La vita destra è vuota quando si è sdraiati sul lato sinistro e la vita sinistra è opaca quando si è sdraiati sul lato destro
Introduzione
introduzione La rottura della milza traumatica può essere riscontrata nella parete addominale con dolorabilità generale e rigidità muscolare, l'addome superiore sinistro più significativo. Anche l'area della milza con la voce della costola sinistra aumenta spesso. Se c'è un sacco di accumulo di sangue nell'addome, si può anche trovare un'ottusità mobile, tuttavia, poiché ci sono spesso coaguli intorno alla milza, la vita sinistra può essere vuota quando il paziente è sdraiato sul lato sinistro, ma la vita sinistra è spesso fissa quando si trova sul lato destro. Suono sonoro, chiamato segno Balllance.
Patogeno
Causa della malattia
(1) Cause della malattia
La milza è molto fragile e ricca di afflusso di sangue. Se soggetta a forze esterne, è facile provocare la rottura e il sanguinamento. Clinicamente, la lesione o la rottura della milza causata dalla forza esterna diretta o indiretta è chiamata rottura della milza traumatica o dannosa. La rottura traumatica della milza può essere divisa in aperta e chiusa. Ci sono anche rottura spontanea della milza e rottura iatrogena della milza.
La rottura traumatica della milza è causata da un coltello o schegge, spesso accompagnata da altre lesioni viscerali, mentre le persone chiuse sono causate da violenza diretta o indiretta come scarico, boxe, incidenti stradali, ecc. Uno dei tipi più comuni di lesioni addominali.
(due) patogenesi
L'elevata incidenza del trauma della milza può essere spiegata dal meccanismo del trauma. Nel 1965, l'esperimento di Gieseler ha dimostrato che non solo il trauma diretto dell'addome sinistro può causare lesioni alla milza, ma anche il colpo indiretto può causare traumi alla milza. Il legame stretto della milza alla parete dello stomaco e la fissazione stretta dei legamenti circostanti limitano il movimento improvviso della milza, specialmente quando la pressione nella cavità addominale aumenta drasticamente, i poli superiore e inferiore della milza sono molto stretti e la superficie sacrale è curva in una forma estremamente convessa. E il fondo è allungato in modo che la milza sia facilmente attraversata. Al momento del trauma, la pressione nella milza e la pressione nello stomaco aumentano e l'aumento della conservazione del sangue nella milza aumenta la probabilità di lesioni.
L'impatto indiretto durante la gravidanza può anche causare lesioni improvvise alla milza. Anche un piccolo ematoma può causare la rottura del parenchima della milza nelle fasi successive della gravidanza. L'espansione dell'utero aumenta la pressione nella cavità addominale e la milza viene ulteriormente sollevata, mentre è circondata dai legamenti circostanti. Strettamente riparato, in questo caso, un leggero aumento della pressione addominale può causare alla milza di piegarsi o rompersi di più.
Anche i cambiamenti estremi della tensione del legamento che è radialmente distribuita sulla superficie della milza possono causare danni alla milza. Questo meccanismo di lesione può spiegare il danno della milza durante una rapida decelerazione del corpo. Il trauma diretto, come il trauma all'addome superiore sinistro, è secondario alla causa del trauma della milza.In caso di trauma, la milza è soggetta a trauma al momento dell'inalazione e la milza si sposta verso i lati caudale e ventrale, lasciando l'area circostante. Il torace è protetto ed è nella direzione della forza e la contrazione dell'arco toracico sinistro contrappone la milza. In circostanze normali, può verificarsi solo il torace flessibile di bambini e giovani, e spesso combinato con fratture costali, frammenti di costole possono anche pugnalare direttamente la milza.
Rispetto alle lesioni addominali contundenti, la possibilità di traumi alla milza causati da lesioni penetranti come graffi addominali, ferite da arma da fuoco e ferite da arma da fuoco è molto più piccola. Tutte le ferite sotto la sesta costola sul lato sinistro, incluso l'ingresso o l'uscita del proiettile, devono tenere conto della possibilità di lesioni alla milza e altri danni agli organi nell'addome. L'ingresso e l'uscita della ferita da arma da fuoco possono essere un trauma della milza anche se è lontano dall'addome superiore sinistro. La testata rallentata può spesso spostarsi più sotto la pelle o sotto la fascia quando entra nella cavità addominale. La testata con energia cinetica superiore è spesso circondata dall'ambiente circostante. Il tessuto (come il tessuto peritoneale) gira e si verifica un processo completamente inaspettato che può danneggiare la milza o altri organi. La maggior parte delle lacerazioni della milza sono perpendicolari all'asse della milza, lungo il bordo tra i segmenti della milza, non è facile danneggiare i grandi vasi sanguigni vicino alla milza e ci sono poche lesioni vascolari della milza. Questa lacerazione laterale di solito ha un volume di sanguinamento moderato e un tempo di sanguinamento. Anche più corto. Lacerazioni longitudinali attraversano i confini tra i segmenti della milza, spesso con sanguinamento più grave, e il 40% del trauma della milza è lacerazione della milza multipla.
