総胆管結石
はじめに
総胆管結石の紹介 総胆管結石は、総胆管の中央部と下部にありますが、結石が増加、増加し、総胆管が拡大するにつれて、結石が蓄積または上下に移動することが多いため、総肝管ではよく見られます。 総胆管結石の意味には、実際には総肝管を含む肝外総胆管結石が含まれるべきです。 総胆管結石の発生源は原発性と続発性に分けられ、原発性総胆管結石症は、総胆管または肝内胆管に由来する結石に形成される可能性がある原発性胆管結石の成分です総胆管への二次胆管結石とは、胆嚢から総胆管へと下降する胆嚢に由来する結石を指します。 基礎知識 病気の割合：0.3％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：急性化膿性胆管炎、胆道出血、胆管癌
病原体
総胆管結石の一般的な原因
（1）病気の原因
続発性総胆管結石症（28％）：
形状、サイズ、および特性は、基本的に共存する胆石と同じか類似しています。数は異なります。単一または複数の可能性があります。胆嚢内の複数の結石の直径が小さく、胆嚢管の明らかな拡張がある場合、結石は大きくなる可能性があります。総胆管、総肝管、または左右の肝管に入ります。
主な総胆管結石（35％）：
総胆管に発生する主な胆管結石です。病因と形成メカニズムは完全には理解されていません。現在の研究結果は、この結石の形成が胆道感染、胆汁うっ滞、および胆汁寄生虫病と密接に関連していることを示唆しています。結石の外観はほとんど茶色がかった黒です柔らかくて脆く、さまざまな形、大きさ、数を持ち、細かい砂や未形成の泥のようなものもあるため、「砂のような石」と呼ばれ、この石の構成はビリルビンです。主成分はビリルビン、ビリベルジン、少量のコレステロール、カルシウム、ナトリウム、カリウム、リン、マグネシウムなどのミネラルと、微量元素、ミネラル中のカルシウムです。イオン含有量が最も高く、ビリルビンと結合してビリルビンカルシウムを形成しやすいほか、網状足場を形成するためのさまざまなタンパク質やムチンがあります。それらの一部は、寄生虫の殻、卵、細菌など、顕微鏡で見ることができます
（2）病因
この病気によって引き起こされる可能性のある病理学的変化は、基本的に2つの要因によって決定されます：
1閉塞が完全であるかどうか：結石の大きさと位置に応じて、総胆管括約筋の機能的状態にも関係します。
2継続的な感染があるかどうか：結石の原因と性質は異なり、炎症の程度と重症度も非常に異なります。
結石による胆管閉塞は通常、結石が胆道内を移動またはスライドすることがあるため、不完全または断続的ですが、胆嚢から総胆管への二次結石が体積であるにもかかわらず、完全な急性閉塞を引き起こすこともあります小さいが、結果として生じる閉塞はしばしば急性であり、特に結石が膨大部に収容されている場合は、一時的な閉塞を引き起こす可能性があります。かなりの程度になる可能性がありますが、総胆管は対応する代償性拡張を有する可能性があるため、総胆管の中央に結石がある場合、一般に完全な閉塞を引き起こさず、時には結石の位置に関連する閉塞症状さえも引き起こしません不完全な閉塞のみがありますが、膨大部に収監されているか、肝管でブロックされている結石は、完全な閉塞を引き起こすことがあります。
防止
総胆管結石予防
1.胆嚢の収縮機能を維持して、胆汁の長期停滞を防ぎます。 コレシストキニンなどの長期絶食に静脈栄養を使用する患者向け。
2、積極的な治療は、溶血性貧血や肝硬変などの胆石のいくつかの主要な疾患を引き起こす可能性があります。これらの疾患は、胆嚢胆汁色素結石を誘発しやすいためです。
合併症
総胆管結石の合併症 合併症急性化膿性胆管炎胆道胆管癌
