アレルギー性急性尿細管間質性腎炎
はじめに
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎の紹介 アレルギー性尿細管間質性腎炎（アレルギー性尿細管間質性腎炎）は、薬物誘発性急性尿細管間質性腎炎または急性アレルギー性尿細管間質性腎炎としても知られ、一般的な免疫介在性腎障害ですこれは、抗生物質、利尿薬、非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）など、広く使用されている多くの薬剤によって引き起こされる非免疫介在性の急性尿細管間質性損傷です。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：代謝性アシドーシス、急性腎不全
病原体
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎の原因
薬物（30％）：
現在、抗生物質の2/3を占める急性アレルギー性間質性腎炎を引き起こす多くの種類の薬剤がありますが、通常、少数の薬剤のみがAINを引き起こすことが報告されており、メチシリンは一般にAINを引き起こす一般的な薬剤と考えられています。これはあまり使用されておらず、急性間質性腎炎と強く関連しています：メチシリン（ネオペニシンI）、ペニシリン、セフォタキシム（セファロスポリンI）、非ステロイド性抗炎症薬、シタミニジンに関連する可能性のあるもの：カルベニシリン（カルボキシリン）、セファロスポリン、オキサシリン（ネオペニシリンII）、スルホンアミド、リファンピシン、チアジド、フロセミド、インターロイキン、ベンゾキノン弱い関連性のあるジケトンは、フェニトイン、テトラサイクリン、プロベネシド、アセトフェン酸、アロプリノール、エリスロマイシン、クロラムフェニコールおよびイデュリピド（アンタミン）であり、これらは近年国内外で報告されています。中国のハーブアレルギーに起因する急性アレルギー性間質性腎炎に注意する必要があります。
免疫メカニズム（30％）：
体液性免疫および細胞性免疫を含む、このような急性腎不全は一般にアレルギー反応によって引き起こされ、薬物の直接毒性とはほとんど関係がありません。急性間質性腎炎は薬物を服用している少数の患者にのみ発生するため、薬物に対する身体の作用である可能性があります高感度、用量に関係なく、急性アレルギー性間質性腎炎、II、I型過敏性反応、III型過敏性に加えて、一部の薬物アレルギー性間質性腎炎でも役割を果たす可能性があります。
この疾患の病因についての証拠は、人間の研究から得られます。満足できる実験モデルはありません。この疾患のいくつかの症例で血清IgEレベルは増加します。リンパ球、単球、腎間質に多核巨細胞を含む多数の単核細胞があります。 TBMラインに沿ってIgGとC3が沈着していることがわかりましたこれらの発見は、この病気の病因の仮説を確立する3つの基本的な要因です。
この疾患の病因の最初のステップは、薬物ハプテンの腎間質および/またはチューブロシン基底膜（TBM）構造タンパク質への結合であり、それによって抗体結合を開始できる安定したハプテン-タンパク質複合体を形成します。誘導された応答と遅延したアレルギー反応は、体液性または細胞性免疫による腎障害を引き起こします。
研究は、補体の活性化を通じて炎症を誘発するか、ケモカインに炎症を誘導するか、尿細管細胞または抗原依存性および抗体依存性細胞に直接毒性作用を及ぼすことにより、抗体がin situで尿細管間質抗原に結合することを示しています。誘導性の細胞傷害効果は、橋として機能します。
少数のケースでは、体液性免疫応答によりIgE抗体が産生され、結果として生じるIgE抗体は組織好酸球、好塩基球、および肥満細胞特異的受容体に直接結合し、これらの細胞を脱顆粒させ、プロテアーゼ、ヒスタミン、PAF、および白を放出させます。トリエン、プロスタグランジン、ペルオキシダーゼは、直接組織の損傷を引き起こします。
観察により、薬物誘発性ATINの病因には細胞性免疫機構があることが示唆されています。ほとんどの場合、単核細胞による細胞浸潤が支配的であり、上皮細胞および多核巨細胞が含まれています。この病変は免疫グロブリンに関連していません。 。
