osteomalacia
Introduzione
introduzione L'osteomalacia e il rachitismo (rammollimento osteopenico negli adulti) sono una malattia ossea caratterizzata da disturbi della mineralizzazione ossea di nuova formazione. Di conseguenza, il tessuto osseo non mineralizzato (osteoide) si accumula, le ossa si ammorbidiscono e si verificano una serie di sintomi e segni clinici come dolore osseo, deformità ossea e frattura. La causa della malattia è diversa ed è principalmente suddivisa in quattro categorie: 1 carenza nutrizionale di vitamina D. 2 La vitamina D è carente nell'attività metabolica. 3 Il contenuto minerale del sito di mineralizzazione ossea è carente. 4 cellule ossee, disturbi della matrice ossea. Prima della pubertà, cioè, il danno della placca di crescita ossea lunga prima della chiusura al periodo di chiusura è il rachitismo. Negli adulti, il danno da mineralizzazione ossea dopo la chiusura della piastra di crescita epifisaria è chiamato osteomalacia.
Patogeno
Causa della malattia
(1) Cause della malattia
La mineralizzazione dell'osso è un processo molto complicato. Dalla formazione di condrociti di base e matrice ossea, la fornitura di calcio, fosforo e magnesio nell'ambiente locale è stabile, come l'ormone paratiroideo (PTH), l, 25- (OH) 2D3, calcitonina (CT). La regolazione, il fallimento di qualsiasi legame può influenzare la mineralizzazione dell'osso e portare a rachitismo e osteomalacia.
Esistono molte cause di osteomalacia e rachitismo e la carenza di vitamina D è ancora la causa principale in un gran numero di paesi prima degli anni '70, specialmente nei paesi in via di sviluppo. Negli ultimi anni, con il miglioramento dello stato nutrizionale e delle condizioni di vita delle persone, la consapevolezza e la prevenzione della malattia, il rachitismo da carenza di vitamina D e l'osteomalacia sono significativamente ridotti, mentre i difetti ereditari e metabolici causati da rachitismo e osteomalacia Sii il motivo più importante. Con il miglioramento della tecnologia di ispezione e l'applicazione della biologia molecolare, quest'ultima potrebbe diventare la direzione principale della ricerca futura. A causa della complessità del rachitismo e dell'osteomalacia, il rachitismo e l'osteomalacia possono avere più fattori contemporaneamente, pertanto l'eziologia e la classificazione del rachitismo e dell'osteomalacia sono più confuse. Tabella 1
La malattia è caratterizzata dal fatto che la matrice ossea appena formata non può essere mineralizzata in modo normale. La mineralizzazione dell'osso è un processo complesso che coinvolge molti fattori come il metabolismo del calcio e del fosforo, la funzione degli osteoblasti e l'ambiente acido-base nelle parti mineralizzate. Le cause dell'osteomalacia e del rachitismo comprendono principalmente i seguenti aspetti:
1. Carenza di vitamina D La vitamina D svolge un ruolo importante nel metabolismo del calcio e del fosforo nell'organismo, può favorire l'assorbimento di calcio e fosforo nell'intestino tenue, aumentare l'assorbimento di calcio e fosforo nei tubuli renali; stimolare l'assorbimento del calcio osseo; sinergia nel PTH Quindi, mobilitare la dissoluzione del sale osseo; mantenere la normale concentrazione di calcio e fosforo nel sangue, che favorisce la deposizione di sale osseo nell'osso e promuovere la formazione di nuovo osso. Pertanto, la carenza di vitamina D e i disordini metabolici sono importanti cause di rachitismo e osteomalacia. Ci sono molte ragioni per la carenza di vitamina D, tra cui:
(1) Luce solare insufficiente: si stima che se esposte alla luce solare, le persone possono produrre 6 U di vitamina D3 per centimetro quadrato di pelle all'ora. La luce del giorno normale può produrre vitamina D di 310-100 μg al giorno. Se la dieta a base di calcio e fosforo è sufficiente, Prevenire l'insorgenza di rachitismo e osteomalacia, ma molti fattori possono influenzare la quantità di luce solare e l'assorbimento dei raggi UV, come stagioni, temperatura, inquinamento dell'aria. La stagione può influenzare in modo significativo la quantità di sole e vitamina D. In inverno e in primavera, a causa della diminuzione della radiazione solare, la relazione tra il livello 25- (OH) D3 e la temperatura ambiente è maggiore della luce solare media giornaliera. Con lo sviluppo dell'industria, del fumo industriale, L'inquinamento da polvere di carbone riduce ulteriormente la luce UV utile, infatti il rachitismo può essere il primo esempio di inquinamento atmosferico. Inoltre, la pigmentazione della pelle, le abitudini di abbigliamento tradizionali e le attività all'aperto ridotte sono anche importanti ragioni per la riduzione dell'esposizione alla luce del giorno. La pigmentazione della pelle può portare a una riduzione dell'assorbimento dei raggi UV Nelle aree fredde o vicino all'equatore, per evitare il sole freddo o caldo, il bambino è abituato a stare in casa, indossando abiti tradizionali e l'abitudine di chiudere le tende nel boudoir. Consente a madri e bambini di avere un'esposizione solare insufficiente. Negli ultimi anni le città sono sempre più affollate, gli edifici sono densi, i pavimenti sono in rapido aumento, il sole della strada sta gradualmente diminuendo, le persone stanno lavorando duramente e le attività all'aperto sono ridotte. Portare a carenza nutrizionale di vitamina D, rachitismo e osteomalacia o osteomalacia subclinica.
(2) Assunzione insufficiente: alcuni bambini negli Stati Uniti hanno riportato rachitismo causato dalla dieta vegetariana. In alcune zone, la farina contiene quantità più elevate di fitato e lignina. Il fitato può legare calcio e zinco per aumentare la sua escrezione. La lignina può formare un complesso con acido biliare e influenzare l'assorbimento della vitamina D. Causa rachitismo.
(3) lesioni gastrointestinali e postoperatorie spesso accompagnate da malassorbimento di vitamina D; malattie del tratto biliare come la cirrosi biliare, l'ostruzione biliare influisce sull'assorbimento dei grassi, influenza anche l'assorbimento della vitamina D liposolubile; la disfunzione pancreatica può anche causare vitamine L'assorbimento D è ridotto.
(4) Assorbimento: molte delle cause della carenza di vitamina D sono l'intestino tenue, i disturbi epatobiliari e i disturbi del pancreas con malassorbimento intestinale. Nel caso della sindrome da malassorbimento, la perdita di vitamina D include non solo vitamina D orale, ma anche prodotti endogeni. Questi disturbi includono: post-gastrectomia, resezione dell'intestino tenue o anastomosi di bypass, morbo di Crohn, distrofia del glutine, enterite regionale, distrofia multipla diverticolo, sindrome dell'anello di ristagno (cieco), sclerodermia, esocrino del pancreas Insufficiente, ostruzione dell'adesione del dotto pancreatico, steatorrea cronica, ostruzione biliare, ostruzione del dotto biliare extraepatico, atresia biliare congenita. Nel Regno Unito, il 25% dei pazienti con chirurgia di bypass dell'intestino tenue presentava prove istologiche di osteomalacia e presentava una diminuzione dei livelli di D3 di 25- (0H), ma i risultati radiografici dell'osteomalacia erano meno comuni. L'osteomalacia è anche una delle complicanze chirurgiche della gastrectomia parziale (di solito Bi-tipo II), ma l'incidenza riportata di malattia ossea varia ampiamente. Edd ha confrontato l'esame radiologico dei pazienti sottoposti a gastrectomia e ulcera peptica senza intervento chirurgico, dimostrando che il primo gruppo presentava lesioni evidenti nella mineralizzazione delle vertebre toraciche e lombari e il 5,8% presentava fratture patologiche. La maggior parte degli studi precedenti ha ritenuto che un'importante caratteristica comune della carenza di vitamina D nella distrofia gastrointestinale e nei disturbi epatobiliari fosse l'interruzione della circolazione enteroepatica di 25- (0H) D3, ma recenti studi di Clement et al hanno dimostrato che l'intestino di 25- (OH) D3 La circolazione epatica è trascurabile, quindi la circolazione epatica intestinale di 25- (OH) D3 è responsabile della carenza di vitamina D. Non vi sono dichiarazioni unificate. Per l'assorbimento della vitamina D sono necessari sali biliari e l'ostruzione biliare come l'atria del dotto biliare congenito e l'ostruzione extraepatica del dotto biliare hanno ridotto i livelli di vitamina D. L'incidenza di rammollimento osseo nei disturbi del pancreas con malassorbimento non è elevata e ci sono anche differenze nei livelli di 25- (OH) D3, ma possono avere un'ipocalcemia significativa con iperparatiroidismo secondario. In breve, il rachitismo e l'osteomalacia causati da malattie gastrointestinali ed epatobiliari sono spesso il risultato di molteplici fattori: oltre ai disturbi di assorbimento della vitamina D, sono spesso accompagnati da malassorbimento di calcio, fosforo e magnesio, combinato con una ridotta esposizione al sole e cronica La diarrea provoca malnutrizione sistemica, che può influenzare i livelli di vitamina D e la mineralizzazione ossea. Inoltre, il farmaco colestiramina può legare l'acido biliare nell'intestino, aumentando il rischio di ammorbidimento osseo, persino superando la malattia primaria del suo trattamento.
(5) L'aumento del fabbisogno di vitamina D provoca una relativa mancanza
Non è raro che le donne che si sposano precocemente e siano prolifiche a sviluppare osteomalacia alla fine della gravidanza e dell'allattamento, specialmente in Asia. Ciò può essere correlato alla tradizione di molti bambini nella regione, alla fine della gravidanza e dell'allattamento, al non uscire di casa, alla dogana di porte e finestre chiuse. La gravidanza e l'allattamento aumentano notevolmente la quantità di calcio richiesta dalla madre, le ossa dei neonati contengono circa 23 g di calcio e 14 g di fosforo, la maggior parte di questi minerali viene ottenuta dalla madre alla fine della gravidanza e le donne che allattano pagano 300-500 mg di calcio al giorno. In questo momento, la madre non ha una grande quantità di sintesi di vitamina D e una quantità sufficiente di integratore di calcio, che porta facilmente all'osteomalacia. I neonati, in particolare i neonati prematuri, hanno anche un periodo di aumento della vitamina D. Oltre ai bambini nutriti artificialmente, la proporzione di calcio e fosforo nel latte è disfunzionale: studi recenti hanno dimostrato che la vitamina D nel latte materno è solo 40-50 U / L, vitamine idrosolubili. L'attività del solfato è anche solo dall'1% al 5%, il che non può impedire il verificarsi di rachitismo. Inoltre, la pubertà (da 11 a 17 anni) ha un forte sviluppo osseo, il plasma 25- (0H) D3 è piatto e basso, e questo periodo spesso ignora il supplemento di vitamina D, che è una causa importante di rachitismo di tipo ritardato.
