更年期失禁
はじめに
閉経期尿失禁の概要 閉経期の女性の尿失禁は、高齢者によく見られる問題であり、高齢女性に影響を及ぼし、生活の質と最も高価なものに影響を与える最も一般的な問題の1つです。すべてが変化しており、泌尿生殖器系の変化も顕著になっています。 恥骨、筋膜、靭帯などを弛緩させるエストロゲン欠乏は、組織機能の低下をサポートし、咳、息止め、便秘およびその他の圧力増加、尿失禁（SUI）が提案されると、正常な尿道の位置と膀胱の緊張を維持できません定義は次のとおりです。腹圧の突然の増加は、排尿筋収縮期圧または尿に対する膀胱壁の緊張圧によって引き起こされるのではなく、不随意の尿排出につながります。 通常の状態では遺尿がないことを特徴とし、腹圧が突然上昇すると尿が自動的に流出します。 基礎知識 病気の割合：50歳以上の女性の発生率は約0.2％-0.3％です 感受性のある人：高齢女性 感染モード：非感染性 合併症：血尿ストレス尿失禁
病原体
閉経期の尿失禁の原因
（1）病気の原因
尿失禁（UI）は、尿道と膀胱の圧力勾配の不随意の変化によって引き起こされ、膀胱内圧は尿道内圧よりも高く、次の1つ以上の要因によって引き起こされます。
1一時的または持続的な尿道内圧低下。
2排尿筋収縮。
3膀胱に伝達される腹腔内圧は、尿道に伝達されるものよりも大きい。
4過度の膨張が膀胱の弾性限界を超え、膀胱内圧が受動的に増加します。
5 ist孔または異所性尿道による尿シャント（正常な圧力勾配がありますが）。
高齢女性の膀胱と尿道の特徴は、年齢とともに膀胱機能が変化することです。高齢者の膀胱容量が減少し、残尿量が増加し、縮小できない収縮があります。AlromsとTorrensは50歳前後の女性に対して排尿テストを実施しました。 、<50歳、尿量> 75ml / s、> 50歳、排尿速度> 18ml / s、排尿毎秒15ml未満、すなわち、尿道閉塞があり、パービレンは59症例の膀胱血管造影を行った多くの患者は小柱憩室と漏斗状の膨らみがあり、尿路感染症とは関連していませんでした。閉経後、エストロゲンレベルの低下により、膣と尿道の粘膜上皮は膀胱頸部と周囲の尿道の周囲に薄く、密な弾性線維組織になりました膀胱頸部の腺と管が薄くなります。研究により、膀胱三角、膀胱粘膜、および尿道粘膜の細胞膜または核にエストロゲン受容体が存在し、尿受容体の濃度が膀胱内受容体濃度よりも著しく高いことが確認されています。したがって、閉経後の女性は尿失禁を起こしやすいため、閉経後の女性にエストロゲン補充療法を施すことで夜間多尿の発生を減らすことができることが研究でわかっています。 したがって、エストロゲン欠乏は膀胱の安定性を低下させることが間接的に確認されています。動物の研究は、ホルモンの離脱が膀胱と尿道の受容体の密度とホルモンに対する感受性に影響し、正常なエストロゲンレベルを回復するとこれらの効果が逆転する可能性があることを示しています。それは、受容体の数とムスカリンおよびエピネフリンに対するそれらの応答を増加させ、エストロゲンレベルの減少は、神経刺激に対する平滑筋の応答性の減少を引き起こします。
組織学的レベルでは、解剖学的および超微細構造的研究により、高齢女性の尿路平滑筋および横紋筋に重大な変性変化があり、泌尿生殖器病変が有意でない高齢女性も異常な変化を示すことがあります。これは高齢女性です。泌尿生殖器系の機能不全の原因になりやすい。
