遠位尿細管アシドーシス
はじめに
遠位腎尿細管性アシドーシスの紹介 古典的RTA（DRTA、ITypeRTA）としても知られる遠位尿細管性アシドーシスは、尿細管NH4の減少と、尿細管遠位による滴定可能な酸排泄によって引き起こされる疾患です。 その臨床的特徴は、高塩化物代謝性アシドーシス、低カリウム血症、低カルシウム血症、低ナトリウム血症、尿酸性化（尿pH> 6）などです。[RTAは包括的な臨床診療では兆候がより一般的です。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：ビタミンC欠乏症、腎臓結石、尿毒症、神経性難聴
病原体
遠位腎尿細管性アシドーシスの原因
（1）病気の原因
遠位RTAの原因は、一次と二次に分けることができます。
原発性の人は遺伝に関連し、常染色体優性です。家族歴がありますが、ほとんどが散発性です。二次疾患は多くの疾患によって引き起こされます。最も一般的な根疾患は慢性腎尿細管と間質性腎炎です。その中で、慢性腎lone腎炎はより一般的であり、さらに、他の先天性遺伝性腎疾患、例えばスポンジ腎臓、ファブリー病、特発性高カルシウム尿症などは、シェーグレン症候群に続発する全身性、全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患における遠位RTAの発生率は高く、生綿実油の消費による綿生産地域でのゴシポール中毒によるDRTAも報告されています。
（2）病因
1.尿の遠位尿細管酸性化遠位尿細管は、HCO3吸収に異なる効果を持ち、酸性化プロセスで残りのHCO3を吸収して酸の1/3を形成するという点で、近位腎尿細管とは異なります。その主な形態はHの分泌であり、NH4の形成を増加させ、最終的に体内で生成された酸を排出します。
腎尿細管細胞の機能と形態は、2つのカテゴリーに分類できます。
（1）主細胞：Kの分泌とNaの再吸収に関連し、酸性化プロセスに直接影響を与えません。
（2）α細胞（挿入細胞）：酸性化プロセスに直接関与するHの分泌に関連し、細胞分泌HはH-ATPase（すなわち、水素ポンプ）に依存し、Naは直接関連せず、IIに多数の細胞がありますタイプCAは、Hの分泌によって生成されたOH-とCO2を結合してHCO3-を形成し、peri-C1-、HCO3-交換システムを介してHCO3-を再吸収します。
遠位腎尿細管のほとんどは、主に近位腎尿細管でのグルタミン酸の脱アミノ化によって形成されるアンモニアとNH4の形成を介して水素を分泌し、次にHと結合してNH4を形成し、小さな内腔に分泌されます。 NH4の能動的な再吸収、遠位腎尿細管は、主にHによって能動分泌Hと管腔内のNH3の膜貫通濃度差にポンピングされることにより受動的に分散されるため、NH3濃度が増加し、NH3とHが結合してNH4を形成し、管腔内で強くなります。酸性塩（NaCl、Na2SO4など）によって交換されたNaはNH4Clと結合し、（NH4）2SO4は尿から排出されます; Naは細胞に入り、血液に回収され、それによってHの分泌、尿の酸性化、および炭酸の形成が達成されます。水素ナトリウムは、尿のpHを4.5〜5.5に下げます。これは、血液のpHよりも2〜3 pH単位低くなります。
皮質集合管は、NaがHおよびKと交換する部分です。Hポンプ分泌速度は、管腔内の電位の影響を受けます。アルドステロンの作用下で、Naは小さな管液に再吸収され、H、Kを促進するために負の電位が空洞に形成されます電位差は内腔に分泌され、髄質収集チューブはNaによって再吸収されません。Hの分泌は電気勾配に対する空洞内の正の電位であり、正味のHCO3吸収速度は皮質収集チューブの10倍です。尿細管上皮細胞はしっかりと接続されており、内腔に分泌されたHは簡単に漏れ出ないため、腎尿細管と血液の間のH濃度勾配が急に維持され、尿のpHが6.0未満に低下します。