2. Difetti del metabolismo della vitamina D.
La principale patogenesi di questo tipo di malattia non è dovuta alla carenza materna di vitamina D, ma a disturbi metabolici nella conversione della vitamina D materna in vitamina D attiva. Ci sono molte ragioni per questo, tra cui difetti genetici congeniti, disturbi acquisiti e farmaci, che portano a una riduzione della sintesi di 1,25- (OH) 2D3 e una serie di danni causati da difetti del recettore dell'organo bersaglio. Molti meccanismi patologici non sono ancora del tutto compresi: con lo sviluppo della biologia molecolare, questo tipo di malattia diventerà il principale oggetto di ricerca.
Riduzione della produzione di fegato 25- (OH) D3: una diminuzione del 25- (OH) D3 può portare direttamente a una diminuzione della sintesi 1,25- (OH) 2D3 che porta a rachitismo e osteomalacia. Il motivo della diminuzione di 25- (OH) D3, uno è dovuto alla mancanza di vitamina D materna, è una carenza nutrizionale di vitamina D, è stato discusso in precedenza; il secondo è dovuto alla conversione della vitamina D2 e D3 materna in 25- (0H) D3 Il livello è abbassato. Il fegato è il sito principale della vitamina D al 25 ° posto. In varie malattie del fegato, tra cui epatite alcolica cronica grave, cirrosi, epatite cronica attiva e cirrosi biliare primaria, può portare a 25- ( OH) La produzione di D3 è ridotta e i livelli di 1,25- (OH) 2D3 sono ridotti, influenzando la mineralizzazione ossea. La malattia ossea causata da questa condizione è anche chiamata "distrofia ossea epatica". Sebbene molti pazienti siano asintomatici, l'istologia ha riscontrato osteoporosi e osteomalacia. Come accennato in precedenza, le malattie del fegato e delle vie biliari spesso portano a colestasi, riduzione dei sali biliari, malassorbimento di vitamina A e disordini della sintesi proteica nelle malattie del fegato.La riduzione della vitamina D e delle proteine attive di legame alla vitamina D influisce anche sulla sua funzione di trasporto. Il farmaco colestiramina si lega al 25- (OH) D3 endogeno, aggravando una diminuzione del 25- (0H) D3 nel sangue. Pertanto, la causa dell'osteomalacia nelle malattie del fegato può essere multiforme. Iong et al. Hanno scoperto che sebbene il livello di 25- (0H) D3 nella maggior parte dei pazienti con fegato non trattato possa essere significativamente ridotto, il livello sarà normale se vi è una radiazione ultravioletta sufficiente. Una situazione simile può verificarsi anche nei neonati prematuri, in particolare i bambini immaturi di peso ridotto, il cui peso alla nascita è spesso inferiore a 1000 g e il numero di mesi di gravidanza è inferiore a 28 settimane. Poiché la funzione di idrossilazione del fegato 25 è ancora immatura, con conseguente riduzione della concentrazione di 25- (OH) D3 nel sangue, la malattia ossea si verifica spesso 12 settimane dopo la nascita e può essere prevenuta e trattata somministrando vitamina D.
3. Disturbi del metabolismo del fosforo
Il fosforo è un importante componente del sale osseo e dall'80% all'85% del fosforo presente nell'organismo si deposita nell'osso e si combina con il calcio per formare cristalli di idrossiapatite. Carenza di fosforo (assunzione insufficiente o malassorbimento) e disturbi metabolici sono anche importanti cause di rachitismo e osteomalacia. Fattori genetici come il rachitismo ipofosfatemico anti-vitamina D legato all'X (come malattia ereditaria dominante legata all'X) o secondari ad altre lesioni come i tumori possono anche causare ipofosfatemia.
(1) rachitismo e osteomalacia causati da farmaci antiepilettici
Da quando Wright ha aumentato la fosfatasi alcalina nel sangue nei pazienti trattati con farmaci antiepilettici nel 1965, è noto che i farmaci antiepilettici causano rachitismo e osteomalacia, ma i rapporti di incidenza variano, principalmente dal 15% al 20%. %. Questi farmaci sono principalmente fenitoina e fenobarbital ed è stato confermato che i pazienti trattati con acetofenone e fenilbutilacido hanno un livello inferiore di 25- (0H) D3, acetazolamide e glumectamide (energia clinica). Può indurre un aggravamento dell'ammorbidimento osseo. Il meccanismo del rachitismo e dell'osteomalacia non è del tutto chiaro, ma la maggior parte delle persone crede che: 1 Questa classe di farmaci può indurre il sistema microsomiale misto di ossidasi del fegato, accelerare la vitamina D3, 25- (0H) D3 el, 25- (OH) 2D3 metabolismo. Negli ultimi anni, è stato suggerito che la riduzione di 1,25- (OH) 2D3 è dovuta al livellamento indotto dal farmaco del reticolo endoplasmatico e del metabolismo della vitamina D negli epatociti e la produzione di metaboliti attivi è ridotta. 2 Questa classe di farmaci può ridurre l'attività del 25-idrossilasi epatica. La fenitoina 3 può ridurre l'assorbimento intestinale di calcio e diminuire l'attività della proteina legante il calcio dipendente dalla vitamina D. La fenitoina è il farmaco più importante che porta al rachitismo e all'osteomalacia. 4 Poiché il livello di carenza di vitamina D non è coerente con il grado di osteomalacia, si ritiene che questo tipo di farmaco possa parzialmente inibire la reazione dell'osso e dell'intestino ai prodotti attivi della vitamina D, e si concorda sul fatto che La dose e la durata del trattamento sono direttamente correlate al grado di lesioni nel rachitismo e nell'osteomalacia. Questa classe di farmaci provoca lesioni ossee e segni radiografici non specifici.
La malattia ossea può essere prevenuta e trattata somministrando vitamina D 5000-10000 U / settimana o 25- (OH) D3 20 μg / d, che può migliorare le anomalie dei segni biochimici e dei raggi X e ridurre l'incidenza della frattura. L'introduzione di nuovi farmaci antiepilettici carbame-cepime e derivati dell'acido valproico come il dpakote può sostituire la fenitoina e il fenobarbitale, ma è necessario osservare se questi nuovi farmaci causano osteomalacia e rachitismo. Il calcio urinario nel sangue del paziente deve essere controllato regolarmente, poiché un basso livello di calcio nel sangue può aggravare convulsioni, che a sua volta aumenta la dose di farmaci antiepilettici, aggravando ulteriormente il danno osseo.
(2) rachitismo ereditario dipendente dalla vitamina D: è una rara malattia ereditaria, dovuta a difetti della 1a-idrossilasi renale congenita, con conseguente incapacità di 25 (OH) D3 da convertire in 1,25- (OH) 2D3 Per creare il disturbo di mineralizzazione ossea, è anche chiamato rachitismo da carenza di pseudo-vitamina D di tipo I. La malattia è per lo più autosomica recessiva, con insorgenza da 3 a 12 mesi dopo la nascita, e ci sono segnalazioni di ereditarietà autosomica dominante e morbilità nei bambini, che suggerisce l'eterogeneità genetica della malattia. È caratterizzato da ipocalcemia, ipofosfatemia e fosfatasi alcalina, spesso secondaria al paratiroidismo. Le lesioni ossee del rachitismo possono essere gravi o in rapido progresso, spesso con displasia permanente dello smalto permanente e aminoaciduria. Il livello di 25- (OH) D3 nel sangue è aumentato o normale e la concentrazione di 1,25- (OH) 2D3 è molto bassa.
(3) rachitismo e osteomalacia (osteopatia renale) causati da malattia renale cronica: noto anche come osteodistrofia renale, che è una causa importante di rachitismo e osteomalacia, e ha le sue caratteristiche manifestazioni e istologia Un gruppo di disturbi che sono cambiati. Clinicamente, sono caratteristici i disturbi del metabolismo del calcio e del fosforo, l'acidosi metabolica, la riduzione dell'1,25- (OH) 2D3, le lesioni secondarie causate dal paratiroidismo. La malattia è principalmente causata da varie malattie renali croniche, tra cui glomerulonefrite cronica, pielonefrite cronica, calcoli renali, tubercolosi renale e ostruzione del tratto urinario. La patogenesi è attualmente considerata principalmente la seguente: 1 principalmente a causa della riduzione delle unità renali (o della massa cellulare renale) causata da malattia renale cronica, che compromette l'attività dell'1α-idrossilasi nel rene e che converte 25- (OH) 2D3 in 1,25- (0H) 2D3 è ridotto, causando disordine di mineralizzazione ossea. 2 Studi recenti hanno dimostrato che la ritenzione di fosforo nelle cellule parenchimali renali è anche uno dei principali fattori che influenzano l'attivazione di 25- (OH) D3 nel tessuto renale.L'iperfosfatemia causata da insufficienza renale cronica può inibire ulteriormente l'1-idrossilasi e interferire con PTH, 1. L'effetto sinergico di 25- (OH) 2D3 nell'osso inibisce l'ascesa del calcio mediata da PTH, riduce l'assorbimento intestinale di calcio e abbassa i livelli di calcio nel sangue. 3 ipocalcemia, iperfosfatemia, riduzione 1,25- (OH) 2D3 possono portare ad un aumento della secrezione di PTH e iperparatiroidismo secondario. La diminuzione del livello 1,25- (OH) 2D3 è ridotta con il legame dei recettori paratiroidi e l'inibizione del PTH è indebolita, la decomposizione e l'escrezione del PTH durante l'insufficienza renale sono ridotte e anche il livello di PIH è aumentato, quindi l'assorbimento osseo è aumentato e la fibra è aumentata. Le lesioni ossee paratiroidee secondarie come l'osteite cistica sono più comuni e più gravi di altri tipi di rachitismo e osteomalacia. 4 L'acidosi metabolica nell'insufficienza renale cronica, l'accumulo di H nei fluidi corporei, il bicarbonato di calcio osseo è anche tamponato, in modo che l'osso perde molto calcio nella regolazione dell'equilibrio acido-base e il pH del sito di mineralizzazione.