高齢女性の膀胱筋線維症は排尿障害の最も初期の原因の1つで、高齢女性の膀胱ではコラーゲン線維とエラスチンが増加し、レビーとワイトは膀胱壁の厚さの25％を占める粘膜下組織に焦点を当てています。生検組織は光学顕微鏡検査と電子顕微鏡検査で調べたところ、尿機能障害は主にコラーゲンの分離と配置によるものであることがわかりました。コラーゲン組織は尿意切迫患者ではめったに見つかりませんでした。研究により、得られた超微細構造は、その組織学的変化が臨床症状、筋細胞および軸索の変性と一致しており、収縮力の低下、および膀胱機能障害の機能障害を特徴とする尿機能障害を確認することが示されています。不安定性と超筋肉構造の変化。
近年、老人膀胱横括約筋の変化は、アポトーシスおよび加速された細胞死を加速し、これは高齢女性の尿失禁の原因となりうる筋肉細胞の減少と関連しています。
女性は尿道筋組織に依存するだけでなく、骨盤底サポートにも依存します。女性の尿道関連骨盤底筋は一般に男性と同じです。尿生殖器贅は男性よりもはるかに弱いです。尿生殖器war贅の後、会陰部の表在横筋があり、これは坐骨結節から始まり中心で終わります。坐骨海綿体筋は坐骨結節から始まり、陰核で終わります。海綿体筋肉は中心と筋肉から始まります。膣の両側で分離され、膣口と尿道を通過して陰核で終わり、恥骨尾部の筋肉は尿道と膣の側壁にあります。これらの筋肉は骨盤底を支える効果があり、垂れ下がった尿道としても機能します。これらの筋肉は損傷を受けています尿道の長さを短くし、尿道の抵抗を減らすことができます。これは、高齢女性の腹圧性尿失禁の原因の1つです。
腹圧性尿失禁の原因：
1.妊娠および経delivery分娩
腹圧性尿失禁の主な原因として、妊娠中および出産中に、胎児が最初に骨盤底筋に過度の圧迫を受けた場合、胎児の頭の吸引と後部牽引の使用、および他の膣手術分娩、分娩後の腹圧の増加などにより、骨盤底組織が生じることがあります弛緩、ヴァンの症例対照研究の重回帰分析により、緊張性尿失禁は分娩の第一段階の延長と関連していなかったが、鉗子送達と有意に関連していたことが判明した（Van、2001）、Perssonはストレス性尿失禁を発見したこれは、初産、出産、胎児の出生時体重、会陰麻酔と有意に関連していた。
2.尿道、膣手術
前部および後部の膣壁の修復、子宮頸がんの根治的切除、および尿道憩室切除は、尿道の通常の解剖学的支持を破壊する可能性があります。
3.機能障害
先天性膀胱および尿道の不十分なサポートまたは先天性不全は、若い女性および未婚の女性の原因です。閉経後の女性はエストロゲンを減少させ、尿道および膀胱三角の粘膜下静脈が薄くなり、血液供給が減少し、粘膜が減少します上皮の変性、尿道および膀胱の表在性上皮の緊張の低下、尿道および周囲の骨盤底筋の萎縮、および尿失禁。ストレス性尿失禁のリスクは52歳以降に消えます。閉経前の症状は、多くの場合、栄養失調、体質の弱さ、尿道膀胱頸部筋、筋膜萎縮および尿失禁によるものです。
4.骨盤内腫瘤
子宮筋腫などの骨盤腔に巨大な塊がある場合、卵巣嚢胞は腹圧を増加させ、膀胱尿道接合部の位置は低下し、尿失禁が生じます。
5.重量
多くの報告が、腹圧性尿失禁の発生は患者のボディマス指数（BWI）の増加と関連していると報告しています。
6.定期的な腹圧性尿失禁
月経の後半の腹圧性尿失禁の症状はより顕著であり、プロゲステロンの弛緩に関連している可能性があります。
（2）病因
1.一般的な病因
（1）女性の骨盤の特徴：女性の骨盤の前部は広く、骨盤底筋は比較的平らであり、男性のように傾いていないため、前部骨盤腔の臓器と支持力は男性よりも弱く、外尿道括約筋は男性ほど強くありません。これらの支持組織が損傷すると、膀胱の底が垂れ下がって上部尿道が腹腔の外側に下がるため、高齢女性では腹圧性尿失禁が発生します。
（2）尿道抵抗の減少：尿道は尿道の長さと張力に関連する尿の流出を防ぐことができます。尿道が3 cmより短い場合、尿の流出を防ぐことはできません。尿道壁の張力が高いほど、尿道の抵抗、尿道と尿道の壁の抵抗が大きくなります張力は尿道管腔の直径に比例し、La = lawはP = T / r（P-尿道壁張力、T-尿道長、r-尿道直径）を表すことができます。