Il trauma della milza è classificato in base al grado di danno, che va da una piccola lacerazione della capsula della milza a una rottura completa della milza. Solo 1/3 delle lacerazioni si verificano nella superficie convessa della milza. Altri traumi hanno spesso lesioni alla milza. La lacerazione concava della milza è spesso più pericolosa della lacerazione facciale. Questo perché la milza è coperta di milza spessa e Vasi sanguigni della milza.
Se il parenchima della milza è danneggiato e la capsula della milza non è ancora rotta, si verificherà un ematoma sottocapsulare e non sarà facilmente individuabile fino a quando la milza non viene danneggiata e una grande quantità di sangue si accumula nella cavità addominale. Se l'inviluppo della milza può resistere allo stress, l'ematoma si assorbirà lentamente e formerà una cicatrice fibrosa o una pseudocisti.
Alcune piccole lacerazioni spesso si arrestano da sole e la milza concave e grandi lacerazioni dei vasi sanguigni hanno spesso una grande quantità di emorragia addominale, che può essere rapidamente diagnosticata a causa del calo acuto del volume del sangue e dei sintomi di shock. Tuttavia, tale sanguinamento o rottura di vasi sanguigni più grandi può occasionalmente arrestarsi da solo, il che può essere dovuto ai seguenti motivi: diminuzione della pressione vascolare della milza e pressione sanguigna in circolo, formazione di coaguli di sangue, occlusione dell'omento e intima dei vasi sanguigni. Retrazione e trombosi intravascolare. Anche la ridistribuzione del flusso sanguigno nella milza può svolgere un ruolo, poiché è stato riscontrato che ci sono diversioni delle arterie e delle vene.
A volte, soprattutto dopo le lesioni alla milza nei bambini e nei giovani, si scopre spesso che il sanguinamento si è fermato durante l'intervento chirurgico. Pertanto, sebbene la milza sia ampiamente danneggiata, potrebbe esserci l'illusione che la circolazione sia relativamente stabile, ma si può verificare un nuovo spurgo in qualsiasi momento, specialmente dopo una grande quantità di sostituzione del fluido.
Classificazione della rottura della milza
(1) Rottura centrale: la rottura profonda del parenchima della milza, il parenchima superficiale e la capsula della milza sono intatti e l'ematoma si forma nel midollo della milza, causando un progressivo allargamento della milza e un leggero rigonfiamento. Esistono tre di queste rotture della milza: una sanguina, l'ematoma è in aumento, la rottura è così grave che si rompe, la seconda è un'infezione secondaria dell'ematoma e la terza è che l'ematoma può essere gradualmente assorbito o meccanizzato.
(2) rottura sottocapsulare: la parte del parenchima della milza viene rotta sotto la capsula e la capsula è ancora intatta, causando l'accumulo di sangue sotto la capsula.
(3) vera rottura: la capsula della milza e la rottura del parenchima allo stesso tempo, si verifica l'emorragia intra-addominale, la rottura più comune, che rappresenta oltre l'85% della rottura della milza.
2. La classificazione della rottura della milza deve affrontare i diversi gradi di danno in modo più coerente.
(1) In base agli ultrasuoni, alla TC, alla DSA intraoperatoria e alle manifestazioni cliniche, l'American Society of Traumatic Surgery (AAST) ha pubblicato i criteri di classificazione per danni agli organi nel 1989 e ha suddiviso la rottura della milza nei seguenti cinque livelli:
Grado 1: ematoma sotto la capsula, non si espande, la superficie è inferiore al 10%, lo strappo della capsula non sanguina e la profondità è inferiore a 1 cm.
Grado 2: ematoma sottocapsulare, nessuna espansione, area superficiale dal 10% al 50% o ematoma parenchimale non si espande, il diametro dell'ematoma è inferiore a 5 cm, c'è sanguinamento attivo nello strappo della capsula o la profondità del parenchima è 1 ~ 3 cm, ma non Lesione alla milza vascolare.
