萎縮性側索硬化症
はじめに
萎縮性側索硬化症の概要 筋萎縮性側索硬化症（ALS）は、初期の運動ニューロン疾患とまったく同じ意味を持ちます。特に、最初の下位運動ニューロン損傷とそれに続く上位運動ニューロン損傷の独立した疾患です。 しかし、後に、他の2つのバリエーションがあることが発見されました。つまり、上部運動ニューロンまたは下部運動ニューロンのみが疾患の経過に常に関与しています。前者は原発性側索硬化症と呼ばれ、後者は脊髄性筋萎縮症と呼ばれます。文献では、特に筋萎縮性側索硬化症を特に言及するために運動ニューロン疾患が使用されています。 ほとんどの学者は、運動萎縮性側索硬化症、原発性側索硬化症、脊髄性筋萎縮症など、さまざまなタイプの運動ニューロンの関与に慣れています。硬化療法は、原発性側索硬化症、ALS認知症、ALS関連前頭葉認知症、進行性脊髄性筋萎縮症、多系統萎縮症、レビー小体疾患など、さまざまな関連疾患に共通する病理学的基盤を持っています。病理学的検査により、これらの疾患にはユビキチン陽性封入体と透明な質量封入体も含まれることが明らかになったが、さまざまな臨床的組み合わせは、異なる解剖学的部位が損傷した場合にのみ現れた。 基礎知識 病気の割合：0.0025％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：認知症、筋萎縮、対麻痺、栄養失調
病原体
萎縮性側索硬化症の原因
（1）病気の原因
散発性ALSの病因はまだ不明であり、家族性ALSはほとんど常染色体優性である。
（2）病因
最近の研究は、銅-亜鉛スーパーオキシドジスムターゼ遺伝子突然変異、興奮性アミノ酸毒性理論、自己免疫理論、神経栄養因子理論の理論に焦点を当てています。
1.銅-亜鉛スーパーオキシドジスムターゼ遺伝子突然変異理論
研究では、家族性ALSの20％にヒト染色体21q22.1に位置するSODI（Cu / Znスーパーオキシドジスムターゼ）遺伝子突然変異があり、その突然変異がSOD1活性の喪失を引き起こし、スーパーオキシドの解毒効果を弱めることが示されています。フリーラジカルの過剰な蓄積、細胞損傷、およびいくつかの散発的なALSも2lq22部位に突然変異を持っている可能性があります。
2.興奮性アミノ酸毒性理論
興奮性アミノ酸には、グルタミン酸、アスパラギン酸およびその誘導体カイネート（KA）が含まれ、キスカル酸（QA）、アマニタリン（IA）およびN-メチルd-アスパラギン酸を生成します（NMDA）、興奮性アミノ酸の興奮毒性はLISの病因に関与している可能性があります。グルタミン酸とNMDA受容体の組み合わせは、カルシウム流入を引き起こし、一連のプロテアーゼとプロテインキナーゼを活性化し、タンパク質分解とフリーラジカル産生を増加させます。過酸化プロセスが強化され、ニューロンが溶解し、過剰なカルシウムがエンドヌクレアーゼを活性化してDNAを切断し、分解する可能性がありますALSの病理学的変化は、主にグルタミン酸取り込みシステムに関連しています。取り込みシステムは、グリア細胞と神経細胞の細胞膜にあり、シナプス間隙のグルタミン酸を細胞内に迅速に輸送し、その効果を終わらせ、ALS、脊髄グリア細胞の谷、脊髄灰白質細胞の皮質運動細胞を発見します。アミノ酸取り込みシステムの低下、動物研究はまた、マウスへのKAおよびNMDAの髄腔内注射が脊髄ニューロン変性を引き起こす可能性があることを示しています。
3.自己免疫理論
ALS患者の脳脊髄液および血清中の抗神経抗体の増加は、病因が自己免疫に関連している可能性を示唆しています。例えば、ALS患者の血清に存在するL型電位依存性カルシウムチャネル抗体は、チャネルタンパク質に結合し、電気生理学的特性を変化させることができます。神経損傷を引き起こします。
4.病理学的変化
