ipertensione gestazionale
Introduzione
introduzione La sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza (ipertensione indotta dalla gravidanza) è una malattia comune che compromette gravemente la sicurezza della madre e del bambino. L'aumento delle cure e dei trattamenti prenatali può ridurre significativamente la mortalità materna causata dall'ipertensione indotta dalla gravidanza. Tra le 7 485 morti materne in aree selezionate in Cina dal 1984 al 1988, le 5 principali cause di morte erano emorragia ostetrica, malattie cardiache, ipertensione indotta dalla gravidanza, embolia del liquido amniotico e infezione post-parto. La prevenzione e il trattamento dell'ipertensione indotta dalla gravidanza sono estremamente importanti.
Patogeno
Causa della malattia
La causa esatta dell'ipertensione indotta dalla gravidanza non è stata ancora completamente compresa, pertanto mancano ancora misure preventive efficaci, che rappresentano sempre una questione importante nel campo dell'ostetricia. Lo sviluppo della medicina di base ha promosso l'approfondimento della ricerca in questo settore. E ha fatto progressi promettenti. Molti studiosi in patria e all'estero hanno condotto molte osservazioni, ricerche ed esplorazioni e avanzato varie teorie come l'immunologia, la teoria dell'ischemia placentare-utero, la teoria genetica, lo squilibrio della sostanza vasoattiva, il sistema di coagulazione e lo squilibrio del sistema di fibrinolisi. La teoria, la mancanza di calcio e altro, ma può solo spiegare alcuni dei meccanismi, si ritiene che l'ipertensione indotta dalla gravidanza sia il risultato di una combinazione di molteplici fattori.
teoria 1. immunità
La gravidanza è un processo fisiologico complesso: da un punto di vista immunologico, simile a un trapianto di organi, un embrione con un antigene allogenico parentale è un innesto per la madre, che è riconosciuto dal sistema immunitario materno e produce una risposta immunitaria. Tuttavia, in termini di risultati, a differenza del trapianto di organi, la madre ha una risposta immunitaria protettiva al feto fino alla consegna del feto. È ipotizzabile che una volta che l'equilibrio tra madre e feto sia sbilanciato, l'antigene embrionale allogenico verrà respinto e causerà una gravidanza patologica clinica, come aborto, infertilità, ipertensione indotta dalla gravidanza, parto prematuro, basso peso alla nascita e simili.
2. Teoria dell'ischemia placentare o trofoblastica
(1) Espressione delle molecole di adesione trofoblastica e ipertensione indotta dalla gravidanza: la crescita della placenta fetale dipende principalmente dalla differenziazione del citotrofoblast (CTB) e dalla costruzione della rete vascolare placentare uterina. Il CTB può formare sintitotrofoblasti e trofoblasti mesenchimali (cioè trofoblasti extravilli). CTB si differenzia in villi liberi e villi fissi all'inizio della gravidanza. Il primo è direttamente immerso nello spazio interstiziale e svolge scambio di nutrienti e gas con il sangue materno, il secondo prolifera e rompe lo strato basale dell'endometrio e diventa un trofoblasto mesenchimale che si infiltra nell'aponeurosi, nello strato muscolare e nei vasi sanguigni. All'inizio della gravidanza, l'infiltrazione vascolare raggiunge solo lo strato di aponeurosi e, nel secondo trimestre, l'infiltrazione raggiunge 1/3 dello strato muscolare superficiale, mentre alla fine della gravidanza le cellule del trofoblasto vengono disperse nell'aponeurosi locale, nello strato muscolare e nell'area vascolare. I trofoblasti interstiziali sostituiscono gradualmente le cellule endoteliali vascolari lungo le arterie a spirale, in profondità nella parete dei vasi sanguigni, degradano la muscolatura liscia vascolare e le fibre elastiche, espandono il lume vascolare, riducono la resistenza del flusso sanguigno e aumentano il flusso sanguigno. Questo processo si chiama rivascolarizzazione. Il comportamento biologico dell'adesione e dell'adesione del CTIS alla superficie dell'aponeurosi, metastasi retrograda lungo l'endotelio vascolare e infiltrazione interstiziale della decidua è correlato al fenotipo della molecola di adesione cellulare (CAM) (CAM è una distribuzione diffusa). Glicoproteina sulla superficie cellulare e matrice extracellulare.
