ローテーターカフ損傷
はじめに
回旋腱板損傷の概要 ローテーターカフは、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋、および上腕骨頭の前方、上方、および後方の小円筋腱によって形成されるカフ状の筋肉様構造です。 クラークらは、回旋筋腱板の筋肉が上腕骨の大結節の挿入点の近くで融合し、棘上筋と棘下筋の間の烏口上腕靭帯が回旋腱板の接続を強化したと信じていました。 基本知識 罹患率：0.0001% 感受性集団：特別な集団なし 感染経路：伝染しない 合併症：筋萎縮
病原体
回旋腱板損傷の原因
(1) 病気の原因
回旋筋腱板損傷の病因には、血液循環説、変性説、衝撃説、外傷説の 4 つの主な議論があります。
1.退化説
山中が剖検標本の研究で述べた腱変性の組織病理学的所見は、回旋筋腱板内の細胞変形、壊死、カルシウム沈着、フィブリノイド肥厚、ヒアリン変性、原線維形成とコラーゲン波を伴う部分的な筋線維の断裂、形状の喪失、増殖である。細動脈の異常、腱の軟骨様細胞の出現、回旋筋腱板付着部の変性による潮線の重複や不規則性、正常な4層構造（腱固有層、潮線、石灰化線維、軟骨および骨）が不規則または消失、または出現する肉芽様の変化で、40 歳未満の成人ではまれですが、年齢とともに悪化する傾向があります。
Uhtoff らによる研究では、腱挿入病変 (腱鞘炎) の病理学的特徴が示されました: 挿入点での筋線維の無秩序な配置、破裂と骨棘の形成、上腕骨頭軟骨の縁と棘上筋の挿入の間の距離腱 - 袖の溝 (腱板の変性の程度は、腱板の溝の幅に比例し、腱の挿入点の変性は腱の張力を低下させ、腱板断裂の重要な原因となります。
腱の変性、腱の部分断裂、および完全断裂は、高齢患者によくみられる病因です。
2. 血液循環の理論
Codman によって最初に記述された「危険ゾーン」は、棘上筋腱の遠位 1 cm 以内に位置しています. この無血管領域は、回旋筋腱板断裂の最も一般的な部位です. 死体標本の灌流研究により、危険ゾーン、すなわち滑液包の存在が確認されました. 表面. 血液供給は関節面よりも良好であり, これは滑液包表面よりも高い関節面の裂傷と一致している. Brooks は、棘下筋腱の遠位 1.5 cm 以内にも低血管領域があることを発見した.棘上筋断裂ははるかに高く、棘下筋腱があるため、血液供給因子に加えて他の因子があるはずです。
3. インパクト理論
肩のインピンジメント症候群の概念は、1972 年に Neer II によって最初に提案されました. 彼は、腱板損傷は肩峰の下のインピンジメントによって引き起こされ、主に肩峰と肩の前 1/3 で発生したと信じていました. Neer II は、インピンジメント サインの解剖学的位置に応じて、棘上筋腱出口インピンジメント症候群と非出口インピンジメント症候群に分けます.棘上筋腱は肩峰と大結節の間を通り、上腕二頭筋の長頭は棘上筋の奥深くに位置し、上腕骨頭の上部を横切ります. 棘上筋は、この2つの往復運動によって引き起こされる可能性があります.肩の運動中の烏口肩峰ドームの下の腱、肩峰および肩峰下構造の変性または異形成、または動的な理由による肩甲上腕関節の不安定性 腱の衝突損傷、上腕二頭筋長頭腱および肩峰下腱、初期段階は滑液包疾患である、中期から後期にかけて、腱の変性や断裂が起こります。
しかし、いくつかの臨床研究では、回旋筋腱板断裂のかなりの数の症例が肩峰下インピンジメントとは関係がなく、単に損傷または腱変性によるものであることが示されています.さらに、肩峰下インピンジメントの解剖学的異常を伴うすべての症例が存在するわけではありません.したがって、肩峰下インピンジメント サインは回旋腱板損傷の重要な原因ですが、唯一の要因ではありません。
4.トラウマ
(1) 概要: 外傷は回旋腱板損傷の重要な原因として広く受け入れられています. 労働災害, スポーツ外傷および交通事故はすべて回旋腱板外傷の一般的な原因です. Neviaser et al. 上腕骨前方脱臼の場合, 肩がまだ動かない場合整復後に外転した場合、回旋筋腱板損傷の発生率は 100% であるのに対し、腋窩神経損傷は 7.8% にすぎません.大結節骨折には回旋筋腱板剥離骨折があります. 外傷は、損傷の大きさに応じて重度の激しい外傷と繰り返される軽度の外傷に分けられます. 前者よりも重要です. 日常生活やスポーツで繰り返される軽傷は、筋肉の微小断裂を引き起こします.腱の繊維. 修復するのに十分な時間がない場合, この微小断裂はさらに部分的または全層の腱断裂に発展します. この病理学的プロセスは、スポーツを投げるプロのアスリートでより一般的です.
