Eccessiva secrezione di mineralcorticoidi
Introduzione
introduzione Mineralocorticoide: agisce principalmente sul metabolismo del sodio, del potassio, del cloruro e dell'acqua, quindi si chiama mineralcorticoide. Tra questi ormoni ci sono l'aldosterone e il deossicorticosterone, tra i quali l'aldosterone è il più forte. I mineralcorticoidi hanno l'effetto di preservare sodio e potassio, promuovendo il riassorbimento del sodio da parte dei tubuli renali e l'effetto del rilascio di potassio, mantenendo così la corretta concentrazione di sodio e potassio nel plasma. Quando l'iperfunzione della corteccia surrenale (come la sindrome di Cushing), la secrezione di 11-deossicorticosterone, dovuta alla ritenzione di sodio e acqua nel corpo oltre i limiti dell'edema, aumento del volume del sangue, aumento della pressione sanguigna, glicemia alta, ipopotassiemia e così via. Al contrario, se la funzione corticale surrenalica è insufficiente, il metabolismo dello zucchero e dei minerali è disordinato, causando una malattia del bronzo o "malattia di Addison", che mostra debolezza muscolare, diminuzione della pressione sanguigna, pigmentazione della pelle e ipoglicemia, sangue. Sintomi come diminuzione del sodio e aumento del potassio, mentre il sangue perde acqua e concentrati e sono in pericolo di vita nei casi più gravi.
Patogeno
Causa della malattia
La causa dell'eccessiva secrezione di corticosteroidi salini
Iperfunzione surrenalica, come la sindrome di Cushing, è causata da:
(A) Cortisolo iatrogeno: l'uso a lungo termine di glucocorticoidi nel trattamento di alcune malattie può avere manifestazioni cliniche di cortisolo, che è molto comune nella clinica. Ciò è causato da ormoni esogeni e può essere gradualmente ripristinato dopo l'interruzione del farmaco. Tuttavia, l'uso a lungo termine di glucocorticoidi può fornire un feedback sull'inibizione della secrezione ipofisaria dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH), causando atrofia della corteccia surrenale. Una volta che il farmaco viene interrotto, può portare a una serie di manifestazioni di disfunzione corticale e persino crisi, quindi dovrebbe essere notato. Il cortisolo può verificarsi anche con l'uso a lungo termine di ACTH.
(B) iperplasia surrenalica bilaterale dell'ipofisi: l'iperplasia surrenalica bilaterale è causata da un'eccessiva secrezione di ACTH nell'ipofisi. Il motivo: 1 tumore ipofisario. Basofili più comuni, visti anche nel cromoblastoma; 2 ipofisi non è evidente tumore, ma aumento della secrezione di ACTH. Si ritiene generalmente che sia causato dall'eccessiva secrezione del fattore di rilascio di corticotropina (CRF) dall'ipotalamo. Clinicamente, è possibile trovare solo circa il 10% dei tumori ipofisari. In questo tipo di caso, a causa dell'alto livello anormale di secrezione di ACTH dall'ipofisi, l'aumento del cortisolo plasmatico non è sufficiente per causare una normale inibizione del feedback, ma il desametasone ad alte dosi per via orale può ancora inibire.
(C) iperplasia surrenalica bilaterale causata da lesioni extracorporee: carcinoma polmonare bronchiale (in particolare carcinoma a cellule di avena), carcinoma tiroideo, carcinoma timico, carcinoma rinofaringeo e tumori originati dal tessuto della cresta neurale possono talvolta secernere una sostanza simile all'ACTH, Simile agli effetti biologici dell'ACTH, che causa iperplasia surrenalica bilaterale, si chiama sindrome eterologa dell'ACTH. Questi pazienti hanno spesso anche atrofia muscolare e ipopotassiemia significative. La secrezione di sostanze ACTH nelle lesioni è autonoma e il desametasone orale ad alte dosi non ha alcun effetto inibitorio. Dopo che la lesione è stata rimossa o curata, la condizione si attenua gradualmente.