È diviso in quattro famiglie principali: la famiglia dell'integrina, la famiglia della calmodulina, la famiglia della selectina e la superfamiglia delle immunoglobuline). Ad esempio, la superficie cellulare infiltrante esprime integrina α1, α5 e β1, mentre il fenotipo dell'integrina di tipo aderenza è α6 e β4. Durante l'intero processo di impianto dell'embrione e di formazione della placenta, il fenotipo delle molecole di adesione trofoblastica verrà convertito di conseguenza. Una volta che la transizione fenotipica è impedita, può portare a infiltrazioni trofoblasto alterate e impianto superficiale. Esiste un ostacolo significativo al modello di conversione del fenotipo di adesione CTB nella placenta dei pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza. L'integrina α6β4, α6vβ6 e la E-calmodulina hanno livelli di espressione elevati; tuttavia, mancano di espressione di αvβ3, α1β1, VE-calmodulina, molecole di adesione vascolare e molecole di adesione piastrinica; pertanto, il fenotipo di adesione non può essere completato e la superficie epiteliale non può essere ottenuta. L'adattamento del tipo forma un fenotipo vascolare dell'endotelio e ottiene un fenotipo infiltrante, che porta all'ostruzione della differenziazione e dell'infiltrazione di CTB e non può infiltrarsi nella decidua, nello strato muscolare e nelle arteriole a spirale, con conseguente scarsa crescita della rete vascolare placentare, con conseguente impianto di placenta superficiale e ischemia placentare. Cambiamenti patologici nell'ipossia.
L'esatto meccanismo con cui CTB regola l'espressione di CAM non è completamente compreso. Il modello sperimentale di infiltrazione CTB in vitro suggerisce che la tensione ipossica può inibire l'infiltrazione in vitro CTB regolando il fenotipo di adesione CTB. Pijnenbong et al. Hanno scoperto che CTB nei pazienti con PIH ha i suoi difetti intrinseci, rendendolo incapace di esprimere molecole di integrina con mucina di vetro e fibronectina come ligandi. Irving et al. Ritengono che la regolazione dell'espressione CTB della CAM sia influenzata principalmente da alcuni fattori di crescita cellulare nei processi autocrini e paracrini della CTB. Come fattore di crescita epidermica, fattore di crescita simile all'insulina, trasformazione del fattore di crescita e simili. Inoltre, alcune citochine infiammatorie come TNF-α, IL-1α, IL-1β possono anche influenzare l'espressione CTB di CAM.
(2) fattore di crescita endoteliale vascolare e ipertensione indotta dalla gravidanza: il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) è un fattore polipeptidico glicosilato secretivo con forte crescita pro-angiogenica e aumento della permeabilità microvascolare. Un mitogeno specifico delle cellule endoteliali è un fattore importante nella formazione dell'angiogenesi fisiologica nell'uomo. La placenta è un organo pieno di reti vascolari e il VEGF svolge un ruolo importante nello sviluppo dei vasi sanguigni della placenta.