(2) 暴力の形態: 急性外傷における一般的な暴力の形態には、次のものがあります。
①上腕が直接暴力で引っ張られ、棘上筋腱を損傷する。
②外力により上腕が急に極端に内転し、棘上筋腱が過度に伸ばされる。
③腋窩は下から上へのヘッジ損傷下の関節窩の下にあるため、棘上筋腱が比較的伸ばされ、烏口肩峰ドームの下の衝撃によって損傷が引き起こされます。
④ 肩の外側や上部からの直接的な衝撃が上腕骨上端に下向きの衝撃を与え、回旋筋腱板が伸びて怪我をする。
さらに、あまり一般的ではない怪我には、鋭利な刺し傷や銃器による怪我が含まれます。
(3) 変性因子。
要約すると、回旋腱板損傷の根本的な要因は、年齢に伴う回旋腱板の腱の組織変性と、無血管領域の解剖学的領域におけるその固有の弱さであり、外傷と衝突は回旋腱板の変性を加速し、予防するためにNeviaser が強調したように、4 つの要因がさまざまな程度の回旋腱板の変性を引き起こし、単一の要因が回旋腱板だけの損傷につながることはありません.重要な要因は、特定の状況に応じて分析する必要があります.アウト。
(2) 病因
回旋腱板損傷は、損傷の程度によって、打撲、不完全断裂、完全断裂の3つに分けられます。
回旋腱板挫傷は、腱のうっ血、浮腫、さらには線維症を引き起こし、可逆的な損傷です. 腱表面の肩峰下滑液包は、対応する損傷の炎症反応を伴い、滑液包には滲出液の変化があり、回旋腱板の腱線維は部分的に断裂します棘上筋腱の損傷は、腱の関節 (下) または滑液包 (上) 側、および腱内で発生する可能性があります. 破裂は、腱の全層断裂であり、肩甲上腕関節の貫通を引き起こします。肩峰下滑液包. この種の損傷は、棘上筋腱でより一般的であり、次に肩甲下筋腱および小円筋腱が続きます. 腱が同時に関与することは珍しくありません.
腱断裂の後、断裂の方向が筋線維の方向と垂直な場合は横断裂と呼ばれ、断裂の方向が筋線維の方向と一致する場合は縦断裂と呼ばれます。腱断裂はさらに 3 つのカテゴリに分類できます: ライオンズの分類によると、小さな断裂、大きな断裂、広範囲の断裂: 小 < 3 cm、中は 3 ～ 4 cm、大は < 5 cm、超大は > 5 cm、およびいくつかの 2 本の腱が関与し、著者の分類は、小さな断裂：横方向の腱の直径の 1/2 未満の単一の腱断裂、大きな断裂：腱の横方向の直径の 1/2 を超える単一の腱の断裂長さ、広範な断裂：範囲を含む回旋筋腱板組織の退縮および喪失を伴う2つまたは2つ以上の腱板腱。
一般的に、3週間以内の傷は新傷、3週間以上の傷は古傷と考えられており、瘢痕は滑らかで丸くて鈍く、比較的硬く、皮膚に少量のフィブリノイド浸出物を含んでいます。関節腔、および大結節に近位の関節面のむき出しの領域は、パンヌスまたは肉芽組織で覆われていました。
防止
ローテーターカフの損傷防止
激しい怪我を防ぎます。
合併症
回旋腱板損傷の合併症 合併症 筋萎縮
タイムリーな治療も受けた高齢の患者は、さまざまな程度の肩関節の「フリーズ」を経験することがあります。
症状
回旋腱板損傷の症状 一般的な症状 筋萎縮 鈍い痛み 結節 関節拘縮 痛みを伴うアークサイン
1.臨床症状
(1) 外傷歴: 急性損傷の病歴、および反復または累積損傷の病歴は、この疾患の診断に参考となる重要性があります。
(2) 痛みと圧痛: 共通の場所は三角筋の前と外側に位置する肩の前部の痛みで、急性期では痛みが激しく持続し、慢性期では自然に痛みます。肩関節の受動的な外旋も痛みを悪化させ、夜間の症状の悪化は一般的な臨床症状の 1 つです。
(3) 機能不全: 回旋筋腱板が大きく断裂した患者では、能動的な肩の持ち上げと外転が制限され、外転と前方の持ち上げの範囲は 45° 未満でしたが、受動的な可動域は大幅に制限されませんでした。
(4) 筋萎縮: 病歴が 3 週間を超える患者では、肩周辺の筋肉の萎縮の程度が異なり、三角筋、棘上筋、棘下筋がより一般的です。
（5）関節の二次拘縮：病気の経過が3か月以上の患者では、肩関節の可動域がさまざまな程度に制限され、外転、外旋、持ち上げの制限がより明確になります。
2. 特殊標識