In sintesi, i complessi effetti di vari fattori portano a una serie di lesioni ossee. Le sue caratteristiche istologiche non sono solo i cambiamenti del rachitismo e dell'osteomalacia causati dalla carenza di ormone vitamina D; l'osteoporosi causata da iperparatiroidismo secondario, aumento del riassorbimento osseo e persino le prestazioni dell'osteite fibrocistica; Osteoclastosi e calcificazione dei tessuti molli causati dall'aumento del prodotto di fosforo, calcio e fosforo. Pertanto, le prestazioni dei raggi X sono una combinazione di questi tre, ma può essere più evidente in diversi aspetti dei diversi pazienti. I bambini con malattia ossea uremica possono avere una maggiore richiesta di vitamina D e calcio a causa del periodo di crescita ossea e le prestazioni del rachitismo sono più evidenti e la crescita in altezza è ostacolata. La superficie dei raggi X presenta alterazioni dell'ammorbidimento osseo e segni di sclerosi ossea, caratteristici dell'osteopatia renale, che possono essere caratterizzati dall'aumento della densità ossea regionale, localizzati principalmente nell'osso corticale della cartilagine della spina, del bacino e dell'osso lungo; e dell'osso spongioso L'osso trabecolare può essere caratterizzato da ammorbidimento osseo, la luminosità è ridotta, la sfocatura non è chiara e la struttura ossea è come una forma vetrosa. Il corpo vertebrale delle vertebre presenta un caratteristico cambiamento simile a un sandwich: la densità degli strati superiore e inferiore è aumentata e la densità del mezzo 1/3 è ridotta, è più comune nelle vertebre lombari e vi sono diversi gradi di assorbimento subperiostale. I cambiamenti negli indicatori biochimici hanno mostrato una diminuzione del calcio nel sangue, un aumento del fosforo nel sangue, un aumento della fosfatasi alcalina, un aumento dell'idrossiprolina urinaria, livelli normali di 25- (0H) D3 e una riduzione significativa dei livelli di 1,25- (OH) 2D3. Le manifestazioni cliniche possono variare notevolmente a seconda della causa, dell'età del paziente, della gravità della malattia primaria e del Ca, P, contenuto proteico della dieta e presenza o assenza di trattamento o trattamento. I segni radiografici e i test di laboratorio non sono molto buoni. rilevanza. Il diabete e il trapianto renale senza una tempestiva integrazione di calcio o vitamina D possono essere iatrogeni per aumentare il grado di osteomalacia e rachitismo, dosi elevate di glucocorticoidi nel trapianto renale, sindrome nefrosica o malattie immunitarie portano anche a un ulteriore declino del contenuto minerale osseo Può verificarsi necrosi avascolare della testa del femore correlata agli steroidi.
(4) ipoparatiroidismo e pseudoipoparatiroidismo: molti studi hanno discusso dell'importante ruolo del PTH sulla vitamina D. Il PTH può agire direttamente sulle cellule renali, migliorando l'attività dell'α-idrossilasi e promuovendo Sintesi di l, 25- (OH) 2D3. Ci si può aspettare che il metabolismo della vitamina D sia associato all'ipoparatiroidismo e allo pseudoipoparatiroidismo ed è stato confermato in casi clinici. Controllando tali pazienti, c'è una diminuzione del livello di 1,25- (OH) 2D3, mentre il livello di 25- (0H) D3 è normale, rivelando il processo di conversione di 25- (0H) D3 in 1,25- (0H) 2D3. danneggiata. È stato anche dimostrato in terapia che se si usano vitamina D e 25- (0H) D3, è necessaria una dose farmacologica maggiore per correggere l'ipocalcemia, mentre una dose fisiologica di 1,25- (0H) 2D3 può ottenere una risposta simile. Analogamente, anche l'iperfosfatemia in presenza di ipoparatiroidismo e pseudoipoparatiroidismo è tossica per la produzione di vitamina D. attiva Tuttavia, in questo tipo di malattia, i difetti di mineralizzazione ossea sono rari a causa della riduzione dei livelli plasmatici o dei normali livelli di PTH, ma le ossa non rispondono ad essi, con conseguente riduzione dell'attività delle cellule ossee e costruzione minima della matrice ossea. Tra i pazienti con pseudoipoparatiroidismo, uno di questi è un tipo insensibile alle ossa sensibile ai reni, che viene facilmente diagnosticato erroneamente come osteomalacia. Poiché questo tipo di cellule ossee non risponde al PTH, il PTH non può mobilizzare il sale osseo per mantenere livelli normali di calcio nel sangue, un basso livello di calcio nel sangue porta a iperparatiroidismo secondario e i tubuli renali rispondono al PTH, che riduce il riassorbimento renale del fosforo e ne perde una grande quantità. fosfato. Risultati Il paziente presentava spasmo delle mani e dei piedi, basso livello di calcio nel sangue, basso livello di fosforo nel sangue, basso livello di calcio nelle urine, aumento del fosforo urinario, ma normale fosfatasi alcalina nel sangue, elevato PTH, radiografia ha mostrato una densità ossea normale o aumentata.
I pazienti con ipoparatiroidismo idiopatico sono sensibili alle infezioni fungine croniche.In questo momento, il ketoconazolo è comunemente usato per inibire la sintesi di 1,25- (OH) 2D3 e l'uso a lungo termine richiede un aumento della dose di vitamina D.
(5) Rachitismo ereditario di resistenza alla vitamina D: noto anche come rachitismo dipendente dalla vitamina D di tipo II o rachitismo da carenza di pseudo-vitamina D di tipo II. Poiché le caratteristiche cliniche e le caratteristiche genetiche sono simili al tipo I, in passato è stato considerato un diverso tipo di malattia. Successivamente, si è scoperto che il sangue di 1,25 in - (0H) 2D3 non era basso, ma era significativamente aumentato; l'attività era normale, ma non poteva esercitare un effetto anti-traballante. Il trattamento di grandi dosi di vitamina D, l'efficacia non è buona, dimostrando che la malattia non è una carenza ormonale e l'ormone stesso, ma la resistenza dell'organo bersaglio o l'insensibilità a 1,25- (0H) 2D3. La causa può essere dovuta a fattori genetici causati da una varietà di anomalie a livello del recettore o del recettore dell'alfacalcitolo, delle caratteristiche genetiche dell'eredità autosomica recessiva, delle tendenze familiari. Recenti studi sulle colture cellulari di questi pazienti hanno rivelato una serie di difetti funzionali nel recettore 2D3 1,25- (0H) e studi hanno confermato che ad alcuni pazienti mancano i recettori o i collegamenti recettori 2D3 1,25- (0H). Difetti di 1,25- (0H) 2D3, Hughes et al. Hanno riferito che una delle due famiglie di rachitismo ereditario resistente alla vitamina D ha mostrato un legame anormale del DNA al recettore della vitamina D, che è stato confermato essere una mutazione puntuale del gene del recettore della vitamina D. È più probabile che il paziente sviluppi la malattia entro un anno dalla nascita e ci sono ritardi. È caratterizzato da rachitismo progressivo, crescita ossea, ritardo della crescita, ritardo mentale e oltre la metà dei pazienti con alopecia congenita, a causa dell'ormone della vitamina D non dovrebbe, la funzione immunitaria è interessata, soggetta a varie infezioni e infezioni fungine della pelle. Gli indicatori biochimici sono stati associati al rachitismo di tipo I e il PTH aumentato, il sangue 25- (0H) D3 era normale o leggermente aumentato, 1,25- (0H) 2D3 era significativamente aumentato e 24,25- (OH) 2D3 era diminuito.
4. Acidosi
Esistono molte cause di acidosi.Le cause comuni di acidosi cronica sono l'uremia e l'acidosi tubulare renale causate da varie cause. L'acidosi tubulare renale può essere suddivisa in primaria e secondaria. Acidosi tubulare renale primaria come la sindrome di Debre-DeToni-Fanconi, la sindrome di Lignac-Fanconi, la sindrome di Love e simili. L'acidosi tubulare renale secondaria è principalmente secondaria a varie malattie croniche come la pielonefrite cronica, la sindrome di Sjogren, il lupus eritematoso sistemico, l'ipertiroidismo, l'iperparatiroidismo e simili. Nell'acidosi tubulare renale, i tubuli renali non possono scambiare normalmente ioni idrogeno e il carbonato viene perso, causando un basso livello di sodio e bassa acidosi di potassio accompagnata da alcalinizzazione urinaria, che può portare a rachitismo e osteomalacia.
5. Carenza minerale nella mineralizzazione ossea
Nella mineralizzazione e nella ricostruzione ossea, gli ormoni vitamina D e PTH svolgono sempre un ruolo importante. Il loro ruolo è quello di mantenere l'ambiente mineralizzato del corpo di normali concentrazioni di calcio, fosforo e magnesio, mantenendo un apporto sufficiente di minerali ossei per soddisfare tutti gli aspetti dei bisogni e una crescita sana, mineralizzazione e ricostruzione dell'osso. Se il corpo ingerisce calcio, fosforo, magnesio e altre sostanze mineralizzate per una serie di ragioni o viene perso dall'intestino e dai reni, anche se la vitamina D e la PTH sono normali, può verificarsi un metabolismo osseo anomalo o una mineralizzazione, con conseguente ammorbidimento delle ossa. Sintomi e rachitismo.
(1) Sindrome da carenza di calcio: il calcio è l'elemento minerale più importante nella formazione ossea La quantità di calcio osseo rappresenta il 99% del calcio totale nel corpo umano. Dalla formazione ossea fetale alla ricostruzione ossea adulta, una certa quantità di calcio viene consumata ogni giorno, ma la quantità è diversa in diversi stati fisiologici. I bambini hanno bisogno di un apporto giornaliero medio di calcio di 240-900 mg, un adulto di circa 360-500 mg e almeno un raddoppio del calcio durante la gravidanza e l'allattamento. Pertanto, si dice generalmente che qualsiasi mancanza di assunzione di calcio o eccessiva perdita di calcio intestinale e calcio urinario può influenzare lo sviluppo e la ricostruzione ossea, con conseguente scarsa mineralizzazione. Tuttavia, a causa della regolamentazione del corpo, incluso l'adeguamento dei tre principali ormoni che promuovono il calcio, il calcio nel sangue, in particolare il calcio ionizzato, può spesso essere regolato. In condizioni normali di metabolismo, generalmente non vi è alcuna evidente ipocalcemia, rachitismo grave e osteomalacia. Tuttavia, nei tre casi seguenti possono verificarsi rachitismo da carenza di calcio con livelli plasmatici elevati di 1,25- (OH) 2D3.
1 I neonati prematuri con poche ossa sopravvissute crescono rapidamente, richiedendo più calcio rispetto al calcio fornito dall'intestino Alcune persone credono che l'assorbimento intestinale di calcio non risponda a 1,25- (OH) 2D3.
2 rachitismo si verificano nell'adolescenza in rapida crescita, mentre il calcio nella dieta è basso (come i bambini Bantu in Africa). Aumenti compensativi della PTH nel sangue e 1,25- (OH) 2D3 in questo gruppo di pazienti, mantenendo il calcio nel sangue normale.
3 Nella dieta a basso contenuto di calcio, accompagnata da un'elevata assunzione di fluoro (alta area di fluoro), il calcio nel sangue può essere ridotto, osteomalacia parziale e iperparatiroidismo secondario.