Gli esperimenti hanno dimostrato che VEGF ha un ruolo in tutte le fasi della gravidanza. All'inizio della gravidanza, il VEGF è associato a neovascolarizzazione della placenta e differenziazione e infiltrazione dei trofoblasti. Durante la gravidanza media e tardiva, può esserci un ruolo nel ridurre la resistenza del flusso sanguigno, migliorare la permeabilità vascolare locale e migliorare lo scambio di sostanze. Il VEGF della placenta umana è distribuito principalmente in citotrofoblasti, cellule sincitotrofoblastiche, cellule endoteliali vascolari e villo-mesenchimali. Il VEGF è principalmente secreto dai sinciziotrofoblasti nella placenta, che possono influenzare la formazione della rete vascolare placentare e la differenziazione e l'infiltrazione delle cellule del trofoblasto. Zhang Wei e Liu Xia hanno confermato che durante l'ipertensione indotta dalla gravidanza, la secrezione di VEGF e la densità vascolare placentare nei trofoblasti dei villi placentari erano significativamente ridotte e strettamente correlate alla gravità della malattia. Il ruolo principale di VEGF è promuovere l'angiogenesi e migliorare l'afflusso di sangue. Nel processo di angiogenesi, c'è spesso un effetto sinergico di molteplici fattori angiogenici, ma solo VEGF agisce specificamente sulle cellule endoteliali. La placenta è un organo pieno di reti vascolari e il VEGF svolge un ruolo importante nello sviluppo dei vasi sanguigni della placenta e nella crescita fetale. La sottoregolazione dell'espressione di VEGF può causare cambiamenti nella costruzione vascolare della placenta, riduzione della zona vascolare della placenta e influire sull'afflusso di sangue alla placenta. La riduzione dei livelli di VEGF indica che influenza la differenziazione e la proliferazione dei trofoblasti, causando invasione e disfunzione trofoblastica, influenzando in tal modo i cambiamenti fisiologici delle arteriole a spirale, portando al verificarsi di ipertensione indotta dalla gravidanza.
(3) Fattore di crescita placentare e ipertensione indotta dalla gravidanza: il fattore di crescita placentare (PLGF) è uno dei membri della famiglia VEGF. È principalmente espresso nel tessuto placentare e sono stati trovati tre tipi di isomeri come PLGF-1, PLGF-2 e PLGF-3. Il suo gene si trova nella regione q24 ~ q31 del cromosoma umano 14 e può svolgere un ruolo biologico legandosi in modo specifico al recettore della tirosina chinasi (FLT-1) sulla superficie cellulare. Il PLGF non solo induce la migrazione e l'attivazione della proliferazione endoteliale vascolare, ma regola anche la proliferazione delle cellule del trofoblasto. La coltura in vitro ha scoperto che le cellule del trofoblasto possono esprimere il recettore del PLGF. Il PLGF localizza la funzione delle cellule endoteliali e dei trofoblasti nella placenta con mezzi autocrini e paracrini. L'ipossia inibisce la secrezione di PLGF nelle cellule del trofoblasto.
3. Sistema renina-angiotensina (RAS)
(1) Gene renina e ipertensione indotta dalla gravidanza: la renina è l'enzima limitante della velocità nella RAS e la sua funzione è quella di convertire l'angiotensinogeno (AGT) in angiotensina I (AngI). Esperimenti condotti su animali hanno scoperto che i polimorfismi di restrizione del frammento di renina (RFLP) sono associati all'ipertensione. Tuttavia, Arngrimsson et al. Hanno dimostrato che non vi era alcuna differenza statistica nella RFPL tra i pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza e i loro coniugi Si ipotizza che non vi sia alcuna correlazione tra il gene della renina RFLP e l'ipertensione indotta dalla gravidanza.
(2) Sistema renina-angiotensina (RAS): RAS è un sistema endocrino ormonale che svolge un ruolo importante nella regolazione della funzione cardiovascolare e dell'equilibrio idrico e salino. Il recettore dell'angiotensina II (ATR) è un effettore della RAS, media gli effetti fisiologici dell'angiotensina II (Ang II) ed è un collegamento chiave nell'azione della RAS e svolge un ruolo nella regolazione della pressione sanguigna, dell'equilibrio dei fluidi e della rifusione vascolare. Ruolo importante. AGT è il precursore di AngII. La molecola AGT ha due tipi di amminoacidi in posizione 235: metionina (Met235) e treonina (Thr235), di cui AGT del tipo Thr235 è strettamente correlato al verificarsi di ipertensione essenziale.