通常の状況では、肛門挙筋、外尿道括約筋および骨盤底筋の収縮により、尿道が伸び、内腔が細くなり、張力が大幅に増加するため、膀胱に蓄積された尿は、尿道が一定の長さと緊張、腹圧の影響下で尿道の近位端の最大1/3までの尿、そして膀胱に戻る、括約筋系の機能不全による尿失禁、上記の筋肉が損傷または平滑筋緊張が低下し、筋肉の収縮が十分ではない尿道は引き伸ばされており、腹圧が上昇すると、尿道抵抗が不十分になります。つまり、尿道圧は膀胱圧よりも低くなり、その結果、尿は通常通り尿道に入った後膀胱に戻らず、したがって自由に流れません。
（3）尿道周囲の不十分な側副組織：通常の状況では、貯蔵段階の膀胱尿道接合部は恥骨結合の1/3以上であり、膀胱尿道の後角は90°から100°、尿道前傾角は30°から45°です。 °、位置の変化と腹部圧力が増加しても位置と角度はほとんど変化しないため、膀胱頸部と近位尿道は腹腔内臓器になります。腹部圧力が増加し膀胱圧力が増加すると、尿道のこの部分も同じ圧力を受けます。いわゆる圧力伝達効果、および膀胱頸部と尿道はじょうご型ではなくプラットフォーム型であり、女性の尿道の周囲の支持組織は尿の制御に重要な役割を果たします。たるんだ骨盤底と尿生殖器のは尿道を促進しません。外尿道括約筋機能は、腹圧性尿失禁の場合、膀胱尿道の後角が消失し、尿道傾斜角が増加し、先天性骨盤底が弱く、多産性、エストロゲン欠乏、子宮摘出、骨盤手術および外傷が尿道を作ることができます周囲の支援組織は弱く、脂肪やその他の結合組織に置き換わっています。
1膀胱頸部と尿道が下がり、近位尿道が短くなります。
2膀胱頸部および近位尿道弛緩。
3腹圧が上昇すると、膀胱頸部と近位尿道の閉鎖が不十分になり、膀胱圧の急激な上昇により膀胱と近位尿道が開放されます。
4外尿道括約筋の閉鎖能力が低下する膀胱圧が不十分な閉鎖力で外括約筋尿道の圧力に打ち勝つ場合、腹圧性尿失禁が発生します。
（4）尿道粘膜萎縮：尿道失禁を防ぐために、括約筋の収縮後に残った尿道のしわを柔らかくしわにでき、尿道粘膜パッドが女性の尿制御においてより重要な役割を果たします、45歳未満の女性尿道粘膜とその粘膜下組織および血管は豊富であり、エストロゲンレベルが低下すると、上記の組織が収縮し、尿道粘膜パッドの密閉効果が低下し、尿失禁を起こしやすくなります。
2.腹圧性尿失禁の病因
腹圧性尿失禁は膀胱頸部過運動と尿道括約筋障害に分類され、前者は90％以上を占め、後者は10％未満であり、腹圧性尿失禁の病因は未だ不明である。仮説は広く受け入れられていますが、考えられるメカニズムには以下が含まれます。
（1）尿道抵抗の低下：効果的な尿制御メカニズムを維持するには、尿道の内部構造と十分な解剖学的支持の2つの要因が必要です。尿道の内部構造の完全性は、尿道粘膜と尿道閉鎖圧の両方の抵抗に依存します。尿道粘膜は、粘膜のひだ、分泌物の表面張力、粘膜下静脈叢によって形成されます。閉じたシールは、尿の漏れを防ぎます。尿道閉鎖圧は、粘膜下の血管と筋肉の張力によるものです。尿道閉鎖圧は増加し、抵抗が高くなります。排尿、骨盤底組織の弛緩を制御し、尿道抵抗を減らすことができます。いくつかの研究は、神経筋伝導障害が腹圧の増加に尿道圧の増加を反映できないことを発見しました。このタイプの腹圧性尿失禁は尿道です。内部括約筋障害のタイプ。
