Triade amenorrea-galattorrea-sterilità
Introduzione
introduzione Il sintomo tipico del prolattinoma è la triade di amenorrea-latte-infertilità. Il prolattinoma si riferisce a un tumore in cui la ghiandola pituitaria secerne la PRL e l'incidenza di tumori ipofisari funzionali (secreti) è la più alta. Le manifestazioni cliniche del prolattinoma tipico sono amenorrea, galattorrea, sterilità (fertilità), iperprolattinemia e alterazioni ipofisarie.
Patogeno
Causa della malattia
Ci sono molte ragioni per un elevato PRL. Oltre all'alto PRL fisiologico, ci sono cause patologiche e indotte da farmaci. Le cause inspiegabili sono chiamate PRL elevato idiopatico.
1. PRL patologicamente elevato: PRL patologicamente elevato è più comune nelle malattie ipotalamo-ipofisarie, con i tumori PRL più comuni. Oltre ai tumori PRL (o tumori misti contenenti tumori PRL), altri tumori ipotalamo-ipofisari, malattie invasive o infiammatorie, sarcoidosi, granuloma e trauma, danni da radiazioni, ecc. Sono dovuti all'ostruzione o all'ostruzione della dopamina nell'ipotalamo. Il flusso sanguigno nella ghiandola pituitaria fa sì che l'inibitore del rilascio di prolattina (PIF) come la dopamina non riesca a raggiungere la ghiandola pituitaria. La condizione di elevata PRL causata dall'aumento del fattore di rilascio di prolattina (PRF) è osservata nell'ipotiroidismo primario, nella stimolazione dello stress e nella stimolazione neurogena. I pazienti con insufficienza renale cronica hanno un elevato PRL a causa della filtrazione glomerulare per eliminare i disturbi PRL. I pazienti con cirrosi hanno PRL elevato a causa dell'inattivazione di estrogeni e PRL nel fegato. Alcune malattie reumatiche come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjogren, la sclerosi sistemica possono anche avere un PRL elevato, ma nessuna correlazione con l'attività della malattia e anomalie sierologiche, malattia autoimmune con La causa della PRL non è nota. L'iperprolattinemia può o meno essere accompagnata da galattorrea.
2. PRL elevato indotto da farmaci: un numero di farmaci che causano un PRL elevato, inclusi antagonisti del recettore della dopamina, contraccettivi orali contenenti estrogeni, alcuni antiipertensivi, oppiacei e bloccanti dell'H2 (come la cimetidina) e così via. Tra questi, gli antagonisti del recettore della dopamina sono alcuni farmaci con stabilità, effetti sedativi o antiemetici, nonché antidepressivi e antipsicotici. La PRL ematica generalmente non supera i 100 μg / L alle dosi abituali. Dopo 5-7 giorni di somministrazione orale di domperidone, il livello di PRL elevato era compreso tra 35 e 70 μg / L, che era significativamente elevato e veniva diagnosticato erroneamente come PRL. Poiché la clorpromazina e la metoclopramide (mesopressina) hanno l'effetto più forte, la clorpromazina 25 mg può aumentare il livello sierico di PRL delle persone normali di 5-7 volte, quindi viene spesso utilizzata nel test dinamico del PRL per aiutare la diagnosi del tumore PRL. .
3. Tumori PRL: ci sono state diverse ipotesi sulla patogenesi dei tumori PRL. Si è pensato che la somministrazione a lungo termine di estrogeni possa essere la causa della neoplasia PRL, ma studi su larga scala hanno dimostrato che i contraccettivi orali, in particolare gli estrogeni a basso dosaggio, non sono associati alla formazione di tumori PRL. Si ritiene ora che l'auto-difetto dell'ipofisi sia la causa iniziale della formazione del tumore PRL e che il disturbo regolatorio ipotalamico abbia solo un ruolo nel consentire e promuovere. Alcuni geni candidati sono stati trovati nei tumori dell'ipofisi umana mediante tecniche di biologia molecolare: i geni di attivazione tumorale associati ai tumori PRL sono il gene di trasformazione secretoria legante l'eparina (HST) e il gene di trasformazione del tumore ipofisario. , PTTG). I geni soppressori del tumore comprendono il gene CDKN2A e il gene MENI, che si trovano in pazienti di tipo I con sindrome di neoplasia endocrina multipla familiare. A causa della mutazione di questi geni, viene rilasciato lo stato di inibizione della crescita delle cellule staminali ipofisarie, che viene trasformato in una o più cellule pituitarie e si verifica la proliferazione monoclonale. Nel disturbo della regolazione dell'ormone ipotalamico, la formazione locale di tumori nell'ipofisi ghiandolare porta alla sintesi e alla secrezione autonome di uno o più ormoni ipofisari.
La scoperta di specifici marcatori molecolari tumorali contribuisce alla diagnosi precoce e al trattamento dei microadenomi e fornisce una base per la selezione di protocolli di follow-up appropriati.È anche possibile lo screening familiare di MEN-I familiare.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Test di infertilità ormone tiroideo ormone di rilascio ormone tiroideo ormone di rilascio test eccitatorio prolattina (PRL) test di inibizione della secrezione prolattina (PRL) test eccitatorio
Ispezione ausiliaria:
(1) Determinazione della PRL ematica: la PRL sierica a digiuno normale è inferiore a 20 μg / L, la PRL sierica per pazienti con prolattinoma più di 100 μg / L, più di 300 μg / L esiste quasi sicuramente nel prolattinoma.