(3) polimorfismo dell'accesso / eliminazione del gene dell'enzima che converte l'angiotensina e ipertensione indotta dalla gravidanza: In RAS, l'ACE è un enzima chiave che converte l'AngI in un AngII fisiologicamente attivo e ha anche un vasodilatatore, bradichinina. Il ruolo dell'inattivazione svolge un ruolo importante nella regolazione fisiologica dei vasi sanguigni. C'era una correlazione significativa tra la concentrazione di ACE e il suo polimorfismo genetico. Il polimorfismo di inserzione / delezione (I / D) di una sequenza ALU contenente il sedicesimo fattore del gene influenza la sua velocità di trascrizione. Quando è presente la ripetizione Alu (tipo di inserzione, tipo II), la velocità di trascrizione del gene ACE è ridotta, riducendo così la sintesi. Tra i tre genotipi del gene ACE (II, DD, I / D), il livello medio di DDE ACE era il più alto, seguito dal tipo I / D, e il tipo II era il più basso. Zhou Ning, Zhu Mingwei, Wu Yanyi, Shang Tao et al. Sono stati rilevati la frequenza e la concentrazione di genotipi ACE in pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza e gravidanza normale È stato riscontrato che DD> I / D> II, che indica alleli DD o D. Il gene è dominante nelle donne in gravidanza con ipertensione indotta dalla gravidanza, suggerendo che il polimorfismo della delezione del gene ACE è associato al verificarsi di ipertensione indotta dalla gravidanza.L'allele D è un gene suscettibile all'ipertensione indotta dalla gravidanza, probabilmente perché il gene controlla il plasma e l'intracellulare Causato dall'espressione ACE. Il tipo DD ha un'alta concentrazione plasmatica, aumenta la produzione di AngII e la degradazione della bradichinina causa il disturbo di sintesi dell'epoprostenolo (prostaciclina) e della prostaglandina E2 (PGE2), ma la sintesi del trombossano A2 (TXA2) non è ridotta, con conseguente IGP2 Il rapporto TXA2 è diminuito, la resistenza vascolare periferica è aumentata, la coagulazione del sangue anormale, il flusso sanguigno fetale-placentare è diminuito, causando ipertensione indotta dalla gravidanza. Huang Yanyi e altri risultati della ricerca sono opposti: il gene ACE è principalmente di tipo II nei pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza, che può essere correlata a diversi tipi di ipertensione indotta dalla gravidanza, ma anche diversi tipi e diverse manifestazioni cliniche dell'ipertensione indotta dalla gravidanza possono avere diversi tipi di espressione genica.
(4) Angiotensina I, recettori di tipo II e ipertensione indotta dalla gravidanza: la sensibilità dei vasi sanguigni all'AngII aumenta durante l'ipertensione indotta dalla gravidanza e il meccanismo può essere correlato alla riduzione dell'attività vasodilatatrice e al tipo, numero e affinità dei vasi sanguigni periferici ATR. Relativo al cambiamento. L'ATR è classificato nel tipo 2 e solo un tipo di ATR (recettore dell'angiotensina I, AT-1) è attualmente presente nell'uomo e nei mammiferi superiori. Poiché l'AT-1 media il ruolo biologico principale dell'AngII, lo studio del gene ATR si concentra principalmente sul polimorfismo del gene AT-1. Bnnardeaux e altri hanno usato la PCR per amplificare tutte le regioni codificanti e le regioni 3 'non tradotte del gene AT-1 in 60 pazienti con ipertensione sensibile alla famiglia, e in combinazione con polimorfismo di conformazione a singolo filamento, sono stati rilevati cinque loci polimorfici (T637 → C, A1062 → G, A1166 → C, G1517 → T e A1878 → G), solo la frequenza allelica C del locus polimorfico 1166 nella regione 3 ′ era significativamente aumentata nei pazienti con una storia familiare di ipertensione, suggerendo AT- La frequenza degli alleli del locus polimorfico A1166 del gene 1 era significativamente associata all'ipertensione essenziale. Hu Yuhong, Shang Tao e altri studi hanno scoperto che la variazione nucleotidica del locus A1166 nel gene AT-1 era significativamente associata all'ipertensione indotta dalla gravidanza. La frequenza dell'allele C polimorfico C del gene AT-1 A1166 nei pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza è aumentata in modo significativo e la frequenza del genotipo AC e CC era significativamente più alta di quella del normale gruppo di gravidanza, suggerendo il polimorfismo del locus A1166 e la gravidanza del gene AT-1. La malattia ematica alta è correlata. È stato scoperto che i pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza e gravidanza normale e tre polimorfismi di allele AT-1 fetale (573C → T, 1062A → G, A116 → C) e AT-1 si ripetono dinucleotide del gene 3 ′ (CA Non vi è alcuna differenza significativa nella frequenza di n mutazioni del polimorfismo, ma A4 e 573T negli alleli della sequenza di ripetizione del dinucleotide in pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza. La frequenza del parto allele materno era significativamente più elevata di quella della gravidanza normale, e vi era uno squilibrio parziale del legame tra A4 e 573 T. Si suggerisce che la variazione degli alleli A4 e 573T potrebbe ridurre l'espressione di AT-1, influenzando la formazione della placenta, la secrezione della placenta IGP2 e la placenta. emodinamica.