2.さまざまな内部要因、エネルギー、代謝、その他の要因、遠位のネフロン髄質集合管間質細胞、および主要な細胞機能不全のいくつかの皮質部分に起因する遠位腎尿細管分泌H機能障害。 H機能障害の小さな管、Jooらは、シェーグレン症候群の1症例および特発性遠位腎尿細管性アシドーシスの1症例、遠位腎尿細管の間質細胞抗Hの2症例の組織化学検査により発見されたATPaseの免疫組織化学的染色は、通常のコントロールよりも著しく軽く、間質細胞の選択的損失ではなく、H ATPaseポンプの欠陥であることが判明しました。
（1）H ATPaseポンプの故障：特定の疾患が遠位ネフロンのHポンプを破壊する場合（腎間質性疾患など）、または特定の毒素がHポンプの機能を阻害し、Hポンプの遺伝的欠陥（遺伝性d-RTA）は、Hポンプ機能の障害を引き起こし、H分泌障害を引き起こす可能性があります。尿細管上皮はHを分泌できず、尿のpHを適切に下げることができません。これがd-RTAの最も一般的な原因です。 ）。
（2）勾配欠陥：いくつかの要因（アンフォテリシンBなど）は、遠位ネフロン上皮細胞の「密着結合」の異常な透過性を引き起こし、H漏出を増加させる可能性があります（細胞膜欠陥はH透過性、H小さなチューブへの逆流）、急勾配のH濃度勾配はルーメン内で維持できず、正味の酸排泄が減少します。このタイプは勾配欠陥とも呼ばれます。
（3）Hポンプ分泌率の低下：プロトンポンプ分泌H率の低下、リチウム治療患者でより一般的、H分泌率の低下、DRTAの初期のパフォーマンスである可能性があり、このタイプは速度依存性欠陥（速度依存性欠陥）です。
防止
遠位腎尿細管性アシドーシスの予防
主要な遺伝的原因によって引き起こされるI型RTAに対する効果的な予防手段はなく、二次疾患の予防は、基礎疾患の治療から開始し、尿細管性アシドーシスの発症を抑制し、既存の疾患を持つ患者を積極的に治療する必要があります。病気の進行を防ぎ、良好な予後を目指して。
合併症
遠位腎尿細管性アシドーシスの合併症 合併症、ビタミンC欠乏症、腎結石、尿毒症、神経性難聴
栄養障害、ビタミンC欠乏症または骨軟化症、一部の腎結石または腎石灰化、尿毒症への遅発性、いくつかは神経性難聴を持っています。
症状
遠位尿細管性アシドーシスの 症状 一般的な 症状腎臓領域の鈍痛、疲労感、尿の吐き気と嘔吐の便秘、脱水症、腎結石、腎石灰化
DRTAは腎尿細管性アシドーシスの最も一般的な臨床型であり、あらゆる年齢で発生する可能性があり、20〜40歳でより一般的です。特に女性では、疾患は無症候性であり、典型的です。
1. H障害による過塩素性アシドーシス、尿滴定酸およびNH4放出の減少、尿の酸性化ができないため、尿のpHが6を超えることがよくあり、さらに、近位腎尿細管機能が依然として良好であるため、HCO3-、尿HCO3- Naの連続的な損失により、細胞外液量が収縮し、アルドステロン分泌が増加し、塩素の吸収が増加し、高塩素血症が形成されます。塩化物透過性の増加によって引き起こされる「実際の塩化物シャント」。
2.電解質障害Hポンプと遠位ネフロンの皮質収集チューブのH-Kポンプ機能の低下により、腎臓はカリウムを維持できず、尿を濃縮できないため、多尿、低カリウム血症、アシドーシス、低カリウムが発生します。また、多尿、多尿、低カリウム血症の悪化を引き起こします。雑多な疾患がさらに発生すると、アシドーシスと低カリウム血症が死を引き起こす可能性があります;アシドーシスは、尿細管のCa2とビタミンDの再吸収を阻害します。高カルシウム尿症および低カルシウム血症を引き起こし、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低カルシウム血症および高血中塩素を伴う「3つの低および1つの高」電解質障害を形成します。さらに、低カリウム血症は筋肉の衰弱および筋肉麻痺も引き起こします。尿細管液中のH-Naの交換が減少するため、尿中の大量のナトリウムが失われる可能性があり、患者は神経性難聴になる可能性があります。
