単純ヘルペスウイルス肺炎
はじめに
単純ヘルペスウイルス肺炎の概要 単純ヘルペスウイルス（HSV）感染は、しばしば上気道で発生し、下気道はまれです。 単純ヘルペス肺炎は、免疫不全の患者、アルコール依存症の患者、火傷患者に見られ、ほとんどの患者は成人です;幼児と幼児は単純ヘルペスウイルス感染の合併症である可能性があります。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：
病原体
単純ヘルペスウイルス肺炎
（1）病気の原因
HSV-1およびHSV-2はヘルペスウイルスのサブファミリーに属し、その兆候は短い複製サイクル、組織培養における細胞溶解感染、神経節の潜伏状態、HSV-1およびHSV-2は20ファセットのコアシェルであるコアシェルの厚さは約100nmで、162個のシェルで構成されています。コアシェルはウイルスDNAを含むコアを包みます。ビリオンが核膜を通過すると、ウイルスに富んだエンベロープが得られます。膜の出芽は細胞表面に放出され、さらに複製するために細胞の外側または隣接する細胞に直接放出されます。無傷のビリオンは直径約110〜120 nmです。HSVDNAは直鎖二本鎖で、比較的GCリッチで、分子量は96×106です。ダルトン、HSV-1、およびHSV-2はゲノムと50％の相同性があり、これは2つの血清型の抗原交差反応性といくつかの生物学的特性に関連していますが、各タイプには固有の生物学的特性があります。さまざまな手法で区別でき、単純ヘルペスウイルスは核内で複製し、ヘルペスウイルス複製の組織病理学的特徴、いわゆる細胞変性効果（CPE）を生成します。これには、細胞の膨張、丸み、および可視性が含まれます巨細胞と融合細胞 病変は細胞層全体に急速に広がり、Cowdry A型核内封入体が見られます。HSVは多くの細胞、一般的に使用されるヒト胚肺、ヒト胚腎臓、ウサギ腎臓、ハムスター腎臓、サル腎臓など、HSVの宿主範囲で増殖できますそれは非常に広く、マウス、ウサギ、モルモット、ハムスター、コットンラット、鶏および鶏胚の絨毛尿膜などのさまざまな動物に感染する可能性があります。
HSVは脂質溶媒によって不活化される可能性があります; pHが4未満または温度が56°C以上の環境では、ウイルスは0.5時間以上除去されます。
HSV-1は、正常なヒト口腔寄生ウイルス株であり、正常なヒトの口腔分泌物から分離することができます。急性上気道感染または免疫抑制がない場合、ウイルスを運ぶだけで致命的な呼吸不全を引き起こすことはなく、単に患者はほとんどいませんヘルペスウイルスの肺感染症が最初の原因として認められました。
（2）病因
単純ヘルペスウイルス感染のin vivoプロセスは5つの段階に分けることができます：原発性皮膚粘膜感染、急性神経節感染、潜伏感染、再活性化、反復感染、感受性宿主、皮膚ウイルスへの病原性ウイルスの接種後、最初の感染が発生すると、ウイルスの複製により子孫ウイルスが隣接する細胞に広がり、その後、感覚神経の皮膚粘膜支配領域に広がります。ウイルスは神経節の神経細胞核に到達し、潜伏感染を引き起こし、ウイルス潜伏期間は生涯またはウイルスの再活性化は終了し、臨床的な無症候性または明らかな症状をもたらし、神経節潜伏感染後にウイルスを除去できるという証拠はありません。
正常な皮膚は、単純ヘルペスウイルス感染に対する防御の最前線として機能します。粘膜、結膜、湿疹、火傷、外傷または感染によって損傷した皮膚は、正常な皮膚よりも敏感です。IgM、IgGおよびIgA抗体は、単純ヘルペスウイルスに感染した患者で直接産生されます。特定の抗体はウイルスの再活性化や新生児の感染を防ぐことはできませんが、抗体は感染の重症度を変える役割を果たす可能性があります。