(5) Prostaglandine e ipertensione indotta dalla gravidanza: ci sono due gruppi di prostaglandine e ostetricia, PGE2 / PGF2α e PGI2 / TXA2, che sono da 4 a 8 volte più forti del primo. PGE2 e PGI2 hanno vasocostrizione anti-AngII, che provoca vasodilatazione, e PGF2α e TXA2 hanno vasocostrizione, e le due formano un equilibrio. TXA2 attiva anche le piastrine per causare aggregazione piastrinica e trombosi. Se i due non sono coordinati, si possono causare danni patologici. I risultati hanno mostrato che i livelli di PGE2 e PGI2 nella placenta e nelle urine erano bassi nei pazienti con PIH, mentre i livelli di PGF2α e TXB2 (i metaboliti di TXA2) erano significativamente aumentati.Il rapporto tra PGE2 / PGF2α e PGI2 / TXA2 era significativamente inferiore rispetto a quello delle donne in gravidanza normali.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Elettrocardiogramma urinario di pressione sanguigna super-ostetrica B di mandorla amara urinaria
La diagnosi può essere fatta sulla base di anamnesi, manifestazioni cliniche ed esami ausiliari.
Ipertensione in gravidanza BP≥140 / 90mmHg, è apparsa per la prima volta in gravidanza e è tornata alla normalità a 12 settimane dopo il parto, proteine delle urine (-); i pazienti possono essere associati a disturbi addominali superiori o trombocitopenia, dopo la nascita possono essere diagnosticati.
BP≥140 / 90mmHg delicato in preeclampsia, 20 settimane dopo la gravidanza; protein≥300mg / 24h o (+) nelle urine. Può essere associato a sintomi come disagio nella parte superiore dell'addome e mal di testa.
BP≥160 / 110mmHg grave, protein≥2,0g / 24h o (++) nelle urine, creatinina sierica> 106μmol / L, piastrine <100 × 109 / L, emolisi microangiopatica (aumento del LDH nel sangue), ALT o AST sierici Elevazione, mal di testa persistente o altri nervi cranici o disturbi visivi, disagio addominale superiore persistente.
Ipertensione cronica complicata da ipertensione pre-eclampsia in gravidanza senza proteine urinarie prima di 20 settimane di gravidanza, in presenza di proteine nelle urine ≥ 300 mg / 24 ore; donne in gravidanza ad alta pressione sanguigna 20 settimane prima della gravidanza, improvviso aumento delle proteine nelle urine, aumento della pressione arteriosa o piastrine <100 × 109 / L.