(4) Tumori corticali surrenali: la maggior parte sono adenomi surrenali benigni e alcuni sono adenocarcinomi maligni. La crescita tumorale e la secrezione dell'ormone adrenocorticale sono autonome e non controllate dall'ACTH. Poiché il tumore secerne una grande quantità di corticosteroidi, il feedback inibisce la funzione di secrezione dell'ipofisi, che riduce la concentrazione plasmatica di ACTH, in modo che la normale corteccia surrenale della parte non tumorale sia ovviamente atrofizzata. Nei pazienti con questo tipo di desametasone indotto da ACTH o ad alte dosi, la quantità di cortisolo secreto non cambia. Nei tumori corticali surrenali, in particolare i tumori maligni, 17 chetosteroidi nelle urine sono spesso aumentati in modo significativo.
I tumori corticali surrenali sono per lo più adenomi benigni singoli, generalmente di diametro inferiore a 3-4 cm, con un colore giallo-brunastro e una busta completa. La morfologia e la disposizione delle cellule tumorali sono simili a quelle delle cellule adrenocorticali. L'adenocarcinoma è spesso grande, con pesci, infiltrandosi o diffondendosi agli organi circostanti, spesso con linfonodi e metastasi a distanza. Le cellule sono caratterizzate da cellule maligne. I tumori corticali surrenali senza funzione endocrina non causano cortisolo.
Clinicamente, alcuni casi di ghiandola surrenale sono l'iperplasia nodulare, che è un tipo intermedio di iperplasia e adenoma. I pazienti con ACTH plasmatico possono essere ridotti, il desametasone ad alte dosi non ha effetti inibitori.
Secondo le statistiche, il 70% dei casi clinici è iperplasia surrenalica bilaterale causata da lesioni ipofisarie, gli adenomi benigni rappresentano il 20-30%, gli adenocarcinomi surrenali maligni rappresentano il 5-10% e l'eccessiva secrezione di ACTH ectopica è rara. .
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame TC surrenalico dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) esame RM surrenalico imaging midollare surrenale imaging corticale surrenale
Eccessiva secrezione di corticosteroidi salini
(A) per determinare la diagnosi della malattia: principalmente sulla base di sintomi e segni clinici tipici. Come obesità centripeta, linee viola, aumento dei capelli, disfunzione sessuale, affaticamento e così via. Inoltre, la scarica di 17-idrossicorticosteroidi urinari è stata significativamente aumentata e il test di inibizione del desametasone a basse dosi non ha potuto essere inibito e il livello ematico dell'11-idrossicorticosteroide era più alto del normale e il ritmo circadiano è stato perso per confermare la diagnosi di cortisolo. I primi casi lievi dovrebbero essere differenziati dalla semplice obesità.
Test del desametasone a basse dosi: l'assunzione di una piccola dose di desametasone non influisce sulla determinazione dei 17-idrossisteroidi nelle urine, ma può fornire feedback sull'inibizione della secrezione ipofisaria di ACTH. Il metodo consisteva nel misurare la dimissione di 17-idrossicorticosteroidi nelle urine per 24 ore per 6 giorni consecutivi e somministrare desametasone orale 0,75 mg una volta ogni 8 ore nei giorni da 3 a 4. I valori misurati ogni giorno sono contrassegnati sulle coordinate e collegati a una curva. La secrezione di 17-idrossicorticosteroidi nelle urine nelle persone normali 2 giorni dopo la somministrazione era significativamente inferiore a quella precedente la somministrazione, se diminuiva di oltre la metà, mostrava una significativa inibizione, che era normale. Al contrario, se la riduzione non è evidente o non supera il 50%, è il cortisolo.
(B) diagnosi eziologica: cioè la differenza è causata da adenoma surrenalico, adenocarcinoma, tumore ipofisario causato da iperplasia corticale, tumore non ipofisario o tumore secretorio ACTH eterogeneo causato da iperplasia corticale.