インターフェロンは、ウイルスまたは免疫調節メカニズムを阻害することにより、単純ヘルペスウイルス感染の制御にも関与しています。遺伝因子もヘルペスウイルス感染に関与している可能性があります。細胞性免疫は、先天性、後天性または医原性の単純ヘルペスウイルス感染の制御に非常に重要です。細胞性免疫不全の患者は、より頻繁に、重度および長期のヘルペスウイルス感染症を発症する可能性があります。単純ヘルペスウイルス感染症の患者では、母体細胞反応、抗体依存性または非抗体依存性の細胞毒性およびナチュラルキラー細胞活性、細胞性免疫があります。サイトメガロウイルスとは異なり、ヘルペスウイルスはヒト肺胞マクロファージで複製できないため、単純ヘルペスウイルスがサイトメガロウイルスよりもまれである理由を説明しています。
免疫抑制因子に加えて、多くの因子が潜在的ウイルスの再活性化を引き起こす可能性があり、これには生理学的、病理学的、精神的刺激が含まれ、細胞、液性、または神経内分泌経路を通じて潜在的ウイルスの遺伝子を抑制します。免疫モニタリング機構は機能不全であり、最終的には、発熱、過度の日光暴露、月経痛、コルチコステロイドの服用、産後、外傷、アルコール依存症またはあらゆる種類の重病などの潜在的なウイルス再活性化につながります。ホジキン病、特定の白血病、後天性免疫不全症候群（AIDS）、急性呼吸dis迫症候群（ARDS）、臓器移植または免疫抑制剤で治療された腫瘍患者、Tリンパ球機能またはこれらの患者の数阻害または減少の程度はさまざまであるため、細胞性免疫障害のある患者はHSV感染の兆候を注意深く観察する必要があります。
最近、単純ヘルペスウイルスは呼吸器感染症の重要な原因である可能性があります。特に免疫抑制患者では、単純ヘルペス肺炎は上部および下部呼吸器ウイルスの直接伝播によって引き起こされ、拡散性単純ヘルペス肺炎は生殖に由来します。臓器または口腔病変から拡散したウイルス（血液媒介性である可能性が最も高い）によって引き起こされ、HSV-1およびHSV-2のウイルス血症が見つかりました。どちらもびまん性感染に関連し、そのほとんどは内因性によるものです性的ウイルスの活性化は、部分的に単純ヘルペスウイルス感染のwide延によって引き起こされます。外因性の再感染はまれです。口腔粘膜における単純ヘルペスウイルス感染は、単純ヘルペス気管支炎または食道炎に関連する限局性肺炎に先行することがよくあります。しかし、単純ヘルペスウイルス肺炎は、皮膚粘膜ヘルペスウイルス感染のない患者にも発生する可能性があります。気管内挿管または火傷に続発する気管損傷により、単純ヘルペスウイルスが下気道に直接拡散する可能性があります。また、放射線療法は正常な上気道粘膜を破壊し、粘膜細胞の再生に影響を及ぼし、ウイルスの拡散を促進します。
病理学的変化：肺組織の炎症性浸潤、肺実質の壊死、出血、細胞腫脹と丸み、びまん性間質性肺炎、および核好酸球性封入体などのヘルペスウイルス感染に関連するほとんどの細胞変化特性壊死性単純ヘルペスウイルス気管支炎または単純ヘルペス食道炎、単純ヘルペス気管支炎、粘膜紅斑、浮腫、滲出および潰瘍として現れ、表面は線維性化膿性膜様分泌物で覆われている可能性があります。
防止
単純ヘルペスウイルス肺炎の予防
HSV感染には特別な予防方法はありません.HSV、特にHSV-2は子宮頸癌と密接に関連しているため、通常、従来のワクチン予防の使用は推奨されませんが、ウイルスエンベロープ上の糖タンパク質抗原がワクチンとして分離および精製される場合、ウイルス核酸は回避できます。潜在的な癌のリスク。
HSV抗体陽性の移植後最初の5週間に骨髄移植を受けた患者では、患者の80％がウイルスを再活性化する可能性がありました。HSV抗体陽性の急性白血病患者は、導入化学療法中に25％のHSV感染を発症しました。別の研究では、HSV抗体陽性の患者の66％がウイルスを再活性化し、HSV抗体が陰性の患者は感染しておらず、免疫不全の癌患者であることが示唆されました。 HSVの繰り返し感染、特に血液腫瘍は、抗ウイルス治療なし、ウイルスの継続的な拡散、病変の増加、細菌や真菌の感染など、免疫損傷がなく、重度で長期にわたる患者よりも一般的です。リスクの増加。
