR grave, di conseguenza una grande quantità di liquido extracellulare entra nella cellula o nello spazio interstiziale e si verifica un terzo effetto interstiziale o convulsioni di liquidi. Significativo bilancio positivo, cioè la quantità di input supera di gran lunga la quantità di dimissione.In questo momento, solo un liquido di bilanciamento di input sufficiente può compensare il bilancio positivo, mantenere un volume di sangue circolante efficace, evitare la concentrazione del sangue, altrimenti ci sarà una diminuzione del flusso sanguigno e la frequenza cardiaca aumenterà. Diminuita dimissione, aumenti di HCT, ipotensione, edema peritoneale e viscerale e ascite sono stati inevitabili nei casi precedenti. Dal punto di vista di un'efficace circolazione del sangue, la quantità di infusione di liquidi non è eccessiva e l'elevato grado di edema è solo il risultato di ISIR, non è necessario negare la necessità di rianimazione fluida. Lo stravaso di fluidi in questo ciclo è temporaneo, quando ISIR è alleviato. Quando viene ripristinata la permeabilità capillare, il fluido extracellulare eccessivamente sequestrato viene assorbito indietro, il bilancio positivo del liquido viene trasformato in bilancio negativo e l'edema si attenua rapidamente.
(due) patogenesi
L'edema peritoneale e viscerale, il versamento dell'addome causato da un rapido aumento della pressione intra-addominale causata dalla sindrome del compartimento addominale, può compromettere le funzioni fisiologiche dell'addome e degli organi sistemici, portando a disfunzione d'organo e insufficienza circolatoria.
1. Aumento della tensione della parete addominale: quando la pressione intra-addominale aumenta, la tensione della parete aumenta e, quando è grave, può causare distensione addominale e tensione della parete addominale.In questo momento, l'ecografia Doppler rivela che il flusso sanguigno del retto dell'addome è indebolito, come un'operazione forzata dopo un intervento chirurgico aperto. Nell'addome, l'incidenza dell'infezione della ferita e della rottura dell'incisione è elevata La curva dV / dP (capacità / pressione) della cavità addominale non è lineare e aumenta bruscamente come la curva di dissociazione dell'ossigeno. Anche dopo un certo limite, la quantità di contenuto della cavità addominale aumenta in modo uniforme. È sufficiente aumentare la pressione intra-addominale; al contrario, la decompressione parziale può ridurre significativamente l'alta pressione addominale.
2. tachicardia, diminuzione della gittata cardiaca: dopo l'aumento della pressione intra-addominale, il volume dell'ictus è significativamente ridotto e anche la gittata cardiaca. Durante la chirurgia laparoscopica, la pancia è bassa da 1,33 a 2,00 kPa (da 10 a 15 mmHg). La pressione endogena può produrre reazioni avverse, la gittata cardiaca (e il volume dell'ictus) sono diminuiti a causa della diminuzione del ritorno venoso, aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistro e riduzione della compliance miocardica a causa di aumento della pressione toracica, aumento della resistenza vascolare sistemica, ritorno venoso La riduzione è stata causata principalmente dalla diminuzione della pressione venosa capillare posteriore e dal gradiente della pressione venosa centrale, dalla riduzione del ritorno del sangue della vena cava inferiore, dalla stenosi funzionale della vena cava inferiore o dalla compressione meccanica dopo emorragia toracica Aumentato dall'aumento, ecc., In questo momento, la pressione venosa femorale, la pressione venosa centrale, la pressione a cuneo capillare polmonare e la pressione atriale destra sono proporzionali alla pressione intra-addominale.
La tachicardia è la prima risposta cardiovascolare ad aumentare la pressione intraluminale nel tentativo di compensare una diminuzione della produzione di ictus mantenendo allo stesso tempo la gittata cardiaca. Ovviamente, la tachicardia, se non sufficiente a compensare la riduzione del volume della corsa, La gittata cardiaca diminuisce drasticamente e seguirà l'insufficienza circolatoria.
