原発性アルドステロン症
はじめに
原発性アルドステロン症の紹介 原発性アルドステロン症（原発性アルドステロン症）は、副腎皮質の病変によって引き起こされ、過剰なアルドステロンを分泌し、水分とナトリウムの保持、血液量の増加、レニン-アンジオテンシン系の活性の阻害をもたらします。高血圧と低カリウム血症を特徴とする症候群。 ほとんどは副腎アルドステロン腺腫によって引き起こされ、特発性アルドステロン症である可能性もあります。 基礎知識 病気の割合：0.07％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：高血圧、脳梗塞
病原体
原発性アルドステロン症の原因
（1）病気の原因
原因の病理学的変化と生化学的特徴によると、一次アルドスターには次の5種類があります。
1.副腎アルドステロン産生腺腫（APA）：副腎皮質の回転楕円体帯に発生し、アルドステロンを分泌する良性腫瘍。古典的なConn症候群であり、最も一般的な臨床型であるアルドステロン症の主な原因であり、65を占めています。 ％〜80％、最も一般的な腺腫、右側より左側が多い；両側性または多発性腺腫は10％のみを占める；個々の患者は片側に腺腫、反対側に過形成、腫瘍径1〜2cm平均1.8cmの間で、重量は3〜6gの間であり、10g以上はまれであり、腫瘍はほとんど円形または楕円形であり、カプセルは無傷であり、周囲の組織と明確な境界があり、切断面は黄金色であり、腺腫は主に光学顕微鏡下では、副腎皮質スフェロイド細胞、網状または高密度の細胞、およびさまざまなサイズの「ハイブリッド細胞」、「その他」 「結合細胞」は球状バンドと束ねた細胞の特徴を示した。いくつかの腺腫細胞は球状細胞の拡散増殖を同時に持つことができる。電子顕微鏡下の腫瘍細胞のミトコンドリア隆起は小さな板状であり、球状細胞、アルドステロン腫の特徴を示す。不明な原因 典型的には有意血漿アルドステロン濃度と血漿ACTH概日リズム平行ではなく、血漿レニンの変化に有意な応答、原発性アルドステロン症の他のタイプよりも生化学的異常と臨床症状のこのタイプを有する患者とを有する患者。
2.特発性高アルドステロン症（IHA）：アルドステロン症、すなわち特発性副腎過形成と略され、成人原発性アルドステロン症の10％から30％を占め、原発性アルドステロン症の子供の第一位を占めています。発生率は増加傾向にあり、病理学的変化は両側性副腎回転楕円体バンドの細胞増殖であり、拡散または焦点、過形成皮質可視小結節および大きな結節、過形成副腎の体積、厚さ、重量の増加、副腎の表面の大きな結節性過形成は、黄金の結節性の膨らみ、ごまのように小さく、大豆のように大きく、結節内の結節、これは光学顕微鏡で見ることができる病理学的と腺腫の根本的な違いです正常なバンドル細胞と同様の細胞で、そのほとんどが散在またはクラスター化されています。アルドステロン症の病因はまだ不明です。アルドステロン症は組織学的に副腎を刺激し、アルドステロン合成酵素遺伝子突然変異はありませんが、この遺伝子の発現は増加し、酵素活性は増加します。一部の学者は、アルドステロン症患者の回転楕円体バンドはATIIに過敏であり、ACEI薬の使用はアルドステロンの分泌を減らすことができると考えています。 学者は、アルドステロン症の病因の仮説を提案しました：中枢神経系のセロトニン作動性ニューロンの異常な活動、下垂体アルドステロン刺激因子（ASF）の刺激、βエンドファージ（βエンドルフィン、β -END）およびα-メラニン細胞刺激ホルモン（α-MSH）、副腎皮質回転楕円体ゾーンを増殖させ、大量のアルドステロンを分泌させます。研究では、セロトニン拮抗薬シプロヘプタジンがこれを作ることができることも発見されました。さまざまなタイプの患者の患者の血液中のアルドステロンのレベルは大幅に低下し、セロトニン活性が強化されたことを示唆しており、この疾患の病因に関連している可能性がありますが、以前のプロオピオメラノコルチン（POMC）製品のいずれかが存在するという証拠はありませんアルドステロン症の患者では、血液循環でスフェロイド細胞の濃度を刺激することができます。アルドステロン症の患者の生化学的異常と臨床症状は、APA患者のそれほど明白ではありません。血中アルドステロンの濃度は、ACTHの概日リズムと平行ではありません。
3.グルココルチコイド治療可能なアルドステロン症（GRA）：1966年以来、サザランドDJAが最初に報告して以来、デキサメタゾン抑制性高アルドステロン症（DSH）としても知られています。中国では症例や家族の報告もあります。これは、思春期の発症よりも約1％を占める特殊なタイプの原発性アルドステロン症ですが、家族性または散発性である可能性があります。家族性の人は常染色体優性遺伝である。副腎は大小の結節性過形成である。血漿アルドステロン濃度はACTHの概日リズムと平行である。この疾患はアルドステロン分泌を刺激できる外因性ACTHによって特徴付けられる。低用量のデキサメタゾンは、アルドステロンの過剰な分泌を抑制し、患者の血圧、血清カリウム、レニンの活性を正常に回復させることができます。この病気の分子生物学的メカニズムは、アルドステロンシンターゼと11β-ヒドロキシラーゼをコードする遺伝子遺伝子は非同等に交換され、新しいキメラ遺伝子が生成されますキメラ遺伝子の5 '末端は、11βヒドロキシラーゼのACTHによって調節される配列です。 キメラ遺伝子転写翻訳産物はアルドステロンシンターゼ活性を持っていますが、5 '末端にはACTH調節配列が含まれており、ACTHによるアルドステロンの調節と合成につながる可能性があります。外因性コルチコステロイドを使用すると、下垂体ACTHの分泌がフィードバックによって阻害され、キメラ遺伝子の発現レベルが低下し、アルドステロンの分泌も低下するため、患者には外因性のデキサメタゾンが投与されます。条件をより十分に制御できます。