3.低カルシウム血症、骨の痛み、骨折などの骨の脱灰によって引き起こされるオステオパシー性副甲状腺機能亢進症は、さらにくる病（成人）またはビタミンC欠乏症（子供）に発展します。
4.大量のカルシウムによる腎石灰化と腎結石、尿中クエン酸塩の減少、尿はアルカリ性であるため、カルシウム塩が沈着して腎石灰化、腎結石、さらに腎further痛、血尿および尿路感染を形成しやすい。
5.腎機能障害の初期段階では、尿細管濃縮機能障害により多尿が起こり、進行した糸球体病変で尿毒症が起こることがあります。
この病気は臨床的に次の4つのタイプに分けられます：
1ミオパシーのタイプ：筋力低下、呼吸筋麻痺、呼吸困難、血中カリウム減少、尿中カリウム増加、低カリウム血症を示す心電図、低カリウム麻痺による房室ブロック、不整脈などに関連救急部門では、警戒する必要があります。
2骨の種類：主に骨の痛みと病的骨折のために、患者は骨の痛みによる活動を減らすことができ、寝たきりでさえ、X線検査は骨粗鬆症、多発性、対称性、偽骨折などを示し、歯を見せます緩んで落ちやすい、子供には歯がありません。
3尿路結石のタイプ：尿砂、尿結石、血尿、腎coli痛、尿路閉塞および反復尿路感染症。
4不完全型：少数の患者には全身性アシドーシスがなく、腎尿細管のみが酸性尿を生成せず、不完全遠位腎尿細管アシドーシスと呼ばれ、塩化アンモニウム負荷試験尿pHは低下せず、不完全遠位腎尿細管性アシドーシスは、完全な形に進行する可能性があります。
佝偻ビタミンD欠乏症、くる病、リン酸カルシウム結石または腎石灰化は、特に高血中塩素代謝性アシドーシスの診断の手がかりを提供し、尿のpHを<6.0に下げることはできません。高塩素血症と低カリウム血症の代謝性アシドーシスが見つかり、不適切な高尿pH（> 5.5）が見つかった場合、遠位腎尿細管性アシドーシスを診断できます。尿の尿細管酸性化の機能は妨げられますが、これはいわゆる「不完全な1型RTA」であるため、臨床的に説明されていない低カリウム血症、腎結石または腎石灰化は「1型RTA」と考える必要があります「たぶん、低カリウム血症を補正した後、診断を支援するために塩化アンモニウム負荷試験として使用できます。塩基性薬物の2日間の中止後、経口塩化アンモニウム1.9mmol（0.1g）/ kg（体重）、 3〜4回のサービスの後、3日間でも、テスト後、代謝性アシドーシスがあります、pH <7.34、CO2CP≤20mmol / L（呼吸因子がない場合、二酸化炭素結合能力が低下し、代謝性酸を表すことができます中毒）、および尿のpHを≤5.4に下げることはできません。これは、遠位尿細管が尿機能を酸性化したことを示唆しています 閉塞、酸性血症などの診断の確認に役立つ軽度の塩化アンモニウムテストを簡素化する必要があります;つまり、塩化アンモニウム1.9mmol（0.1g）/ kg（体重）30〜40分サービス、この量は一般に血清HCO3-は4-6ミリモル/ L（通常18-20ミリモル/ L）減少し、尿サンプルはサービスの6-8時間後に採取され、結果は上記と同じでした。尿素分解酵素による細菌性尿路感染症の患者はアルカリ性尿を生成する可能性があります。 、注意を払う必要があるこの検査を偽陰性にすることができ、重度の高血中塩素アシドーシスと尿が著しくアルカリ性であるため、この検査を行う必要はありません。
調べる
リモート腎尿細管性アシドーシス検査
1.尿のpH測定尿のpHは尿中のHの量を反映します。DRTAでは、血液のpHは<7.35ですが、尿のpHは≥6.0であり、6.5、7.0以上にもなります。尿のpHはpHメーターで測定する必要があります。一定の制限がありますが、尿のpH <5.5は、NH3バリアの患者のように尿酸機能が損なわれていることを示すものではありません。これは、少量のHがNH3とNH4に結合できないため、尿のpHは依然として<5.5になる可能性があるため、尿のpHも同時に測定する必要があるためです尿NH 4、包括的な分析により判断。