（2）尿道膀胱の圧力関係：尿制御が良好な患者は、膀胱内圧以上の近位尿道圧を有します。腹圧が上昇すると、腹圧は膀胱と2/3近位尿道（腹腔内）に伝達されます。内部）、尿道圧は依然として膀胱内圧以上であるため、尿失禁は発生しません。逆に、腹圧性尿失禁の患者では、骨盤底弛緩により近位尿道の2/3が腹腔外に移動します。安静時には、尿道内圧は低下しますが（膀胱内圧よりも高い）、腹部内圧が上昇すると、膀胱にしか伝達できず、尿道に伝達できないため、尿道抵抗が膀胱圧に抵抗するには不十分であり、尿が溢れます機動性の高い膀胱頸部での腹圧性尿失禁の発生メカニズム。
（3）尿道膀胱の解剖学的関係：腹圧性尿失禁の患者では、正常な尿道の後角と膀胱の底部が90°〜100°、上部尿道軸と立位の垂直線、および尿道の尿道傾斜角が約30°である必要があります。骨盤底組織が緩んでいるため、膀胱の底部が下方および後方に移動し、尿道の後角が徐々に消失し、尿道が短くなります。この変化は排尿の初期段階に似ています。腹部内圧が上昇すると、不随意の排尿を引き起こす可能性があります。尿道の後角の消失に加えて、図1に示すように、尿道軸も回転し、正常な30°から90°以上に増加します。これにより、片側からの膀胱頸部過運動性尿失禁も説明されます。発生のメカニズム。
ペトロスは、正常な尿道と膀胱頸部閉鎖機構の仮説からのストレス性尿失禁のメカニズムについて詳しく説明しました。尿道の閉鎖は、恥骨の前部の収縮によって引き起こされ、恥骨尿道によって形成されるいわゆる「ハンモック」を形成します。靭帯の後の膣の部分は伝達媒体であり、膀胱頸部の閉鎖は「ナックルノット」と呼ばれます。これは、恥骨尿道の後ろの膣の部分に基づいており、「リフティングサポート構造」の一般的な収縮によって完了します。 「支持構造」とは、直腸の外側の筋肉と肛門周囲の縦筋を指します。後部の膣筋電図の測定により、この仮説が確認されます。尿失禁のない女性では、「持ち上げる支持構造」の収縮により膣がX点に達します。恥骨は収縮し、膣を前方に引っ張って「ハンモック」を形成し、尿道腔を閉じた。膣壁が緩んでいると、恥骨は一定距離以上収縮し、移行点XIに到達できず、尿道を閉じることができず、尿失禁が起こった。
防止
閉経期の尿失禁の予防
運動を強化し、体力を強化し、出生時の怪我、外科的怪我を避けよう、骨盤内腫瘤を検出し、できるだけ早く積極的に治療する
合併症
尿失禁の更年期合併症 合併症、血尿、ストレス、尿失禁
尿路および外陰部の皮膚は感染症によって複雑化することもあり、排尿障害および血尿はまれであり、膀胱の膨らみにより腹圧性尿失禁はより複雑になる。
症状
尿失禁の更年期症状一般的な 症状頻尿のむくみ尿糖尿病糖尿病麻痺排尿筋反射過活動失禁尿意切迫
腹圧の増加を伴う不随意遺尿が最も典型的な症状であり、切迫、頻尿、切迫性尿失禁、および排尿後の満腹感が一般的な症状である長年にわたり、診断を標準化し治療計画の策定を導くために、尿失禁のメカニズムに従って臨床的に分類された尿失禁の臨床分類システム：
1.膀胱関連の尿失禁
これらには、膀胱容量の低下、不安定な膀胱、排尿筋反射亢進、コンプライアンスの低い膀胱、膀胱尿機能不全、および上記のさまざまな組み合わせが含まれます。
2.尿道括約筋に関連する尿失禁
尿道括約筋および/または外尿道括約筋が適切に機能できないため、括約筋収縮障害、尿道支持組織の機能不全、凍結尿道、および上記の異常のさまざまな組み合わせによって引き起こされる可能性があります。
3.膀胱と尿道に関連する尿失禁
前述の膀胱病変と尿道病変の組み合わせであり、国際尿路学会によって確立された標準化された名詞の定義によると、尿失禁の分類は次のとおりです。