この研究の結果によると、この疾患の腎障害のメカニズムには、尿細管基底膜（TBM）に沿った病原性薬物からの複数のリンクおよび/またはリンパ球の薬物に対する感作への間質沈着が関与していると推測されます。腎組織のリンパ球浸潤は、組織損傷を引き起こすさまざまなリンホカインや他のメディエーターの放出をもたらします。結果は、薬物ハプテンが尿細管細胞の表面に結合し、T細胞媒介細胞溶解または抗体依存性として作用する可能性があることを示唆しています細胞媒介細胞溶解（ADCC）。
免疫組織化学的研究により、Tリンパ球が浸潤細胞の一部を占める場合があり、CD4 +およびCD8 + Tリンパ球サブセットは、特に抗生物質およびNSAIDによって引き起こされる薬物誘発性急性尿細管間質性腎炎の急性間質浸潤によく見られます。 CD8 +細胞浸潤は優勢であり、CD4 +細胞浸潤は他の薬物によって引き起こされる薬物誘発性急性尿細管間質性腎炎の場合に優勢です。
上記の証拠は、薬物誘発性ATINの病因の免疫学的基礎を支持しているが、特定のリンクおよびそれが体液性免疫または細胞性免疫によって媒介されるかどうかを説明することはできない。
ヴァン・イペルセレは、この疾患の病因に関するさまざまな結論と過去に観察されたさまざまな免疫障害を組み合わせて、これらの薬物が間質に蓄積したものが壊れたTBMによるものであるという仮説を提唱します。分散は、一方では細管周囲の毛細血管内の薬物の濃度であり、他方ではTBMハプテンと組み合わせることができます。
免疫学の原則（30％）：
体液性免疫は、対応する薬物またはTBMに対する循環抗体の形成として現れる全身性、または免疫グロブリンを局所的に合成できる単球、リンパ球および形質細胞の間質浸潤として現れる局所性であり得る。タンパク質はin situ複合体を形成し、アレルギー反応の遅延はマクロファージによって活性化されたリンパ球の間質浸潤を引き起こす可能性があるため、許容できる見解は、同じ薬物が異なる免疫メカニズムを通して同じ尿細管間質を引き起こす可能性があるということです。損傷、および反応の種類は、患者の生来の免疫反応、免疫刺激の程度と特徴、原因物質の量によって決まります。
非ステロイド性抗炎症薬によって引き起こされるATINの病因は、プロスタグランジン合成の阻害などのメカニズムによって媒介される他の薬剤によって引き起こされる上記のATINのメカニズムとは異なります。
防止
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎の予防
主にこの病気を引き起こしやすいあらゆる種類の関連薬を使用することであり、アレルギー疾患のある人は積極的に病気を治療し、間質性腎炎の発生を予防する必要があります。
合併症
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎合併症 合併症代謝性アシドーシス急性腎不全
主に代謝性アシドーシス、心不全、急性腎不全により複雑になります。
症状
アレルギー性急性尿細管間質性神経炎の症状一般的な 症状全身性アレルギーおよび発熱...発疹性血尿を伴う発熱タンパク尿
薬物誘発性急性間質性腎炎はさまざまな年齢で発生する可能性がありますが、NSAIDによって引き起こされるATINは主に高齢者（64.6年±2.1年）で発生します。
アレルギー性ATINの発症前の薬物への曝露期間はさまざまで、通常は約15日で、NSAIDによって引き起こされるATINは多くの場合数か月後に発生します。
発病の臨床症状はしばしば発熱、発疹、血尿であり、薬物誘発性ATIN症例の約3分の1、発疹、発熱、関節痛が同時に発生することがあります。いくつかのケースでは、明らかな腰痛があることがあります。あまり一般的ではないが、患者の95％が血尿を有し、症例の1/3が肉眼的血尿を有し、患者の約86％が白血球増加症の好酸球の30％を超えるが、ATIN誘発ATIN患者の5％のみが好酸球を有する尿;ほとんどの患者は一般に軽度のタンパク尿のみを有し、24時間定量1.5g未満、ネフローゼ症候群の範囲のタンパク尿は一般的ではありませんが、NSAIDが原因の小病変腎炎が原因のATIN、血清IgEを伴うまたは伴わない実験的検査（腎生検により、血清IgEレベルの上昇と診断された患者の半数のみが確認されたため、陰性の結果は疾患の診断を除外できない）、症例の60％〜80％は短期間好酸球増加症を有する可能性があり、この疾患の診断は大きいヘルプ。
急性腎不全はこの疾患でしばしば発生し、症例の20〜50％は乏尿または尿です。多くの場合、尿検査結果は急性尿細管壊死（ATN）に似ており、腎不全の程度は異なります。これらの患者の30％以上が透析を必要とします。