(2) Ipofosfatemia cronica: alcuni studiosi hanno suggerito che il rachitismo e l'osteomalacia possono essere divisi in due categorie dalle caratteristiche biochimiche. Un tipo è il rachitismo a basso contenuto di calcio, caratterizzato da ipocalcemia, e alcuni possono anche essere accompagnati da ipofosfatemia; l'altro è rachitismo ipofosfatemico, calcio nel sangue normale o lievemente ridotto, e quest'ultimo utilizza calcio e vitamina D. Il trattamento, scarsa efficacia, a volte necessita di una grande dose di vitamina D, è anche chiamato rachitismo anti-vitamina D ipofosfatemia e osteomalacia. Pertanto, il fosforo svolge un ruolo importante nella malattia metabolica dell'osso. Il fosforo promuove la sintesi della matrice ossea e la deposizione minerale ossea e favorisce la formazione ossea. Il fosforo ha anche un effetto sulla regolazione ossea: la coltura tissutale mostra che la riduzione della concentrazione di fosfato nel terreno di coltura favorisce il riassorbimento osseo, aumenta la concentrazione di fosfato e inibisce il riassorbimento osseo.La riduzione del fosfato porta anche a una struttura e funzione ossea anomale. La carenza di fosfato può causare rachitismo e osteomalacia, ma ci sono anche basse lesioni ossee al fosforo nel sangue non sono evidenti, quindi la patogenesi del rachitismo anti-vitamina D ipofosfatemia e l'osteomalacia possono essere sfaccettate e possono anche avere Difetti nell'attività della vitamina D. Esistono molte cause di ipofosfatemia cronica: come l'ipofosfatemia familiare legata all'X e altre forme di ipofosfatemia congenita, acidosi tubulare renale, sindrome di Fanconi, malattia di Wilson, sindrome di Lowe, ecc. Malattie metaboliche, osteomalacia neoplastica e l'uso di una grande quantità di gel di idrossido di alluminio, soluzione a basso fosforo per emodialisi o nutrizione endovenosa a lungo termine possono causare la perdita o l'assunzione insufficiente di grandi quantità di fosforo. Le caratteristiche più importanti del rachitismo ipofosfatemico e dell'osteomalacia sono: ipofosfatemia, calcio nel sangue normale o ridotto e significativa debolezza muscolare. Alcuni pazienti hanno una malattia ossea insignificante, ma hanno anche una grave debolezza muscolare, che limita la loro attività. Gli arti superiori del paziente non sono in grado di sollevare e non possono pettinare i capelli; gli arti inferiori sono deboli e non possono alzarsi in modo indipendente dopo lo squat. L'andatura è accovacciata o anatroccolo e non può camminare per lunghe distanze. La carenza di fosforo può anche influenzare il metabolismo energetico delle cellule, portando a una ridotta funzione delle cellule muscolari, dei globuli bianchi e dei globuli rossi, causando anoressia, disfunzione respiratoria, tachicardia e dolore migratorio del corpo. Tuttavia, va notato che la diminuzione del fosforo nel sangue a volte non è completamente coerente con il grado di lesioni ossee.Nei pazienti con rachitismo ipofosfatemico e osteomalacia, semplicemente integrare il fosforo con vitamina D non migliora efficacemente le lesioni ossee.
(3) Ipofosfatemia familiare legata all'X: nota anche come rachitismo ereditario o familiare ipofosfatemico resistente alla vitamina D (VDRR), rachitismo ereditario familiare legato all'X o osteomalacia, una malattia congenita La maggior parte di essi è legata all'X e dominante, con una storia familiare, ma ci sono anche segnalazioni di forme sporadiche ed eredità recessiva legata all'X, eredità autosomica dominante o recessiva. La lesione è principalmente causata dal riassorbimento del fosforo da parte dei tubuli prossimali del rene e dalla diminuzione dell'assorbimento del fosforo da parte dell'intestino, con conseguente riduzione del fosforo nel sangue e un cambiamento osseo causato dal rachitismo. Tuttavia, il meccanismo di perdita di fosforo nel rene e nell'intestino non è chiaro e può essere correlato al trasporto anormale di fosforo nella membrana. Alcune persone pensano che il fosforo e la proteina nel rene e nell'intestino possano essere controllati dallo stesso locus genico.I difetti di questo gene rendono anormale la proteina che agisce sul fosforo, il fosforo urinario viene perso troppo e l'assorbimento di fosforo intestinale è ridotto, con conseguente ipofosfatemia non corretti. Recentemente, Harriet et al. Hanno scoperto che i topi con la malattia presentavano una mutazione Hyp sul cromosoma, un'alta affinità sul bordo del pennello del tubulo prossimale renale e un cotrasporto Na-P a bassa capacità e il suo mRNA erano significativamente ridotti. Il prodotto di espressione genica del sito Hyp può regolare l'espressione del gene Na-P, ridurne la trascrizione o aumentare la distruzione delle trascrizioni, eventualmente ridurre Na-P, con conseguente riduzione del riassorbimento tubulare renale del fosforo e scoprire che il plasma del paziente Sia il 25- (0H) D3 che l'iPTH erano normali e la concentrazione dell'1,25- (OH) 2D3 era diminuita, pertanto si ritiene che la causa della malattia possa essere un difetto nella reazione dell'1-alfa-idrossilasi renale e la sintesi del calcitriolo è compromessa. L'età di insorgenza varia da 6 mesi dopo la nascita alla vecchiaia e il grado di prestazione può variare notevolmente. La maggior parte di loro ha prestazioni evidenti durante l'infanzia e i loro sintomi possono essere alleviati quando la piastra di crescita è chiusa, ma i sintomi comuni ricadono nella vecchiaia. Gli adulti sono più lievi o asintomatici, ma presentano prove istologiche di osteomalacia persistente. Le lesioni ossee maschili sono più gravi e alcune pazienti di sesso femminile possono presentare solo ipofosfatemia. Le prestazioni tipiche sono la bassa statura, gli arti inferiori deformati, l'età ossea ritardata, la debolezza muscolare e la diminuzione del tono muscolare e le lesioni ossee del rachitismo. L'eterogeneità genetica di questa malattia è evidente, i bambini possono avere la fusione del cranio e alcune persone hanno sordità neurogena. I segni radiografici sono sostanzialmente gli stessi del rachitismo da carenza di vitamina D e dell'osteomalacia, ma alcuni segni radiografici hanno punti contraddittori, potrebbe esserci un aumento del contenuto minerale osseo, sebbene la mineralizzazione sia carente, ma un gran numero di ossa L'agglomerazione può portare a disturbi sclerosanti. In particolare, più calcificazioni dell'asse centrale e del bacino possono coinvolgere i legamenti lombare, sacrale e caudale e può verificarsi una nuova formazione ossea in corrispondenza dell'attacco del legamento muscolare. L'esame biochimico ha mostrato calcio normale nel sangue, aumento del fosforo urinario, fosfatasi alcalina normale o elevata e assenza di aminoaciduria.
(4) il danno ai tubuli renali di grave danno tubulare può portare a rachitismo e osteomalacia: sebbene sia anche una categoria di osteopatia renale, ma anche con malattia ossea glomerulare (o osteopatia uremica) Funzionalità significativamente diverse. Non è parallelo all'entità dell'insufficienza renale e, nel caso di una buona funzionalità renale, può verificarsi un'ovvia malattia ossea. Le caratteristiche biochimiche sono anche accompagnate da evidente ipofosfatemia e perdita renale di fosforo, mentre il calcio nel sangue è normale o solo leggermente diminuito e l'AKP è aumentato. Le lesioni ossee hanno manifestazioni diverse: i pazienti gravi possono manifestare evidente malattia ossea del rachitismo fin dall'infanzia, mentre le lesioni lievi possono mostrare osteomalacia solo in età adulta e possono anche essere secondarie al paratiroidismo, con evidente decalcificazione ossea e massa ossea. Osteite cistica sciolta o fibrosa, deformità ossea e fratture patologiche. Altre manifestazioni di acidosi tubulare renale, possono avere un'acidosi del cloruro elevata, ipopotassiemia, debolezza muscolare e palato molle degli arti, disfunzione del tubulo contorto prossimale può essere associata ad urina di aminoacidi, diabete, urine di fosfato e poliuria, e alcune possono anche Ci sono alti livelli di calcio urinario, calcoli renali e proteinuria, che alla fine porta a insufficienza renale.
Esistono molte cause di danno tubulare renale, come il danno tubulare renale primario, come l'acidosi tubulare renale primaria è una malattia genetica autosomica dominante, la patogenesi del tubulo contorto distale, che raccoglie la secrezione attiva del tubo dell'abilità H diminuita o quasi I tubuli curvi assorbono l'ostruzione HC03. Esiste anche la sindrome di Fanconi, che è anche una disfunzione tubulare congenita, una malattia ereditaria autosomica recessiva, che coinvolge principalmente tubuli contorti prossimali, portando a una riduzione del riassorbimento tubulare renale e dell'aminoaciduria (con o senza La cistineuria, il diabete, l'acido urico, l'acido urico e l'urina bicarbonato possono essere associati alla deposizione di cistina nei tessuti sistemici nei neonati e nell'infanzia e alla deposizione senza cistina in casi adulti. Inoltre, è secondario a varie cause come infezione, avvelenamento da metalli pesanti, tetraciclina scaduta, streptozotocina, cresolo e altri avvelenamenti da farmaci; difetti metabolici sistemici congeniti (cisti, galattosemia, accumulo di glicogeno Tirosineuria genetica di malattia, fegato e rene, intolleranza ereditaria al fruttosio, degenerazione epatolenticolare e sindrome dell'occhio e del cervello; malattia immunitaria (amiloidosi, sindrome di Sjogren); molteplici Mieloma; fattori di radiazione, ecc., Possono causare disfunzione tubulare renale secondaria, possono anche causare la sindrome di Fanconi secondaria. Il meccanismo del danno tubulare renale causato da danno osseo, oltre al precedente pensiero di ipofosfatemia, acidosi, si ritiene anche che la riduzione e l'attività di 1,25- (OH) prodotti 2D3 siano ridotte e le lesioni ossee possano essere fornite da Alpha L'alcol calcificato (triolo di calcio) viene utilizzato per la prevenzione. Alcune semplici acidosi tubulari renali, le lesioni ossee possono anche essere prevenute dando abbastanza bicarbonato di sodio [5 ~ 15mmoL / (kg? D)] per correggere il pH del sangue alla normalità. Questo trattamento previene anche l'osteomalacia causata dall'acidosi dopo anastomosi sigmoidea ureterale.