3. Aumento della pressione toracica e diminuzione della compliance polmonare: l'alta pressione addominale provoca una diminuzione dell'elevazione diaframmatica dei muscoli e l'ampiezza del movimento bilaterali, diminuzione del volume e della compliance toracica, aumento della pressione toracica e aumento della pressione toracica per limitare l'espansione polmonare e la compliance polmonare Declino sessuale, i risultati hanno mostrato un aumento della pressione di picco delle vie aeree durante la ventilazione meccanica, una riduzione della ventilazione alveolare e della capacità residua funzionale, d'altra parte, una maggiore resistenza vascolare polmonare, rapporto di ventilazione / flusso sanguigno anormale, ipossiemia, ipercapnia Emorragia e acidosi Quando si utilizza un ventilatore per supportare la ventilazione, è necessaria un'alta pressione per immettere un volume corrente sufficiente; se l'alta pressione addominale non viene alleviata nel tempo, la ventilazione meccanica continuerà ad aumentare la pressione toracica e le suddette modifiche verranno ulteriormente deteriorate.
4. Riduzione del flusso sanguigno renale: la manifestazione più comune di elevata pressione intra-addominale è l'oliguria, Doty (1999) ha riferito: la pressione intra-addominale è aumentata a 1,33 kPa (10 mmHg), la produzione di urina ha iniziato a diminuire e la produzione media di urina a 2,00 kPa (15 mmHg) Può essere ridotto del 50%, 2,67 ~ 3,33 kPa (20 ~ 25 mmHg) in modo significativo oliguria, 5,33 kPa (40 mmHg) senza urina, la decompressione viene ripristinata, la riduzione della pressione intra-addominale è causata anche da molteplici fattori Compresi la riduzione dell'area corticale superficiale renale, la riduzione del flusso sanguigno renale, il versamento vascolare renale causato dalla compressione della vena renale, la resistenza vascolare renale aumentata, il tasso di filtrazione glomerulare diminuito, l'attività renina e i livelli di aldosterone aumentati, tutti i fattori sopra indicati A causa della compressione diretta dell'alta pressione addominale, ma l'uretere è compresso e può causare ostruzione post-renale.
Studi sperimentali hanno dimostrato che dopo che la pressione intra-addominale è aumentata almeno dopo l'urina, l'alta pressione addominale non viene alleviata immediatamente, ma l'oliguria inizia a invertire dopo circa 60 minuti, indicando che la compressione meccanica dell'ipertensione addominale non è l'unica causa dell'oliguria. Gli effetti urinari e gastrointestinali sono correlati agli effetti di aldosterone e ADH.
5. Riduzione della perfusione ematica intra-addominale: all'aumentare della pressione intra-addominale, l'arteria epatica, la vena porta e il flusso sanguigno della microcircolazione epatica si riducono progressivamente e il flusso sanguigno arterioso epatico cambia prima e in modo più grave rispetto al flusso sanguigno della vena porta; sangue arterioso mesenterico Il flusso sanguigno della mucosa intestinale e intestinale, così come la perfusione arteriosa gastroduodenale, pancreatica e splenica sono ridotti. In breve, tutta la perfusione ematica intra-addominale è ridotta ad eccezione della ghiandola surrenale. Le suddette variazioni possono essere superiori alla diminuzione della gittata cardiaca. Quando la pressione intra-addominale aumenta e la gittata cardiaca e la resistenza vascolare sistemica sono ancora normali.
L'ipertensione addominale nei pazienti con cirrosi e ascite può causare un aumento della pressione venosa epatica, pressione del cuneo venoso epatico e flusso sanguigno venoso azygic (indice del flusso sanguigno collaterale esofageo gastrico); la pressione intra-addominale è ridotta, ma la pressione intra-addominale è aumentata Esistono ancora controversie che causano sanguinamento delle varici esofagee.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome compartimentale addominale
Una stretta osservazione dei segni addominali e dei cambiamenti sistemici è la chiave per la scoperta della sindrome del compartimento addominale: se si verificano distensione addominale e tensione della parete addominale, si verificano disfunzioni degli organi e una decompressione tempestiva può anche ridurre il tasso di mortalità della sindrome del compartimento addominale.