以前に報告された薬物誘発性ATINのほとんどの症例では、急性腎障害と急性アレルギー反応の臨床症状との関連がこの疾患の診断を示唆する場合があります。多施設前向き研究では、ATINの予測における急速なアレルギー症状の価値を評価しました。中でも、血中好酸球増加症は、ATINを予測する上で最も重要です。
そのようなアレルギー症状がなく、腎不全が単独で発生する場合もあり、特に30〜40％の症例では非乏尿性腎不全があります。これらの場合、この疾患の診断は依然として困難であるため、アレルギー性間質性原因不明のすべての急性腎機能障害に対して腎生検を実施しない限り、腎炎は臨床的に見逃されることが多い。
調べる
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎の検査
1.血液ルーチンの好酸球増加。
2.尿ルーチンまたは顕微鏡的血尿;ライト染色などの白血球尿、主に好酸球;糸球体損傷などの可視光、中程度のタンパク尿は、大量のタンパク尿を引き起こす可能性があります。
3.血液生化学的BUN、Sc3の増加、血液免疫グロブリンIgE含量の増加、血液中に抗TBM抗体が検出され、一部の患者は血清クレアチニンの急激な上昇を示しました。
1.腎生検症例検査この疾患の病理学的変化は、両側腎のびまん性病変、腎間質のびまん性または多病巣性炎症細胞浸潤であり、間質性浮腫、変性変化の程度の異なる腎尿細管、さらには壊死さえ生じる。球はより正常であり、一部の患者は免疫グロブリンIgGおよび補体C3の沈着を見ることができます。
（1）光学顕微鏡検査：腎生検は、皮質全体を含むびまん性間質性浮腫、中程度から重度の間質性浸潤、主にリンパ球、形質細胞および好酸球、好酸球からなるこの病気の症例の腎生検はしばしば遅れて行われるため、組織内の好酸球増加は明らかではない場合があります。尿細管の変化には白血球浸潤が含まれ、これは小さなチューブを密接に囲む小さな層によって特徴付けられます。 、リンパ球が浸潤し、細管の基底膜の反対側に位置する他のリンパ球と、細管基底膜損傷の有無にかかわらず、密に接続された尿細管上皮細胞、大井らはこれを尿細管炎と記述しました、巨核球を伴う肉芽腫の存在は、薬物過敏症の特定の症状であると考えられており、一部の報告では、腎間質上皮肉芽腫は、薬物誘発性ATIN、糸球体、および血管の25％から50％に見られます。一般に、糸球体および血管病変の報告もあります。
（2）免疫蛍光：IgGのような沈着が一部のケースで観察され、C3の沈着が尿細管の基底膜に沿って観察されました。これらの症状は、主にメチシリン、ペニシリンまたはフェニトイン誘発ATINで見つかりました。患者はTBMに沿ってメチシリン-ジメチシリンの線形沈着を検出し、ハプテンであることを示唆している。これらの場合、フェニトインナトリウムの場合に起因する抗TBM抗体の誘導にベクトル機構が関係している。抗TBM抗体はATINの患者で検出され、TBMに沿って沈着したフェニトインナトリウムも発見されましたが、報告されたほとんどの症例では、免疫蛍光法により腎組織に免疫グロブリン、補体およびセルロースの沈着は認められませんでした
（3）電子顕微鏡検査：薬物誘発ATIN電子顕微鏡検査に関する報告がいくつかあります。大井らは、尿細管のミトコンドリアが腫れ、粗い小胞体が著しく拡張し、遠位尿細管病変が近位尿細管よりも重症で、皮質細管の血管周囲基底膜が増加したことを発見しました。厚くて複数の層に分かれている、厚くなる理由は基底膜材料の増殖である可能性があります。間質性構造の破壊により、間質性領域の病変はGalpinらによってカオス性病変として記述され、炎症性浸潤細胞はリンパ球で構成されます。プラズマ細胞と好酸球、少数の好中球、糸球体は一般に正常であり、ネフローゼ症候群を合併した薬物誘発性ATINの場合にのみ、有意な足突起癒合。
（4）非ステロイド性抗炎症薬腎症の病理学的変化：非ステロイド性抗炎症薬によって引き起こされるATINの病理学的変化は、上記の他の薬剤によって引き起こされるATINとは異なり、しばしば小球の関与を伴う、非ステロイド性抗炎症薬を参照腎臓病。
2.その他：両方の腎臓のボリュームをチェックするB-超音波が増加しました。
診断
アレルギー性急性尿細管間質性腎炎の診断と診断
診断基準
