Disfunzione motoria biliare
Introduzione
introduzione La sindrome da discinesia del tratto biliare è anche nota come disfunzione dello sfintere di Oddi, insufficienza dello sfintere di Oddi, rilassamento dello sfintere di Oddi, insufficienza ampollare di Vater. L'intrinseco è generalmente diviso in tre tipi: funzionale, patologico e meccanico, ma la colecistite, la colelitiasi e l'ascariasi biliare sono più comuni. Inclusa disfunzione del tratto biliare (discinesia), cioè velocità anormale di svuotamento biliare; distensione biliare disfunzionale (distonia), cioè anomalia del tono del muscolo biliare; atassia biliare (atassica), cioè disturbo di coordinazione tra le varie parti del tratto biliare.
Patogeno
Causa della malattia
(1) Cause della malattia
1. Miglioramento della funzione motoria della cistifellea
Tale disfunzione è generalmente associata a una reazione allergica alla cistifellea o all'infiammazione della cistifellea.
(1) iperfunzione motoria della cistifellea: normale tensione della cistifellea, ma movimento iperattivo del pasto grasso, quindi lo svuotamento della cistifellea accelerato, 15 minuti dopo il pasto, la maggior parte dello svuotamento.
(2) La tensione della cistifellea è troppo alta: la tensione muscolare della cistifellea è troppo alta, ma il tempo di svuotamento non è influenzato e può essere normale, accelerato o ritardato.
2. La funzione del motore della cistifellea è ridotta
(1) Declino della funzione motoria della cistifellea: normale tensione della cistifellea, ma la contrazione postprandiale è indebolita e lo svuotamento è lento.
(2) diminuzione della tensione della cistifellea e riduzione della funzione motoria: quando il digiuno, la tensione della cistifellea viene ridotto, il volume viene aumentato e lo svuotamento dopo i pasti è lento.
3. Disfunzione sfintere di Oddi
(1) La tensione dello sfintere di Oddi è troppo bassa: il riempimento della cistifellea è scarso quando l'angiografia della colecisti.
(2) Spasmo dello sfintere di Oddi: principalmente a causa di fattori mentali, ma può anche essere secondario ad organi adiacenti come papillite, duodenite, ulcere bulbari, parassiti duodenali come Giardia, Infezioni da nematodi, ecc.
(due) patogenesi
1. Base del movimento del sistema biliare: la struttura anatomica del sistema biliare intraepatico ed extraepatico è la seguente: dotto biliare → tubo esagonale → dotto biliare interlobulare → dotto epatico → cistifellea del dotto epatico → tubo del dotto vaginale → dotto pancreatico coledocale → duodeno, Il sistema biliare accetta la bile secreta dal fegato e funge da deposito, concentrazione e trasportatore e regola la velocità con cui la bile entra nell'intestino tenue superiore. Questo processo può essere influenzato da molti fattori all'interno e all'esterno del corpo e può portare a disfunzione del sistema biliare.
Lo sfintere Oddi è composto da tre parti, lo sfintere del dotto biliare comune, lo sfintere pancreatico-biliare e lo sfintere ampollare, mentre lo sfintere ampollare è il muscolo anulare e le altre due parti hanno sia il muscolo anulare che il muscolo obliquo. Il muscolo liscio della parete della cistifellea è diviso in due strati: l'interno longitudinale e l'anello esterno; il dotto epatico comune e il dotto cistico hanno anche alcuni muscoli lisci, ma molto meno del dotto biliare comune e della cistifellea. Non vi è consenso sul ruolo del flusso biliare; il dotto pancreatico è vicino a dodici. L'intestino sottomucosa forma l'ampolla biliare e pancreatica, da circa 2 a 17 mm, attraverso l'apertura del capezzolo nel segmento discendente del duodeno, alcuni del dotto pancreatico e il dotto biliare comune non si incontrano, ma si aprono nel duodeno.
Il flusso biliare del tratto biliare extraepatico è conforme al principio della meccanica dei fluidi: la pressione è uguale alla portata moltiplicata per la resistenza, pertanto, nel caso in cui la pressione sia relativamente fissa, la resistenza aumenta e la portata diminuisce. La resistenza nel sistema biliare è in gran parte correlata al tono dello sfintere di Oddi. La pressione dello sfintere supera da 10 a 30 mmHg del tratto biliare e la pressione può raggiungere 100 mmHg nella contrazione da 2 a 8 volte / min. Alcune delle strutture del sistema biliare distale sopra menzionate generano una certa quantità di pressione e determinano il flusso di bile dal dotto biliare nel duodeno o nella cistifellea, o temporaneamente immagazzinato nel tratto biliare. Le pietre, i loro danni e altre lesioni possono anche influenzare l'ingresso della bile nella cistifellea.