(1)ショルダードロップテスト（アームドロップサイン）：患側の腕を90°～120°の範囲で受動的に上げ、サポートを外すと、患側の腕を自力で支えることができずアームドロップと痛みが生じ、ポジティブです。
(2) インピンジメントテスト：患側の腕を受動的に上げながら肩峰を押し下げ、肩峰下腔に痛みがある場合や持ち上げられない場合は陽性です。
(3) ペインアーク症候群: 患側の腕を上げたときに肩前部または肩峰下領域の痛みが 60° から 120° の範囲内で発生する場合に陽性であり、回旋筋腱板の挫傷および部分的な断裂の診断に一定の意味があります。
(4) 肩甲上腕関節の摩擦: つまり、肩甲上腕関節は、能動的または受動的な動きの際に摩擦または砂利を生成します。これは、多くの場合、回旋筋腱板の破損端にある瘢痕組織によって引き起こされます。
調べる
ローテーターカフ損傷の検査
1.レントゲン
X線単純写真による本疾患の診断に特異性はなく、肩峰から上腕骨頭頂部までの距離が1.5mの距離で12mm以上、10mm未満の場合、一般に、回旋筋腱板の大きな裂傷の存在を示します. 上腕骨頭は牽引によって上に移動することができ、単純X線は肩峰下腔が狭いことを示します. 場合によっては、大結節の皮質骨に不規則な硬化性がある.表面または変形性関節症. 肩峰の位置が低すぎる、鉤状の肩峰および肩峰下の関節面硬化症、および不規則性などのX線症状がある場合、それは影響因子の存在の根拠を提供します.影響を受けた腕の持ち上げ運動は、結節と肩峰との相対的な関係、および肩峰下の衝突があるかどうかを大きく観察できます。
2.関節造影
肩甲上腕関節は、正常な解剖学的状態では、肩甲骨下滑液包および上腕二頭筋長頭の腱鞘と連絡していますが、肩峰下滑液包または三角筋下滑液包とは連絡していません。そのパーティション構造—回旋腱板が破裂し、肩甲上腕関節腔内の造影剤が破裂を介して流出し、肩峰下滑液包または三角筋下滑液包に入る. 肩甲上腕関節腔の血管造影は、完全な回旋腱板の非常に信頼できる診断方法です.断裂しますが、回旋筋腱板部分断裂の正確な診断はできません。
肩甲上腕関節造影法は、仰臥位で、患側腕の烏口突起の先端に印を付け、皮膚を消毒し、滅菌タオルを敷き、外側と下1cmで局所皮膚浸潤麻酔を行います。烏口突起の先端. 針を垂直に穿刺して関節腔に挿入するか、X線誘導下で針先を肩関節腔に挿入し、事前に調製された混合造影剤（60％メグルミン20ml、プラス2% リドカイン 10ml と注射用水) を最初に注入した. 10ml, 30% メグルミン メグルミンと 0.5% リドカインを含む混合溶液 (40ml) 1ml に調製し, 上腕骨頭および肩甲上腕骨表面の造影剤の分布を観察した.関節、造影剤が上腕骨頭または肩甲上腕関節に沿って均一である場合 肩甲上腕関節腔の容積が15〜25mlの範囲にある場合、脱出した腕の内旋および外旋を使用する必要があります。上行位の内転位と外転位、90°外転位の内転位と外転位をそれぞれ測定し、肩甲上腕関節の体積や形状、造影剤のオーバーフローの有無を観察し、最も鮮明な画像を記録します。位置です。
Gliohumeral arthrography は回旋筋腱板断裂を示すだけでなく、コントラスト オーバーフローの位置と程度に応じて断裂のサイズを決定し、回旋筋腱板スペース スプリット、肩甲上腕関節拘縮、「五十肩」、肩甲上腕関節不安定性を特定することもできます。メグルミンメグルミンとガスの二重造影血管造影 (前者 4-5ml、後者 20-25ml) などの他の病理学的変化、関節唇および関節包の解剖学的形態は、肩関節外転の軸相で明確に表示できます。 90° 、CT検査を行う条件がない場合の有用な補助診断法であることは間違いありません。
関節窩上腕関節造影の前にヨウ素アレルギー検査を行う必要があります。
3.CT検査
回旋筋腱板病変の診断において、CT 検査単独ではほとんど意味がありません.CT 検査と関節造影の併用は、肩甲下筋および棘下筋断裂の検出、および共存する病理学的変化の検出において一定の重要性があります.関節、CT検査は、関節窩と上腕骨頭の間の解剖学的関係の異常で不安定な症状を見つけるのに役立ちます.
