La fundoplicatio di Nissen

Allo stato attuale, si ritiene che la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) sia un disturbo primario della motilità gastrointestinale superiore causato da molteplici fattori. A causa della disfunzione dello sfintere esofageo inferiore (LES), il contenuto dello stomaco entra nell'esofago, causando sintomi e lesioni della mucosa esofagea. La prestazione principale entro 1 anno è il latte o il vomito, generalmente migliorati da 9 a 24 mesi. Le prestazioni dell'infanzia sono simili a quelle degli adulti: i sintomi più comuni sono reflusso acido, singhiozzo, bruciore di stomaco, dolore toracico, tosse, asma, apnea notturna e polmonite ricorrente, spasmo tracheale e faringite. Per molto tempo, GERD non è stato riconosciuto e quindi non è stato trattato correttamente. Nei casi più gravi, può verificarsi disfagia e svilupparsi nell'esofago di Barrett. Dagli anni '60, c'è stata una nuova comprensione dell'eziologia, patologia e fisiologia della MRGE. I fattori patologici e fisiologici che causano la MRGE sono considerati: diminuzione della clearance dell'acido esofageo, diminuzione della tensione dello sfintere esofageo e aumento dei livelli di acido gastrico. L'epitelio esofageo ha colonizzato Helicobacter pylori (HP). Tra i molti fattori nella patogenesi della MRGE, il più importante è lo stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore. Gli studi hanno dimostrato che la struttura anatomica della giunzione gastroesofagea favorisce l'anti-reflusso. La pressione dello sfintere esofageo inferiore e la contrazione del piede diaframmatico hanno effetti antagonistici sul reflusso gastroesofageo. I progressi nei metodi di esame negli ultimi anni, come: manometria esofagea, endoscopia, esame del pasto al bario esofageo, fotografia gamma gastroesofagea e misurazione del pH esofageo continuo 24 ore su 24, consentono la diagnosi precoce e il trattamento della MRGE. Lo scopo del trattamento GERD è quello di ridurre il danno del reflusso al tessuto esofageo e migliorare il meccanismo di difesa anti-reflusso dell'esofago. Al momento, la MRGE è principalmente curata dalla medicina interna e la maggior parte dei bambini malati può essere migliorata dopo un trattamento medico sistematico e solo un piccolo numero di bambini malati necessita di un intervento chirurgico. La chirurgia di Nissen è in uso dagli anni '60 ed è stata ampiamente utilizzata fino ad ora. Questo metodo è quello di arricciare il fondo, intorno all'esofago addominale e alla giunzione gastroesofagea, in modo da sostituire l'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore per prevenire il reflusso. Il tasso di soddisfazione chirurgica è superiore al 90%. Attraverso la parte inferiore dello stomaco, puoi raggiungere i seguenti scopi: 1. Aumentare la pressione dello sfintere esofageo inferiore. 2. Il fondo chiuso piegato agisce come un lembo, permettendo solo al cibo di passare in una direzione. 3. Aumentare la lunghezza dell'esofago intra-addominale. 4. La piega del fondo impedisce l'espansione del fondo dello stomaco. Trattamento delle malattie: esofagite da reflusso indicazioni La fundoplicatio di Nissen è adatta per: 1. Esofagite da reflusso: il reflusso gastroesofageo è il problema principale, sebbene l'esofago abbia diversi gradi di ulcerazione e persino sanguinamento, l'esofago non ha una stenosi chiara o solo una lieve stenosi. 2. Fallimento del trattamento medico: si riferisce ad un adeguato trattamento farmacologico non può alleviare i sintomi da reflusso e le comorbidità o i pazienti non possono tollerare il trattamento farmacologico. Controindicazioni 1. Il trattamento medico è inadeguato. 2. Non ci sono prove oggettive di reflusso gastroesofageo. 3. Reflusso gastroesofageo semplice senza comorbidità. 4. Importanti funzioni degli organi non possono resistere alla chirurgia addominale superiore. 5. La pausa esofagea gigante o la paralisi della pausa, o l'esofago è stata gravemente ridotta e accorciata. Preparazione preoperatoria 1. Migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti, correggere l'anemia, l'ipoproteinemia e così via. 2. Dare terapia dietetica e trattamento acido-rapido per rendere l'infiammazione esofagea relativamente stabile. 