Gravidanza con ipertensione cronica BP≥140 / 90mmHg, pre-gravidanza o 20 settimane prima della gravidanza o 20 settimane dopo la gravidanza, la prima diagnosi di ipertensione e proseguita fino a 12 settimane dopo il parto.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
1. Ipertensione essenziale o ipertensione cronica
C'è una storia familiare, che mostra principalmente una pressione sanguigna elevata, che di solito si verifica prima della 20a settimana di gravidanza, edema generale e proteinuria, spesso senza sintomi, esame microscopico di routine delle urine generalmente senza globuli rossi e colata. I test di funzionalità renale erano normali all'inizio della gravidanza, soprattutto se i livelli di acido urico non erano elevati. Il fondo è caratterizzato da assottigliamento arterioso, pressione arteriosa crociata e lesioni ipertensive con piccola arteriosclerosi, sebbene la pressione arteriosa postpartum possa essere ridotta, ma può essere ripristinata solo ai livelli pre-gravidanza. I pazienti con ipertensione indotta dalla gravidanza hanno una pressione sanguigna normale prima delle 20 settimane di gestazione e la pressione sanguigna aumenta dopo 20 settimane di gestazione, spesso accompagnata da vari gradi di edema, mal di testa, vertigini, fastidio al torace e proteinuria. Nei casi più gravi, nelle urine possono comparire tubuli e sangue. L'acido urico è elevato e l'esame del fondo oculare è un piccolo spasmo arterioso.In casi gravi, possono verificarsi essudazione emorragica o esfoliazione della retina, che gradualmente recuperano più del postpartum. I pazienti con ipertensione essenziale con ipertensione indotta dalla gravidanza devono essere determinati in base all'anamnesi, al tempo e all'estensione della pressione sanguigna. I pazienti con ipertensione primaria sono inclini all'ipertensione indotta dalla gravidanza e il tempo necessario per sviluppare l'ipertensione indotta dalla gravidanza è precedente a quello delle donne in gravidanza normali.
2. Nefrite cronica
C'è una storia di nefrite acuta e cronica prima della gravidanza e ci sono vari gradi di edema, proteinuria e ipertensione prima della gravidanza. Questi sintomi possono essere aggravati durante la gravidanza e si manifestano più spesso prima delle 20 settimane di gestazione: si possono riscontrare gravi casi di disfunzione tubulare e renale, ipertensione persistente e l'esame del fondo oculare può presentare retinopatia nefritica. La nefrite occulta è difficile da identificare e la storia medica deve essere attentamente richiesta e, se necessario, deve essere eseguito un ulteriore esame della funzione tubulare glomerulare e renale. La sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza si è verificata dopo 20 settimane di gestazione e la quantità di proteinuria era variabile, accompagnata da vari gradi di edema. Nei casi più gravi, potrebbe esserci un cast nelle urine e un aumento dell'acido urico nel sangue. L'incidenza dell'ipertensione indotta dalla gravidanza nei pazienti con nefrite cronica aumenta e il tempo di insorgenza è precoce, i sintomi sono gravi e il tasso di mortalità delle donne perinatali e materne è elevato.
3. Diagnosi differenziale di eclampsia
(1) Epilessia: l'epilessia è un gruppo di malattie croniche caratterizzate da disfunzione transitoria del sistema nervoso centrale causata da episodi ricorrenti di secrezione neuronale anomala. È una disfunzione cerebrale transitoria, quindi esiste una storia simile di convulsioni prima della gravidanza. Nel caso di un episodio di grandi dimensioni, i muscoli di tutto il corpo si contraggono continuamente, le convulsioni si perdono per alcuni secondi e l'EEG indica onde di scarica epilettica. Se il paziente non ha ipertensione indotta dalla gravidanza, generalmente non è associato a pressione sanguigna elevata, edema e proteinuria. L'epilessia può verificarsi in qualsiasi momento durante la gravidanza e l'eclampsia si verifica più spesso dopo 20 settimane di gestazione: ci sono molte manifestazioni cliniche di ipertensione grave indotta dalla gravidanza prima dell'inizio e il tempo di convulsione è più lungo.
(2) russare: le convulsioni russanti hanno spesso determinati stimoli emotivi, quando altri sono presenti, sono malati, coscienti, le convulsioni non hanno regolarità, la maggior parte di loro non ha incontinenza grande o urinaria. Dopo l'evento, gli episodi possono ancora essere richiamati e il sistema nervoso e l'EEG sono normali.
(3) emorragia subaracnoidea: può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, forte mal di testa, accompagnato da nausea e vomito, evidenti sintomi di aumento della pressione intracranica, TC e esame del liquido cerebrospinale possono essere riscontrati emorragia subaracnoidea, ma non accompagnata da ipertensione indotta dalla gravidanza Nessuna pressione alta, edema e proteinuria. La diagnosi può essere fatta sulla base di anamnesi, manifestazioni cliniche ed esami ausiliari.