アシクロビルでのHSV感染の予防は、急性白血病化学療法の患者または骨髄移植を受けている患者に有効です。特に静脈内投与に有効です。血清抗体陽性のその他のがん患者には、化学療法中に決定されない限り、予防薬を投与しないでください。 HSV感染と組み合わせて、化学療法期間中、または免疫抑制状態が回復するまで薬物が継続的に投与されると、急性白血病誘発化学療法の患者は、白血球減少症と化学療法の統合および維持段階の間、薬物を使用し続ける必要があります。少なくとも4から6週間、12時間ごとに予防的静脈内アシクロビル250mg / m2を投与し、12時間ごとにアシクロビルの薬物動態に従って、患者の90％がウイルス抑制を起こすことができます75〜 125mg / m2の静脈内投与も効果的かもしれません。予防的経口アシクロビルも効果的です。800mgを1日2回経口投与すると明らかな予防効果が得られますが、癌患者では、特に患者の場合、静脈内投与と経口投与を組み合わせることができますアシクロビルの予防的経口投与は、悪心、嘔吐、または嚥下困難時に感染する可能性のある人に限定すべきです。
合併症
単純ヘルペスウイルス肺炎の合併症 合併症
びまん性真菌、サイトメガロウイルス、または細菌感染を伴う場合があります。
症状
単純ヘルペスウイルス肺炎の症状一般的な 症状ヘルペス呼吸不全
単純ヘルペス肺炎の臨床症状は、他の下気道感染症の症状と類似しています：咳、息切れ、発熱（> 38.5°C）、白血球減少、肺発声、低酸素血症、呼吸不全、高窒素血症、一般的な初期症状は息切れと咳です。HSV肺炎は皮膚のHSV損傷と肺炎の初期段階に関連する場合があり、びまん性真菌、サイトメガロウイルス、または細菌感染を伴う場合があります。気管支痙攣または狭窄の効果的な治療では、慢性肺疾患がなく免疫抑制疾患がない患者は、機械的換気を必要とする急性呼吸不全を引き起こすことがあります。
HSV肺炎の臨床症状と放射線症状は非特異的です。単純ヘルペス肺炎の診断は、肺炎の臨床症状に加えて、HSV肺感染の組織学的根拠と、下気道から直接分離された肺ウイルスの分離に依存します。ウイルスは、好ましくは肺組織からのものであり、診断上の重要な意義があります。細胞診とウイルス培養を組み合わせた気管鏡検査は診断的ですが、必要ではありませんが、組織標本、気管気管支粘膜潰瘍を示す光ファイバー気管支鏡検査、または（または吸引、気管支紅潮または生検を誘導する偽膜で覆われた細胞学および組織学は、HSV感染の特定の証拠を提供できます：多核巨細胞および核内好酸球性封入体、および検査のための生検標本性的浸潤、実質的な壊死および出血。
免疫抑制患者では、特に食道炎または気管支炎の存在下、または他の臓器に広がる単純ヘルペスウイルスの発見で、広範囲の皮膚浸潤を伴う皮膚粘膜単純ヘルペスウイルス感染が広範囲にある場合、ヘルペスを考慮する必要がありますウイルス性肺炎、さらに、口腔粘膜単純ヘルペスウイルス感染症の患者は、気管挿管時に二次性単純ヘルペス肺炎の可能性を考慮する必要があります。免疫蛍光法による組織生検、ウイルス生検組織培養を実施する必要があります単純ヘルペスウイルス抗原の組織検査。
従来の治療法に反応しない急性気管支痙攣の患者は、単純ヘルペスウイルス下気道感染症の可能性を考慮する必要があります。
調べる
単純ヘルペスウイルス肺炎チェック
HSVウイルスは、気管気管支分泌物、気管支肺胞洗浄液、肺組織、および光ファイバー気管支鏡検査で採取した検体から早期に取得する必要があります。経皮的穿刺吸引肺生検および開放肺生検はあまり役立ちませんが、皮膚粘膜損傷小胞液中のウイルスの最高分離率は80％-98％です。潰瘍形成と治癒の分離率が低下すると（<25％）、ウイルスの分離過程で検体の収集と輸送が非常に重要になります。できるだけ早く検体を収集する必要があります。病気の進行後のウイルス分離の可能性が低下するため、検体採取後の適時の接種ではウイルス分離率が高くなる可能性があります。検体の輸送および保管の条件に注意する必要があります。検体は正式な試験まで-20°Cに置かないでください。冷蔵庫での凍結;輸送中、検体は4°Cで48時間保管できます。
