無症候性心筋虚血
はじめに
無症候性心筋虚血の概要 無症候性心筋虚血は、無痛性心筋虚血または潜在性心筋虚血（SMI）とも呼ばれ、心筋虚血（ECG活性、左室機能、心筋灌流、および心筋代謝など）の客観的な証拠です。異常）、しかし、胸痛または心筋虚血に関連する自覚症状の欠如。 無症候性の心筋虚血は冠状動脈性心臓病で非常に一般的であり、心筋虚血は心筋に可逆的または永久的な損傷を引き起こし、狭心症、不整脈、ポンプ不全、急性心筋梗塞または突然死を引き起こす可能性があります。独立型はますます注目を集めています。 基礎知識 病気の割合：0.05％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：心筋梗塞
病原体
心筋虚血の無症候性の原因
（1）病気の原因
冠状動脈アテローム硬化性心疾患の疫学研究の多くは、以下の要因が冠状動脈性心疾患の発症に密接に関連していることを示しています。これは、冠状動脈性心疾患感受性因子（リスク因子としても知られています）：
1.年齢：この病気は40歳以上の人によく見られますが、アテローム性動脈硬化の発生は子供から始まり、年齢とともに冠状動脈性心臓病の発生率が増加します。
2.性別：エストロゲンには抗アテローム性動脈硬化があるため、男性と女性の発生率は約2：1であり、閉経後の女性の発生率は急速に増加します。
3.家族歴：冠状動脈性心臓病、糖尿病、高血圧、および高脂血症の家族歴がある患者は、冠状動脈性心疾患の発生率が高くなっています。
4.個々のタイプ：タイプA性格（強い競争、競争的）冠状動脈性心臓病の有病率が高く、過度の精神的ストレスを持つ人々も病気にかかりやすく、これは体内のカテコールアミンの長期的な高濃度に関連する可能性があります。
5.喫煙：冠状動脈性心臓病の重要な危険因子です。喫煙者の冠状動脈性心臓病の有病率は非喫煙者の5倍であり、喫煙量に比例します。喫煙者では血中の一酸化炭素ヘモグロビンが増加し、血管内のニコチンは血管を収縮させます。動脈壁の酸素不足による動脈壁の損傷。
6.高血圧：冠状動脈性心臓病の重要な危険因子。高血圧性冠状動脈性心臓病の患者は、血圧が正常である可能性が4倍高くなります。冠状動脈性心臓病の患者の60％から70％は高血圧であり、動脈圧が増加するとせん断応力が増加します。側壁の圧力の変化は血管の内膜の損傷を引き起こし、血圧の上昇は血漿脂質を血管内細胞に浸透させ、それにより血小板の蓄積と平滑筋細胞の増殖を引き起こし、アテローム性動脈硬化が発生します。
7.高脂血症：高コレステロール血症は冠状動脈性心臓病の重要な危険因子です高コレステロール血症（総コレステロール> 6.76mmol / L、低密度リポタンパク質コレステロール> 4.42mmol / L）は通常（総コレステロール）よりも高い<5.2mmol / L）冠状動脈性心臓病のリスクは5倍に増加しました。最近の研究では、高トリグリセリド血症も冠状動脈性心疾患の独立した危険因子であることが示されています。高密度リポタンパク質は冠状動脈性心臓病に対して保護効果があり、その価値は低下しています。冠動脈性心疾患、高密度リポタンパク質コレステロールおよび総コレステロール比<0.15は、冠動脈アテローム性動脈硬化の貴重な予測因子であり、最近の研究では、血清α-リポタンパク質[Lp（α）]濃度の増加（> 0.3g / L）は、冠状動脈性心臓病の独立した危険因子でもあります。
8.糖尿病：冠状動脈性心疾患の重要な危険因子です。冠状動脈性心疾患のリスクは正常な人の2倍です。糖尿病の女性の冠状動脈性心臓病のリスクは男性患者の3倍であり、心不全が発生しやすいです。そして、死、高血糖、血液中のグリコシル化低密度リポタンパク質の増加、低密度リポタンパク質受容体経路の分解代謝が阻害されます;同時に、高血糖は、しばしば脂質に関連する糖尿病と組み合わさって内膜も損傷します代謝が異常であるため、糖尿病患者は冠状動脈性心臓病になりやすい。
9.肥満と運動が小さすぎる：1標準体重（kg）=身長（cm）-105（または110）、2体格指数=体重（kg）/（身長m）2、標準体重または体重指数の20％以上>肥満は高血圧、高脂血症、糖尿病ほど重要ではありませんが、肥満はこれら3つの要因の発達を促進することにより、間接的に冠状動脈性心臓病に影響を与えます。冠状動脈性心疾患の患者、冠状動脈側副血行路の確立、運動量は肥満を引き起こす可能性が低いため、肥満の治療と運動量の増加の重要性を十分に認識すべきです。