1. Diagnosi a raggi X del sella: i tumori ipofisari possono causare compressione del nervo ottico ed emianopia laterale. Sulla punta a raggi X della sella, il fondo della sella e l'osteoporosi della sella sono stati decalcificati, è stato eseguito l'assorbimento anteriore e posteriore e il sella è stato allargato. Compresse a strati o CT possono mostrare tumori dell'ipofisi più piccoli. Questa iperplasia surrenalica secondaria causata da tumori dell'ipofisi rappresenta circa il 10% del cortisolo.
2. Test di stimolazione con ACTH: l'iperplasia surrenalica ha ancora una risposta significativa alla stimolazione con ACTH. Il metodo era lo stesso del test di desametasone a basso dosaggio, ma gocciolava per via endovenosa in ACTH20u ogni giorno dal 3 ° al 4 ° giorno (in soluzione di glucosio al 5% 500-1000 ml, 8 ore). Nell'iperplasia surrenalica, la dimissione di 17-idrossicorticosteroidi urinari è aumentata di oltre il 50% 24 ore dopo l'iniezione di ACTH e la conta degli eosinofili nel sangue è stata spesso ridotta dell'80-90%. Quando l'iperplasia surrenalica è associata a piccolo adenoma o iperplasia corticale nodulare, la risposta e l'iperplasia del test di inibizione dell'ACTH sono simili, ma a volte deboli o insignificanti. Nei tumori corticali surrenali, la corteccia surrenale normale è in stato atrofico, quindi non risponde o la reazione è debole. Tuttavia, il decorso della malattia è breve, in particolare il piccolo adenoma o il carcinoma corticale in rapido sviluppo, poiché la corteccia surrenale al di fuori del tumore non si è ridotta, in questo test esiste ancora una risposta relativamente ovvia. Tumori eterogenei che secernono ACTH sono stati secreti da ACTH in una grande quantità di tumori e la corteccia surrenale è stata in uno stato di elevata eccitabilità persistente, quindi questo test non risponde.
3. Test di inibizione del desametasone ad alte dosi: il metodo è lo stesso del test del desametasone a basse dosi, ma vengono somministrati 2 mg di desametasone ogni 6 ore dal 3 ° al 4 ° giorno. Dopo aver assunto il farmaco per 24 ore, la dimissione di 17 idrossicorticosteroidi è stata inferiore di oltre il 50% rispetto a prima della somministrazione. La funzione secretoria di tumori eterologhi che secernono ACTH, adenomi corticali e adenocarcinomi corticali era autonoma e non ha risposto a questo test. L'iperplasia corticale può essere significativamente inibita da una reazione positiva. Iperplasia corticale con piccolo adenoma o iperplasia nodulare Sebbene il test di stimolazione con ACTH possa essere positivo, il desametasone ad alte dosi non inibisce la sua secrezione (cioè, eccitazione, ma nessuna inibizione). In questo momento, sono necessari altri test per distinguere se si tratta di un tumore corticale o di iperplasia.
4. Test del mepiridone (bipiridilpirrolidone, metformina, Su4885): il mepiridone inibisce l'11β-idrossilasi e converte l'11-deossicorticosterone in corticosterone e l'11-deossicortisolo in Il processo di cortisolo viene bloccato, il che abbassa il cortisolo plasmatico e l'inibizione del feedback viene indebolita, spingendo l'ipofisi a secernere una grande quantità di ACTH. Aumento dell'ACTH plasmatico (valore normale 8 ~ 10 in punto <100pg / ml), aumento della sintesi dell'11-deossicortisolo. L'11-deossicortisolo è compreso nell'intervallo di misurazione di 17 corticosteroidi 17 idrossi e 17 chetoni, quindi aumenta anche la scarica di 17 corticosteroidi idrossi e 17 chetoni nelle urine. Pertanto, il test può determinare la capacità di riserva della secrezione ipofisaria di ACTH. Nel caso dell'iperplasia corticale, il test del metyrapone era positivo; nel caso dei tumori corticali, l'agente cancerogeno secerneva autonomamente una grande quantità di cortisolo, inibendo la capacità dell'ipofisi di secernere ACTH e gli effetti eccitatori del metyrapone non potevano essere rivelati. Nel caso del cortisolo causato dall'adenoma ipofisario, la ghiandola pituitaria può secernere ACTH in grandi quantità, quindi è anche negativa.