2.尿滴定酸と尿NH 4の測定遠位尿細管から分泌されるHの大部分はNH3と結合してNH 4を形成し、他の部分は滴定酸として排出されるため、尿滴定酸とNH 4の合計は腎臓の正味の酸排泄を表します。体内の酸性度が増加すると、正常なヒトの尿のpHは5.5未満になり、尿細管酸価およびNH 4排泄速度は、遠位腎尿細管性アシドーシスでそれぞれ25μmol/ minおよび39μmol/ minに達します。両方とも大幅に削減されます。
3.尿電解質と尿陰イオンギャップの測定DRTAは、尿ナトリウム排泄量の増加と尿カルシウムの増加がほとんどであり、尿Ca / Cr> 0.21、24時間尿カルシウム> 4mg /（kg・d）、尿陰イオンギャップ= Na + K -Cl-尿中NH 4レベルを反映することができ、陽性の場合、尿中NH 4排泄の減少、尿pH> 6.0、HCO排泄率<5％、尿NH4 <500mmol / d、24時間尿Na、K、Ca2、PO43-排出増やす。
4.血液ガス分析と電解質測定DRTAの典型的な変化は、高塩素血症のアニオンギャップを伴う正常な代謝性アシドーシスです。不完全なDRTAは、代償性代謝性アシドーシスまたは正常なアニオンギャップ（アニオンギャップ、 AG）= Na + K-（Cl- + HCO3-）、通常8〜16mmol / L、増加は無機酸ラジカル（硝酸塩、硫酸塩など）および（または）体内の有機酸イオン、RTAなどの酸性生成物の蓄積を示しますCl-がHCO3-の減少を補う場合、AGは正常であり、血中カリウムの減少もDRTAの重要な症状であり、不完全なDRTA、血中ナトリウムおよび血中カルシウムの症状のみが正常または低下します。
5.尿中二酸化炭素分圧の検出正常な人が重炭酸ナトリウムまたは中性リン酸塩を投与すると、遠位尿細管に到達するHCO3-またはHPO2-4の量が増加します。前者はHと結合してH2CO3を形成し、後者はHと結合してH2PO4-を形成し、 H2CO3はHCO3-と形成され、CO2は尿中CO2の分圧を増加させるために形成されます。DRTAの場合、尿中CO2は水素分泌障害により上昇せず、尿中CO2分圧と血中CO2分圧の差は<20 mmHg、正常な人は> 30 mmHgです。
6.24h尿酸DRTAはしばしば減少します。
7.血液検査では、主に血中K、Ca2、Na、PO43-低、血中Cl-の増加、血漿HCO3-の減少、CO2結合の減少が示されました。
1.画像検査により、骨疾患を理解し、腎臓結石を見つけることができます。
2.超音波検査により、腎臓に石灰化と結石があるかどうかがわかります。
診断
遠位腎尿細管性アシドーシスの診断と診断
遠位尿細管性アシドーシスは尿毒症アシドーシスと混同されることがありますが、尿毒症の代謝性アシドーシスは高窒素血症と血中リンの上昇を伴い、同定は難しくありません。
遺伝性特発性高カルシウム尿症による腎石灰化は、遠位腎尿細管性アシドーシスを引き起こす可能性があり、原発性腎尿細管性アシドーシスと区別する必要があります。出血性および代謝性アシドーシス、不完全なRTA、最も簡単で特発性の高カルシウム血症は区別できませんが、現時点では、塩化アンモニウム負荷試験、他の疾患によって引き起こされる二次性遠位尿細管疾患に使用できますアシドーシスには独自の臨床的特徴があります。
DRTAは、糸球体アシドーシス、さまざまなビタミンD欠乏症、家族性周期性麻痺とも区別する必要があります。
1.糸球体アシドーシスには、腎臓病、明らかな尿異常の病歴があり、しばしば貧血と高血圧、血中Cr正常および血清クレアチニンの増加、血液と尿のpHの一貫性を伴います。
2.家族性周期性麻痺には家族歴があり、男性ではより一般的であり、尿検査は正常で、アシドーシスはなく、しばしば発症前の食事でいっぱい、高糖質食、激しい運動、外傷、感染およびその他の誘因がある。
3.家族性低リン血症抗ビタミンDくる病くる病の症状と徴候は顕著ですが、アシドーシスや他のdRTA症状はありません。