2. Fattori che influenzano la funzione motoria del sistema biliare: il movimento del sistema biliare è influenzato da vari fattori all'interno e all'esterno del corpo. In circostanze normali, il flusso biliare nel tratto biliare extraepatico può essere influenzato da alcuni dei seguenti fattori intrinseci:
(1) Pressione della secrezione biliare del fegato, pressione nel dotto biliare.
(2) La quantità di bile epatica.
(3) Grado di chiusura biliare.
(4) Elasticità della parete della cistifellea, tensione muscolare della colecisti e funzione di contrazione.
(5) Condensa della cistifellea e della bile.
(6) Tensione e reattività dello sfintere del dotto biliare.
(7) Tensione e movimento della parete duodenale.
(8) Chiusura della papilla duodenale.
(9) Effetti della peristalsi del tratto digestivo e di altre parti del tratto digestivo sul sistema biliare.
(10) La quantità di colecistochinina rilasciata, l'efficienza del trasporto e il tasso di inattivazione.
Tra i suddetti fattori complessi e correlati, alcuni fattori sono particolarmente importanti. Tra cui:
1 pressione della secrezione biliare e resistenza dello sfintere di Oddi sono fattori importanti nel determinare la funzione biliare.
2 La cistifellea regola la pressione del tratto biliare extraepatico e la sua forma e volume cambiano con la pressione nell'albero del dotto biliare.
3 La cistifellea riceve la bile sottile ed entra lentamente in essa, la concentra e la immagazzina.
4 Dopo che la cistifellea normale è stimolata da un pasto grasso, la bile concentrata può essere scaricata a metà in 15 minuti.
5 Dopo aver premuto delicatamente l'area della cistifellea a mano, la cistifellea può essere svuotata, ma improvvisamente premere con forza.
6 Dopo la rimozione della cistifellea funzionale, il dotto biliare comune può subire un certo grado di espansione.
L'ampiezza, la durata e la frequenza della peristalsi del tratto gastrointestinale sono anche strettamente correlate alla pressione della base del dotto biliare e al flusso biliare. Tuttavia, dopo che l'impulso peristaltico supera un certo valore, l'aumento della frequenza o della durata potrebbe non favorire il flusso biliare, o addirittura Può rallentare.
Molti ormoni e peptidi hanno un effetto sullo sfintere di Oddi: l'effetto della colecistochinina sullo sfintere è ampio e può causare la contrazione della cistifellea e ridurre la tensione e la contrazione dello sfintere di Oddi incluso lo sfintere pancreatico. La secretina non ha effetti significativi sullo sfintere biliare, ma ha un effetto inibitorio sullo sfintere pancreatico, mentre lo sfintere biliare esercita solo un effetto inibitorio alla dose del farmaco. Inoltre, ormoni e peptidi studiati da esperimenti su animali comprendono gastrina, pentagastrina, istamina e prostaglandine E1. Sia l'istamina che la prostaglandina E1 possono ridurre la vitalità contrattile dello sfintere e prostaglandina E2, motilina e bombesina hanno effetti simili. La serotonina e l'endorfina hanno effetti diversi su diverse parti dello sfintere di Oddi.
Lo studio degli effetti di alcuni farmaci sugli sfinteri. La butil porfirina blocca l'attività contrattile dello sfintere e riduce la pressione basale; la nitroglicerina sublinguale riduce la pressione basale e l'ampiezza della contrazione dello sfintere, ma non riduce la frequenza; la morfina aumenta sia la frequenza di contrazione che la pressione di base; La zosina (analgesico) ha solo aumentato la pressione basale, mentre la buprenorfina (buprenorfina) non ha avuto effetti sullo sfintere; la petidina ha ridotto la frequenza della contrazione; la stabilità non ha influenzato la pressione basale e l'attività contrattile; per Oddi Nei pazienti con discinesia dello sfintere, la nifedipina (dolore cardiaco) può ridurre varie attività dello sfintere, ma non ha questo effetto nelle persone normali; la perfusione locale di etanolo nel tratto biliare può aumentare significativamente la pressione basale, ma l'etanolo entra nel corpo attraverso lo stomaco e per via endovenosa. Gli effetti sono diversi.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Colangiografia venosa per drenaggio di stent biliare colangiografia (ERBD)
La malattia è più comune nelle donne, le sue manifestazioni cliniche e i calcoli biliari sono molto simili, principalmente per il dolore addominale, i crampi parossistici nell'addome superiore o nell'addome superiore destro, alcuni pazienti possono essere accompagnati da nausea e vomito, possono essere indotti mangiando cibi grassi, spesso della durata 2 ~ 3h, i sintomi sono alleviati dopo il farmaco antispasmodico.