4.原発性副腎過形成（PAH）：元のアルドステロン症の約1％、ケーターらは1982年にAPAとIHAの間の4つの症例、その病理学的形態およびIHAを発見した同様に、片側性または両側性副腎球状過形成である可能性がありますが、その生化学的変化はAPAに似ています。この疾患はスピロノラクトン治療に対して良好な反応を示します。副腎の片側または亜全切除はアルドステロンの症状と生化学的異常を修正できます。
5.アルドステロン産生癌（APC）：副腎皮質癌の一種で、原発性アルドステロン症の約1％〜2％を占め、どの年齢層でも見られますが、 30〜50歳以上。
文献には、異所性アルドステロン産生腺腫および癌腫を原発性アルドステロン症に分類するタイプもあり、これは非常にまれであり、腎臓、副腎残留組織または卵巣で発生する可能性があります。
（2）病因
原発性アルドステロン症の原因またはタイプに関係なく、その病態生理学的変化は、主に高ナトリウム血症、低カリウム血症、レニン-アンジオテンシン系阻害およびアルカリなどの超生理学的要件におけるアルドステロンの大量によって引き起こされます中毒。
アルドステロンは人体で最も重要なミネラルコルチコイドです。その主な生理学的機能は、遠位回旋尿細管によるナトリウムイオンの再吸収と腎臓の尿細管の収集およびカリウムイオンの排泄を促進することです。 ：1ナトリウム再吸収の増加、ナトリウム排泄の減少、ナトリウム代謝は「正にバランスが取れた」、体内のナトリウム保持により細胞外液が拡張し、血液量が増加した; 2細胞外液中のNa濃度が増加し、Naが細胞に移動した血管壁細胞のナトリウム濃度の増加は、ノルエピネフリンおよび血液中の他の加圧物質に対する壁の反応を促進する可能性があります; 3動脈壁の平滑筋細胞のナトリウム濃度が増加し、細胞内に水が残り、血管壁が膨張します内腔は狭く、末梢抵抗は増加します上記の要因の複合効果により、高血圧が形成されます。
血中ナトリウム濃度が上昇し、細胞外液がある程度膨張すると、心房圧受容体が刺激され、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）は心房性ナトリウム利尿ペプチド（ACP）になります。血圧を下げる循環ホルモン、その分泌は、血液中のナトリウム濃度と血液量の影響を受けます。血液ナトリウム濃度または血液量の増加は、心房圧受容体を刺激し、心房筋細胞から心房性ナトリウム利尿ペプチドと心房性ナトリウム利尿因子の分泌を放出します。腎近位尿細管によるナトリウムの再吸収を増加させて阻害し、遠位尿細管に到達するナトリウムイオンの濃度を増加させ、アルドステロンの作用下でナトリウムを再吸収する遠位尿細管の能力を上回り、尿中ナトリウムの排泄を増加させ、それにより大量のナトリウムアルドステロンを補います。保持効果により、ナトリウム代謝が平衡状態に近づき、sodiumナトリウムを継続しなくなり、大量のアルドステロンの作用下にある腎臓などの細胞外液のさらなる膨張によって引き起こされる悪性高血圧、浮腫、心不全などの発生を回避または低減します小さなチューブはアルドステロンの効果から離れ、もはやミネラルコルチコイドの「エスケープ」現象と呼ばれる顕著なナトリウムsodiumを持っているようには見えません。 また、傍糸球体レニン分泌および副腎アルドステロンのホルモン分泌細胞を阻害することができる、及び血管収縮アンジオテンシンⅡ（ATⅡ）Aを拮抗することができます。
アルドステロンのカリウム排泄は、ナトリウムの再吸収の効果と密接に関連しています。アルドステロンの遠位回旋尿細管におけるカリウム排泄への影響は、遠位回旋尿細管のNa濃度によって影響されます。遠位回旋尿細管のNa含有量が高いほど、尿中のKが高くなります。対照的に、腎遠位尿細管のNa含有量が減少し、K分泌が減少し、尿中のK排泄も減少するため、ナトリウム摂取が減少するか、近位回旋尿細管のナトリウム再吸収が増加すると、遠位回旋尿細管に到達するナトリウムが減少し、アルドステロンが減少しますカリウム排泄は明らかに弱められており、尿中カリウム排泄は受動的なプロセスです。遠位回旋管腔内のNaが再吸収されると、尿細管内の電気イオンは負になり、細胞内電気化学的勾配が管腔内液に分泌されると、陽イオンKとHが尿中に排出されます。一次アルドステロンの患者では、アルドステロンが大量にあるため遠位尿細管のナトリウム再吸収が増加し、カリウムの排泄も増加します。大量のカリウム損失は、体内の重度のカリウム欠乏症につながり、カリウム欠乏症に起因する神経、筋肉、心臓、腎臓、膵臓の一連の機能不全につながり、カリウム排泄は「オフセット」の影響を受けません。 ナトリウムの「放出」は心房性ナトリウム利尿ペプチドによって引き起こされるため、近位回旋尿細管のナトリウム再吸収は減少しますが、遠位回旋尿細管でのナトリウム再吸収の減少ではなく、遠位回旋尿細管でのナトリウム再吸収とNa-K交換は減少しません変化、カリウムはまだ失われているため、原発性アルドステロン患者の高血中ナトリウムはしばしば明らかではありませんが、細胞内の大量のカリウムイオンが失われた後、この時点で細胞外液NaとHが細胞に入り、細胞からのHイオン排泄の効率が低下するため、細胞内のNaおよびHが増加し、細胞外液Hが減少し、細胞内液のpHが低下して酸性血症になり、細胞外液のpHが上昇し、CO2CPの増加がアルカリ血症になります。