(5) osteomalacia neoplastica: nota anche come osteomalacia correlata al tumore, ipofosfatemia derivata dal tumore, osteonecrosi e caratteristiche cliniche simili al rachitismo resistente alla vitamina D a basso fosforo. È stato segnalato per la prima volta da Prader nel 1959. Una ragazza di 11 anni ha sviluppato rachitismo grave e ipofosfatemia, alto fosforo urinario con tumore a cellule giganti delle costole entro un anno e si è ripresa da rachitismo dopo resezione del tumore. Finora sono stati segnalati quasi 100 casi. casi. Tumori correlati possono verificarsi in adulti e bambini e possono trovarsi nei tessuti molli o nelle ossa, più comunemente tumori benigni del tessuto mesodermico. Secondo Nuovo et al., 372 casi di tumori ossei rappresentavano il 56,3%, metà dei quali erano localizzati in ossa lunghe, seguiti da cranio e comprendevano tumori della mandibola, del seno paranasale e del seno etmoide; il 43,05% erano tumori dei tessuti molli, che erano più comuni negli arti inferiori e potevano essere localizzati nella pelle. La maggior parte dei tumori sono benigni, inclusi emangioma, angiosarcoma, fibroangioma, tumore osseo mesenchimale, neurofibromatosi multipla, condroma, tumore a cellule giganti, osteoblastoma e malattie non neoplastiche (displasia fibrosa e neoplasie) Mieloma multiplo, carcinoma mammario, carcinoma prostatico, carcinoma a cellule d'avena, ecc.). La maggior parte dei tumori sono piccoli, con una media da 1 a 4 cm, un minimo di 0,5 cm e un massimo di 15 cm. Le caratteristiche cliniche sono il rachitismo e l'osteomalacia dell'ipofosforo che si verificano in bambini o adulti precedentemente sani, e possono anche essere avanzate le caratteristiche radiologiche del rachitismo e dell'osteomalacia. Il paziente presentava grave debolezza muscolare, miopatia prossimale, dolore nella parte bassa della schiena, costole e piedi del torace e deformità pelviche, spinali, degli arti e fratture patologiche. Esame di laboratorio: calcio ematico normale, fosforo nel sangue basso, aumento del fosforo urinario, PTH normale e calcitonina, 25- (0H) D3 normale, 1,25- (0H) 2D3 spesso ridotto, aumento della fosfatasi alcalina nel sangue, urina L'HOP è aumentato e ci sono segnalazioni di urine di aminoacidi e diabete. L'ammorbidimento dell'osso osteopatico e le manifestazioni tumorali possono verificarsi contemporaneamente o a distanza di diversi anni. Le prestazioni di rammollimento scheletrico del rachitismo possono essere riscontrate da 1 a 13 anni prima del tumore, con una media di 5 anni, pertanto in passato sono stati diagnosticati rachitismo idiopatico e sporadico per osteomalacia e alcuni casi possono essere osteomalacia neoplastica. La patogenesi della malattia non è ancora molto chiara, la maggior parte degli studiosi ritiene che il tumore possa rilasciare un fattore o una sostanza, agendo direttamente sui tubuli contorti prossimali renali, inibendo l'assorbimento del fosforo, riducendo il fosforo nel sangue e aumentando il fosforo urinario. È stato scoperto che l'estratto di cellule tumorali può inibire direttamente l'attività dell'α-idrossilasi nel rene, mentre il cAMP intracellulare non aumenta, indicando che questa sostanza è diversa dal PTH e molti casi hanno riportato anomalie della vitamina D. E una diminuzione di 25- (OH) D3. Studi recenti hanno anche dimostrato che l'estratto di questo tipo di tumore è una sostanza peptidica, non liposolubile, resistente al calore, anti-tripsina, peso molecolare di 8 ~ 25kD, che può inibire il bordo della spazzola cellulare epiteliale tubulare prossimale Na-P trasporta il peso corporeo per assorbire il fosforo, che può anche alterare la funzione dei tubuli prossimali, causando una serie di cambiamenti patologici. In conclusione, è molto importante che molti tumori clinici siano associati all'osteomalacia del rachitismo, che dovrebbe essere attentamente studiato nella diagnosi di rachitismo ipofosfatemico anti-vitamina D.
L'escissione di questi tumori, osteomalacia e rachitismo può essere curata senza trattamento. Quando non viene trovato alcun tumore o il tumore maligno non può essere rimosso, è necessario integrare sia il fosforo che l'alfacalcidolo nella stessa dose e nello stesso metodo dell'ipofosfatemia familiare legata all'X.
(6) Sindrome da carenza di magnesio: il magnesio è strettamente correlato al metabolismo osseo. Il magnesio nel tessuto osseo rappresenta dal 60% al 70% del magnesio totale nel corpo umano. Negli esperimenti su animali, si osserva un'ostruzione della piastra di crescita quando il magnesio è carente e la placca tarsale è ristretta, quasi no I condrociti, anche le ossa trabecolari sono scomparse, le proteine della matrice, i mucopolisaccaridi sono state perse e la sintesi del collagene è stata compromessa. Smith ed altri (1972) scoprirono che i ratti immaturi carenti di magnesio avevano una significativa riduzione del contenuto minerale osseo e una completa cessazione della tibia prossimale. Secondo lo studio Nielsen del 1973, la concentrazione di magnesio extracellulare può regolare la formazione di calcificazione dell'osso immaturo e la conversione di sali non cristallini in idrossiapatite. Sono stati riportati gli effetti del magnesio sui livelli di vitamina D. In un recente studio con un gran numero di casi, quasi la metà dei pazienti aveva una riduzione del sangue l, 25- (OH) 2D3 e la maggior parte aveva carenza di 25- (0H) D3. Pertanto, il ruolo del magnesio nel metabolismo della malattia ossea ha ricevuto sempre più attenzione. Il magnesio è ampiamente presente negli alimenti e nelle verdure, combinato con la regolazione del magnesio renale: quando l'assunzione di magnesio è ridotta, il magnesio urinario può essere ridotto a meno di 0,5 mmol / die e anche il magnesio fecale è ridotto, quindi generalmente non provoca ipomagnesemia. La causa dell'ipomagnesemia è spesso un malassorbimento ereditario congenito di magnesio o insufficienza renale secondaria, malattie gastrointestinali e sindrome da malassorbimento dopo resezione chirurgica intestinale. Tra i rachitismi dell'osteomalacia, ci sono state molte segnalazioni di una marcata riduzione del magnesio nel sangue e il più basso siero di magnesio può essere 0,7 mmol / L. Negli ultimi anni sono stati anche segnalati rachitismo anti-vitamina D magnesio-dipendenti. Nel 1974, Reddy et al. Hanno riportato 2 casi con manifestazioni tipiche di rachitismo e caratteristiche biochimiche e a raggi X. I livelli ematici di magnesio sono stati significativamente ridotti, rispettivamente 0,5 mg% e 0,74 mg%, somministrati con vitamina D. Il trattamento per 2-3 settimane non è migliorato, dato MgCl 210mmoL / die per via orale, la condizione è migliorata significativamente dopo 1-2 mesi. Nel 1975, Rwpado et al. Riferirono che un bambino di 12 anni aveva poliuria, calcio urinario alto e calcoli renali Dopo un trattamento con fosfato di sodio fosfato e idroclorotiazide per un certo periodo di tempo, comparve ipocalcemia (6,9 mg / d1). Il magnesio nel sangue (0,25 mmol / L), il polso e la caviglia hanno evidenti segni di rachitismo. Un mese dopo la somministrazione dell'iniezione di magnesio, i segni del rachitismo sono scomparsi e il calcio e il magnesio nel sangue sono tornati alla normalità.Tuttavia, ulteriori segnalazioni sono state ipocalcemia o ipofosfatemia combinata con ipomagnesemia.La combinazione dei due o dei tre provoca un rammollimento del rachitismo. . L'effetto dell'ipomagnesemia sul metabolismo della vitamina D e la presenza o assenza di osteomalacia nel semplice rachitismo da carenza di magnesio e la sua patogenesi e le sue caratteristiche istologiche non sono ben comprese e devono essere ulteriormente esplorate.
6. Osteoblasti e disturbi della matrice ossea
La formazione dell'osso è un processo ordinato e complesso: durante la prima fase della formazione di nuovo osso, è la fase della matrice o dell'osteoide. La matrice o osteoide è composta da una varietà di glicoproteine, mucopolisaccaridi e collagene secreti dagli osteoblasti. Il collagene è la base della resistenza ossea. I depositi minerali contengono elevate concentrazioni di idrossiprolina e idrossialisi. Dopo la formazione delle fibre di collagene, si verifica la trama incrociata nella polimerizzazione incrociata. Infine, questi aggregati sono interconnessi, che è il processo di maturità. . La mineralizzazione della matrice è inizialmente associata al collagene e il processo di mineralizzazione deve iniziare dopo la maturazione degli osteoidi. I cristalli di sale di calcio si depositano tra le unità di collagene e i cristalli si formano nella matrice tra le fibre di collagene nella fase successiva di mineralizzazione. Il calcio precipita nel tessuto osseo sotto forma di fosfato di calcio amorfo e idrossiapatite, che rende le ossa dure, quindi l'osso La mineralizzazione non è solo correlata alla deposizione di minerali inorganici come calcio, fosforo e magnesio, ma è anche strettamente correlata alla matrice ossea e agli osteoblasti che producono collagene. Disturbi della matrice ossea e degli osteoblasti influenzeranno inevitabilmente la velocità e la qualità della mineralizzazione ossea, portando all'ammorbidimento dell'osso.
(1) Carenza di fosfatasi: è una rara malattia autosomica recessiva.I singoli tipi di adulti hanno anche caratteristiche di ereditarietà autosomica dominante, simili ai difetti di mineralizzazione ossea del rachitismo e dell'osteomalacia, che possono influenzare le ossa di tutto il corpo. . La malattia è stata segnalata per la prima volta da Rathbun nel 1948 e da allora è stata segnalata in molte parti del mondo, con un'incidenza di circa 1 su 100.000. La patogenesi e il processo patologico della malattia non sono ancora completamente compresi e si ritiene attualmente che la fosfatasi alcalina negli osteoblasti sia ridotta a causa di alcuni fattori. In condizioni fisiologiche, una grande quantità di fosfatasi alcalina viene sintetizzata e immagazzinata nel citoplasma degli osteoblasti, che è un catalizzatore essenziale nel processo di formazione ossea. L'attività della fosfatasi alcalina è aumentata sia nella nuova formazione ossea sia nel rimodellamento osseo, che catalizza la conversione del pirofosfato o di altri fosfati in fosfati inorganici per promuovere la mineralizzazione ossea. Quando l'enzima è carente, la matrice ossea non può completare la normale calcificazione e il pirofosfato e simili non possono essere convertiti e accumulati in grande quantità, e quest'ultimo è un forte inibitore della mineralizzazione. Di conseguenza, sono comparse lesioni dell'osteomalacia. Recentemente è stato confermato che i casi gravi presentano mutazioni puntiformi nel gene della fosfatasi alcalina. La differenza tra malattia e carenza di vitamina D o difetti metabolici causati dal rachitismo e dall'osteomalacia è che la concentrazione sierica di fosfatasi alcalina è ridotta, mentre la concentrazione di pirofosfato e fosfoetanolamina nel sangue e nelle urine è significativamente aumentata, idrossiprolina urinaria Ridotto, calcio ematico normale o alto, fosforo nel sangue normale, i singoli pazienti possono presentare ipercalcemia.
Le caratteristiche istopatologiche sono la normale formazione della matrice ossea, ma non la normale calcificazione, l'aumento della massa ossea, l'osso trabecolare che copre un ampio strato simile all'osso, anche la placca osteofita manca di calcificazione, nessuna linea di calcificazione normale. Le manifestazioni cliniche variano notevolmente, sia gli uomini che le donne hanno morbilità e possono avere il tipico rachitismo infantile e l'osteomalacia adulta. La stragrande maggioranza si trova nei neonati o nei bambini, iniziando a camminare per un ritardo, ritardo della crescita, arti corti, incline a fratture e deformità. Nei casi più gravi, quando il bambino non è pieno, le ossa in molte parti possono essere completamente ossificate: alcune hanno fratture alla nascita, le ossa lunghe hanno deformità curve, costole di perline, cuori allargati, stenosi calcificata del cranio e alcune fratture includono Supporto per più difetti ossei nelle strutture intracraniche e toraciche, di solito entro un anno dalla morte. I pazienti giovani e adulti sono leggermente malati, che possono essere caratterizzati da rachitismo improvviso o fratture patologiche: i denti si staccano prematuramente e gli arti sono arretrati e diventano gnomi. Le fratture non sono facili da curare. Le prestazioni non comuni possono avere una chiusura prematura della sutura cranica del bambino e un aumento della pressione intracranica a causa del piccolo nervo cranico. L'ipercalcemia si verifica nei bambini o negli adulti, in casi gravi possono verificarsi vomito, calcoli renali, calcinosi renale e insufficienza renale. Le prestazioni radiologiche oltre alle prestazioni di rammollimento delle ossa scheletriche, le ossa corte visibili e gli osteofiti presentano più difetti a forma di scalpello, spesso fratture secche. Si può anche vedere che la formazione di nuovo osso sotto il periostio, la regione paravertebrale attaccata al tendine dell'osso, calcificazione del legamento. Seriver ha anche riportato una performance molto simile all'ipotiroidismo fosfatasico, ma la fosfatasi alcalina ematica è normale, chiamata "ipotiroidismo pseudofosfatasi".