1. Dolore: il sintomo principale della malattia del tratto biliare è il dolore. Il dolore può provenire dal dotto biliare comune dilatato, ma il dolore si trova spesso nell'addome superiore e nella costola destra, o nello sterno inferiore, nella regione interscapolare o persino sotto la schiena. Il dolore non è correlato alla dieta, ma può verificarsi anche dopo un pasto. Il dolore può anche essere causato dallo spasmo dello sfintere di Oddi, la sua natura e posizione sono molto simili alla colica biliare, ma il tempo di attacco è breve, solo da pochi minuti a mezz'ora, il numero di episodi è più, più di un giorno; convulsioni e fattori mentali come l'ansia, Nervosismo, instabilità emotiva, ecc .; l'inalazione di isoamil nitrito o nitroglicerina sublinguale 0,6 mg, il dolore può essere rapidamente fermato; l'iniezione sottocutanea di morfina 10 mg può indurre dolore; nessun inizio di febbre o ittero. Anche il dolore addominale in alto a destra causato da esofago, intestino tenue, intestino crasso o malattie cardiache può essere scambiato per dolore biliare. Oltre alla presenza di infiammazione acuta, i segni non aiutano a determinare i disturbi della motilità biliare.
2. Sintomi di dispepsia: inclusa perdita di appetito, ernia, pienezza addominale superiore e altri sintomi di disagio addominale superiore.
3. Alimenti oleosi: mostra una diminuzione della tolleranza agli alimenti grassi. Alcuni pazienti sono intolleranti ai cibi fritti o alle diete ricche di grassi e possono presentare sintomi come diarrea e dolori addominali.
4. Segni: tenerezza nell'addome superiore o nell'addome in alto a destra, il segno di Murphy può essere positivo. Si ritiene generalmente che sia associato ad un aumento della pressione nel dotto biliare e all'infiammazione del dotto biliare.
1. Esame della funzione motoria del sistema biliare: sono stati utilizzati molti metodi per l'esame della funzione motoria del sistema biliare, ma il valore diagnostico è diverso, tra cui l'angiografia della cistifellea, la manometria e il drenaggio biliare temporizzato sono di grande valore.
2. Tipi di disfunzione biliare: la disfunzione biliare è spesso definita discinesia, distonia o atassia, infatti questi termini hanno le loro connotazioni. La discinesia si riferisce all'anomalia della velocità di svuotamento del dotto biliare; la mancanza di tensione muscolare si riferisce principalmente alla diminuzione della tensione; l'atassia si riferisce al disturbo dell'azione sinergica di varie parti del tratto biliare. I principali tipi di disfunzione biliare sono i seguenti:
(1) cistifellea ipertonica: la cistifellea ipertonica è la cistifellea sacrale, che rappresenta circa il 31% della discinesia biliare. Nello stato di digiuno, la forma della cistifellea è snella, il contorno dell'imbuto è chiaro e il volume è significativamente ridotto. Il tasso di svuotamento dipende principalmente dalla contrazione della parete della cistifellea e dalla resistenza dello sfintere di Oddi, quindi la velocità di svuotamento può essere normale e può essere accelerata o rallentata.
(2) Cistifellea iperattiva: questo tipo rappresenta circa il 5%. Manifestato principalmente dalla velocità di esercizio e reazione, il grado di svuotamento dopo 15 minuti di pasto era significativamente più alto del normale e la cistifellea non era comune a 60 minuti. Le dimensioni, la forma (e il volume) della cistifellea nello stato di digiuno sono normali, indicando che la tensione è normale.
Le due cause sopra menzionate di discinesia della colecisti comprendono: disturbo della rete neurale nella parete della colecisti; ipersensibilità della colecisti; stadio iniziale dell'infiammazione della colecisti. Quando si verifica un'infiammazione nella parete della cistifellea e si verifica una fibrosi, la cistifellea è in uno stato contratto, la cosiddetta colecistite acuta cronica.
(3) cistifellea ipoattiva: questo tipo rappresenta circa il 13%. Si manifesta principalmente come contrazione della cistifellea e svuotamento dopo un pasto grasso, mentre la cistifellea può mantenere una tensione normale e il volume e la forma sono normali in condizioni di digiuno.