Complicazione
Complicanze della sindrome compartimentale addominale Complicanze insufficienza renale acuta insufficienza renale insufficienza cardiaca acuta
Cardiopatia, polmone, rene e altre importanti disfunzioni d'organo sono le principali complicanze di questa malattia.
1. Insufficienza renale: è caratterizzata da una ridotta produzione di urina o addirittura da assenza di urina, integrazione con liquido o somministrazione di dopamina e furosemide (furosemide).
2. Insufficienza respiratoria: manifestazioni precoci di respiro corto, riduzione della Pa02, aumento della PaC02 in ritardo e aumento della pressione delle vie aeree.
3. Funzione circolatoria incompleta: la prima tachicardia può compensare la diminuzione dell'ictus e mantenere la gittata cardiaca; successivamente, scompenso, a causa di un volume sanguigno insufficiente, la gittata cardiaca diminuisce, la pressione arteriosa, ma CVP e PCWP aumentato.
Sintomo
Sintomi della sindrome del compartimento addominale Sintomi comuni Ipercapnia Nessuna caduta di pressione nelle urine Edema shock Aumento della pressione addominale urinaria
Le caratteristiche cliniche della sindrome compartimentale addominale includono:
1. Espansione addominale e tensione della parete addominale: è la manifestazione più diretta dell'ipertensione della cavità addominale causata dall'aumento del contenuto della cavità addominale.La decompressione ventrale aperta può mostrare un alto grado di edema dell'intestino e l'intestino non può essere restituito.
2. L'aumento del valore di picco della pressione inspiratoria è> 8,34 kPa (85 cm H2O), che è il risultato dell'elevazione del diaframma, dell'aumento della pressione toracica e della riduzione della compliance polmonare.
3. oliguria: causata da insufficiente perfusione ematica renale, aumento di aldosterone e ADH, in questo momento per la rianimazione con fluidi, l'uso di dopamina e diuretici mielinici [furosemide (furosemide)] non aumenterà la produzione di urina.
4. Ipossiemia refrattaria e ipercapnia: a causa della ventilazione meccanica non può fornire una ventilazione alveolare sufficiente e la pressione parziale dell'ossigeno arterioso è ridotta, ritenzione di CO2.
Dopo la decompressione ventrale, i cambiamenti di cui sopra possono essere rapidamente invertiti.
Esaminare
Esame della sindrome compartimentale addominale
1. Test di funzionalità renale
(1) Volume delle urine <0,5 ml / (kg · h), suggerendo insufficienza renale.
(2) Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, aumento dell'attività della renina e livelli di aldosterone.
2. Analisi dei gas nel sangue: all'inizio mostra che la PaO2 è diminuita, la PaCO2 tardiva è aumentata e la CO2-CP aumentata.
La misurazione della pressione intra-addominale è una base importante per la diagnosi di questa malattia.
3. Metodo di misurazione della pressione diretta: collegare direttamente il catetere intra-addominale al trasduttore di pressione per misurare la pressione addominale.Il clinico può anche essere inserito direttamente nella cavità addominale con una cannula di metallo o un ago spesso per connettersi con il tubo della colonna d'acqua per la misurazione della pressione. Nella chirurgia laparoscopica, il gonfiatore elettronico utilizzato. È dotato di un dispositivo di misurazione della pressione per la misurazione continua della pressione. I metodi sopra indicati sono tutti operazioni invasive. Quando la pressione intra-addominale aumenta l'espansione addominale, il tubo intestinale viene facilmente danneggiato, quindi raramente viene utilizzato clinicamente.