1.急性化膿性胆管炎は、胆道感染症としても知られる原発性胆管結石の最も一般的な合併症です。原発性胆管結石の臨床症状はほとんどがそれに関連しています。主な症状は右上腹痛、悪寒、高熱と黄andであり、胆道を引き起こします。感染した一般的な細菌はグラム陰性菌または嫌気性細菌であり、大腸菌がより一般的で、より一般的には混合感染です。結石が胆管の下端に侵入すると、急性化膿性胆管炎が現れます。治療、局所炎症および浮腫が鎮静し、結石が浮遊し、投獄が緩和され、上記の症状および徴候が鎮静し、したがって火山性黄undとして現れる、B-超音波は肝内胆管拡張または胆管結石に見られ、白血球増加症および他の検査所見があり、一般的に考えられる急性化膿性胆管炎は、抗炎症、phおよび脾臓の水分補給で治療する必要があります。症状が緩和された後、選択的手術を行う必要があります。ただし、非外科的治療中は注意深く観察する必要があります。急性閉塞性化膿性胆管炎が発生したら、手術を検討する必要があります
2.化膿性胆管炎、炎症および周囲組織形成、より一般的な小膿瘍の侵入における感染またはタイムリーな侵襲性小肝管結石に合併した肝胆管結石による胆汁性肝膿瘍、悪寒と高熱を特徴とする右上腹部痛または腹痛があります。これは、緩和熱型です。黄undはオプションです。病気の経過は一般に長くなります。病気は短期の非外科的治療後は効果がありません。胆道を排出する必要があります。膿瘍ドレナージに加えて、単一の大きな膿瘍または複数の膿瘍に加えて大きな膿瘍があり、同時に膿瘍ドレナージがある場合、胆汁管の小さな膿瘍、ドレナージがあります。
3.胆汁出血は、原発性胆管結石の深刻な合併症です。
4.胆嚢肝硬変は、進行性胆道疾患に属する原発性胆管結石の後期合併症であり、重症の場合、門脈圧亢進症、脾腫、脾機能亢進症を伴います。肝石症の症状に加えて、肝硬変もあります。そして、門脈圧亢進症のパフォーマンスは、患者が門脈圧亢進症にかかっていない場合、胆管検査をできるだけ早く行い、肝内結石を可能な限り採取する必要があり、一部の患者の肝機能は回復すると予想されます。門脈圧亢進症を伴う場合、治療はより複雑で困難ですこの状況では、結石除去と脾臓摘出のための1段階の胆道検査が可能になり、複雑な肝内病変に対処するために肝結石手術が完了します。そうでなければ、段階的手術を行う必要があります。複雑な肝胆道手術に対処するため、これらの患者は重病であり、扱いが難しく、死亡率が高い。手術に関係なく予後が非常に悪い場合があるため、肝結石症は症状や症状なしに手術を行うことが最善である。肝臓の損傷を減らします。
5.胆管癌ほとんどの学者は、胆管癌の発生は原発性胆管結石、特に肝内胆管結石および感染症に関連すると考えています。肝内胆管癌は胆管癌とも呼ばれ、しばしば原発性胆管と呼ばれます。結石の症状は隠されており、手術前に診断を見逃すのは簡単です。原発性胆管結石の患者は最近頻繁に上腹部痛の増悪を経験しており、特定の部分に限定されています。腹部検査では右上腹部または剣状突起下で明らかな圧痛が示されています。さらにB-超音波検査とCT検査により、肝内結石と肝内の限局性またはびまん性の空間占有病変を同時に検出することができ、これらは明確に診断することができます。肝結石の炎症と線維化が繰り返されるため、胆管癌はほとんどが硬い癌であり、主に局所浸潤性成長、肝内跳躍転移および遠隔転移、より多くの線維性結合組織があります。医科大学第2付属病院の肝胆道外科は、近年17症例の胆管癌を発見した。これらはすべて肝結石に関連し、そのうち13症例は左および左肝葉に、4症例は右にある。 前葉または右後葉、胆道の探索および肝または肝切除、そのうち10が3年以上生存、2が2年間生存、3が1年生存、2が術後死亡6月と14か月、質量が大きすぎて周囲の組織と隣接する臓器を含む場合、ほとんどの質量が除去されます。つまり、体積減少手術も良い効果があります。
6.胆管膵炎急性膵炎を伴う一次胆管結石は二次胆管結石よりもはるかに少なく、これはほとんどの原発性胆管結石患者におけるオッディ括約筋弛緩の存在に関連している可能性があります。
症状
一般的な胆管結石の症状一般的な 症状胆道coli痛肝内胆管結石腹部の筋肉強い腹痛胆管結石肝臓の拡大黄undビリルビンカルシウム結石