(4) Cistifellea inattiva: noto anche come "cistifellea pigra", pari a circa l'8%. Questo tipo è caratterizzato da un aumento del volume della cistifellea nello stato di digiuno e l'aspetto ricorda una forma a "U" e la contrazione e lo svuotamento della cistifellea dopo il pasto grasso vengono rallentati. Tuttavia, nei pazienti con colecistite acuta cronica, se si verifica un assottigliamento della parete della cistifellea e gravi danni alla mucosa, la cistifellea non è nemmeno vista affatto.
(5) Fibrosi della parete della cistifellea: questo tipo si riscontra nella colecistite acuta cronica, con un'incidenza di circa il 60%. Poiché il dotto cistico è stato occluso e la mucosa della cistifellea funziona ancora normalmente, la cistifellea è di dimensioni ridotte, non chiara nei contorni e non vi è alcun cambiamento nella cistifellea dopo il pasto grasso.
(6) Riduzione della tensione dello sfintere di Oddi: questo tipo rappresenta circa il 4%. Dopo che la tensione dello sfintere si è abbassata, la cistifellea non si riempie bene e la resistenza diminuisce dopo che la cistifellea si contrae e la portata della bile aumenta.Pertanto, la cistifellea spesso mostra scarsa e lo svuotamento del grasso dopo i pasti è accelerato. Nello stato flaccido dello sfintere di Oddi, l'angiografia della cistifellea era negativa.
(7) Tensione dello sfintere di Oddi e sue lesioni circostanti: la tensione dello sfintere di Oddi è spesso strettamente correlata alle lesioni circostanti, a volte le caratteristiche cliniche dei due sono molto simili, per un totale di circa il 24%, può cambiare la dinamica della colecisti. L'aumento della tensione dello sfintere di Oddi, spesso indicato come espettorato, è principalmente dovuto a fattori neuropsichiatrici, ma può anche essere causato dall'infiammazione degli organi circostanti. Il volume della cistifellea nello stato di digiuno a volte aumenta, a volte normale, e la velocità di svuotamento del grasso dopo il pasto aumenta all'aumentare del volume di digiuno.
Lo stato infiammatorio o irritante che colpisce l'addome del vaso sessile comprende principalmente reazioni allergiche, duodenite, ulcera duodenale e infezione parassitaria duodenale. In questi casi, può verificarsi edema nella papilla duodenale, lo sfintere di Oddi può apparire paralizzato e la pressione intra-biliare può aumentare, il che può portare a diversi gradi di espansione del volume della cistifellea. Nel caso di una contrazione significativa della cistifellea, lo svuotamento della cistifellea è ritardato a causa della maggiore resistenza.
La discinesia dello sfintere di Oddi è presente sia nella pancreatite ricorrente idiopatica che nella pancreatite cronica. Nella pancreatite cronica, il dotto pancreatico e la sua pressione dello sfintere sono aumentati, questo aumento non esclude l'effetto dell'aumento del volume e della viscosità del succo pancreatico. Inoltre, l'aumento della pressione è la causa della pancreatite o il risultato di edema o cicatrici causate dalla pancreatite non è chiaro. Allo stesso tempo, il ruolo dello sfintere pancreatico nello sviluppo della pancreatite non è chiaro.
(8) Lesioni organiche che coinvolgono il dotto biliare comune: queste lesioni rappresentano circa il 5%, tra cui cicatrici papillari duodenali, tumori della testa ampollari e pancreatici e pancreatite cronica. Queste lesioni possono aumentare la pressione del dotto biliare comune, che a sua volta porta all'allargamento della cistifellea e allo svuotamento ritardato.
4. Procedura diagnostica per disfunzione biliare: disfunzione biliare è un termine generale per i cambiamenti del movimento biliare, che può essere identificato con metodi diagnostici speciali, ad eccezione delle malattie organiche che possono causare disturbi motori. Uno degli strumenti diagnostici importanti sono i vari esami radiologici sopra descritti e anche la tempistica del drenaggio biliare è utile. Lo sfintere di Oddi o la fistola duodenale devono essere sospettati se il periodo di incubazione supera i 12 minuti; se il periodo di incubazione è inferiore a 2 minuti, la tensione dello sfintere di Oddi è insufficiente. La bile ritardata B indica una motilità della cistifellea insufficiente o un dotto cistico anormale; il tempo di efflusso della bile B è superiore a 30 min. Nell'interpretazione di questi risultati, è importante considerare se questi risultati sono influenzati dal farmaco; anche l'umore e la tensione hanno un effetto, ripetere i test se necessario o applicare rilassanti muscolari lisci come descritto nell'esame precedente. Le anomalie della cistifellea possono essere classificate facendo riferimento all'esame di cui sopra. La discinesia e la diagnosi dello sfintere di Oddi possono essere classificate nelle seguenti tre categorie in base alla classificazione di Hogan e Geenen.