(2) Osteomalacia assonale e osteofibrosi: l'osteomalacia assonale è una malattia rara, segnalata per la prima volta da Frame et al nel 1961, tutti negli adulti, per lo più di 60 anni, in genere La condizione è buona e i sintomi sono lievi. Le lesioni principali si sono verificate a metà albero, colonna vertebrale, bacino e costole, mentre la biopsia ossea nell'area interessata ha confermato l'addolcimento osseo, ma i test biochimici erano normali e il trattamento con vitamina D non ha risposto. Nelson et al. Hanno riportato quattro di questi pazienti, due dei quali erano caratterizzati da spondilite anchilosante e la relazione tra le due sindromi non è chiara.
Anche l'osteofibrosi è una condizione rara: l'imaging mostra che la simmetria dell'osso trabecolare è ispessita, con reazione periostale e calcificazione dei tessuti molli, che può essere simile alla malattia ossea di Paget. L'esame istologico ha confermato il disordine strutturale delle fibre di collagene, pertanto non è stato possibile eseguire la normale mineralizzazione. Sotto la luce polarizzata, la birifrangenza comune delle fibre di collagene si indebolisce o scompare. La malattia si manifesta principalmente nelle persone di età superiore ai 50 anni: i sintomi possono presentare dolore osseo grave, tenerezza e disturbo dell'attività progressiva, aumento della fosfatasi alcalina nel sangue e altri test biochimici sono normali.
(3) Displasia della cartilagine sacrale secca: la displasia della cartilagine sacrale secca è un gruppo di diversi disturbi, il tipo più descritto da Schmid. È caratterizzato dal disturbo di osteogenesi della cartilagine originato dalla simmetria generale della metafisi e calcio nel sangue, fosforo e fosfatasi alcalina sono normali. È autosomico dominante e presenta una lieve manifestazione clinica, in genere la salute è buona all'inizio della malattia. I bambini possono avere bassa statura, ossa lunghe piegate, andatura accovacciata, lordosi della colonna vertebrale lombare. Le caratteristiche radiologiche sono molto simili al rachitismo ipofosfatemico legato all'X, ma a volte la mineralizzazione metafisaria è buona, a volte mostra aumento della densità ossea, sporgenze simili all'osso, nessun segno di frattura falsa o secondaria Accanto ad esso. Dopo un periodo di riposo a letto, potrebbe esserci la tendenza a guarire spontaneamente.
(4) Osteomalacia a bassa conversione: una malattia in cui l'attività delle cellule ossee (osteoblasti e osteoclasti) è ridotta, la causa è associata a deficit dell'ormone paratiroideo (come la ghiandola paratiroidea postoperatoria) e l'alluminio è aggregato nell'osso. correlate. Troppa alluminio si verifica spesso in emodialisi quando il dializzato contiene troppa alluminio, contaminazione dell'alluminio durante la terapia di scambio del plasma e nutrizione parenterale con caseina idrolizzata e trattamento a lungo termine con antiacidi contenenti alluminio. La parte anteriore della mineralizzazione degli aggregati ossei e interferisce con l'attività degli osteoblasti. Negli ultimi anni, è stato anche scoperto che l'alluminio può avere un effetto inibitorio sulla secrezione delle ghiandole paratiroidi. La riduzione del PTH influenza anche direttamente la sintesi di calcitriolo e l'attività delle cellule ossee, con conseguente riduzione dell'attività degli osteoblasti che influisce sulla mineralizzazione ossea, con conseguente osteomalacia o osteogenesi ostefite imperfetta. Ai pazienti con avvelenamento da alluminio non è consentito sottoporsi a mineralizzazione ossea, pertanto Alfacalcitol e qualsiasi dose farmacologica di vitamina D devono essere vietati, altrimenti può causare ipercalcemia grave. I pazienti con osteomalacia causati da eccessivo alluminio possono presentare dolore osseo, fratture e inibizione della funzione paratiroidea, nonché una tendenza a sviluppare un alto livello di calcio nel sangue. La determinazione dell'alluminio nel sangue non può essere utilizzata come indicatore affidabile di alluminio eccessivo. È possibile eseguire una biopsia ossea o un test antigoccia per via endovenosa con desferrioxamina.
(5) Troppi inibitori della mineralizzazione:
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
fluoroscopia delle estremità calcio sierico (Ca2+,Ca) osteocalcina sierica (BGP) esame TC di ossa, articolazioni e tessuti molli
1 .Rachitismo
La base patologica del rachitismo è il disturbo della mineralizzazione, una grande quantità di accumulo di osteoidi, che porta a osteomalacia e deformità. A causa delle diverse eziologie, il rachitismo ha tempi di insorgenza e manifestazioni diverse. Il rachitismo nutrizionale si verifica principalmente nei bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi, la pseudo-carenza ereditaria di vitamina D si verifica spesso da 2 a 3 mesi dopo la nascita e il semplice rachitismo ipofosfatemico di solito si verifica da 2 a 5 anni dopo la nascita. Il rachitismo è più pronunciato nelle aree di rapida crescita ossea e ricambio osseo, con la crescita più rapida che si verifica nel cranio, nei carpali e nelle costole nel primo anno di vita. Il cranio è morbido e può essere depresso dopo la digitopressione, mostrando una sensazione elastica simile a una pallina da ping-pong, ei quattro centri di ossificazione del cranio si accumulano per formare un cranio quadrato. All'incrocio delle costole e delle cartilagini costali, c'è anche un accumulo di osteoide, che si gonfia in costole perline.Allo stesso tempo, le costole diventano morbide a causa della carenza di calcio e vengono tirate verso l'interno dai muscoli intercostali, e lo sterno sporge a formare un petto di pollo. Il diaframma tira a lungo le costole e nella parete toracica anteriore appare una depressione trasversale, il solco di Hector. Le estremità ossee delle ossa lunghe sono allargate e prominenti, specialmente al di fuori delle articolazioni del polso, della caviglia e del ginocchio. Carenza di calcio e rammollimento della diafisi delle ossa lunghe si piegano a causa dello stress, con conseguente gambe a forma di "O" (ginocchio varo), gambe a forma di "X" (ginocchio valgo) e inclinazione anteriore della parte inferiore della tibia, con conseguente in una deformità a forma di sciabola. I pazienti con rachitismo grave e i neonati con rachitismo possono causare tetania a causa di una grave ipocalcemia e possono anche portare a convulsioni generalizzate, laringospasmo, soffocamento e morte.
Oltre alle lesioni ossee, il rachitismo può anche causare distensione addominale, distensione addominale, perdita di appetito, sonnolenza, paura, sudorazione alla testa, eruzione ritardata dei denti decidui, crescita ritardata dell'altezza ed è molto suscettibile a raffreddori e infezioni polmonari. In passato si pensava spesso che fosse causato da indebolimento delle ossa, deformità toracica e ipofosfatemia, che indebolivano i muscoli respiratori e alteravano la funzione respiratoria. Negli ultimi anni si ritiene che sia direttamente correlato alla mancanza di ormoni e della stessa vitamina D. È stato confermato che l'1,25-(OH)2D3 può regolare la risposta immunitaria del corpo umano alle infezioni virali e ai neonati, inibisce l'infezione da virus correlato ai monociti umani e promuove i monociti. Si trasforma in macrofagi fagocitici e rafforza la funzione immunitaria dei macrofagi mononucleari; la carenza di vitamina D è positivamente associata all'incidenza dell'infezione.
2. Osteomalacia
Poiché solo il 5% dell'epifisi dell'adulto viene aggiunto di nuovo osso ogni anno, ci vuole molto tempo per formare nuovo osso con una mineralizzazione insufficiente, causando osteomalacia, così precoce i sintomi spesso non sono evidenti. Con l'aggravarsi dell'osteomalacia, il carico a lungo termine o l'allungamento muscolare provocano deformità ossee o la pressione tocca le terminazioni nervose sensoriali del periostio, causando un dolore osseo significativo. Si è verificato all'inizio o in modo intermittente, evidente in inverno e primavera e aggravato nella tarda gravidanza e allattamento. Dopo alcuni mesi o alcuni anni, diventa gradualmente persistente e si sviluppa in un dolore osseo generalizzato grave e grave, che è aggravato dalle attività e dalla deambulazione, e può apparire floscio e con andatura anatra.È difficile piegarsi, spazzolare i capelli e turnover. Nei casi più gravi, l'osso viene ulteriormente ammorbidito e anche la cavità toracica può essere retratta e lo sterno sporgerà, formando un petto di pollo, che influisce sulla funzione cardiaca e polmonare. Il riposo a letto a lungo termine e la seduta possono accorciare il rachide cervicale, la lordosi lombare e la cifosi toracica, con conseguente scoliosi, gobbo e accorciamento dell'altezza. L'ammorbidimento osseo e il carico a lungo termine fanno affondare e sporgere il promontorio dell'epifisi, la sporgenza pubica è simile a un becco, i due acetaboli sono retratti, l'arco pubico è acutamente angolato e il bacino ha una deformità cardiaca o trilobata, che può portare alla distocia. Anche la debolezza muscolare è un sintomo prominente, specialmente nei pazienti con marcata ipofosfatemia. La mano non può reggere oggetti pesanti o sollevarsi, le gambe non possono alzarsi in piedi in modo indipendente dopo essersi accovacciate, spesso hanno bisogno di sostenere oggetti o fare affidamento sull'aiuto degli altri, non possono girarsi e sedersi da sole, o le azioni di cui sopra richiedono molto sforzo da fare lentamente per completare, altro Il meccanismo è legato all'esaurimento del fosforo nelle cellule muscolari. Una diminuzione dell'attività a lungo termine può portare ad atrofia muscolare atrofica, aumento della miastenia grave ed è facilmente confusa con la miopatia primaria. Nei pazienti con questo tipo di osteomalacia, un trauma minore può portare a fratture patologiche, in particolare alle costole, e il paziente potrebbe non saperlo nemmeno dopo che si è verificato.
La maggior parte dell'osteomalacia e del rachitismo sono causati da una diminuzione del calcio nel sangue a vari livelli con un aumento della funzione paratiroidea compensatoria, e alcuni hanno anche un evidente iperparatiroidismo secondario, che aggrava ulteriormente le lesioni ossee e può complicare la diagnosi. Sebbene l'iperparatiroidismo secondario possa aumentare il calcio nel sangue, ma aggrava l'ipofosfatemia, rendendo più evidenti la debolezza muscolare e la miopatia.