他の原因（食欲不振、嘔吐、下痢など）によって引き起こされる体内のカリウム欠乏症の臨床的な一般的な原因では、腎尿細管上皮細胞のK含有量が減少するため、遠位尿細管でのNa-K交換が減少し、Na-H交換が増加し、尿が酸性になります。原発性アルドステロン症の患者では、カリウムが腎尿細管上皮細胞に不足しているが、アルドステロンカリウムの大量排泄により遠位回旋尿細管のNa-K交換が促進され、Na-H交換が阻害され、腎尿細管が阻害される。細胞分泌Hが低下するため、尿は酸性ではなく、中性、アルカリ性または弱アルカリ性でさえあるため、細胞内アシドーシス、細胞外液性アルカローシス、およびアルカリ性尿は原発性アルドステロン症、アルカローシスの特徴になります細胞外液の遊離カルシウムが減少し、アルドステロンが尿中マグネシウムの排出を促進すると、血中マグネシウムが低下し、原発性アルドステロン症の患者の血液量が多くなると、隣接する小動脈の細胞圧受容体の興奮性が高まり、糸球体が抑制されます。側細胞はレニンを分泌し、これはアンジオテンシンの産生を低下させ、したがって低プロレンニンの典型的な臨床症状を示します。
防止
一次アルドステロン症の予防
アルドステロン症の予防は、通常のカリウム1回、ナトリウム固定食2、カリウムへの順応2〜3日後2、ナトリウム固定食4、4日滞在24時間、カリウム、ナトリウム、カリウム、血中ナトリウムの同時測定二酸化炭素の結合。 3まず、患者の特定の状況に応じて、主食の毎日の摂取量（アルカリまたはベーキングパウダーを加えて作られた小麦粉は、主な砂糖には使用できません）.4非主食を準備する場合、必要なK +の量が最初に保証されます。 適切な量の塩化ナトリウムを調味料として使用して、必要なナトリウムの総量を補います。
合併症
原発性アルドステロン症の合併症 合併症高血圧性脳梗塞
一次アルデヒドの患者は、レニン分泌のために良性高血圧を併発する可能性があります。たとえば、高血圧が長時間続くと、心臓、脳、腎臓の損傷を引き起こす可能性があります。心室細動、一次アルデヒドを有する58人の患者の34％が心血管合併症を有し、患者の15.5％が脳卒中を有し、そのうち6.9％が脳梗塞、8.6％が脳出血、および高心疾患、尿毒症の患者の9.4％が報告されている脳卒中の1.9％、脳卒中の13.2％（脳梗塞の5.79％、脳出血の9.4％）。
症状
原発性アルドステロン症の 症状 一般的な 症状代謝性低カリウム血症、多尿症、多飲症、疲労、耳鳴り、下痢、鼓脹、めまい、嚥下障害、代謝性アルカローシス
高血圧
最も初期の症状について。 一般に、悪性の進化はありませんが、病気が進行するにつれて、血圧は22.6 / 13.3 kg（170/100 mmHg）付近で徐々に高くなり、28 / 17.3 kPa（210/130 mmhg）で血圧が高くなります。
2.神経筋機能障害
（1）筋無力症と定期的な麻痺は非常に一般的です。 一般的に、血中カリウム濃度が低いほど、筋肉が重くなり、疲労、またはカリウムを促進するためにヒドロクロロチアジド、フロセミド、および他の利尿薬を使用するため、より一般的です。麻痺は下肢に関与し、手足に重度に関与し、呼吸も起こります困難、麻痺の時間は短く、長老は数日以上であり、カリウム補給後の麻痺は一時的に緩和されるが、しばしば再発する。
（2）手足のしびれ。 重度の低カリウム血症の場合、神経筋のストレスが減少するため、手、足、足首が軽くなるか、それ以下になり、カリウム補給後、手、足、足首が明らかになる傾向があります。
3.腎臓のパフォーマンス
カリウムが大量に失われるため、尿細管上皮細胞が空胞化され、尿路感染によりしばしば合併する多尿、特に夜間多尿、続発性の渇き、多飲を伴う濃縮機能が低下します。 尿タンパク質が増加すると、少数の腎機能障害が発生する可能性があります。
4.心臓のパフォーマンス
（1）心電図は低カリウム血症のパターンです。
（2）不整脈：より一般的なのは発作性上室性頻拍であり、心室細動は最も重症の場合に発生する可能性があります。
5.その他のパフォーマンス
小児患者は、長期のカリウム欠乏症および他の代謝障害に関連する成長および発達障害を患っています。カリウムが欠乏すると、インスリンの放出が低下し、効果が弱まり、耐糖能が低下する可能性があります。
調べる
原発性アルドステロン症の検査
検査室検査
1.一般検査
（1）低カリウム血症：ほとんどの患者は、通常よりも血中カリウムが低く、2〜3mmol / L以上ですが、1mmol / L未満でもあり、低カリウムが持続します。
（2）高血中ナトリウム：軽度に増加。
（3）アルカリ血症：細胞内pHが低下し、細胞外pHが上昇し、血液のpHと二酸化炭素の結合力が通常の高またはわずかに上昇します。
（4）高尿中カリウム：低カリウム血症との不均衡低カリウムの場合、毎日の尿中カリウム排泄量は依然として25mmolを超えており、胃腸管でのカリウム損失によって低カリウム血症を伴うものは15mmol / 24h未満です。
（5）尿比重と尿浸透圧の低下：腎臓の濃度機能が低下し、夜間頻尿が750ml以上。
2.血漿アルドステロン（PAC）：血漿アルドステロン、レニン活性を測定するためのレニン活性（PRA）の測定と嘘検査、北京ユニオン医科大学病院：一般食品で一晩、翌朝8時の空の位置で採血直後に、フロセミド40 mgを筋肉内注射し、2時の位置で2時間採血しました。血漿アルドステロン、レニン活性濃度、血漿アルドステロンの正常位置は、ラジオイムノアッセイで測定しました。位置は58.2-376.7 pmol /でした。 L、立ち位置91.4〜972.3pmol / L、血漿レニン活性正常位置横たわる位置0.2〜1.9ng /（ml・h）、立ち位置1.5〜6.9ng /（ml・h）、原発性アルドステロン患者の横たわる血漿アルドステロンのレベルが上昇し、レニン活性が阻害され、レニン活性は活性および利尿刺激後に有意に上昇しませんでした。
原発性アルドステロン症と本態性高血圧症の患者では血漿アルドステロンレベルが重複するため、ほとんどの学者は、原発性アルドステロン症と本態性高血圧症を特定するために、血漿アルドステロンとレニン活性（PAC / PRA）の比を提案しています。 PAC（ng / dl）/ PRA（ng / ml・h）> 25、一次アルドステロン症の可能性を非常に示唆し、PAC / PRA≥50は元のアルドステロン症を確認できます。