(1) Il primo tipo di discinesia dello sfintere di Oddi: oltre al dolore biliare, i pazienti hanno anche:
Anomalie della funzionalità epatica 12 o più volte (la fosfatasi alcalina e l'aspartato aminotransferasi hanno superato di oltre 2 volte il limite superiore del valore normale).
2 Colangiopancreatografia retrograda prolungata nel tempo di drenaggio del mezzo di contrasto, più di 45 minuti.
3 Il dotto biliare comune ha un diametro di espansione di 12 mm o più. La maggior parte di questi pazienti è stenosi dello sfintere di Oddi piuttosto che disfunzione motoria. La manometria può aiutare, ma non è necessario.
(2) Il secondo tipo di discinesia dello sfintere di Oddi: tali pazienti hanno anche dolore biliare, ma solo da 1 a 2 delle precedenti anomalie di classe da 1 a 3. La causa può essere la stenosi o la disfunzione motoria. È necessario eseguire la misurazione della pressione.
(3) Il terzo tipo di discinesia dello sfintere di Oddi: tali pazienti hanno solo dolore biliare e non ci sono 1-3 anomalie menzionate sopra. La causa può essere la disfunzione motoria dello sfintere di Oddi, ma principalmente a causa di malattie funzionali intestinali o altre cause. Malattie diverse dal sistema biliare devono essere escluse prima della misurazione della pressione biliare.
La diagnosi della disfunzione della motilità biliare deve prima escludere malattie organiche del tratto biliare. La funzione motoria della cistifellea anormale può essere basata su manifestazioni cliniche e angiografia della cistifellea, a seconda della forma, del volume e dello svuotamento della cistifellea. Lo spasmo dello sfintere di Oddi è una disfunzione motoria relativamente comune e la sua diagnosi dipende dalle relative tecniche di esame. Nella colangiografia venosa, il dotto biliare comune è stato allargato. Dopo l'iniezione sottocutanea di morfina 10 mg, la colangiografia venosa continua ha mostrato un allargamento del dotto biliare comune. Dopo il dolore indotto dalla morfina, come l'inalazione di isoamil nitrito, il dolore è rapidamente scomparso. Recupero del diametro del dotto biliare comune allargato; 8 ore dopo la normale iniezione di morfina, i valori sierici di ALT e AST potevano essere aumentati di 1 volta; quando veniva esaminato l'ERCP, lo sfintere di Oddi non poteva passare la sonda del calibro generale, e talvolta era anche la sonda più piccola con un diametro di 2 mm Impossibile passare; manometria dello sfintere di Oddi, quando il catetere passa attraverso lo sfintere di Oddi, la pressione aumenta improvvisamente di 5 ~ 10 mmHg, come un aumento di oltre 10 mmHg, il che suggerisce uno spasmo dello sfintere di Oddi.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
1. Pietre del dotto biliare comune inferiore: devono essere identificate con spasmo dello sfintere papillare e lesioni organiche che coinvolgono il dotto biliare comune. Può essere identificato mediante colangiopancreatografia retrograda duodenoscopia (ERCP) e colangiografia transepatica percutanea (PTC).
2. Calcoli della cistifellea (tubo): possono portare all'espansione della cistifellea, devono essere distinti dalla cistifellea di alta qualità e dalla cistifellea a bassa dinamica. La diagnosi di imaging (ecografia B, TC e risonanza magnetica) può essere trovata nei calcoli della cistifellea (tubo).
3. Pancreatite cronica: le sue manifestazioni cliniche possono essere simili alla disfunzione della motilità biliare, ma la prima può avere un gran numero di goccioline di grasso e fibre muscolari non digerite.Un numero di esami di imaging può rivelare cambiamenti nella forma del dotto pancreatico e del pancreas.
La malattia è più comune nelle donne, le sue manifestazioni cliniche e i calcoli biliari sono molto simili, principalmente per il dolore addominale, i crampi parossistici nell'addome superiore o nell'addome superiore destro, alcuni pazienti possono essere accompagnati da nausea e vomito, possono essere indotti mangiando cibi grassi, spesso della durata 2 ~ 3h, i sintomi sono alleviati dopo il farmaco antispasmodico.