3. Le lesioni sono evidenti alle due estremità delle ossa lunghe e alla giunzione dell'osso e della cartilagine delle costole, e possono essere viste anche nel polso e nella caviglia. A causa dell'insufficiente mineralizzazione della cartilagine e del nuovo osso, una grande quantità di tessuto simile all'osso si accumula e si espande nell'area circostante, formando una deformità a perline.
Il cranio può essere assottigliato da una calcificazione insufficiente, simile a una morbida pallina da ping pong quando viene premuta, ma può rimbalzare. A causa del rammollimento delle costole, le costole all'attacco del diaframma vengono tirate e depresse per formare scanalature trasversali, che sono chiamate le due scanalature costali o scanalature di Harrison (Harrison), che si trovano su entrambi i lati della parte anteriore della parete toracica.
Gli arti possono formare rigonfiamenti a forma di anello a causa dell'ipertrofia epifisaria, chiamati bracciali rachitismo o bracciali piedi. Gli arti inferiori formano gambe a "O" o gambe a "X" a causa del carico, e la prima è più comune. Altri possono ancora verificarsi scoliosi, deformazione pelvica e così via.
L'osteomalacia può far rimpicciolire il bacino.A causa dell'ammorbidimento del bacino, non può sostenere efficacemente la colonna vertebrale, provocando lo spostamento degli organi pelvici verso il basso, con conseguente stenosi pelvica.
Dovrebbe basarsi sull'anamnesi, sulle manifestazioni cliniche, sull'esame biochimico del sangue e sull'esame radiografico delle ossa. Gli ultimi due esami hanno un significato diagnostico maggiore per i casi atipici e la stadiazione del rachitismo.
1. Rachitismo
Le seguenti manifestazioni cliniche dovrebbero essere considerate come rachitismo:
(1) Ritardo dello sviluppo e altezza al di sotto del range normale.
(2) L'espressione del bambino è indifferente e irritabile, oppure molto tranquilla, non vuole muoversi, preferisce sedersi piuttosto che stare in piedi e camminare.
(3) Quando si è seduti, l'addome è ingrandito (rachitismo pancia grande).
(4) I bambini molto piccoli hanno crani morbidi, protuberanze quadrate del cranio e della fronte e difetti della dentina.
(5) La giunzione della cartilagine costale sulla parete toracica era imperlata e il foro costale inferiore era irregolare, che divenne il solco di Harrison, cifoscoliosi toracica, ma la scoliosi progressiva era rara.
(6) Le articolazioni del polso, della caviglia, del ginocchio e del gomito erano significativamente ingrandite e la deformità arcuata dell'arto inferiore. A volte può essere accompagnato da fratture e alcuni possono aver perso l'epifisi femorale.
La radiografia del rachitismo ha mostrato le seguenti caratteristiche: ①Le placche di accrescimento longitudinale e trasversale sono aumentate, la calcificazione era scarsa e la disposizione era disordinata. ②Il bordo del centro di ossificazione della placca epifisaria è incerto. ③ Sono presenti osteomalacia, deformità flettenti e così via.
2. Osteomalacia
I segni positivi dell'osteomalacia sono relativamente pochi. I pazienti spesso si lamentano di facile affaticamento, febbre e dolore alle ossa. Il dolore osseo è diffuso, difficile da localizzare e può essere associato a un'estesa dolorabilità dell'osso. Le ultime scoperte che le fratture causate dall'osteoporosi nelle persone anziane possono essere osteomalacia.
3. Anche i raggi X non sono specifici per la diagnosi di osteomalacia da osteopenia.
Molti cambiamenti, comprese le deformità delle ossa lunghe, del bacino, della colonna vertebrale e del cranio, sono gli stessi del rachitismo. Il numero totale di osso trabecolare è stato ridotto e l'osso trabecolare rimanente è stato segnato e irruvidito. L'area ossea corticale ha un'area trasparente. Possono verificarsi pseudofratture, simili alle fratture da stress, ma differiscono in quanto possono verificarsi in ossa non portanti e possono essere simmetriche.
4. Esame biochimico del sangue
Il rachitismo e l'osteomalacia allo stadio attivo del calcio sierico possono essere normali o bassi, [normale 2,2~2,7mmol/L (9~11mg/dl)]; Il fosforo sierico è diminuito [normale 0,9-1,3 mmol/L (2,8-4 mg/dl) per gli adulti], [normale 1,3-1,9 mmol/L (4-6 mg/dl) per i bambini], calcio e prodotto a base di fosforo.
5. Caratteristiche dell'esame scheletrico a raggi X
Il rachitismo nella fase iniziale del rachitismo si manifesta solo come una zona di calcificazione temporanea sfocata e sottile nella metafisi delle ossa lunghe e la macinazione scompare l'angolo su entrambi i lati Il tipico cambiamento nella fase attiva è la calcificazione temporanea La fascia scompare, la cartilagine epifisaria si allarga a forma di pennello, la bocca della coppa cambia, la distanza tra l'epifisi e la metafisi aumenta, la diafisi di le ossa lunghe sono decalcificate, l'osso diventa sottile, l'osso è ovviamente rado, la densità è ridotta e l'osso trabecolare è ispessito, Disposizione disordinata. Potrebbe esserci una diafisi piegata o fratturata. Durante il periodo di recupero, la zona di calcificazione temporanea è ricomparsa, diventando gradualmente ordinata, densa e la densità ossea è aumentata.
I primi raggi X dell'osteomalacia non hanno particolari cambiamenti. La maggior parte dei pazienti presenta vari gradi di osteoporosi, diminuzione della densità minerale ossea, assottigliamento della corteccia delle ossa lunghe e alcuni con fratture patologiche. Nei casi più gravi, la radiografia mostra curvatura antero-posteriore e scoliosi della colonna vertebrale, grave decalcificazione e atrofia del corpo vertebrale, deformità biconcava, stenosi e deformazione pelvica e pseudo-frattura (nota anche come fascia di Looser); può essere considerata poiché le caratteristiche dell'osteomalacia adulta cambiano ai raggi X, Per la decalcificazione dell'osso fasciato, sulla pellicola radiografica appare una fascia che trasmette la luce con una lunghezza che varia da alcuni millimetri a diversi centimetri e la banda che trasmette la luce è generalmente perpendicolare alla superficie ossea. Queste bande di trasmissione della luce sono spesso bilaterali e simmetriche, tipicamente al pube, all'ischio, al collo del femore, alle costole e al bordo ascellare della scapola.
Il contenuto minerale osseo è diventato un indice importante per studiare la mineralizzazione ossea anormale causata da vari fattori patologici delle malattie del metabolismo osseo. Attualmente, il metodo di assorbimento a fotone singolo è comunemente usato in Cina. Utilizzando questo metodo per determinare il contenuto minerale osseo del rachitismo in diversi stadi della malattia, è stato riscontrato che il contenuto minerale osseo del rachitismo era diminuito nella fase iniziale e nella fase acuta, il che è di grande importanza per la diagnosi di rachitismo e osteomalacia.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale di osteomalacia:
1. Rachitismo vitamina D-dipendente
Avere una storia familiare, Il tipo I si verifica nei bambini di età inferiore a 1 anno, con bassa statura e sottobosco dello smalto dei denti. Deformità scheletrica del rachitismo. Le caratteristiche biochimiche del sangue includono ipocalcemia, ipofosfatemia, aumento significativo dell'attività della fosfatasi alcalina sierica e aminoaciduria. Il tipo II ha un esordio precoce ed è caratterizzato dalla caduta dei capelli nei primi mesi di vita e anche le lesioni cutanee hanno le caratteristiche cliniche del tipo I.
2. La resistenza all'ipofosfatemia al rachitismo
è un'eredità legata al sesso e può anche essere autosomica dominante o recessiva, quindi spesso c'è una storia familiare. È più comune dopo l'età di 1 anno e il rachitismo è ancora attivo dopo i 2-3 anni, spesso accompagnato da gravi deformità ossee. Le caratteristiche biochimiche del sangue sono fosforo sierico estremamente basso e aumento del fosforo urinario. Tali pazienti necessitano di un'integrazione per tutta la vita della miscela di fosforo.
3. Acidosi tubulare renale distale
Si tratta di un tubulo renale contorto distale congenito che non secerne abbastanza ioni idrogeno, con conseguente aumento della perdita di cationi sodio, potassio e calcio dai urina ed escrezione di urina alcalina, alterazioni biochimiche del sangue, bassi livelli di calcio nel sangue, fosforo, potassio, alti livelli di cloruro nel sangue, acidosi spesso metabolica. Tali pazienti hanno gravi deformità scheletriche, demineralizzazione ossea e bassa statura.
4. Rachitismo renale
Può causare disfunzione renale per motivi congeniti o acquisiti, con conseguente calo del calcio nel sangue, fosforo nel sangue alto, diminuzione della produzione di 1,25-(OH) 2D3 e Iperparatiroidismo secondario, decalcificazione generale dell'osso, più comune nella tarda infanzia, con sintomi di malattia primaria e alterazioni della funzione urinaria e renale.
1. Rachitismo
La base patologica del rachitismo è il disturbo della mineralizzazione, una grande quantità di accumulo di osteoidi, che porta a osteomalacia e deformità. A causa delle diverse eziologie, il rachitismo ha tempi di insorgenza e manifestazioni diverse. Il rachitismo nutrizionale si verifica principalmente nei bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi, la pseudo-carenza ereditaria di vitamina D si verifica spesso da 2 a 3 mesi dopo la nascita e il semplice rachitismo ipofosfatemico di solito si verifica da 2 a 5 anni dopo la nascita. Il rachitismo è più pronunciato nelle aree di rapida crescita ossea e ricambio osseo, con la crescita più rapida che si verifica nel cranio, nei carpali e nelle costole nel primo anno di vita. Il cranio è morbido e può essere depresso dopo la digitopressione, mostrando una sensazione elastica simile a una pallina da ping-pong, ei quattro centri di ossificazione del cranio si accumulano per formare un cranio quadrato. All'incrocio delle costole e delle cartilagini costali, c'è anche un accumulo di osteoide, che si gonfia in costole perline.Allo stesso tempo, le costole diventano morbide a causa della carenza di calcio e vengono tirate verso l'interno dai muscoli intercostali, e lo sterno sporge a formare un petto di pollo. Il diaframma tira a lungo le costole e nella parete toracica anteriore appare una depressione trasversale, il solco di Hector. Le estremità ossee delle ossa lunghe sono allargate e prominenti, specialmente al di fuori delle articolazioni del polso, della caviglia e del ginocchio. Carenza di calcio e rammollimento della diafisi delle ossa lunghe si piegano a causa dello stress, con conseguente gambe a forma di "O" (ginocchio varo), gambe a forma di "X" (ginocchio valgo) e inclinazione anteriore della parte inferiore della tibia, con conseguente in una deformità a forma di sciabola. I pazienti con rachitismo grave e i neonati con rachitismo possono causare tetania a causa di una grave ipocalcemia e possono anche portare a convulsioni generalizzate, laringospasmo, soffocamento e morte.