（1）腹圧性尿失禁（緊張性尿失禁）（SUI）：咳、くしゃみ、笑い、体重増加など、腹圧が上昇した場合の尿漏れ10〜20代でも10〜20mlの尿を不本意に噴霧し、濡れた衣服の背部で尿失禁を認識し、女性患者は発症が多く、年齢、尿の増加に伴って生産、骨盤および婦人科の手術歴があります尿失禁の程度は悪化しており、過剰な尿道、動、骨盤底脱出、内括約筋欠損または尿道支持組織不全、尿道粘膜萎縮およびその他の解剖学的異常により引き起こされます。腫れているが膀胱が膨らんでいる患者の約半数に、腹圧性尿失禁がありました。
（2）切迫性尿失禁：第一に、強い尿意切迫感があります。つまり、切迫感は排尿を制御できません。その後、尿失禁は感覚性尿失禁と運動性尿失禁に分けられます。前者は脊髄の機能障害の中枢神経系抑制によるものです。後者によって引き起こされることは、膀胱の炎症、膀胱容量の低下、および知覚過敏のさまざまな原因でよく見られます。
（3）衝動的な尿失禁：一般に「過剰膀胱」または機能性尿失禁と呼ばれ、突然の排尿欲求に関連する自然尿漏出は膀胱膀胱を含む膀胱排尿筋収縮の縮小によるものです。筋肉の不安定性と排尿筋反射亢進、前者は神経支配障害、炎症、腫瘍形成、膀胱と尿道の正常な解剖学的関係の喪失、尿道閉塞または尿失禁手術を指し、後者は神経支配の欠陥によって引き起こされる機能不全を指す年配の女性はしばしば機能的な尿失禁と膀胱収縮性の低下を示すため、尿失禁に加えて不完全な排尿に加えて、尿のプロセスが延長され、残留尿が増加します。
（4）溢流性尿失禁：膀胱が自発的な尿の溢流能力を超える場合、満腹性尿失禁または偽尿失禁としても知られ、この状況は閉経後の女性では一般的ではなく、通常は尿路閉塞が低いためですまたは、排尿筋の脱力と麻痺は、主に膀胱の下部運動神経の損傷を伴わない調節による、過剰な膀胱充満に対する尿閉を引き起こし、先天性奇形（二分脊椎）などの仙骨反射病変に見られます;病変（仙骨または骨盤神経損傷）；腫瘍および炎症性病変（糖尿病性末梢神経障害）、高齢者の尿失禁は原因不明の膀胱感覚または「活動的な」尿失禁によって引き起こされる膀胱収縮であり、脳であり得る抑制機能の弱化の結果。
（5）完全な尿失禁（尿道括約筋欠損症真の尿失禁）：多くの場合、先天性尿道括約筋の形成不全または喪失、例えば上部尿道裂傷、膀胱外反、外傷、出生傷害、医原性尿道括約筋損傷、重篤括約筋機能障害は完全な尿失禁として現れることもあります。
（6）反射性尿失禁（神経学的尿失禁、活動性尿失禁とも呼ばれる）：さまざまな程度の排尿筋過反射を除く、神経障害によって引き起こされる排尿筋過反射による尿失禁柔軟な膀胱と膀胱漏出圧力はすべて、40 cm H2Oを超える圧力で測定され、膀胱容量は比較的小さかった。
調べる
尿失禁の更年期検査
1.尿道の後角のサイズと尿道の垂れ下がりの程度は、簡単な綿棒法で測定できます。
方法：患者の尿道口に深さ4 cmのdoを促進するドカイン綿棒を配置した。
（1）尿道に解剖学的な欠陥はありません：綿棒は-5°〜+ 10°の元のレベルに維持されます。
（2）尿道の後角が消えたが、後部尿道が下にずれていない場合、綿棒の自由端は元のレベルまたはわずかに上を維持できますが、10°を超えません。
（3）尿道支持組織が著しく弱体化し、後部尿道のたるみが著しく、尿道が恥骨結合から分離されたことを示す場合、綿棒の剥離は著しく増加し、水平線と45°以上の角度を形成する可能性があります。
2.尿道圧の決定
尿道圧マップは、ストレス性尿失禁の患者の尿道括約筋機能が安静時に弱くなることをしばしば証明することができ、尿道圧マップはそれが内括約筋障害タイプのストレス性尿失禁であるかどうかを決定できます。
3.尿力学試験
基本的な基本的な尿力学検査には、尿流量測定と膀胱内圧測定が含まれます。
（1）尿流量測定：非侵襲的で簡単かつ安価な検査方法です。患者は最大膀胱容積の下で尿流量計を使用して排尿し、最大尿流量、平均排尿速度、排尿時間、および排尿量を把握します。最大排尿率<15ml / sおよび排尿量<150mlは異常でした。