4. Metodo di misurazione della pressione indiretta: esperimenti su animali mostrano che la pressione della vena cava inferiore è direttamente correlata alla pressione intra-addominale, pertanto la pressione della vena cava inferiore può essere misurata dalla cannula della vena femorale per riflettere indirettamente la pressione intra-addominale, ma non esiste ancora un rapporto di applicazione clinica. Dal punto di vista clinico, il metodo indiretto è più comunemente usato per la misurazione transuretrale della pressione del catetere a palloncino intravesicale.Inoltre, c'è una misurazione della pressione del tubo transnasale o della gastrostomia, una misurazione della pressione del tubo ureterale, un metodo di misurazione della pressione transrettale e un test del catetere a palloncino transuretrale. Quando il paziente viene premuto, il paziente è supino, l'acqua viene iniettata attraverso il catetere 50-100 ml, la sinfisi pubica è zero, l'altezza della colonna d'acqua rappresenta la pressione intra-addominale; il tubo di pressione nasale o il tubo gastrostomico è lo stesso e il livello della linea mediana è zero.
Sebbene il metodo indiretto sia invasivo, è difficile riflettere accuratamente il livello di pressione intra-addominale a causa di fattori come la posizione del recettore, tuttavia, nel metodo sopra descritto, la pressione intravesicale viene misurata dal catetere a palloncino transuretrale in posizione supina, che è il più vicino alla pressione intra-addominale effettiva.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome compartimentale addominale
Criteri diagnostici
1. Secondo i criteri per la diagnosi della pressione intra-addominale: non vi è consenso sulla misura in cui la pressione intra-addominale aumenta.Non vi è consenso sull'ACS a causa dell'aumento acuto della pressione intra-addominale. Secondo i dati disponibili, la pressione intra-addominale può essere aumentata. La classificazione è la seguente: lieve aumento di 1,33 ~ 2,67 kPa (10 ~ 20 mmHg), quando il tempo è breve, le condizioni del corpo sono buone, in grado di compensare, nessun sintomo clinico evidente; aumento moderato di 2,67 ~ 5,33 kPa (20 ~ 40 mmHg), il corpo Scompensato; gravemente aumentato ≥5,33 kPa (40 mmHg), il corpo ha sviluppato gravi disturbi fisiologici.
Nel 1999, Mayberry ha indagato su 292 chirurghi traumatologici, il 7% dei medici ha fatto diagnosi sulla base delle caratteristiche cliniche e il 14% dei medici ha determinato un intervento chirurgico basato sulla misurazione della pressione vescicale, pertanto la maggior parte dei chirurghi attualmente diagnostica e diagnostica la cavità addominale in base a manifestazioni cliniche. Sindrome del setto
2. Secondo i criteri per la diagnosi delle caratteristiche cliniche
(1) Storia: emorragico, shock settico, input di fluido sufficiente (> 12000 ml).
(2) Segni addominali: alto addome addominale, alta tensione della parete addominale; edema intestinale alto dopo l'intervento chirurgico, gonfiore non può essere rimborsato, ritorno forzato a causare cuore, polmone, insufficienza renale; si può vedere una decompressione aperta edema intestinale alto, che sgorga dall'incisione Le disfunzioni esterne, cardiache, polmonari e renali sono invertite.
(3) Funzione organo: aumento della frequenza cardiaca e / o diminuzione della pressione sanguigna; aumento della frequenza respiratoria, aumento della pressione inspiratoria> 8,34 kPa (85 cm H20), ipossiemia; oliguria o assenza di urina, con farmaco diuretico inefficace.
L'anamnesi è necessaria, i segni addominali sono i primi e la disfunzione d'organo è completa e la diagnosi può essere diagnosticata come ACS.
Diagnosi differenziale
Clinicamente, a causa dell'insufficiente comprensione dell'ACS, è facile essere diagnosticato erroneamente come MODF modello iniziale.La differenza tra i due è che l'ACS è secondario a ipertensione addominale, cuore, polmone, insufficienza renale, distensione addominale e tensione della parete addominale e disfunzione d'organo. La disfunzione polmonare dell'ACS è diversa dall'ARDS: la prima non è sufficiente per la dilatazione polmonare, causando la diminuzione della PaO2 e l'aumento della PaCO2.La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è caratterizzata da disturbo della dispersione alveolare e dalle sue PaO2 e PaCO2. Entrambi stanno cadendo.