4. 磁気共鳴イメージング
磁気共鳴画像法は回旋腱板損傷の診断に重要な方法である.浮腫、うっ血、破裂、カルシウム沈着などの損傷した腱のさまざまな信号に応じて、腱組織の病理学的変化を表示することができる.侵襲的検査法,再現性があり、軟部組織の損傷に敏感で、感度が高い（95％以上）が、感度が高いと偽陽性率が高くなり、診断の特異性がさらに向上する 詳細な画像と病理学的比較研究、および症例の蓄積数と実践的な経験はまだ実行されていません。
5. 超音波診断法
超音波診断はまた非侵襲的な診断方法です. シンプルで信頼性が高く, 繰り返すことができる. それが利点です. 超音波診断は回旋筋腱板の損傷を明確に区別できます.回旋筋腱板が部分的に断裂している場合は、回旋筋腱板の欠損または萎縮と菲薄化を示し、回旋筋腱板が完全に断裂している場合は、断端と裂け目を示し、腱の欠損の程度を示します。不完全な腱断裂の診断。
6. 関節鏡診断
肩関節鏡検査は、回旋筋腱板損傷の疑い、唇損傷、上腕二頭筋長頭挿入 (SLAP) 損傷、および肩甲上腕骨不安定性の場合に一般的に使用される低侵襲手術です。 ° 牽引位置または半座位 (ビーチ チェアの位置)、後部アプローチから、入口が肩峰の後外側角の頂点より 2 ～ 3 cm 下 烏口突起の先端を目印として、関節鏡棘下筋と小円筋の間に挿入し、ドレナージガイドピンを関節鏡のガイドの下に前方から挿入した 関節窩、前関節唇、前下縁、肩甲上腕靭帯、肩甲下筋および棘上筋腱、回旋筋腱板腔; 上: 棘上筋腱および大結節の近位挿入、上腕二頭筋の長頭 腱およびその起点である上関節結節および周囲の関節唇 (肩甲下筋の損傷については、関節鏡検査は前方から観察する必要があります)アプローチ); 後方: 上腕骨頭の関節面、後頭部および後頭部、ならびに関節窩および関節窩の下部および後方 必要に応じて、肩峰下腔から内視鏡を挿入して、回旋筋腱板の滑液包表面の損傷や部分的な腱の断裂と同時に、肩峰の下に骨棘やその他の衝突因子があるかどうかを観察することができます.方向は、関節の安定性を理解するために使用できます。
診断
ローテーターカフ損傷診断
回旋筋腱板断裂の正確な診断は容易ではありません. 肩の外傷の病歴があり、肩の前面に痛みがあり、大結節の近くまたは肩峰下領域に圧痛がある場合、上記の4つの特別な陽性兆候のいずれかが存在する場合.同時に回旋筋腱板断裂の可能性も考慮し、筋萎縮や関節拘縮を伴う場合は進行期に入ったことを意味します回旋腱板断裂が疑われる場合、肩X線、関節造影CT 検査を実施する必要があります。MRI、超音波検査、関節鏡検査が診断の確立に役立ちます。