10.その他：
（1）飲酒：長期の高飲酒アルコール飲料は、アルコール性心筋症、肝硬変、高血圧を引き起こす可能性のある心臓、血管、肝臓、その他の臓器の機能に損傷を与え、低品質の色付きワインを適度に飲む（例）ワイン）は、アルコールを飲むと高密度リポタンパク質の濃度を高めることができるため、冠状動脈性心臓病のリスクを減らすことができます。
（2）経口避妊薬：長期経口避妊薬は、血圧を上げ、血中脂質、異常な耐糖能を高め、同時に凝固メカニズムを変化させ、血栓症の可能性を高めます。
（3）食習慣：高カロリー、高動物脂肪、高コレステロール、高糖食を食べると、冠状動脈性心臓病、および微量元素の摂取量のその他の変化が起こりやすくなります。
（2）病因
重大な心筋虚血の証拠がある一部の患者が胸痛を示さないのに対し、他の患者が胸痛を有する理由は不明です。
マセリは、SMIの理由は、患者の痛みに対する感受性が低下し、冠状微小血管機能障害があることだと考えています。身体に保護性の痛み警告システムがあります。心筋が虚血によって損傷すると、患者は痛みによる虚血を止めるように促されます。心筋損傷のさらなる悪化を回避し、潜在的な致命的な不整脈を減らすための活動。また、患者の警報システムが完全にまたは不完全に欠陥がある場合、冠状動脈性心臓病の患者は、心筋虚血発作中に完全に無症候性または部分的に無症候性になることがあります特定のメカニズムには、次の3つのリンクが含まれます。
1.自律神経系は、感覚性末梢神経を損傷します：神経障害、心臓除神経などを伴う糖尿病など。
2.疼痛閾値の増加：血漿および脳脊髄液のエンドルフィンを測定することにより、SMI患者では、血漿ロイシンおよびβエンドルフィンが心筋虚血発作患者でより高いことがわかりました。痛みの閾値を高めるために、多数の内因性物質（エンドルフィン）を生成できます。
3.虚血性傷害：軽度のII型SMI患者は、軽度の心筋虚血、より小さな虚血範囲、およびより短い期間のために発作を起こす可能性があります。短期間の心筋虚血は無症候性であり、長期間の心筋虚血には狭心症がありますが、痛みを伴う痛みと痛みを伴わないSTセグメントの変化に有意な差がないこともわかっています。可能性のポイント、または3つの可能性の組み合わせは、SMIの発症に主要な役割を果たし、多因子参加の結果である可能性もありますが、正確なメカニズムはまだ解明されていません。
無症候性の冠状動脈性心疾患の患者では、病理検査で心筋の明らかな組織形態学的変化は示されませんでした。この時点で、内皮細胞は内皮細胞に軽度の損傷、血小板接着、結合組織過形成、平滑筋細胞の滑らかな増殖または変位、および脂質沈着を示しました。冠動脈内腔は、軽度の狭窄と心筋虚血を呈します。
防止
無症候性心筋虚血予防
一次予防
冠状動脈性心疾患、冠状動脈性心疾患の発生を防ぐための冠状動脈性心疾患感受性因子の介入がない人にとって、この仕事は子供から始めて非常に困難な作業であり、青年は冠状動脈性心疾患の予防を開始する必要があります。
冠状動脈性心臓病の認識された危険因子には、男性、早発性冠状動脈性心臓病の家族歴（両親、55歳以前に定義された心筋梗塞または突然死の兄弟）、喫煙（現在のタバコの煙≥10/ d）、高血圧が含まれます、糖尿病、HDL-C濃度は反復測定により決定された<0.9mmol / L（35mg / dl）、脳血管または末梢血管閉塞の明確な病歴、重度の肥満（過体重≥30％）、多くの冠状動脈性心疾患いくつかの要因は不変の要因です：年齢、性別、心血管疾患および脳血管疾患の家族歴;他は修正可能な要因です：高血圧、高脂肪、高血糖、喫煙、食習慣、肥満など。冠状動脈性心臓病を予防するために、私たちは積極的に「可変因子」を制御し、体重を制御し、適度な運動を行い、喫煙をやめ、低脂肪および低塩食が重要な健康対策であり、高血圧、高脂血症、および糖尿病の効果的な制御がより急務です。積極的な予防措置を講じるタスクは、冠状動脈性心臓病の発生率を大幅に減らすことができます。
2.二次予防
冠状動脈性心臓病のある人は病気の発症と突然死を防ぎ、心筋梗塞のない人は積極的に心筋梗塞の発生を防ぐべきです。
心筋梗塞患者の二次予防には、患者とその家族の健康教育、冠動脈疾患の進行を予防するための冠動脈心疾患の危険因子の標的対策、心筋の予防と治療のための薬物または手術を含める必要があります。虚血、左心室機能障害、または重度の不整脈;再梗塞または突然死のリスクが高い人は、危険因子を最小限に抑える必要があります。