HSV感染の検査室診断は、2つの側面で評価する必要があります：最初に、患者がウイルスを放出しているかどうか、アクティブな抗ウイルス療法のためにHSVの現在の感染があるかどうかを決定し、次に、疑わしい患者が臨床症状を再活性化する前に患者の血清を決定します。骨髄移植、臓器移植、導入化学療法の前に予防的抗ウイルス療法が必要かどうかを判断するために、過去のHSV感染を確認するために抗体が陽性かどうか。
細胞培養
組織培養は最も感度が高く、特異的な診断方法であり、ウイルスのタイピングにも使用できます。高力価のウイルスが24〜48時間以内に陽性の結果が得られ、接種後72時間以内に培地の90％の特性が得られます。細胞変性効果;低力価の検体では、7日後に特徴的な変化が見られますが、検体の収集と送達が不十分であり、抗ウイルス薬を使用しているため、組織培養は常にウイルスの存在を確立しません。偽陰性が発生する場合があります。
2.ウイルスの検出
（1）Papanicolaou（Pap）またはTzankテスト：細胞診断のための高速で安価な方法です。まず、病変部位のスクレイピング細胞の染色は、20分以内に細胞の変化、つまり多核巨細胞形成、細胞質空胞化を示します。封入体、陽性塗抹結果は信頼できますが、水cell帯状疱疹ウイルス（VZV）とHSV-1またはHSV-2を区別できません。陰性塗抹標本は理想的な状況ではヘルペスウイルス感染を除外できませんTzanck塗抹標本は約50％の陽性であり、感度と特異度が低く、テスターの経験に依存しています;技術的および実用的な多くの理由により、用途は限られています。
（2）モノクローナル抗体の間接免疫蛍光染色：病変の場合、感度は78％から88％であり、偽陽性はまれであり、直接電子顕微鏡法は2時間以内に完了することができるため非常に魅力的ですが、感度酵素結合免疫吸着アッセイは、単純ヘルペスウイルスの検出に使用されます。感度は最大95％であり、特異性は高くなりますが、採取後すぐに検体をチェックしないと、感度が低下し、ラジオイムノアッセイも使用されます。単純ヘルペスウイルス、フルオレセイン標識抗体検査、間接免疫ペルオキシダーゼ検査またはモノクローナル抗体を使用した酵素免疫測定法などの検出方法。これらの方法は安価で迅速であり、細胞培養技術を必要とせず、新しく生産されたモノクローナル抗体抗体は、直接フルオレセイン標識抗体染色の遠心分離技術に迅速に敏感ですが、サイトメガロウイルスの診断により一般的に使用されます。免疫蛍光によるHSV抗原の直接検出は、特異性は高いが感度が低く、検体の品質に依存します。
酵素免疫測定法（EIA）はHSV抗原を測定し、増幅技術と直接検出技術を備えています。結果は、HSV EIAがさまざまな起源の検体に対して高感度（93.7％）および高特異性（96.6％）であることを示しています。良好、迅速（4時間）、細菌汚染の影響を受けた検体、治癒または抗ウイルス療法を受けた患者は信頼性が低い、気管気管支検体および下気道分泌物のウイルス培養、陽性結果は通常2〜5日かかるただし、否定的な結果を判断するには2週間かかります。
（3）DNAプローブ技術の応用：DNAプローブはHSV感染の診断に役立ちますDNAプローブは、細胞の形態が疑わしい場合に診断できます。
1HSV封入体は、サイトメガロウイルス（CMV）およびアデノウイルス（アデノウイルス）の封入体に類似しています。
2 HSVとCMVが感染すると、
3 HSVに加えて、他の呼吸器ウイルスも多核細胞を産生できるため、in situハイブリダイゼーションにより、特定のウイルスゲノム配列を特定できます。これは、従来の方法よりも簡単で高速です。