胆管の閉塞の程度と感染の有無によって決定されるほとんどの患者は、過去に1つ以上の緊急性、慢性胆嚢炎の病歴、または胆道ダニの病歴、そして重度の胆道coli痛後の黄undを経験しており、結石が総胆管に入ったことを示しています、または総胆管の形成後に嵌頓および閉塞が発生した。
胆石による胆道閉塞は通常、不完全で持続不可能です。完全閉塞はまれであるため、患者の約20％が右上象限を感じない場合があり、患者の40％がcoli痛を呈しますが、黄undは残りません。それらのほとんどは、腹痛の発症後数時間から1〜2日で黄undがあり、数日後に徐々に消失します。総胆管内の結石が十二指腸に排出できない場合、腹痛が再発し、黄undが再び現れます。そして、再発の頻度はより頻繁になり、程度はより深刻になる傾向がありますが、エピソードから10年以上経っても再発しない場合があり、総胆管内の結石は直径1〜2cmまたは次のエピソードの開始まで大きくなります。軽度の腹痛のみで黄jaがない場合、特定の発作後に少数の症例が完全な胆道閉塞を引き起こし、黄undが消え続け、色が濃い黄緑色になり、皮膚がかゆくなり、便がテラコッタになり、明らかな体重減少があります。このような患者では、大きな結石が胆道の膨大部に侵入することが多いか、または総胆管または肝管で大量の堆積物のような結石がブロックされます。 少数の症例では、手術中に総胆管に結石が見られませんが、結石のほとんどは、胆管内の過剰な圧力または麻酔後の括約筋の弛緩により腸内に過剰に配置されます。胆道coli痛発作の繰り返しの病歴があり、閉塞に加えて、胆道感染症の症状がしばしば見られ、胆嚢は腫れておらず、一般に膵臓癌とは異なります。
発作中に腹部の筋肉の硬直はありませんが、上腹部または右上腹部に軽度の圧痛がある場合があります。肝臓は腫れ、テクスチャーは硬く、わずかに圧痛がありますが、胆嚢は一般的に不満足であり、脾臓が腫れます。ほとんどの患者は明らかな黄und、病気、うつ病、および体重減少があり、合併症がある場合は黄Whenやショックなどの兆候があります。
調べる
総胆管結石
急性閉塞性胆管炎では、白血球増加や好中球などの急性炎症の血像が増加し、血中ビリルビンおよびトランスアミナーゼが増加し、長期胆管の場合は閉塞性黄undおよび肝機能障害閉塞、黄und、または短期再発性胆管炎の肝機能が著しく損なわれ、低血糖および貧血が発生する場合があります。
1.一次結石と二次結石のそれぞれのX線単純胆管、胆汁色素とコレステロールベースの混合結石、X線フィルムは表示できません。
2.胆管の口腔または静脈胆管造影は淡色であり、正確な診断を下すことは困難です。
3. B型超音波検査は、安価で非侵襲的ですが、胆石の精度は98％ですが、十二指腸などの中空器官の影響により、総胆管結石の精度は約50％にすぎません（図1）特に十二指腸では、胆管を表示するのが難しく、偽陽性および偽陰性率が高くなります。
CTコンピューター断層撮影CTは一般的な胆管結石の診断においてB超音波よりも優れており、正確率は約80％に達することがありますが、胆管系の病理学的変化と結石の数、サイズ、分布を示すことは困難です。
5. ERCPおよびPTC検査は、胆管系の外観全体を明確に示すことができ、サイズ、数、位置、肝内胆管拡張、狭窄、および肝内および肝外胆管結石のその他の病理学的変化を正確に提供できます。これは手術前の最も正確な診断です。重要な検査方法は、ERCPは基本的に非侵襲的であり、合併症が少なく、PTCは侵襲性があり、もう少し合併症があり、患者と病変の特定の状況に応じて選択でき、通常の状況ではERCPの選択肢が増えます（図2）。
6.磁気共鳴胆道膵管造影（MRCP）非侵襲的、造影剤なし、胆嚢、膵管系を表示でき、総胆管結石を表示できますが、ERCPまたはPTC画像ほど鮮明ではありません。
診断
総胆管結石の診断と診断
診断基準