Oltre alle lesioni ossee, il rachitismo può anche causare distensione addominale, distensione addominale, perdita di appetito, sonnolenza, paura, sudorazione alla testa, eruzione ritardata dei denti decidui, crescita ritardata dell'altezza ed è molto suscettibile a raffreddori e infezioni polmonari. In passato si pensava spesso che fosse causato da indebolimento delle ossa, deformità toracica e ipofosfatemia, che indebolivano i muscoli respiratori e alteravano la funzione respiratoria. Negli ultimi anni si ritiene che sia direttamente correlato alla mancanza di ormoni e della stessa vitamina D. È stato confermato che l'1,25-(OH)2D3 può regolare la risposta immunitaria del corpo umano alle infezioni virali e ai neonati, inibisce l'infezione da virus correlato ai monociti umani e promuove i monociti. Si trasforma in macrofagi fagocitici e rafforza la funzione immunitaria dei macrofagi mononucleari; la carenza di vitamina D è positivamente associata all'incidenza dell'infezione.
2. Osteomalacia
Poiché solo il 5% dell'epifisi dell'adulto viene aggiunto di nuovo osso ogni anno, ci vuole molto tempo per formare nuovo osso con una mineralizzazione insufficiente, causando osteomalacia, così precoce i sintomi spesso non sono evidenti. Con l'aggravarsi dell'osteomalacia, il carico a lungo termine o l'allungamento muscolare provocano deformità ossee o la pressione tocca le terminazioni nervose sensoriali del periostio, causando un dolore osseo significativo. Si è verificato all'inizio o in modo intermittente, evidente in inverno e primavera e aggravato nella tarda gravidanza e allattamento. Dopo alcuni mesi o alcuni anni, diventa gradualmente persistente e si sviluppa in un dolore osseo generalizzato grave e grave, che è aggravato dalle attività e dalla deambulazione, e può apparire floscio e con andatura anatra.È difficile piegarsi, spazzolare i capelli e turnover. Nei casi più gravi, l'osso viene ulteriormente ammorbidito e anche la cavità toracica può essere retratta e lo sterno sporgerà, formando un petto di pollo, che influisce sulla funzione cardiaca e polmonare. Il riposo a letto a lungo termine e la seduta possono accorciare il rachide cervicale, la lordosi lombare e la cifosi toracica, con conseguente scoliosi, gobbo e accorciamento dell'altezza. L'ammorbidimento osseo e il carico a lungo termine fanno affondare e sporgere il promontorio dell'epifisi, la sporgenza pubica è simile a un becco, i due acetaboli sono retratti, l'arco pubico è acutamente angolato e il bacino ha una deformità cardiaca o trilobata, che può portare alla distocia. Anche la debolezza muscolare è un sintomo prominente, specialmente nei pazienti con marcata ipofosfatemia. La mano non può reggere oggetti pesanti o sollevarsi, le gambe non possono alzarsi in piedi in modo indipendente dopo essersi accovacciate, spesso hanno bisogno di sostenere oggetti o fare affidamento sull'aiuto degli altri, non possono girarsi e sedersi da sole, o le azioni di cui sopra richiedono molto sforzo da fare lentamente per completare, altro Il meccanismo è legato all'esaurimento del fosforo nelle cellule muscolari. Una diminuzione dell'attività a lungo termine può portare ad atrofia muscolare atrofica, aumento della miastenia grave ed è facilmente confusa con la miopatia primaria. Nei pazienti con questo tipo di osteomalacia, un trauma minore può portare a fratture patologiche, in particolare alle costole, e il paziente potrebbe non saperlo nemmeno dopo che si è verificato.
La maggior parte dell'osteomalacia e del rachitismo sono causati da una diminuzione del calcio nel sangue a vari livelli con un aumento della funzione paratiroidea compensatoria, e alcuni hanno anche un evidente iperparatiroidismo secondario, che aggrava ulteriormente le lesioni ossee e può complicare la diagnosi. Sebbene l'iperparatiroidismo secondario possa aumentare il calcio nel sangue, ma aggrava l'ipofosfatemia, rendendo più evidenti la debolezza muscolare e la miopatia.
3. Le lesioni sono evidenti alle due estremità delle ossa lunghe e alla giunzione dell'osso e della cartilagine delle costole, e possono essere viste anche nel polso e nella caviglia. A causa dell'insufficiente mineralizzazione della cartilagine e del nuovo osso, una grande quantità di tessuto simile all'osso si accumula e si espande nell'area circostante, formando una deformità a perline.
Il cranio può essere assottigliato da una calcificazione insufficiente, simile a una morbida pallina da ping pong quando viene premuta, ma può rimbalzare. A causa del rammollimento delle costole, le costole all'attacco del diaframma vengono tirate e depresse per formare scanalature trasversali, che sono chiamate le due scanalature costali o scanalature di Harrison (Harrison), che si trovano su entrambi i lati della parte anteriore della parete toracica.
Gli arti possono formare rigonfiamenti a forma di anello a causa dell'ipertrofia epifisaria, chiamati bracciali rachitismo o bracciali piedi. Gli arti inferiori formano gambe a "O" o gambe a "X" a causa del carico, e la prima è più comune. Altri possono ancora verificarsi scoliosi, deformazione pelvica e così via.
L'osteomalacia può far rimpicciolire il bacino.A causa dell'ammorbidimento del bacino, non può sostenere efficacemente la colonna vertebrale, provocando lo spostamento degli organi pelvici verso il basso, con conseguente stenosi pelvica.
Dovrebbe basarsi sull'anamnesi, sulle manifestazioni cliniche, sull'esame biochimico del sangue e sull'esame radiografico delle ossa. Gli ultimi due esami hanno un significato diagnostico maggiore per i casi atipici e la stadiazione del rachitismo.
1. Rachitismo
Le seguenti manifestazioni cliniche dovrebbero essere considerate come rachitismo:
(1) Ritardo dello sviluppo e altezza al di sotto del range normale.
(2) L'espressione del bambino è indifferente e irritabile, oppure molto tranquilla, non vuole muoversi, preferisce sedersi piuttosto che stare in piedi e camminare.
(3) Quando si è seduti, l'addome è ingrandito (rachitismo pancia grande).
(4) I bambini molto piccoli hanno crani morbidi, protuberanze quadrate del cranio e della fronte e difetti della dentina.
(5) La giunzione della cartilagine costale sulla parete toracica era imperlata e il foro costale inferiore era irregolare, che divenne il solco di Harrison, cifoscoliosi toracica, ma la scoliosi progressiva era rara.
(6) Le articolazioni del polso, della caviglia, del ginocchio e del gomito erano significativamente ingrandite e la deformità arcuata dell'arto inferiore. A volte può essere accompagnato da fratture e alcuni possono aver perso l'epifisi femorale.
La radiografia del rachitismo ha mostrato le seguenti caratteristiche: ①Le placche di accrescimento longitudinale e trasversale sono aumentate, la calcificazione era scarsa e la disposizione era disordinata. ②Il bordo del centro di ossificazione della placca epifisaria è incerto. ③ Sono presenti osteomalacia, deformità flettenti e così via.
2. Osteomalacia
I segni positivi dell'osteomalacia sono relativamente pochi. I pazienti spesso si lamentano di facile affaticamento, febbre e dolore alle ossa. Il dolore osseo è diffuso, difficile da localizzare e può essere associato a un'estesa dolorabilità dell'osso. Le ultime scoperte che le fratture causate dall'osteoporosi nelle persone anziane possono essere osteomalacia.
3. Anche i raggi X non sono specifici per la diagnosi di osteomalacia da osteopenia.
Molti cambiamenti, comprese le deformità delle ossa lunghe, del bacino, della colonna vertebrale e del cranio, sono gli stessi del rachitismo. Il numero totale di osso trabecolare è stato ridotto e l'osso trabecolare rimanente è stato segnato e irruvidito. L'area ossea corticale ha un'area trasparente. Possono verificarsi pseudofratture, simili alle fratture da stress, ma differiscono in quanto possono verificarsi in ossa non portanti e possono essere simmetriche.
4. Esame biochimico del sangue
Il rachitismo e l'osteomalacia allo stadio attivo del calcio sierico possono essere normali o bassi, [normale 2,2~2,7mmol/L (9~11mg/dl)]; Il fosforo sierico è diminuito [normale 0,9-1,3 mmol/L (2,8-4 mg/dl) per gli adulti], [normale 1,3-1,9 mmol/L (4-6 mg/dl) per i bambini], calcio e prodotto a base di fosforo.
5. Caratteristiche dell'esame scheletrico a raggi X
Il rachitismo nella fase iniziale del rachitismo si manifesta solo come una zona di calcificazione temporanea sfocata e sottile nella metafisi delle ossa lunghe e la macinazione scompare l'angolo su entrambi i lati Il tipico cambiamento nella fase attiva è la calcificazione temporanea La fascia scompare, la cartilagine epifisaria si allarga a forma di pennello, la bocca della coppa cambia, la distanza tra l'epifisi e la metafisi aumenta, la diafisi di le ossa lunghe sono decalcificate, l'osso diventa sottile, l'osso è ovviamente rado, la densità è ridotta e l'osso trabecolare è ispessito, Disposizione disordinata. Potrebbe esserci una diafisi piegata o fratturata. Durante il periodo di recupero, la zona di calcificazione temporanea è ricomparsa, diventando gradualmente ordinata, densa e la densità ossea è aumentata.
I primi raggi X dell'osteomalacia non hanno particolari cambiamenti. La maggior parte dei pazienti presenta vari gradi di osteoporosi, diminuzione della densità minerale ossea, assottigliamento della corteccia delle ossa lunghe e alcuni con fratture patologiche. Nei casi più gravi, la radiografia mostra curvatura antero-posteriore e scoliosi della colonna vertebrale, grave decalcificazione e atrofia del corpo vertebrale, deformità biconcava, stenosi e deformazione pelvica e pseudo-frattura (nota anche come fascia di Looser); può essere considerata poiché le caratteristiche dell'osteomalacia adulta cambiano ai raggi X, Per la decalcificazione dell'osso fasciato, sulla pellicola radiografica appare una fascia che trasmette la luce con una lunghezza che varia da alcuni millimetri a diversi centimetri e la banda che trasmette la luce è generalmente perpendicolare alla superficie ossea. Queste bande di trasmissione della luce sono spesso bilaterali e simmetriche, tipicamente al pube, all'ischio, al collo del femore, alle costole e al bordo ascellare della scapola.
Il contenuto minerale osseo è diventato un indice importante per studiare la mineralizzazione ossea anormale causata da vari fattori patologici delle malattie del metabolismo osseo. Attualmente, il metodo di assorbimento a fotone singolo è comunemente usato in Cina. Utilizzando questo metodo per determinare il contenuto minerale osseo del rachitismo in diversi stadi della malattia, è stato riscontrato che il contenuto minerale osseo del rachitismo era diminuito nella fase iniziale e nella fase acuta, il che è di grande importanza per la diagnosi di rachitismo e osteomalacia.