3.尿中アルドステロン濃度の測定
通常の食物条件下での正常な人の尿中アルドステロン排泄は9.4〜35.2nmol / 24時間で、一次アルドステロンの患者は有意に上昇しました。
4.生理食塩水ドリップ試験
患者は仰position位になり、0.9％生理食塩水の点滴を300-500 ml / hの速度で、正常な被験者と本態性高血圧の患者で4時間受けました.4時間の生理食塩水注入の後、血漿アルドステロンレベルは277 pmol / L（10 ng / dl）に抑制されました。原発性アルドステロン症、特に副腎皮質アルドステロン症の患者では、血漿アルドステロンのレベルはまだ277 pmol / L（10 ng / dl）を超えていますが、これは抑制されませんが、副腎スフェロイド過形成の患者は偽陰性反応が発生します。つまり、アルドステロンの分泌が抑制されますが、血圧が高く、高齢で心不全の患者はこの検査を禁止する必要があることに注意する必要があります。
5.カプトプリル（開口部）テスト
正常または本態性高血圧症の患者では、血漿アルドステロンレベルはカプトプリル後416 pmol / L（15 ng / dl）未満に抑制されましたが、原発性アルドステロン症の患者では血漿アルドステロンは抑制されませんでした。
6.スピロノラクトンテスト
（スピロラクトン）アルドステロン症の患者は、一般的に血清カリウムの増加後1週間かかり、血中ナトリウムが減少し、尿中カリウムが減少し、症状が改善し、2〜3週間薬を服用し続け、ほとんどの患者は血圧を下げることができ、血中カリウムは基本的に正常に戻り、アルカリ中毒は修正され、このテストは、アルドステロン分泌の増加の有無を識別するためにのみ使用できますが、アルドステロンの増加が一次または二次であるかどうかを識別するためには使用できません。
7.ナトリウム負荷試験低ナトリウム試験
尿中カリウム排泄は、一次アルデヒド患者で有意に減少し、低カリウム血症および高血圧は緩和され、尿中ナトリウムは急速に減少し、バランスが均衡し、レニン活性は依然として阻害された;正常および高血圧患者では血清カリウムに有意な変化はなかった。アルドステロン症の患者では、血清カリウムが3.5mmol / Lリットル未満に低下し、症状と生化学的変化が悪化し、血漿アルドステロンは通常よりも高くなります。
8.血漿18-ヒドロキシコルチコステロン（18-OH-B）の測定
副腎皮質アルドステロン分泌腫瘍患者の18-OH-B（アルドステロンの前駆体）の血漿レベルは有意に高く、> 2.7 mmol / L（100 ng / dl）でしたが、特発性アルドステロン症と本態性高血圧の患者は低かったです。このレベルで。
画像検査
原発性アルドステロン症の診断、病因型の診断、および場所の診断において非常に価値があります。
1.副腎B超音波 ：直径が1.3 cm以上の腫瘍を検出できますが、小さな腺腫の診断とIHAとの区別は困難です。
2.副腎CTスキャン：副腎病変の診断の最初の選択肢としてリストされ、そのタイプの識別に推奨され、正常な副腎の形態を観察でき、APA直径7〜8mmを検出でき、APAは丸いまたは楕円形、限界整合性、腺腫細胞は脂質が豊富であるため、低密度（-33〜28Hu）が特徴で、片側副腎直径が1cm以上の等しい密度または低密度の腫瘍陰影、プロンプトAPA、ただし、腎臓の上部極から突出している小さな嚢胞、変形した脾臓血管、部分的な体積効果による結節、および一部の非機能性副腎偶発腫瘍を除外するために、原発性アルドステロン症の診断後にCT検査を行う必要があります。診断精度率は70％から90％であり、腫瘍の直径は3cm超（特に6cm超）です。形状は不規則であり、副腎は腫瘍内部で均一ではありません。APCは非強化フィルムの腫瘍のように極めて可能性が高いです。 CT値は11Huより低く、増強後に明らかな増強はありません。腺腫を示します。アルドステロン腫腺腫のCT値は、コルチゾールを分泌する腺腫および褐色細胞腫よりも低いです。ほとんどのIHA患者は副腎の正常または片側を示すことができます。 、両側の副腎 例えば結節性過形成および腺腫などの増加、完全またはストレートエッジ密度より高密度は、70％、約50％の診断陽性率を識別することは困難です。
3.磁気共鳴画像法（MRI） ：APA診断の特異性は高く、精度は約85％です。MRIはCTスキャンよりも優れているとは考えられていません。一次アルドステロンの種類の評価は有望な技術であると考える人もいます。しかし、CTよりも経済を確認する方が良いです。
4.131Iコレステロール副腎スキャン：この検査は、原発性アルドステロン症を示唆する生化学検査の患者に適していますが、CT検査は診断できず、APAおよびIHAの識別に一定の価値があります。131Iコレステロールによると、副腎はコルチコステロイドに変換されます。原則として、スキャン法を使用して、腺腫および過形成組織の131Iの濃度を示すことができます。副腎の片側に放射能濃度があることがわかった場合、側方に腺腫があることを示します。通常、腺腫の90％は正しく配置できます。両側に放射能濃度があり、両側過形成を示唆する場合、一致率は70％であり、両側の副腎の放射能濃度は非対称であり、1つは濃く、もう1つは軽い、デキサメタゾン1mgを4回/日経口投与することができます3日後、放射性核種トレーサーを投与しました。検査中、デキサメタゾンを継続しました。48〜72時間後、影響を受けた副腎は放射性に濃縮され、反対側になりました。外側副腎の放射能濃度はわずかであり、この検査では直径1〜1.5 cm未満の副腎結節に対する感度が低く、腫瘍内に核種濃度が存在しないため、APC患者では診断されません。