顕微鏡観察により、脊髄の前角細胞が減少し、グリア細胞の増殖、残留前角細胞の萎縮、大脳皮質の層状構造が損なわれず、錐体細胞がグリア細胞の増殖により減少し、脊髄錐体束が脱髄されたことが示されました。運動皮質ニューロン細胞は無傷であり、初期変化は軸索の遠位端から始まり、徐々に逆行し、前大脳回の錐体細胞を含むことを示します。 ALS患者の神経徴候、死後の剖検により、有意な皮質脊髄脱髄の変化が示され、前角細胞が重度に機能し、上部運動ニューロン損傷の徴候を隠蔽し、典型的なALSの臨床症状、その病理を示すこの変化は、多系統変性と類似しています。すなわち、広範囲の脊髄構造損傷、脊髄前角、錐体路、脊髄後脳茎、脊髄後筋の筋肉間領域、クラーク核および視床下部、小脳歯状核および赤核神経細胞の喪失とグリア細胞の増殖の両方（Terao、1991）。
異常なユビキチン陽性封入体は、免疫組織化学染色を使用して中枢神経系のさまざまな部分の神経細胞に見られます（Arima、1998、Kinoshita et al、1997、Zhang Wei、2001）。
これらの包含体には、次のタイプが含まれます。
（1）ワイヤー状の封入体は、電子顕微鏡下ではストリップまたはチューブであり、通常は酸性染色または2染色用の中央の明るい領域があり、HE染色では簡単に見られない光染色されたハロー領域に囲まれています。
（2）透明な封入体は粒状のフィラメント封入体であり、フィラメントの直径は15-20 nmであり、粒状の材料は小さなポンポンのような密な構造を形成するためにフィラメントと混合され、周辺にはリソソームのような物体と脂肪があります。茶色の色素などの膜構造が囲まれています。
（3）ルイ体状封入体は、不規則な線状構造とリボソーム状粒子で構成される円形封入体であり、中心はアモルファス物質または粒子状電子密度物質であり、これらの物質は18nmフィラメントに埋め込まれています。アレンジはタイトまたはルーズで、外周にはルイーズのボディに似た濃い色のリングがあります。
（4）ブニーナ小体は、ALSのより特異的な病理学的変化です。これらの封入体は、主に脊髄前角細胞および脳幹運動核神経細胞に分布し、運動ニューロン疾患の一部の患者の海馬顆粒膜細胞にも発生します。そして、錐体細胞、歯状回、嗅覚皮質、扁桃体、オヌフ核、小さな前頭核および大きな錐体細胞質（有馬、1998、木下ら、1997）。
防止
萎縮性側索硬化症の予防
効果的な予防方法、対症療法、および臨床医療の強化はありません。これは、患者の生活の質を向上させる重要な部分です。
合併症
萎縮性側索硬化症の合併症 合併症、認知症、筋萎縮、対麻痺、栄養失調
認知症、呼吸困難、筋萎縮、対麻痺、栄養失調、筋緊張の増加。
症状
萎縮性側索硬化症の 症状 一般的な 症状嚥下障害、筋萎縮、脊髄性筋萎縮、偽球、麻痺、麻痺、認知症、衰弱、体重減少、反射
1.発症は隠され、ゆっくりと進行します。
2.患者の半分の最初の症状は、筋萎縮（5％）および筋束形成（4％）を伴う四肢の脱力でした。特に、四肢は顕著でした。この時点で、四肢麻痺は減少し、錐体路徴候はなく、臨床症状は脊髄に類似していました。筋萎縮。
3.疾患の発症に伴い、患者は徐々に運動ニューロンの上部および下部の損傷の典型的な兆候を示し、広範囲かつ重度の筋萎縮、筋緊張の増加、錐体路の陽性兆候を示し、患者の60％に明らかな上部および下部運動ニューロンが見られました兆候、運動ニューロンの変性が一定のレベルに達すると、筋肉が広範囲に除神経されますが、この時点では、線維束はなく、反射が減少または消失し、病理学的兆候はありません。
4.患者の約10％が、運動ニューロン損傷の徴候なしに疾患の経過全体にわたって進行性の筋萎縮のみを示した。
5.患者の約30％が脳幹の運動核の発症を有し、嚥下困難、明瞭な関節運動、呼吸困難、舌の筋肉の萎縮および細動を特徴とする。その後、手足および体幹が徐々に関与し、気分が不安定になる（強い泣くと笑う）は、上位運動ニューロンの関与と偽球麻痺の兆候です。
6.脊髄外側索の関与を伴う筋萎縮性側索硬化症は、最初の症状はまれであり、患者の9％に痛みを伴う痙攣があり、後者は主に冒された下肢の近位端にある上部運動ニューロン損傷の症状です。疾患の初期段階では、患者の10％に主観的な遠位感覚異常またはしびれが見られますが、他の末梢神経障害がない限り、ALSには客観的な感覚徴候はなく、膀胱と直腸の機能は疾患の全期間を通じて良好であり、眼球運動は通常損なわれません。