Grado 3: ematoma sottocapsulare estensibile o area superficiale maggiore del 50%, rottura dell'ematoma sottocapsulare e sanguinamento attivo, ematoma parenchimale superiore a 5 cm o estensibilità, profondità di lacerazione parenchimale superiore a 3 cm o milza da lesione I vasi sanguigni della milza non hanno perso l'afflusso di sangue alla milza.
Grado 4: l'ematoma nel parenchima si rompe e si verifica un sanguinamento attivo: la lacerazione coinvolge il segmento della milza o la milza e i vasi sanguigni, con conseguente perdita di afflusso di sangue al tessuto della milza grande (oltre il 25%).
Livello 5: la milza è completamente rotta, la milza è danneggiata e l'intera milza perde l'afflusso di sangue.
(2) Il sesto simposio nazionale sulla chirurgia splenica tenutosi a Tianjin nel settembre 2000 ha superato lo standard di classificazione per le lesioni della milza, mentre il gruppo di chirurgia della milza e il gruppo collaborativo della Società cinese di chirurgia hanno raccomandato lo standard nazionale.
Grado 1: la milza è stata rotta sotto la capsula o la membrana e il parenchima era leggermente danneggiato.La lunghezza della lesione della milza osservata durante l'operazione era ≤ 5 cm e la profondità era ≤ 1 cm.
Grado 2: la lunghezza totale della lacerazione della milza è di 5 cm e la profondità è ≥1 cm, ma la milza non è coinvolta o la milza è danneggiata.
Grado 3: rottura della milza e separazione della milza o della milza, o danni alla milza e ai vasi sanguigni.
Grado 4: la milza è ampiamente rotta, oppure il peduncolo della milza, il tronco artero-venoso della milza è danneggiato
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame ecografico vascolare addominale dell'ecografia gastrica
1. I sintomi e i segni della rottura della milza hanno manifestazioni diverse con il numero e la velocità del sanguinamento, la natura e l'entità della rottura e la presenza o l'assenza di lesioni combinate o lesioni multiple in altri organi. Solo i pazienti con rottura subcapsulare o rottura centrale, manifestati principalmente come dolore nell'addome superiore sinistro, che possono essere esacerbati durante la respirazione; allo stesso tempo, la milza è gonfia e tenera e la tensione muscolare addominale non è generalmente ovvia e non c'è nausea o vomito. Anche le prestazioni di altri sanguinamenti interni non esistono. Se non completamente rotto, una volta che si rompe completamente, i sintomi acuti appariranno rapidamente e la condizione si deteriorerà rapidamente.
Una volta che si verifica una rottura completa, ci saranno prima i sintomi dell'irritazione peritoneale. Se l'emorragia è lenta e la quantità non è molto, il dolore addominale può essere limitato alla costola del quarto sinistro; se l'emorragia è più diffusa e l'intero addome, può causare dolore addominale diffuso, ma comunque la costola sinistra più significativa. Il vomito riflesso è comune, soprattutto nelle prime fasi dell'insorgenza. A volte il sangue stimola il diaframma sinistro, che può causare dolore alla spalla sinistra (la distribuzione del quarto nervo cervicale) e spesso peggiora con la respirazione profonda, chiamato segno di Kehr. Successivamente, il paziente può avere evidenti sintomi di sanguinamento interno in un breve periodo di tempo, come sete, palpitazioni, palpitazioni, acufeni, debolezza degli arti, mancanza di respiro, diminuzione della pressione sanguigna, perdita di coscienza, ecc .; in casi gravi, sanguinamento eccessivo, insufficienza circolatoria in un breve periodo di tempo E muori.
L'esame fisico ha rivelato tenerezza generale e rigidità muscolare nella parete addominale, con l'addome superiore sinistro il più significativo. Anche l'area della milza con la voce della costola sinistra aumenta spesso. Se c'è un sacco di accumulo di sangue nell'addome, si può anche trovare un'ottusità mobile, tuttavia, poiché ci sono spesso coaguli intorno alla milza, la vita sinistra può essere vuota quando il paziente è sdraiato sul lato sinistro, ma la vita sinistra è spesso fissa quando si trova sul lato destro. Suono sonoro, chiamato segno Balllance.
2. Classificazione Oltre alla cosiddetta rottura spontanea della milza, la rottura traumatica generale della milza può essere approssimativamente suddivisa in tre tipi nella pratica clinica:
(1) Rottura della milza immediata: la rottura della milza, che viene comunemente chiamata clinicamente, rappresenta l'80% -90% della rottura della milza traumatica: rottura della milza, emorragia intra-addominale, shock emorragico immediatamente dopo il trauma e casi gravi possono essere acuti. Emorragia e morte in un breve periodo di tempo.