(2) Radiografie sfenoidali positive e laterali della TC ipofisaria o della risonanza magnetica: la presenza di tumori può essere confermata. L'ispezione visiva può aiutare nella diagnosi.
(3) I valori sierici di FSH, LH ed estradiolo (E2) possono essere ridotti.
(4) Se necessario, il test di stimolazione TRH, il test della metoclopramide, hanno un certo valore di riferimento per la diagnosi del prolattinoma.
(5) per esami correlati per escludere l'ipotiroidismo primario e l'ipotalamo, l'ipofisi e altre malattie endocrine, ad eccezione delle malattie del cervello e del seno.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
I pazienti presentavano lattazione di amenorrea, disfunzione sessuale maschile o infertilità, livelli sierici di PRL erano significativamente elevati e tumori pituitari erano presenti nell'imaging TC o MRI. La diagnosi dei tumori PRL era per lo più difficile. Ciò che deve essere identificato sono quelli con un leggero aumento dei livelli di PRL, con o senza lesioni che occupano la sella. Clinicamente, la diagnosi si basa sull'esclusione di altri adenomi ipofisari. La diagnosi differenziale dei tumori PRL è principalmente centrata su un elevato PRL. Quando il PIL sierico è lieve o moderatamente elevato (non raggiunge i 200 nmol / L), deve essere differenziato da PRL idiopatico elevato, tumore ipofisario non-PRL, tumore ipotalamico o tumore della sella.
1. Non prolattinoma ipofisario: la PRL nel sangue è generalmente inferiore a 200 nmol / L, l'esame MRI o TC può trovare una lesione nel corpo ghiandolare, espandendo la compressione del gambo dell'ipofisi sulla sella per impedire al PIF di raggiungere la ghiandola pituitaria. Il test dell'ormone ipofisario ha scoperto che oltre all'aumento della PRL, c'è un altro aumento dell'ormone (nessun adenoma funzionale non lo è), ma altri ormoni ipofisari sono ridotti. Dopo il trattamento con bromocriptina, la PRL è diminuita alla normalità, ma le dimensioni dei tumori ipofisari sono raramente cambiate. Clinicamente, questa situazione dovrebbe considerare la possibilità di tumori ipofisari non-PPL, ed è comune per adenomi ipofisari non funzionali e tumori GH.
2. Tumore ipotalamico o tumore faringeo nell'area della sella: ci sono molti tipi di tumori, il punto comune è che la PRL sierica è spesso inferiore a 100 nmol / L; l'esame MRI o CT non mostra lesioni nell'ipofisi; la massa non è associata alla ghiandola pituitaria, vicino a La regione del gambo ipofisario e la compressione del gambo ipofisario causano disturbi del flusso sanguigno portale o la sintesi e la secrezione di dopamina nell'ipotalamo. In generale, i pazienti hanno sintomi come la compressione del nervo cranico, aumento della pressione intracranica e diabete insipido. Di solito la risonanza magnetica o l'esame TC ad alta risoluzione dell'area ipotalamo-ipofisaria possono essere distinti dai tumori PRL.
3. Ipotiroidismo primario: in generale, è facile distinguerlo dai tumori della PRL.In alcuni casi, non solo provoca un elevato livello di PRL nel sangue, ma provoca anche l'ingrandimento della ghiandola pituitaria, rendendo MRI e altri test scambiati per adenomi ipofisari. . Negli ultimi anni, l'esame RM di più pazienti con ipotiroidismo primario ha rivelato tumori ipofisari e test di laboratorio hanno un elevato PRL. Sebbene i sintomi clinici dell'ipotiroidismo non siano evidenti, i test di funzionalità tiroidea indicano ipotiroidismo primario. Sintomi, curati con terapia ormonale tiroidea sostitutiva.
4. Iperprolattinemia idiopatica: la causa è sconosciuta e può essere causata da lesioni ipotalamiche (lesioni non rilevate). L'iper-PRL idiopatico deve essere diagnosticato escludendo la PRL farmacologica, patologica e fisiologicamente elevata. Non si sono verificate anomalie nella TC o nella risonanza magnetica e la PRL sierica era solo leggermente elevata (oltre 100 nmol / L). Un piccolo numero di pazienti può successivamente evolversi in tumori PRL. Il trattamento con bromocriptina può prevenire la formazione di tumori PRL e deve essere seguito regolarmente.
5. Iperprolattinemia lattea: l'allattamento è un fenomeno fisiologico nell'uomo e persino in tutti i mammiferi, mentre la galattorrea si riferisce all'allattamento patologico in condizioni non fisiologiche o durante l'allattamento non in gravidanza. Gli uomini hanno la secrezione di latte quasi tutte le condizioni patologiche. Paesi stranieri riportano che alcune donne in età riproduttiva normale sono in allattamento non in gravidanza e possono anche spremere una piccola quantità di latte, che può essere fisiologico. In generale, le donne che hanno maggiori probabilità di avere l'allattamento durante l'allattamento non in gravidanza o che hanno contemporaneamente l'amenorrea devono essere considerate anormali.
In conclusione, la diagnosi di pazienti con galattorrea o amenorrea deve prima considerare la possibilità di iperprolattinemia: se la PRL nel sangue non è elevata o l'elevazione non è evidente, devono essere eseguiti ulteriori test di stimolazione della PRL o l'esame di imaging necessario.