臨床症状によると、病歴と臨床検査はこの病気の主な臨床的特徴である診断を下すことができます：病気の投与後2週目のほとんどの患者は、腎毒性薬の使用後に血清クレアチニンの急激な増加として現れます;発熱（患者の75％、通常発熱のコントロール後または薬物治療の開始後）;発疹（50％未満）;関節痛（15％から20％）;好酸球の上昇（80％;しかしNSAID薬によって引き起こされるAINではまれ）;尿分析：軽度から中等度のタンパク尿;赤血球および白血球、白血球キャスト、血中好酸球増加症（症例の86％で見られる; NSAID薬によって引き起こされるAINは一般的ではない）尿中の好酸球の増加は、アレルギー性間質性腎炎の診断の重要な手がかりですが、陽性率は高くないことが多く、尿アルカリ化は好酸球、両側性または片側のrib骨腰痛の検出に役立ちますまれに、これは腎被膜を引っ張るための腎臓のびまん性の拡大が原因である可能性があります。炎症細胞が浸潤した間質性腎炎では、放射性クエン酸ガリウムのイメージングがしばしば陽性であり、特に疾患の初期段階では、この検査は、急性腎臓にあるため、より意味があるようです。 壊死の陽性率は非常に低く、これはAINとの同定に非常に有益です。B超音波は、しばしば腎間錐体が拡大していることを発見し、腎間質浮腫を示唆しています。上記の特徴によれば、腎前および腎後の因子は除外されます。基本的に、急性アレルギー性間質性腎炎の臨床診断基準はまだ統一されていません。
1.アレルギー薬の最近の歴史。
2.全身性アレルギー反応：NSAID薬によって引き起こされるAINは一般的ではありません;尿中の好酸球の上昇は、アレルギー性間質性腎炎の診断の重要な手がかりですが、陽性率は高くないことが多く、尿アルカリ化が役立ちます好酸球、両側性または片側性のrib骨腰痛は一般的ではなく、腎capsule膜を引っ張るための腎臓のびまん性の拡大、炎症性細胞に浸潤する間質性腎炎の放射性クエン酸塩が原因であることが判明したガリウムイメージングは、特に病気の初期段階でしばしばポジティブであり、このチェックはより有意義であると思われます。
3.異常な尿検査：無菌白血球尿（好酸球性尿を含む）は、白血球キャスト、顕微鏡的血尿または肉眼的血尿、軽度から重度のタンパク尿（しばしば軽度のタンパク尿ですが、非ステロイド抵抗性）に関連する場合があります炎症性薬物は、タンパク尿をひどくします）。
4.短期の進行性腎機能障害：腎尿細管機能障害の一部および/または遠位、糸球体機能障害。
B-超音波は、腎臓のサイズが正常または大きいことを示します。上記の1、2、3、および/または4のすべてが利用可能な場合、臨床診断は確立できますが、非定型のケース（特に非ステロイド性抗炎症薬によって引き起こされるケース）多くの場合、診断を確認するために腎生検病理検査に頼らなければならない、腎生検は両側腎びまん性病変、腎間質性びまん性または多巣性炎症細胞浸潤の病理学的変化を見て、間質性浮腫を引き起こし、腎尿細管は程度が異なる変性変化、さらには壊死;糸球体がより正常で、一部の患者は免疫グロブリンIgGおよび補体C3の沈着を見ることができます。また、抗TBM抗体は血中で測定できます。
腎生検の適応には、中止後および/または腎機能の進行性低下後の自然回復の失敗が含まれる。腎生検は、広範な尿細管損傷および炎症の欠如を特徴とする急性尿細管壊死の同定に寄与する。多くの場合、組織学的診断は一部の治療にとって特に重要であるため、ARF患者には腎生検が必要です。
鑑別診断
1.急性尿細管壊死の同定：急性尿細管壊死におけるアレルギー薬の使用歴はなく、アレルギー反応（または発疹）は発生せず、尿中の好酸球は増加せず、血中IgEは高くないか、正常であり得る疾患の特定は、困難がある場合、腎生検によって特定できます。
2.急性腎不全の同定：急性糸球体腎炎、急性糸球体腎炎、原発性ネフローゼ症候群、ループス腎炎、急性尿細管壊死による急性腎不全、すべて急性腎不全原発性疾患のパフォーマンスと特定の症状、全身性アレルギーと好酸球性尿パフォーマンスはない、急性間質性腎炎でのガリウムスキャン検査により腎取り込み密度が増加し、急性尿細管壊死も摂取できない鑑別診断に役立ちます。
3.元の慢性糸球体疾患における腎不全の特定：原因不明の急性腎不全または進行性腎不全がある場合、腎機能低下を説明することは困難であり、全身を探して急性アレルギー性間質性腎炎の可能性に注意する必要があります発疹、血中IgEの上昇、好酸球尿などのアレルギー症状は、診断を確認するために、必要に応じて腎生検の診断に役立ちます。
4.好酸球尿による同定：好酸球尿は、上部および下部尿路感染症、急性腎炎、IgA腎症、閉塞性腎症、慢性腎不全、腎乳頭壊死、前立腺炎、急性腎移植でも見られる後部異性のアテローム性動脈硬化症は、それらの異なる臨床的特徴によって特定されるべきです。