（4）ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）：PCRはHSV感染の決定的な基盤となります。パラフィン包埋組織に一貫したウイルス病理学的変化があったとしても、検査ごとに陰性対照組織が存在する必要があります。潜伏感染の可能性がありますが、ウイルスの病理学的変化のないコントロール組織では、PCRテストはHSVに対してまだ陰性です。適切なコントロールが実行されると、この方法は迅速（1日以内に完了）で、正確かつ特異的で、敏感であり、古いか、複雑な検体が処理され、PCRおよびHSV培養の結果は類似しており、PCRにはTzanckスミアおよびウイルス培養の技術的および実用的な制限は多くありませんでした。また、PCRは、HSVウイルス感染の疑いがあると迅速に診断された免疫抑制患者において優位性を示しました。
3.血清学的検査
この方法の最大の価値は、患者がHSVに感染していることを証明することです。血液循環中の抗HSV抗体は、反復感染の兆候です。抗体価が4倍以上増加することは、HSVの最近の感染を示しています.HSV抗体は多くの方法で検出できます補体結合アッセイ、マイクロ中和アッセイ、酵素免疫アッセイなど、これらの方法は高感度で信頼性が高いですが、血清学的検査は内因性ウイルス感染と再感染を区別しません。血清学的検査には診断上の重要性はなく、迅速な診断には寄与しません。別の問題は、HSV-1とHSVの交差反応性であるため、HSV急性感染の血清型を特定することはできません。急性期血清にHSV抗体が存在しない場合にのみ、血清検査を使用して一次HSV感染を診断できます。回復期の血清中に抗体が現れた場合、それはセロコンバージョンと呼ばれますが、HSV肺炎で抗体価が上昇しない場合、予後は不良であることが多く、ウイルスは容易に広がります。
4.ウイルスタイピング
一般的に使用される3つの方法は単純ヘルペスウイルスタイピングで、最初に制限エンドヌクレアーゼにより切断され、アガロースゲル電気泳動により分離されますHSV-1とHSV-2のDNAタイプは異なります。 HSV-1およびHSV-2の同定、フルオレセイン標識された特異的モノクローナル抗体を用いたウイルス型判定の2番目の方法であり、切片および培地の迅速かつ直接的な検出という利点、3番目の方法5-ブロモビニルデオキシウリジン（BrdU）を使用するために、この物質は細胞培養培地で適切な濃度を維持することによってのみHSV-1複製をブロックすることができます.HSV血清型別は臨床医がめったに必要としない疫学にとって重要です。情報、HSV性器感染症およびHSV脳炎の例外。
致命的ではないHSV感染症の場合、感染症が臨床的に特定できることが多いため、ウイルス培養の検査を行うことができます。また、検体を採取してから数日以内にウイルスの確認が得られるため、致命的なHSV感染症には直ちに抗ウイルス療法が必要です。したがって、HSV感染の診断は迅速かつ正確に実行する必要があります。最良の方法は免疫蛍光染色です。重度のHSV感染の患者は、診断前に抗ウイルス療法で治療できますが、早期の抗ウイルス療法の予後は良好です。新生児の重度のHSV感染症の患者は、HSV感染の証拠として皮膚病変のみを有することがあります。迅速な診断が特に重要です。診断と治療が遅れると、他の部分の播種がすぐに起こります。無症候性HSV感染症の患者では、HSV迅速診断検査を強調しすぎることはできません。
X線フィルムは他の肺感染症と区別するのがより難しく、限局性、多発性またはびまん性の間質浸潤を示し、初期の典型的な肺門またはびまん性間質密度、気管支壁の肥厚、状態進展は斑状肺胞タンポナーデで見られ、単純ヘルペスウイルス性気管気管支炎胸部X線写真は正常である可能性があります。
診断
単純ヘルペスウイルス肺炎の診断と同定
単純ヘルペスウイルス性肺炎は、DNAプローブ、PCR技術、サイトメガロウイルス性肺炎、帯状疱疹性肺炎などによる免疫学的検査によって特定できます。皮膚粘膜病変からのウイルス関連肺炎の分離は診断、上気道および耳下腺からのHSVウイルスの分離には診断上の意義はなく、血清学的検査には診断上の意義はありません。