5.両側副腎静脈挿管：アルドステロンの個別血液検査この検査は、原発性アルドステロン症の分類のゴールドスタンダードになりました。基本的なチャレンジテストで陰性の原発性アルドステロン症には、アンギオテンシンII反応性APAまたはCTスキャンが含まれます。通常の直径が5 mm未満の小さなAPAの場合、この検査が必要です。副腎静脈血の血液中のアルドステロンが反対側の2倍を超える場合、または両側の濃度差が554 pmol / L（20 ng / dl）である場合、側はAPAです。両側副腎静脈血中のアルドステロンが増加するが、濃度がわずか20％〜50％である場合、IHAと診断できます。侵襲的であるため、血栓症や出血などの合併症があります。臨床症状およびCT、MRI、または放射性核種スキャンは、必要でない場合に確認できますこの検査は、診断が困難な患者に限定されます。
APCは、著しく高いアルドステロン症、2.5mmol / L未満の重度の低カリウム血症、および自律性で体位に反応しない代謝性アルカローシス、ACTHおよびナトリウム負荷興奮性を特徴とし、同時に分泌されることがほとんどありません。グルココルチコイドと性ホルモンは混合されており、臨床症状と内分泌異常があります。アルドステロン分泌のみの報告もありますが、まれです。それらの約半数は機能的な悪性腫瘍であり、臨床診療で簡単に見つかりますが、他の半数は局所症状です。腹部腫瘤またはリンパ、肺、肝臓、骨および他の遠隔転移は画像検査により診断された。B-超音波、CTおよびMRIはAPC診断および臨床病期分類の主な手段であった。癌は大きく、直径は3cm以上であった。 6cm以上、体重90g以上は補助診断指標であり、セクションは出血性壊死、有糸分裂像、非定型有糸分裂、静脈浸潤が3つの重要な病理学的診断基準である可能性があり、電子顕微鏡下では、癌細胞はしばしば基底膜を持たず、腫瘍で131Iコレステロールスキャンを使用できます体は核種の集中なしに過度に分散され、視覚化するのは容易ではありません。
診断
原発性アルドステロン症の診断と診断
診断
高血圧患者、特に小児および青年は、主に原発性アルドステロン症を含む二次性高血圧である;一般的な降圧薬の高血圧患者は効果的ではなく、特に多飲、多尿を伴う自発的な低カリウム血症と周期的な麻痺があり、麻痺後も低カリウム血症または低カリウム血症を伴う心電図が依然としてあります;高血圧患者はカリウム利尿薬で低カリウム血症を引き起こす可能性があります;原発性アルドステロンが疑われます多くの薬物およびホルモンはレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の調節に影響を与える可能性があるため、スピロノラクトンおよびエストロゲンを含むすべての薬物は、検査前に6週間以上停止する必要があります。シプロヘプタジン、インドメタシン、2週間以上の利尿薬、血管拡張薬、カルシウムチャネル拮抗薬、交感神経刺激薬およびアドレナリン遮断薬、1週間以上、高血圧などの個々の患者、検査中プラゾシン、グアネチジンおよびその他の薬物を使用して患者の安全を確保します。原発性アルドステロン症の診断では、まず原発性アルドステロン症の存在を特定し、次に元のアルドステロン症の原因を特定する必要があります。
1.診断条件
患者が次の3つの状態にあることが確認できれば、元のアルドステロン症を診断できます。
（1）低カリウム血症と尿中カリウム排泄の不適切な増加：臨床検査、カリウムが2〜3mmol / L、または3.5mmol / L未満のほとんどの患者ですが、病気は短く、状態は穏やかで、血液カリウムは正常範囲内にあります。血清カリウムスクリーニング基準が4.0mmol / L未満に設定されている場合、診断感度は100％に増加し、特異性は64％に低下します。血中ナトリウムはほとんど正常範囲内またはわずかに高くなります。正常;血中塩化物は正常または低、血中カルシウム、リンはより正常、手足のfreeを含まないCa2はしばしば低いが、総カルシウムは正常です;血中マグネシウムはしばしば軽度に減少します。
1バランスの取れた食事テスト：早発または軽度の状態とナトリウム摂取量の違いにより、血中カリウム濃度は大幅に変動する可能性があります：ナトリウム摂取量が多いと血中カリウム濃度が低くなり、ナトリウムを厳しく制限すると血中カリウム濃度が上昇し、異なる食事を排除します。カリウムおよびナトリウム代謝の影響の習慣、このテストを使用する必要があります。つまり、通常の食事条件では、ナトリウムとカリウムの毎日の摂取量はそれぞれ8日間160mmolと60mmolに制御され、5、6、7日目に採血されます。 Na、K、CO2CP、および尿24、尿、Na、K、pH; 8日午前8時（午前8時）血液検査アルドステロンおよび24時間尿検査尿アルドステロン、一次アルドステロン血中ナトリウムの患者は正常レベルまたは正常よりわずかに高い、尿中ナトリウム<150mmol / 24h、160mmol / 24hを超えることもあり、「脱臼」現象を示しますが、血中カリウム代謝は負のバランスを示し、血中カリウム<3.5mmol / L、尿中カリウム> 30mmol / 24時間（または血中カリウム<3.0mmol / L、尿中カリウム> 25mmol / 24時間）、患者が不適切な尿中カリウム排泄、尿路カリウムの喪失、さらに、血中CO2CPが通常より高く、アルカリ血症および尿があることを示唆しているpHは中性または弱アルカリ性であり、異常なアルカリ性尿が特徴であり、バランスの取れた食事テスト中のさまざまなテストの結果は、将来の項目として使用できます。 対照比較は、この疾患の診断を支援するために後続のテストの結果を比較するために使用されます。