近年、冠状動脈性心臓病の予防と治療における「ABCプログラム」の意味は次のように要約できます。A——アスピリン（アスピリン）。冠状動脈性心臓病の予防と治療に抗凝固薬と抗血小板薬を使用する必要があることを意味します。臨床医は、アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）、B-ブロッカー（ベータブロッカー）、C-コレステロールの低下を意味するコレステロールの使用も含まれていると考えています。
合併症
無症候性心筋虚血合併症 合併症、心筋梗塞、突然死
無症候性の心筋虚血は、心筋梗塞と突然死のリスクを高めます。
症状
無症候性の心筋虚血症状一般的な 症状睡眠中の心拍が心筋梗塞を加速する心筋細胞浮腫狭心症および突然の冠動脈痙攣
自然発症の無症候性心筋虚血
動的心電図モニタリングにより、これらの自発的SMIの約3/4が、通常は日常生活の非身体活動または精神活動中に発生する一時的なSTセグメント低下と臨床的無症状を特徴とすることがわかりました。心筋虚血の速度は、アクティブプレートテストの速度よりもはるかに遅く、基礎心拍数よりも約20倍遅く、約50％遅く、SMIは心筋ではなく冠血供給の減少であることを示唆しています。需要の増加に加えて、症候性心筋虚血のようなSMI発作の頻度には、典型的なサーカディアンサイクルの変化があり、これは朝に最も一般的です。このリズムの変化は、カテコールアミン分泌などのさまざまな生物学的プロセスと一致しています。自発性SMI患者は健康であるように見えるが、多くの場合、突然の死、最初の臨床症状としての心筋梗塞を伴う。
2.無症候性心筋虚血の誘発
運動負荷による心筋虚血では、このタイプの無症候性心筋虚血の約3分の1である誘導SMIは、運動STセグメント低下を特徴とし、通常のECGは完全に正常である可能性があります。このような患者は、固定冠動脈狭窄に基づく心筋酸素消費量の増加の結果です。
3.冠状動脈性心臓病の症状を有する患者における無症候性心筋虚血
以下の状況で見ることができます：1狭心症患者の約40％が運動試験で無痛の心筋虚血を有する; 2人の狭心症患者が疼痛エピソード中に持続性STセグメントうつ病を有する; 3人の狭心症患者が薬物治療中無症候性STセグメントうつ病;急性心筋梗塞後の4無症候性STセグメントうつ病。
Pepineは、この病気の患者を2つのカテゴリに分類しています。
1.完全に無症候性：これらの患者は通常臨床症状をまったく示さず、偶発検査中に一過性の心筋虚血を起こすことがあります。時には、出生前に虚血の証拠が見つからないことがあります。病変および限局性線維症領域は、出生前に心筋虚血を有すると特定された。
2.冠動脈疾患または冠動脈痙攣の症状と徴候を有する患者：分割：1つの古い心筋梗塞、無症候性; 2つの狭心症; 3つの突然死または近死、これらの患者これらの虚血性エピソードは狭心症よりも一般的であるため、冠状動脈性心臓病患者の心筋虚血のより一般的な形態になります。
調べる
無症候性心筋虚血
1.血中脂質が上昇している可能性があります：典型的な総コレステロール、トリアシルグリセロール、低密度リポタンパク質の増加、高密度リポタンパク質の減少。
2.一部の患者は、血糖値が上昇している場合があります。
これらの病態生理学的変化は、心筋虚血の発生を反映するさまざまな非侵襲的および侵襲的方法によって検出できます。現在、臨床診療で一般的に使用されている方法は次のとおりです。
1.心電図：通常の心電図診断SMIの基礎は次のとおりです：T波の反転を伴うまたは伴わないSTセグメントレベルまたは下り坂タイプのうつ病1mm以上、しかし無症候性の持続的なST-T波異常はしばしば重度の冠動脈疾患を伴います。
2.動的ECGモニタリング：
その臨床応用は最も一般的です。日常生活で無痛の虚血を研究する最良の方法です。心筋虚血の発症を正確に反映できる、非侵襲的、単純、正確、リアルタイム、再現性および定量化の利点があります。頻度、期間、重症度および動的変化、心筋虚血発作の約30％は動的心電図では無症候性であり、冠状動脈性心臓病患者の虚血性STセグメントうつ病の約68％から84％一過性心筋虚血の標準は、j点から80ms後、STセグメントレベルまたは1mm以上の低血圧うつ病、1分以上持続、発作間隔は1分以上、STセグメントは斜めに上昇し、 T波の変化は、一時的な虚血性指標としてではなく、正常な人に頻繁に発生します動的心電図は、偽陽性がほとんどなく、心筋虚血の頻度と期間を提供できるため、予後の予測と治療のガイドに役立ちます。