(2) Rottura della milza ritardata (tardiva): un tipo speciale di rottura della milza traumatica, che rappresenta circa il 10% della rottura della milza chiusa, con un periodo asintomatico di oltre 48 ore tra trauma, rottura della milza e sanguinamento (Periodo di incubazione di Baudet).
(3) Rottura della milza occulta: solo emorragia subcapsulare o lieve lacerazione dopo un trauma della milza, i sintomi non sono evidenti e non è possibile tracciare una chiara storia di trauma, la diagnosi non è facile da accertare. Vengono diagnosticati anemia, massa addominale superiore sinistra, pseudocisti o rottura della milza ed emorragia intra-addominale. Questo tipo è raro e si verifica meno dell'1% nella rottura della milza chiusa.
3. In generale, i pazienti con milza rotta possono avere i seguenti tre processi nella pratica clinica.
(1) Stadio di shock precoce: è una specie di shock riflesso dopo un trauma addominale.
(2) Fase di occultamento a medio termine: il paziente si è ripreso dallo shock precoce e i sintomi dell'emorragia interna non sono evidenti. Questo periodo varia da 3 a 4 ore, di solito da 10 a 3 a 5 giorni, ma anche singole malattie come emorragia sottocapsulare o lacerazione minore possono durare da 2 a 3 settimane prima di entrare nella fase di sanguinamento evidente. Durante questo periodo, lo shock lieve del paziente è passato e non sono ancora comparsi gravi sintomi di sanguinamento, quindi la situazione è per lo più buona; ad eccezione di dolore, tenerezza e tendine nella costola sinistra, solo la parte locale ha grumi sottili e l'addome è leggermente gonfio; Il dolore da radiazione nella spalla sinistra non è comune. Tuttavia, se la diagnosi non può essere fatta in tempo, è la ragione principale della cattiva prognosi della maggior parte dei pazienti. Pertanto, deve essere eseguita con cautela. L'anamnesi del trauma non è chiara. Le condizioni del paziente sono ancora buone. Non ci sono evidenti sintomi emorragici interni. Il segno Kehr o Balllance è intorpidito o sbagliato.
(3) Fase emorragica tardiva: non vi è dubbio in questa fase della diagnosi, i sintomi e i segni emorragici sono stati molto evidenti, le condizioni del paziente si sono deteriorate e la prognosi è più grave.
Le ferite aperte causate da oggetti taglienti sono più comuni in tempo di guerra e proiettili o schegge possono ferire la milza, indipendentemente da dove penetri nella cavità addominale. Queste lesioni aperte sono spesso accompagnate da altre lesioni viscerali, che richiedono laparotomia precoce; è difficile o non necessario diagnosticare la rottura della milza prima dell'intervento chirurgico. Va notato che le lesioni addominali con sintomi di sanguinamento interno sono più urgenti di quelle dei semplici organi cavi.
Rottura della milza chiusa secondo l'evidente storia dell'addome superiore sinistro o della costola sinistra traumatica e può avere contusione dei tessuti molli locali e frattura delle costole, oltre a irritazione peritoneale e sintomi di sanguinamento interno dopo la lesione, la diagnosi generale non è difficile, specialmente nell'addome Quelli con ottusità mobile possono perforare nell'addome inferiore sinistro e la diagnosi può essere confermata quando il sangue può essere aspirato.
Lacerazione incompleta o solo lieve e rottura della milza che è stata bloccata dal coagulo, la diagnosi non è facile, il paziente guarisce dallo shock precoce e l'emorragia interna non è significativa e la diagnosi è difficile. Per tali casi sospetti, solo la vigilanza e un'attenta osservazione non possono ritardare la malattia. Presta attenzione al fatto che il range di dolore sia ampliato, che la tensione della parete addominale sia aumentata, che ci sia dolore alla spalla sinistra, che l'addome abbia un rigonfiamento, che i suoni intestinali siano indeboliti, che il polso stia gradualmente aumentando, che i globuli rossi e l'emoglobina siano costantemente diminuiti e che l'intestino o l'emoglobina siano continuamente diminuiti. Sanguinamento interno. E radiografia tempestiva, ecografia B, TC e altri esami, nella diagnosi di difficoltà, risonanza magnetica, angiografia celiaca selettiva, imaging del nucleo epatosplenico, ecc. O laparotomia.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
La rottura traumatica della milza dovrebbe essere differenziata da fegato, rene, pancreas, rottura vascolare mesenterica, frattura della costola sinistra e gravidanza ectopica e dovrebbe essere differenziata da alcune malattie mediche come la gastroenterite acuta e persino l'infarto del miocardio.