2高ナトリウム検査：文献によると、APA患者の12％およびIHA患者の50％の血中カリウム濃度は3.5mmol / Lを超えているため、バランスの取れた食事検査では明らかな低カリウム血症および原発性アルドステロン症の疑いはありません。低カリウム血症を刺激するために高ナトリウム検査を選択する必要がある場合、1日のナトリウム摂取量は240ミリモルに増加し、カリウムは7日間、60ミリモルのままです。血圧は、5日、6日、7日目の血液検査で毎日測定されますNa +、K +、CO2CP、およびNa +、K +、尿中pHの24時間尿検査、7日目の24時間尿中のアルドステロン排泄の同時測定、原発性アルドステロンの患者におけるアルドステロン分泌の自律性のため、高くないナトリウム摂取の抑制、ナトリウム摂取が増加すると、腎遠位尿細管に到達するナトリウムイオンの量が増加し、アルドステロンの作用下でナトリウムの再吸収が増加し、ナトリウムとカリウムの交換が尿中カリウム排泄の増加を促進し、血中カリウムが減少し、血圧が上昇します。高、元のアルデヒドの症状と生化学的変化が顕著になり、血液および24時間尿アルドステロンは阻害されなかった（尿中ナトリウム排泄> 250mmol / 24hなど）。これは、ナトリウム塩の補充が十分であり、この時点で血中カリウムが正常であり、腎機能がないことを示唆している血液カリウム<3.5mmol / L、尿カリウム<30mmol / 24hの場合、失敗の証拠は基本的に原発性アルドステロン症を除外できます。 カリウムの摂取不足、胃腸管でのカリウムの損失、または尿の不完全な収集、血中カリウム<3.5mmol / L、尿中カリウム> 30mmol / 24hの場合、元のアルドステロン症と一致し、血中カリウムが> 4.1mmol / Lの場合、高値は除外できますアルドステロン血症、重度の高血圧症の患者は、危険を回避するために高ナトリウム検査を行う場合、血圧と心機能の監視に注意を払う必要があります。
3低ナトリウム検査：尿中カリウム値が低い、または低カリウム血症のあるバランスの取れた食事テスト、低ナトリウム検査を行う必要があります。これは、患者の1日のナトリウム摂取量を10〜20mmolに制限し、カリウム摂取量は通常、60mmol 7日間連続して、血圧を毎日測定し、血液中のNa +、K +、CO2CPを5、6、7日目に測定し、尿中のNa +、K +、pHを24時間測定し、血液中のアルドステロンを7日目に同時に測定しました。また、24時間尿中のアルドステロン排泄、低塩条件下で遠位回旋尿細管に到達する原発性アルドステロン患者のナトリウム量は非常に少なく、ナトリウムおよびカリウムイオン交換が減少し、尿中カリウム排泄が減少し、血中カリウムが増加し、腎臓病が伴います。腎尿細管機能の破壊とputナトリウムの喪失が原因で、ナトリウムの損失とカリウムの損失がある患者では、ナトリウムの摂取が制限されていても、尿中のナトリウム排泄は減少せず、カリウムの損失などの尿中カリウム排泄は有意に減少しません。腎臓病の患者では、尿中のナトリウムおよびカリウム排泄に有意な変化はありませんでした。
4スピロノラクトン（反シュトン）テスト：低カリウム血症の患者などのバランスの取れた食事テストの後、このテストは経口スピロノラクトン25〜75mg、4回/日で行われ、5日目から7日目まで、7日間提供されました。尿中のNa +、K +、CO2CPおよびNa +、K +、pHの毎日の測定、ならびに高血圧および臨床症状の観察。スピロノラクトンは、アルドステロンが増加した患者が通常薬を服用するように、遠位尿細管のナトリウムおよびカリウム保持に対するアルドステロンの作用に拮抗することができます。過去1週間で、尿中カリウムが大幅に減少した後、血中カリウムが増加し、血中ナトリウムが減少し、血中CO2CPが減少し、尿中pHが上昇し、筋力低下と麻痺が改善し、原発性アルドステロン患者の血圧が3から5週間続きました。約28 / 16mmHg、カリウム損失腎症の患者、薬の服用前後でほとんど変化しない、腎血管高血圧に関連する二次アルドステロン症の患者の血圧を下げることはできません。
（2）アルドステロン分泌の増加および制限なし：アルドステロン分泌、血液量、およびナトリウム濃度の影響により、基本的なアルドステロンレベルの測定だけでは、一次アルデヒドの診断的価値が制限されており、アルドステロン分泌を確認するには阻害試験が必要です。増加し、抑制されていない、それはアルドステロン分泌を抑制するためにしばしば使用される、より大きな診断的価値を持っています：
1高ナトリウム阻害試験：正常なヒト尿アルドステロン<28nmol /（L・24h）、血中アルドステロン<276.7pmol / L（10ng / dl）、この値よりも高い一次アルドステロンの患者、バランスの取れた食事と高ナトリウム試験中の患者との比較血中および尿中のアルドステロンの測定値は、2つの間に大きな変化がないなど、高ナトリウムによって患者のアルドステロン分泌が阻害されないことを示唆しています。
2生理食塩水注入抑制試験：バランスの取れた食事、仰morning位の早朝患者の血液検査アルドステロン、血漿レニン活性、ATII、血中カリウムコントロール、静脈内注入による4時間以内の0.9％NaCl溶液2000mlに基づく被験者は血液を仰pine位に保ち、上記の項目を確認しました。正常な人が生理食塩水を点滴した後、血漿アルドステロンレベルは50％以上減少し、通常276.7 pmol / L（10 ng / dl）に減少し、血漿レニン活性も阻害されました。ただし、一次アルデヒド、特にAPAの患者では、血漿アルドステロン濃度は依然として276.7 pmol / L（10 ng / dl）を超えており、阻害されません。IHAの患者では、偽陰性反応、つまりアルドステロンの分泌が阻害される場合があります。重度の低カリウム血症（<3mmol / L）がアルドステロンの分泌を阻害し、アルドステロンの測定値を悪性高血圧症の重大なレベル、または正常範囲にさえする可能性があるため、検査前に血中カリウムを3.5mmol / L以上に補充する必要があります。このテストは、うっ血性心不全の患者には適していません。