7.単純なALS患者は一般に精神遅滞がなく、ALSが他の神経変性疾患の症状や徴候と関連している場合、ALSプラス症候群と呼ばれ、この症候群は主に西太平洋、グアムで発生します。北アフリカなどの地域では、症状と徴候の組み合わせに錐体外路症状、小脳変性、認知症、自律神経および感覚系の症状、異常な眼球運動が含まれます。
8.神経筋の電気生理学的変化
主に、広範な神経性損傷、細動の可能性、正の鋭波、振戦の可能性および巨大な可能性、再生能力を伴う慢性的な除神経を特徴とする急性の神経性損傷（除神経後2〜3週間）として現れる筋肉の軽い収縮では、活動電位の時間制限が広くなり、振幅が明らかに増加し、多相波の割合が増加します。筋肉が激しく収縮すると、運動単位が失われます。ALSの神経性損傷には、通常、3つ以上の領域が関与します（脳神経、首、胸、腰仙神経の神経支配領域）、舌の筋肉、胸鎖乳突筋、および横隔膜の筋肉も神経性損傷として現れることがあります。後者は頸椎症への関与が少ないため、両方に使用できます同定（Kant、1994）、MCVはわずかに遅くなる可能性があり、誘発電位振幅は減少し、感覚伝導速度は正常です。
磁気刺激運動誘発電位：大脳皮質運動ニューロンの経頭蓋刺激および対応する筋肉の活動電位の記録この方法は、中枢運動伝導時間を測定でき、皮質脊髄路の損傷を決定する上で非常に価値があります。
筋生検はALSの診断には必要ありませんが、神経原性筋萎縮の特定に役立つ場合があります。
1994年、世界神経学連合は、大規模なALS臨床治療研究のためのALSのスクリーニング診断基準を提案しましたが、これは臨床実践には実用的ではありません。
調べる
萎縮性側索硬化症検査
血液検査
血液ルーチン検査、血清免疫検査、血液生化学検査は鑑別診断に役立ちます。
2.脳脊髄液検査
CSF圧は正常であり、細胞数は正常またはわずかに増加し、タンパク質はわずかに増加し、脳脊髄液および患者の血清中の抗ニューロン抗体は増加する可能性があります。
3.神経筋の電気生理学的検査
それは、広範囲の神経性損傷に現れます。
急性神経障害（除神経後2〜3週間）は、細動電位、正の鋭波、振戦電位、巨大電位によって特徴付けられます。慢性除神経が再生を伴う場合、筋肉収縮中の運動単位活動電位として現れます。制限時間が広くなり、振幅が明らかに増加し、多相波の割合が増加し、筋肉が激しく収縮すると、運動単位が失われます。
4.磁気刺激モーター誘発電位
中枢運動伝導時間の測定は、皮質脊髄路の損傷を決定する上で非常に価値があります。
5.筋生検
神経原性筋萎縮の識別に役立ちます。
診断
萎縮性側索硬化症の診断と分化
診断基準
1998年、ローランドはこれに基づいて改訂し、次の診断基準を提案しました。
1. ALSに必要な条件
（1）20歳以降の発症。
（2）進行性、明らかな寛解期間およびプラットフォーム期間なし。
（3）すべての患者に筋萎縮と筋力低下があり、ほとんどの患者に振戦がある。
（4）筋電図は広範囲の除神経を示しています。
2.脊髄性筋萎縮症（SMA）のサポート条件
（1）上記の下位運動ニューロンの兆候。
（2）reflectionの反射が消えます。
（3）ホフマンとバビンスキーのサインがない。
（4）神経伝導速度は正常です。
3. ALS条件のサポート
（1）脊髄性筋萎縮症の診断をサポートする下位運動ニューロンの兆候。
（2）ショックを受けたホフマンまたはバビンスキーの正または膝のサインがなければなりません。
（3）偽球麻痺と情緒不安定または情緒不安定があります。
（4）ほぼ薄型のボディタイプ。
4.上部運動ニューロン徴候が疑われるALS（ALS-PUMNS）
（1）上記の下位運動ニューロンは兆候の影響を受けます。
（2）手足には筋力低下と筋萎縮がありますが、腱反射は残り、筋肉のけいれんがあります。
（3）ショックを受けたホフマンまたはバビンスキーのサインまたは膝がない。
5.原発性側索硬化症の診断基準
（1）必要条件：
1人の成人発症;
2脳卒中または多発性硬化症のサポートのない寛解の履歴;
3人の家族には同様の病歴はありません。