3.負荷テストECGを実行します。
冠状動脈性心臓病虚血患者のスクリーニングと予備診断に広く使用されています。無痛性心筋虚血患者の虚血発作中に自覚症状がないため、虚血性チャレンジテストは診断の非常に重要な補助手段です。さらに冠動脈造影、冠動脈インターベンション、冠動脈バイパス手術と薬物の評価、外科的有効性、および患者の予後を予測する重要な方法。
正常なSEGおよび正常なSMIの危険因子を持つ人々を検出するために使用されますが、偽陽性が高く特異性が低いという欠点があります運動試験における以下の変化は、重度の冠動脈病変を示します。 、6分以上続く;女性患者2人が運動時間3分以下;男性患者3人が> 40歳、運動時間が5分未満、STセグメント低下1mmまたはR波振幅が増加する;収縮期血圧が4つ低下する1.33kPa（10mmHg）以上;運動ECG5つu波反転が発生しました; 8 STセグメント低下の開始時の心拍数は<140回/分でした。
4.放射性核種の検査：
放射性核種99mTc-MIBI心筋灌流イメージングは無症候性の心筋灌流の減少を示し、放射性核種血液プールスキャンは無症候性の壁運動異常を示し、すべて心筋SMIの診断に寄与します。
5.心エコー検査：
安静時または運動時の心エコー検査では、局所的な壁運動異常がSMIの診断に寄与することが示されました。2次元心エコー検査と201铊（201Tl）心筋イメージングの特異性と感度は似ていますが、運動超音波は患者によって過剰に置き換えられています。ガスと他の効果は、頂点と前壁のより良い観察ではあるが、下壁の観察不良、食道心房ペーシング負荷超音波検査の使用は、運動によって引き起こされる悪影響を排除できますが、感度は低いです。
6.冠動脈造影：
冠動脈造影は、冠動脈病変の位置、範囲、および範囲を示すことができ、無症候性の心筋虚血の診断に診断的価値があり、冠動脈痙攣が疑われる患者はエルゴメトリン負荷試験に使用できます。
診断
無症候性心筋虚血の診断
診断方法：
1）心電図と運動テスト：SMIの疑いがある人は、安静時にECGを定期的に実施する必要があります。 陰性の場合、運動テストを行うことができます。 一部の人々は、運動テストで、STセグメントうつ病が低血圧とR波異常を伴う場合、それは重篤な病変の兆候であると考えています。 一部の著者は、運動試験により頻脈を伴うSTセグメント偏差が生じ、症状を伴うまたは伴わない心筋虚血を示唆すると考えています。 運動テストの感度と特異度は、70％〜90％に達する可能性があります。
2）動的ECGモニタリング：日常生活でSMIを検出する最も効果的な手段として認識されています。 心筋虚血の頻度と経過時間を観察でき、SMIと日常生活および活動との関係を理解できます。 精度は72％、感度は71.4％、特異度は83.3％と報告されています。
3）201铊発達および82铷中性子放射断層撮影：STセグメント低下が得られたときの心筋虚血の証拠。 82中性子放射断層撮影スキャンは、心臓の虚血状態をよりよく反映できます。
4）寒冷加圧試験：患者の手足を冷水に入れて、冠血管収縮を含む血管を誘導し、心電図を実施します。
5）冠動脈アテローム性動脈硬化症の胸部X線検査は、冠動脈石灰化に見られます。
6）冠動脈造影は、冠動脈疾患の程度を直接理解できますが、結局のところ、その外傷性の性質のために、無症候性患者の検出に使用することはできません。
診断ポイント：
1.心筋虚血の客観的証拠：無症候性心筋虚血の患者は、心電図（ECG負荷テストと動的心電図を含む）、放射性核種、心エコー検査などを受けたときに、しばしば心筋虚血の客観的証拠を持ちます。 。
2.心筋虚血を伴わない臨床症状：このような患者は心筋虚血の客観的な証拠を持っていますが、虚血発作中の狭心症などの心筋虚血に関連する徴候や症状はありません。
3.多くの場合、虚血性心疾患のさまざまな危険因子と関連しています。
4.無症候性心筋虚血の患者は、高脂血症、高血圧、糖尿病、喫煙、太りすぎまたは肥満など、虚血性心疾患の複数の危険因子を有することが多く、無症候性心筋不全とみなすことができます。血液の補助診断基準。