総胆管結石の急性閉塞、炎症性発作、歴史と典型的なパフォーマンスによると、一般的な臨床診断は難しくありませんが、総胆管結石の病因のために、病理学と治療は胆道系全体と不可分であるため、診断は明確な胆管に追加されます結石および病理学的状態に加えて、胆嚢および肝臓を含む胆道系全体の病理学的状態、胆嚢および肝内胆管結石があるかどうか、それらの定量的分布、肝胆管狭窄の有無、拡大および解剖学的変化を完全に理解する必要があります。肝膿瘍、肝硬変、肝組織萎縮およびその他の変化を合併し、適切な治療を選択するためには、最良の結果を得るために、最新の画像診断に頼らなければなりません。
鑑別診断
鑑別診断では、右上象限の痛みと黄followingが発生する可能性がある以下の状態を考慮する必要があります。
1先天性疾患：総胆管嚢胞、溶血性黄undなど。
2炎症性疾患：伝染性肝炎、慢性膵炎、急性胆嚢炎など。
3外傷性病変：手術後の総胆管狭窄など。
4寄生虫病：胆道回虫症、中国枝住血吸虫症など。
5がん：肝臓がん、膵頭がん、胃がんなど。
上記の疾患は、感染性肝炎、胆汁性回虫症、膵頭癌などでより一般的であり、識別ポイントは次のとおりです。
1.感染性肝炎患者は、感染症との接触歴があります。腹痛および黄ofの発生前には、一般的なmal怠感、食欲不振などの明らかな前駆症状がしばしば見られます。腹痛は肝臓領域の鈍痛であり、解放されません。それは遅く、程度は固定されておらず、ファンD白テストは二相性です。患者は発症の初めに体温が上昇しますが、白血球の増加と減少、およびリンパ球の増加がしばしばあります。肝機能検査は病気の開始時に明らかに減少します。 、かなり目立つ。
2.胆道回虫症の患者の年齢は一般に軽度で、ほとんどが30歳未満、突然の発症、激しいけいれん、発作の悪化および特別な穿孔感覚であり、しばしば吐き気と嘔吐を伴い、しばしばアブラムシ、黄jaを吐き出します病気の後期に悪寒と発熱がなく、腹部の筋肉のこわばりと腹壁の圧痛がそれほど大きくない限り、明らかではありません。
3.膵頭部がんの患者は一般に高齢であり、ほとんどが50歳以上であり、発生率は隠されています。黄jaにはしばしば腹痛が伴います（過去に同様の腹痛を伴わない黄iceの病歴）。スクテラリアは進行性であり、非常に深く発達する可能性があります。尿のビリルビンは、閉塞が完全であることが多く、腹痛は一般的ではなく、腹痛のある人はほとんど上腹部であるため、陰性です。病気が長かったとしてもしばしば背中に伴う持続的な痛み、通常は感染症、体温、白血球の症状は常に正常ではありませんが、病変は進行性であり、多くの場合、病気の経過の終わりに体重減少と悪液質のパフォーマンス、ファンD白テストがあります直接の強い陽性反応の場合、他の肝機能検査も肝細胞損傷のない閉塞性黄undと一致します。
要するに、黄undの患者の場合、まず黄undの種類を特定し、次に検査のさまざまな側面に従って病変と原因を特定する必要があります。一般的に、病気の初期段階で病歴や臨床検査と組み合わせて閉塞性黄undとして特定されており、胆管の最も一般的な病変は結石または寄生虫、時には血栓または粘液です;胆管壁の病変は手術後のほとんどが瘢痕であり、胆管膵管括約筋である場合があります痉挛、または硬化性胆管炎;胆管の病変は主に膵頭癌であり、胃癌、肝臓癌による慢性膵炎または転移性リンパ節圧迫によって引き起こされる場合があり、そのような異なる病変は閉塞性黄undを引き起こす可能性があります通常、手術の適応があり、正確な原因は多くの場合、開腹手術時に明らかになります。
胆道の長期閉塞は肝細胞に損傷を引き起こす可能性があり、肝細胞に病変がある場合、肝内毛細血管胆管の閉塞も引き起こす可能性があることを指摘する必要があります。損傷は肝黄undと閉塞性黄undの識別を引き起こします。黄twoの上記の2つの異なる原因は治療原理のために根本的に異なります。前者は厳格な治療を必要とし、後者は時間内に手術をしなければなりません。正しい結論を引き出すために、情報のすべての側面を考慮し、繰り返し結論を下す必要があります。