この検査の臨床的意義は次のとおりです。
1膀胱容量が<300mlまたは> 800mlの場合、腹圧性尿失禁手術の実施は禁止されています。
2尿流量が減少し、長時間の排尿、つまり術後の尿閉の可能性があることを意味します。
（2）膀胱内圧の測定：尿流量測定後、患者は最初に残留尿測定を行い、無菌状態で膀胱内挿管を尿道口から膀胱頸部レベルに挿入して膀胱内圧を測定し、肛門から腸を挿入しました。カテーテル、腹腔内圧の測定に使用し、室温から生理食塩水を10〜100ml / sの流量で膀胱に注入し、最初の尿感の膀胱容積を記録します;患者が咳をし、患者に水を聞いてもらい、観察します尿の漏れがない；最大の尿感覚、この時点での膀胱容積を記録し、咳をして水を聞いているときに尿の漏れを観察する。
膀胱内圧の正常な結果は次のとおりです：残留尿<150ml;最初の尿感覚は生理食塩水で150-200mlです;最大尿容量は> 400mlです;膀胱内収縮期血圧は水注入で上昇し、水注入停止圧力はベースラインに戻りません。排尿筋の安定した収縮はなく、腹圧性尿失禁の診断は、排尿筋のない安定した収縮であり、腹圧が上昇すると尿が漏れる。
尿道鏡検査
膀胱、尿道、憩室、尿f、腫瘍、結石、炎症を直接観察し、残尿を判定し、尿道の位置と変動、膀胱頸部の形態を観察し、尿道の長さを理解し、膀胱粘膜病変を除外します。
2.膀胱尿道造影
その形状を確認し、その機能を理解するのに役立ちます。
（1）尿道角の変化：横位置で、尿道の後角と尿道の傾斜角を測定します。通常の尿道角は90°から100°の間であり、尿道傾斜角は15°から30°の間で、最大値は45°以下です。失禁患者は、X線で尿路の解剖学的構造に変化を示すことがよくあります。
タイプI：尿道の後角は完全にまたは不完全に消えますが、尿道傾斜角は正常（10°〜30°）または45°未満です。
タイプII：尿道の後角が消失し、尿道傾斜角が45°を超え、膀胱頸部の支持組織が弱く、症状が重く、治療がより困難です。
（2）膀胱と尿道の位置の変化：恥骨結合は、腹部の筋肉が弛緩して腹圧が上昇したときに膀胱頸部とマークの間の距離を測定するマーカーとして使用されます。 0.5〜1.5cm下方に増加すると、膀胱頸部は膀胱の下端にありません。腹圧性尿失禁の患者では、腹部の筋肉が弛緩すると、膀胱頸部が正常よりも低くなり、腹圧が増加すると腹圧がさらに減少します。通常、膀胱の位置は膀胱のどの部分よりも低くなっています。
（3）膀胱頸部の変化：通常の膀胱は、腹圧が増加した場合でも閉じられます。圧迫性尿失禁、つまり力が加えられると、膀胱頸部が開き、椎骨が現れます。
Dynamic Bladder Development Video（VCD）は、膀胱と膀胱頸部の変化を動的かつ継続的に観察できます。膀胱の高い運動性を診断する最も正確な方法ですが、装置は高価であり、臨床現場では広く使用されていません。
3.磁気共鳴イメージング（MRI）
軟部組織の違いについて明確な画像を作成でき、膣内腔と直腸内腔を配置することで画像を改善できます。一部の学者は、MRIによる腹圧性尿失禁患者の骨盤底組織を研究しています。尿失禁は尿道生殖括約筋の数に関連しており、膀胱前部の空間も測定できることがわかっています。
4.超音波検査
バルサルバの運動中の安静状態と膀胱の位置を理解して膀胱頸部の活動を理解するために、膣と直腸を通して検査することができます。
診断
閉経期尿失禁の診断診断
臨床症状によると、臨床検査および補助検査を診断できます。
尿失禁は不安定膀胱に非常に近いが、そのような患者は十分な激励で予防することができます。あふれ出る尿。