39α-フルオロヒドロコルチゾン試験：24時間尿中の血中基礎アルドステロン濃度およびアルドステロン排泄、経口9α-フルオロヒドロコルチゾン1mg / 24時間、3日間、血液および尿アルドステロン濃度の再測定薬物投与前と比較して、血中および尿中のアルドステロン濃度は正常被験者で有意に低かったが、原発性アルドステロン症患者の有意な変化はなかった。原発性アルドステロン症患者のアルドステロン分泌は自律神経であり、血液量の増加によって抑制されなかった。
4カプトプリル（カプトプリル）阻害試験：アルドステロンおよび血漿レニン活性の早朝血液検査、カプトプリル25mg経口、座席の血液の2時間後血液中のアルドステロンおよびレニン活性の再測定カプトプリルはアンジオテンシンIIの産生を阻害するため、正常または本態性高血圧患者の血漿アルドステロンレベルは416 pmol / L（15 ng / dl）未満に抑制されます。原発性アルドステロン症の患者は抑制されないため、原発性アルドステロン症と本態性高血圧を特定するのに役立ちますほとんどの学者は、この検査は安全、効果的、経済的であると考えています。
（3）血漿レニン活性の低下と興奮なし：血液の増加、尿中アルドステロン濃度およびレニン活性の低下は原発性アルドステロン症の特徴的な変化ですが、レニン活性は複数の要因、立位、血液量の影響を受けやすいナトリウムの低下と低下の両方が増加を刺激する可能性があるため、血漿レニン活性に対する塩基性レニン活性または血漿アルドステロン濃度（ng / dl）の比[ng /（ml・h）]（A / PRA）のみ2回目の測定結果は正常であり、元のアルドステロン症はまだ十分ではありません。血漿レニン活性の変化、姿勢刺激テスト（PST）および低ナトリウムテストは、最も一般的に使用される方法です。診断は、元のアルドステロン症の原因を診断する方法の1つに基づいています。
1位刺激試験：一般的な食物の位置で一晩、空腹の位置で翌朝8時に、フロセミド（フロセミド）40mg（0.7mg / kg体重に応じて明らかに薄い、太りすぎ）の直後血液サンプルを低温（4°C）に置く必要があります。血漿を分離した後、測定まで-20°Cで保管し、ラジオイムノアッセイで血漿を測定します。レニン活性、アンジオテンシンIIおよびアルドステロン。
2低ナトリウム検査：午前中、仰pine位血液検査レニン活性、アンジオテンシンIIおよびコントロールとしてのアルドステロン、5日間低ナトリウム食（ナトリウム摂取20mmol / d）を与え、5日目に患者を放置4時間放置した後、上記の検査のために血液を採取しました。正常な人と本態性高血圧のほとんどの患者では、上記の試験後に血漿濃度が上昇し、原発性アルドステロン症の患者の血中アルドステロンのレベルが上昇し、血漿レニン-アンジオテンシン系が影響を受けました。抑制、および受容体の位置なし、利尿薬および低ナトリウム食の刺激は、まだ上昇しません。
レニン活性とアンジオテンシンIIが増加する場合、二次アルドステロンの増加を示唆しています。ほとんどの学者は、血漿アルドステロン（A）濃度と血漿レニン活性（R）比を元のアルドステロン症と本態性高血圧として使用することを提案しています診断スクリーニング法、比率はナトリウム摂取、総カリウム欠乏および高血圧薬（スピロノラクトンを除く）の治療に影響されず、降圧薬、難治性高血圧、低カリウム血症および正常なカリウムの摂取に使用できますA（ng / dl）/ R [ng /（ml・h）]の上限は17.8であり、APA患者の約89％が正常と考えられています。 IHA患者の70％はこの上限を超え、原発性アルドステロンのA / R比は通常20から25を超え、A / R≥50の場合、原発性アルドステロン症の診断の特異性は100％、感度は92％です。アルドステロン腫のスクリーニング方法として、フロセミドの刺激下でのA（pmol / L）/ R [ng /（L・s）]比とスタンディングテストを使用し、APAのカットポイントでA / R値は3200と考えられました。診断は非常に感度が高く、特異度は低い; A / R比が10,000を超える場合、APAを考慮することができます; A / R比<3200はAPAを除外でき、多くの研究はA / Rが アルドステロン症診断の感度および特異性だけでなく、完全に逆の結論は、要するに、上記のチェックの後、3つの基準を満たすあり、原発性アルドステロン症を確認することができます。
2.原因診断
原発性アルドステロンのほとんどの患者は手術を必要とせず、副腎アルドステロン腺腫の患者は満足な手術結果を得るため、病因型の診断は非常に重要です。単一の特定の方法はありません。診断を改善するには複数の検査結果を包括的に分析する必要があります。レート。
（1）全体的な状態：皮質腫瘍（APA、APC）の患者の臨床症状、徴候および生化学的変化はIHA患者よりも深刻であり、PAHの患者は2つのタイプの間にあります。GRA患者は家族歴があり、臨床症状はより軽いです。自発的な低カリウム血症はあまり起こりません。
（2）姿勢テスト：1週間のバランスの取れた食事の後、午前8時から採血し、4時間静置してから、アルドステロン濃度を測定するために採血しました。APA患者の基本的な血漿アルドステロンは、554pmol / L（20ng / dl）を超えて著しく増加しました。これは、APA患者のアルドステロンの大量分泌、血液量の明らかな拡大、およびレニン-アンジオテンシン系の活性の阻害によるものです。4時間立っている場合でも、レニン、IHAの産生を刺激するには不十分です。患者の基礎血漿アルドステロンはわずかに増加しただけで、立位後は有意に増加しました。ベースライン値の少なくとも33％です。PAHおよびGRA患者の位置テストはAPA患者の位置テストと類似しており、レニンに反応した少数のAPAも動作する可能性があります。 IHAも同じです。