5. Test della vasopressina: la vasopressina ha un effetto simile al CRF, quindi può essere utilizzata per determinare la funzione di riserva della secrezione ipofisaria di ACTH. L'iperplasia corticale è risultata positiva (aumento dell'ACTH nel sangue e dei 17-idrossicorticosteroidi urinari). I tumori corticali erano negativi. La vasopressina può causare la contrazione dell'arteria coronarica, quindi i pazienti anziani con malattia coronarica non devono essere provati. Ad esempio, ACTH, metyrapone e vasopressina non rispondevano, il che potrebbe essere un carcinoma adrenocorticale: quando i tre test erano positivi, si trattava di iperplasia corticale.
(C) diagnosi di localizzazione: principalmente la posizione dei tumori corticali surrenali, al fine di facilitare la resezione chirurgica. Tuttavia, allo stesso tempo del posizionamento, la diagnosi della causa viene spesso risolta.
1. Radiografia del torace a raggi X: esclusi il carcinoma polmonare e le metastasi polmonari.
2. Pielografia endovenosa: comprendere le condizioni di entrambi i reni. I tumori surrenali più grandi possono abbassare il rene interessato.
3. Angiografia retroperitoneale: poiché gli adenomi surrenali non sono generalmente troppo grandi e il tessuto adiposo massiccio retroperitoneale posteriore obeso può spesso portare a diagnosi errate, che ora viene raramente utilizzata.
4.B Ultra: conveniente ed efficace. Il tasso corretto di diagnosi di localizzazione dei tumori corticali surrenali può raggiungere più del 90%.
5. La TC può localizzare correttamente adenomi surrenali con un diametro da 0,5 a 1 cm o più.
6. Colesterolo iodato marcato con radionuclide Scansione surrenale: il normale sviluppo della ghiandola surrenale è leggero e simmetrico e alcune persone non visualizzano. L'imaging della ghiandola surrenale su entrambi i lati dell'iperplasia corticale è simmetrica ma concentrata. Nel caso di adenoma corticale o adenocarcinoma, la ghiandola surrenale lato adenoma è concentrata radioattivamente e il lato controlaterale non viene visualizzato. Imaging tumorale in alcuni casi di adenocarcinoma; tumori in alcuni casi di adenocarcinoma non sono sottoposti a imaging, è possibile che il tessuto tumorale per unità di peso sia un ormone secretorio a basso funzionamento e che il tessuto per unità di peso del tessuto sia meno colesterolo, con conseguente radioattività. Questo metodo è applicabile anche alla determinazione del tessuto surrenale residuo dopo l'intervento chirurgico, al tessuto surrenale trapiantato e alla ricerca del tessuto surrenalico vago.
7. Angiografia surrenalica: i tumori corticali surrenali che causano cortisolo sono generalmente piccoli e l'afflusso di sangue non è abbondante, pertanto non vengono prelevati campioni di sangue per angiografia surrenalica e cateteri transvenosi.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Sintomi di eccessiva secrezione di corticosteroidi salini
1. Obesità semplice e diabete di tipo 2: possono avere obesità, ipertensione, metabolismo del glucosio anormale, disturbi mestruali, linee bianche della pelle, ecc., Il cortisolo nel sangue e i suoi metaboliti sono aumentati, ma possono essere inibiti dal desametasone a basso dosaggio, dalla corteccia Alcol e ritmo ACTH sono normali.
In secondo luogo, la pseudo sindrome di Cushing: danno epatico alcolico, non solo vari sintomi e livelli ormonali simili a questa malattia e nessuna risposta a piccole dosi di desametasone o riduzione della risposta, ma l'astinenza può essere ripristinata.
Terzo, depressione: sebbene l'aumento dell'ormone e dei suoi metaboliti non siano inibiti da piccole dosi di desametasone, ma nessuna manifestazione clinica della sindrome di Chushing.
La diagnosi si basa sui sintomi, l'eziologia e la posizione della malattia.