4瘫対麻痺;
5下肢痙攣過反射;
6バビンスキーは正のサインまたはショックを受けた。
7局所的な筋力低下、筋萎縮、手足または舌の筋肉振戦はありません。
8永続的な感覚異常や感覚の欠如。
9認知症なし;
除神経がないことの10 EMGの証拠。
（2）コンプライアンスの条件および診断のサポート：
1偽性麻痺（嚥下障害、構音障害）;
上肢の2つの上位運動ニューロンの兆候（手の動きは柔軟ではなく、回転動作は遅くて扱いにくい、腕は反射され、活動的、ホフマンの兆候は正）;
3痙性膀胱の症状;
4MRIは運動皮質萎縮と皮質脊髄高信号を示した。
5磁気共鳴分光器には、皮質のアスパラギン酸アセチルの損失の証拠があります。
6運動皮質磁気刺激は、中枢運動伝導障害を示した。
（3）次の疾患を除外するために、原発性側索硬化症の診断にも注意する必要があります。
1MRIは、多発性硬化症、後脳奇形、視神経後頭マクロポーラス圧縮、頸椎症性脊髄症、脊髄空洞症および多発性脳梗塞を除外します。
ビタミンBl2欠乏症を除外する2つの血液検査、HTLV-1（ヒトTリンパ球白血病ウイルス）、超長鎖脂肪酸（副腎白質ジストロフィーを除く）、ライム抗体、梅毒血清検査、免疫電気泳動（パラプロテイン血症を除く）;
3多発性硬化症、HTLV-1感染、神経梅毒を除外するための脳脊髄液検査。
原発性側索硬化症の臨床診断は確定診断であり、診断は剖検に依存します。
鑑別診断
ALSの鑑別診断は複雑で、BelshとSchiffmanによると、病気の27％は初期段階で他の病気と誤診され、アイルランドのNational ALS Registryの症例の10％は誤診されます。
中期および後期のALSの診断は難しくありませんが、病気の初期段階で特定する必要があります。
頸椎症の脊髄
頸椎症性脊髄症は、手足の筋力低下と下肢麻痺を伴う萎縮として現れることがあり、頸椎症とALSは中年の人によく、2つは混同されやすく、頸椎症による圧迫脊髄損傷はめったにC4を超えませんしたがって、舌筋および胸鎖乳突筋の筋電図検査では、除神経がALSを強く示唆していること、および複数の神経根分布領域の広範な線維束形成もALSの診断をサポートしていることが明らかになりました.MRIは、頸椎脊髄症の脊髄を示すことができます。圧力下では、この画像の変化はALSを除外することはできません。一方で、一部の患者は頸部脊髄圧迫の証拠を持っていますが、必ずしも脊髄損傷の症状および徴候につながるわけではありません。 ALSと同時に。
2.封入体筋炎（IBM）
Brannagan（1999）は、IBMの20例をレビューしましたが、その半分は初期段階でALSまたは末梢神経障害と誤診されていました。両方の一般的な症状は、手の筋肉の萎縮または四肢です。 sensor反射は、感覚障害と感覚異常なしで消失しました（末梢神経障害のIBMを除く）。
IBM患者の屈筋脱力は通常より明白ですが、屈筋脱力は後期にALSが他の手の筋肉によって著しく影響を受け、最初の骨間筋が萎縮していない場合にのみ起こります。 IBM患者の起立および起立の困難はあるが、振戦および上位運動ニューロンの損傷の兆候は見られず、筋肉生検は、縁および炎症性浸潤の同定に見られます。
3.多病巣性運動神経障害
明らかな筋力低下と筋収縮を伴う筋萎縮があり、腱反射は正常または甲状腺機能亢進症であり、ALSまたはSMAと混同されやすいため、末梢神経障害であり、神経生理学的検査で運動ブロックが見つかり、運動神経生検が発見されるミエリンの変化とIVIGの実験的治療は、多発性運動神経障害を効果的にサポートします皮質アセチルアスパラギン酸損失と運動皮質磁気刺激による磁気共鳴分光法は、ALSを示唆する中枢運動伝導障害を発見しました。
4.ケネディ・オルター・ソング症候群
ALSによく見られることは、運動ニューロン損傷の症状と徴候の両方があることですケネディ・オルター・ソング症候群には、ALSを特定する次の特徴があります：1X連鎖遺伝パターン; 2姿勢の振戦腫れ;上部運動ニューロンがないという3つの症状と徴候; 4つの近位筋力低下、顔面の筋肉および嚥下筋が容易に影響を受け、ふくれっ面をする行為は顎のけいれんを引き起こすことがあります; 5感覚の喪失; ural腹神経の感覚電位活動の喪失; 6遺伝子分析では、トリヌクレオチド（CAG）が3倍増加します。