（3）血漿中の18-ヒドロキシコルチコステロンの測定：朝の午前8時のAPA患者の18-ヒドロキシコルチコステロンの血漿レベル> 28.86 nmol / L（100 ng / dl）、[正常ヒト（10.1±6.5）ng / Dl]、APA患者のカリウム不足、アルドステロン合成の最終段階、アルドステロンへの18-ヒドロキシコルチコステロン脱水素化が遅くなるため、この値を下回るIHA患者は、18-ヒドロキシコルチコステロンが増加する一方で、カリウム欠乏症の患者は比較的軽く、これによる影響が少ない。
（4）シプロヘプタジンテスト：患者に朝8ミリリットルのシプロヘプタジンを投与し、血中アルドステロン濃度を、薬を服用する30分前、薬を服用してから30、60、90、120分後に測定しました。服用後、血漿アルドステロン濃度は0.11 nmol減少しました。 / L（4ng / dl）またはベースライン値よりも30％以上低い正の値、ほとんどのIHA患者は薬を服用してから90分後に大幅に減少し、平均50％低下し、一部の患者では血圧が低下する可能性があり、このシプロヘプタジンはセロトニンです（セロトニン）拮抗薬、セロトニンはアルドステロンの分泌を刺激することができます。原発性アルドステロン症の患者では、セロトニンはニューロンの活動を増加させ、副腎球状帯でのアルドステロン分泌を増加させることができます。血漿アルドステロン濃度は低下したが、APA患者のアルドステロン分泌は自律神経であり、セロトニンによって調節されず、投与後の血中アルドステロン濃度に変化はなかった。
（5）デキサメタゾン阻害試験：原発性アルドステロン症と診断された患者がGRA型の患者であると考えられる場合、この試験が実施され、デキサメタゾン2 mgが毎日経口投与されます。数日後、血中のアルドステロン濃度は正常レベルまで低下します。高血圧と低カリウム血症のパフォーマンスは、薬を服用してから10日以内に改善するか、通常の状態に戻すこともできますデキサメタゾンの少量投与（0.5mg / 24時間）後、患者は正常な状態を維持できます。血漿アルドステロンレベルが4 ng / dlを下回ると、GRAの感度と特異性はそれぞれ92％と100％になります。APAおよびIHA患者の血漿アルドステロンは一時的に阻害される可能性がありますが、通常は通常レベルに下げることはできません。抑制時間は短く、2週間服用した後、アルドステロンの分泌はデキサメタゾンによって抑制されなくなり、血中のアルドステロンは再び増加しました。
さらに、通常のCT検査などの原発性アルドステロンの患者は、体位テストでの血漿アルドステロンレベルはAPAに類似しており、下降傾向を示しており、デキサメタゾンはアルドステロン分泌を阻害できないため、PAHを考慮する必要があります。
鑑別診断
1.本態性高血圧：この疾患はカリウム節約性利尿薬を使用しますが、カリウムを即座に補充しません。または、下痢、嘔吐、その他の低カリウム血症の原因、特に低レニン型の患者では、特定する必要がありますが、原発性高血圧患者、血液、尿アルドステロンは高くありません、一般的な抗高血圧薬は効果的です、低カリウム血症に起因する利尿薬に起因し、薬物を停止した後に血中カリウムは正常に回復することができ、必要に応じて、上記のテストのいくつかを組み合わせて特定することは困難ではありません。
2.二次アルドステロン症：レニン-アンジオテンシン系の活性化によるアルドステロンの増加、および低カリウム血症の発生を指します。
（1）腎動脈狭窄と悪性高血圧症：これらの患者は一般に原発性アルドステロン症よりも血圧が高く、疾患は急速に進行し、しばしば明らかな網膜損傷を伴います。悪性高血圧症の患者は、短期間で腎不全を発症することがよくあります。動脈狭窄の患者の約3分の1は上腹部の中央にいます。腎血管雑音は臍の両側またはrib骨角領域で聞こえます。放射性腎マップ、静脈腎造影および腎機能検査は腎機能障害の徴候を示すことができます。腎臓の血管造影法により、狭窄の位置、範囲、性質を確認することができ、さらに、患者のレニン-アンジオテンシン系の活動が増加し、元のアルドステロン症と区別することができます。
（2）塩性腎炎または腎lone腎炎の喪失：低カリウム血症を伴う高血圧は、しばしばこの疾患と見分けがつかない場合があります。特に原発性アルドステロン症の初期段階で上記の合併症を伴う場合は、腎炎症または腎lone腎炎はしばしば腎機能により重度の損傷を受けます。アシドーシスと低ナトリウム血症では、低ナトリウム検査では尿中カリウムが減少せず、血中カリウムが上昇せず、血圧が低下せず、スピロノラクトン検査ではカリウム損失と高血圧を矯正できず、血漿レニン活性が増加して二次アルドステロン症が確認されます。
3.その他の副腎疾患
（1）副腎皮質機能亢進症：特に腺癌または異所性ACTH症候群によって引き起こされますが、様々な症状があり、兆候や原発性疾患の悪液質を特定することができます。
（2）先天性副腎過形成：11β-ヒドロキシラーゼおよび17α-ヒドロキシラーゼ欠乏症などは、高血圧および低カリウム血症、以前の高血圧、女性における多数のデオキシコルチコステロンによる低カリウム血症男性の早熟な思春期を引き起こす男性性によって引き起こされ、後者のエストロゲンおよびアンドロゲン、コルチゾールの減少、女性の性的機能不全、偽半陰陽の男性、臨床的には特定が困難です。
4.その他：偽アルドステロン症（中間症候群）、レニン分泌腫瘍、バッター症候群、甘草製剤、カルベノキソロン（プロゲステロン）および避妊薬は、高血圧と低カリウム血症を引き起こす可能性があります。血漿レニン-アンジオテンシンII-アルドステロン系検査、現在の病歴および家族歴は、同定に役立ちます。