3. Controlla le infezioni respiratorie e i fumatori smettono di fumare. Procedura chirurgica Approccio transaddominale Questo approccio è spesso usato clinicamente. (1) Posizionare il tubo di supporto esofageo: prima dell'intubazione endotracheale, un tubo spesso (tubo anale) o una sonda di dilatazione Maloney da 46F a 50F viene posizionato nell'esofago come supporto intraluminale quando il fondo è piegato. (2) Incisione: incisione della linea mediana nell'addome superiore. (3) Esofago addominale libero: dopo la laparotomia, il legamento del triangolo epatico è stato tagliato e il lobo sinistro del fegato è stato tirato a destra per esporre la pausa esofagea. Il peritoneo coperto dalla giunzione esofagogastrica è stato tagliato dal segmento anteriore dell'esofago, e il mediastino attorno all'esofago è stato bruscamente separato dalle dita, e la parte inferiore dell'esofago è stata separata e la banda è stata bypassata come trazione. (4) Fondo gastrico libero: sollevare il fondo dello stomaco, liberare completamente la base dello stomaco, tagliare la parte superiore del fegato e del legamento dello stomaco sul piccolo lato curvo e tagliare l'arteria gastrica sinistra, se necessario. La milza e il legamento dello stomaco sono stati tagliati nel grande lato curvo e sono state disconnesse da 2 a 3 arterie gastriche corte. Rimuovere il tessuto adiposo dal cardias. (5) Sutura pieghevole dello stomaco: il chirurgo mette la parete posteriore destra sulla parete posteriore dello stomaco, bypassa la parete posteriore libera del fondo dalla parte posteriore dell'esofago e completa l'avvolgimento della giunzione gastroesofagea di fronte all'esofago e alla parete anteriore dello stomaco. Utilizzare il filo sottile per realizzare 4 ~ 6 aghi per la sutura muscolare intermittente e sospendere alcuni strati muscolari esofagei nel mezzo di ciascuna sutura per impedire al fondo di scivolare via. La lunghezza massima della parte avvolta non deve superare 3-5 cm. Alcuni aghi sono stati suturati intorno alla parte superiore del fondo e al foro di perforazione per impedire allo stomaco di entrare nel mediastino. 2. Approccio transtoracico Questo approccio viene spesso utilizzato nelle seguenti situazioni: 1 storia di chirurgia addominale superiore o storia di chirurgia antireflusso fallita; 2 mancanza dopo stenosi esofagea; 3 condizioni interne al torace che richiedono un trattamento toracico, come ulcera esofagea, stenosi o espettorato Diverticolo; 4 estremamente obesi, difficili da esporre attraverso il campo operatorio addominale; 5 pazienti chirurgici con malattia polmonare allo stesso tempo. Procedura chirurgica (1) Incisione: il settimo spazio intercostale è stato inserito nel torace attraverso l'incisione laterale posteriore del torace sinistro. (2) Fondo gastrico libero: tagliare il legamento polmonare inferiore e tirare il polmone sinistro verso l'alto, liberare la parte inferiore dell'esofago e tirare la cinghia di trazione. Il diaframma viene tagliato radialmente dallo iato esofageo e il nervo frenico è protetto. Il trattamento dei vasi sanguigni corti nello stomaco consente allo stomaco di dissiparsi completamente. (3) Piegatura del fondo: lo stomaco viene sollevato nella cavità toracica e il fondo viene avvolto intorno alla parte inferiore dell'esofago. Una volta completata la sutura, la parte avvolta viene fissata sull'esofago con un filo sottile. Se il foro è troppo grande, l'ago può essere suturato ai piedi del diaframma. Non legato. Prova a reinserire la parte piegata nella cavità addominale. Se la tensione è grande, la parte può essere fissata sul diaframma. Non stringere il diaframma quando è chiuso, altrimenti potrebbe causare difficoltà a deglutire dopo l'intervento chirurgico. Infine, la sutura del piede diaframmatico viene ligata. complicazione 1. disfagia La parte principale è che la parte di avvolgimento è troppo stretta o troppo lunga e può essere rimossa da diverse espansioni. Altre ragioni includono il trauma diretto delle tube gastriche e di supporto intraoperatorie e il trauma indiretto della esofagea libera durante l'operazione, causando edema della mucosa esofagea inferiore e stenosi esofagea. Di solito si recupera in circa 1 settimana. 2. Sindrome da flatulenza Le manifestazioni cliniche sono gonfiore, difficoltà nell'ernia o nel vomito, che è di circa il 10%. In generale, può gradualmente guarire se stesso e, se necessario, il tubo dello stomaco può essere ridotto. Ma ci sono anche persone che sono difficili da curare, il che influenza gravemente la qualità della vita. 3. Ricorrenza Il tasso di recidiva è di circa l'1%, principalmente a causa di slittamento parziale o sutura che richiede un intervento chirurgico. 4. Complicanze generali della chirurgia addominale Causato da lesioni accidentali a organi cavi o organi parenchimali durante l'intervento chirurgico. 5. Complicanze polmonari L'incidenza di infezione polmonare attraverso il torace è più elevata, i pazienti devono essere incoraggiati a drenare il proprio espettorato, se necessario, l'aspirazione del catetere nasale o la broncoscopia fibrosa per assorbire le secrezioni respiratorie.