5.アミノヘキソシダーゼ欠損症
GM2ガングリオシド蓄積症またはテイサッハ病としても知られ、運動ニューロンの上部および下部の損傷の徴候はALSと容易に混同されますが、違いは前者が主に発症、進行の遅い、小脳の徴候、一部の小児または青年であることです患者は抑うつ性精神病と認知症に関連している可能性があります。
6.良性筋肉振戦
原因は不明で、筋力低下を伴わない大規模な振戦、異常な筋萎縮、腱反射を特徴としています。普通の人は疲労、風邪、不安、激しい運動、喫煙、コーヒーを飲む傾向があります。運動単位の形状が変化します。いくつかの場合、振戦はALSの最初の症状であり、注意する必要があります。線維束は、運動ニューロンの核周囲病変を強く示唆します。まれに、ミオパシーの患者は、末梢神経障害と合併する可能性に注意する必要があります。
7.平山病
20歳の発症、筋萎縮の臨床症状、筋肉の衰弱、筋収縮および痙攣を特徴とする、単肢脊髄性筋萎縮または上肢の遠位筋萎縮とも呼ばれ、約1年間症状が進行するやめて、MRIは正常であるか、または脊髄萎縮を見ることができ、一部の患者はPingshan病として早期に現れ、後にALSに発展しました。
8.重症筋無力症
喉の患部は、髄質麻痺を最初の症状とするALSと区別する必要があり、前者は典型的な筋力低下と病的疲労を呈します。休息後に改善し、ネオスチグミン検査が陽性、EMGが正常、反復刺激検査が陽性、一部のALSネオスチグラー後部筋力低下症状の患者もある程度の改善があり、重症筋無力症の識別に注意を払う必要があります。
9.ポリオ後症候群
それは、20〜25年の病気の後の痙攣性ポリオ患者における重症筋無力症と筋萎縮の進行性の進行を指します。筋肉後遺症の最も重篤な部分でより一般的であり、他の影響を受けない筋肉群が含まれ、進行が遅く、上部運動がありません。ニューロンの兆候とほとんどない生命は、ALSで識別できます。
10. ALS症状群と結合した甲状腺機能亢進症
外国では20例近くが報告されています。甲状腺機能亢進症の患者は、単純な下位運動ニューロン、運動ニューロン徴候、上位および下位運動ニューロン損傷の兆候と組み合わせることができ、患者の84％が抗甲状腺治療後のALS症状を改善しました。甲状腺機能亢進症の患者におけるこれらの可逆的なALS症状の正確なメカニズムは不明ですが、甲状腺ミオパチーではなく、神経学的な関与です。
11.腫瘍随伴性ALS
多くの研究では、ALS患者の腫瘍の発生率は正常な人と比較して増加しないことが示されていますが、腫瘍のあるALS患者の一部は腫瘍切除後に完全に消失する可能性があり、ALSの症状と徴候は完全に消失する可能性があり、2人に病理学的メカニズムがあることを示しています。確かに、リンパ腫とALSの関係はより密接に関連しているようです。リンパ腫は単純な運動ニューロン損傷と組み合わさって運動末梢神経障害と関連している可能性がありますが、外国の学者はリンパ腫を伴う61例のALSを報告し、その半分以上が運動と組み合わされています。神経徴候、および剖検の場合、皮質脊髄路の半分以上が見られ、免疫抑制療法後に少数（10％未満）のALS患者が緩和されます。
12.中枢神経系の多系統変性
臨床的に典型的なALS症状は、認知症、パーキンソン病群、小脳徴候などと組み合わせることができ、ALS重ね合わせ症候群として知られており、多系統萎縮症、CJD、アルツハイマー病、ハンチントン病、マチャド・ジョセフ病に関連するはずです。識別。
13.その他の脊髄症
亜急性複合変性、ヒトTリンパ球性白血病ウイルス関連脊髄症（HAM）、ライム病、梅毒、多発性硬化症もALS様症状を引き起こすことがあります。
14.有毒な末梢神経障害
鉛、水銀、有機リン、有機塩素系農薬によって引き起こされる中毒性末梢神経障害は、臨床的にALSと類似しているように見える場合があり、特定する必要があります。
