小児特発性血小板減少性紫斑病
はじめに
小児における特発性血小板減少性紫斑病の紹介 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は、自己免疫性血小板減少性紫斑病としても知られています。 臨床的に急性および慢性のサブタイプに分類され、皮膚の基本的特徴、粘膜の自然出血、血小板減少症、出血時間の延長、収縮期不良および血管脆弱性の増加、骨髄塗抹標本は正常または増加した巨核球数を示し、 ITPは、細網内皮系が血小板を貪食して血小板を破壊し、血小板減少症を引き起こす自己免疫疾患です。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：頭蓋内出血
病原体
小児における特発性血小板減少性紫斑病の原因
（1）病気の原因
これまでのところ、急性ITPはウイルス感染に関連すると考えられています。慢性ITPには複数の潜行性発症と不明な原因があります。近年、免疫学の発展に伴い、人々の病因の理解は大幅に改善されました。従来の抗原抗体反応ですが、細胞性免疫、免疫遺伝などに深く関与しています。
急性ITPおよびウイルス分子シミュレーション（20％）：
慢性ITPと比較して、急性ITPの病因に関する研究は比較的少ない。理由は、臨床合併症が制御されている限り、急性ITPは自己制限的なプロセスであるが、急性ITPはウイルス感染に続発しているためかもしれない。 Wrightらは、感染が急性ITPの引き金となる要因である可能性があることを示しています。Wrightらは、最初に「抗原分子シミュレーション」が元の免疫寛容を破壊し、水relatedウイルスに関連する自己血小板に対する抗体を体に産生させることを確認しました。 ITPの子供を対象とした研究では、子供の血清中のIgGおよびIgMは水cell糖タンパク質クロマトグラフィーカラムによって精製でき、溶出したIgG分子は正常な血液型O、Chiaの血小板と交差反応することがわかっていますまた、HIVの表面の糖タンパク質がHIV関連ITP患者の血小板と交差反応することも発見しました。Sempleらはさらに、急性ITP患者の反応性T細胞活性が正常な人のそれと変わらないことを確認しました。
T細胞は、急性ITPの病因における抗血小板免疫を媒介する重要な因子ではないことが示されています。これらの研究は、少なくとも一部の急性ITP患者では、抗血小板抗体は抗ウイルス抗体と自己血小板との相互作用によるものであることを示しています。応答の結果は、多くのITP小児が治療なしで治癒できる理由を理解するのにも役立ちます-感染源がなくなると、抗体は徐々に消失し、抗血小板反応は徐々に終了しますが、未解決の問題は、なぜ子供の20％から30％が慢性ITPを発症するのか、これらの患者は早期に慢性ITPに発症するのか？ Coompathらは、これらの子供たちでは、感染期間に起因する免疫障害が原因である可能性があると推測しています。B細胞によって産生される交差反応性抗血小板自己抗体（IgG）は体内に持続します。存在は増殖に関連していますが、一般に、どの患者が慢性ITPに発展するかを予測する方法はありません。
血小板免疫 （20％）：
免疫標的組織における自己抗原の異常発現は、自己免疫疾患の重要な原因である自己反応性Tヘルパー細胞（Tヘルパー、Th）によって認識されることがよく知られています。最近の研究では、血小板が能動的な「免疫」であることも確認されています「イベント参加者」、免疫学の観点から、ITPは臓器特異的自己免疫疾患であり、この疾患の免疫学的標的としての血小板は間違いなく重要な役割を果たす。一連の研究は、血小板の表面の特徴的な糖タンパク質として-血小板糖タンパク質（GP）、自己抗体の主な標的。
強い免疫原性から弱い免疫原性の順序：GPIIb / IIIa、Ia / IIa、IVおよびV、および血小板表面の他のいくつかの決定因子によれば、桑名らは、ITP患者のCD4 T細胞が主にGPIIb / IIIaに属することをさらに確認しました。さらに、Sinhaらは、正常細胞の表面に存在しないHLAクラスII抗原が特定の条件下で誘導されることを確認しました。このイベントは、自己免疫疾患が活性化されるため、自己免疫疾患の発生と密接に関連しています。 HLA-DRの血小板の割合は血小板数に反比例し、生理学的条件下でマクロファージと接触すると、血小板でHLAの高発現を誘発する可能性があります。 -DR;炎症性メディエーターIFNγで事前に刺激されたマクロファージは、血小板の表面でHLA-DRの発現をさらに増加させ、それにより血小板の免疫原性を高め、細網内皮系による血小板の食作用と破壊を促進します。
マクロファージに対するFcγ受容体の親和性 （20％）：
網状内皮系はITPの病因に重要な役割を果たしており、Fcγ受容体（FcγR）を運ぶ食細胞は自己血小板に破壊的な影響を及ぼします。抗体が抗原に結合すると、Fcセグメントが露出します。肝臓および脾臓の細網内皮系（食細胞）からのFcγRはそれに結合し、それにより食作用、脾摘およびITPの治療におけるIVIGの有効性を誘導します。 FcγRは一般に、その親和性に従って3つのクラスに分類できます：IgGモノマーに結合し、IgG免疫複合体に結合できる高親和性FcγRI;低親和性FcγRIIAおよびFcγRIIIAはIgG免疫複合体にのみ結合できますエリクソンは、モノクローナル抗体でFcγRIをブロックしてもITP患者の状態に影響を及ぼさないことを確認し、2つの受容体はブロック後の血小板数を増加させることができることを確認しました。血小板クリアランスに関連している可能性があります。動物モデルの研究では、FcγRIIAおよび/またはFcγRIIIAをモノクローナル抗体でブロックすると細網内皮系を予防できることが示されています これらの結果は、IgG感受性抗原の貪食作用により、低親和性FcγRIIAおよびFcγRIIIAがITP患者の血小板破壊と密接に関連していることを示しています。さらなる研究により、ヒトFcγRIIAおよびFcγRIIIAは多型であり、IgG異なる個体間での血小板破壊の違い、Polらは、これらの変化は免疫疾患の感受性に関連すると考えています。Parrenの研究では、FcγRIIAとFcγRIIIAの対立遺伝子変異が抗原結合能に大きく影響することがわかりました、Donommeが最近分析しました98 ITPの小児におけるFcγRIIAH131RおよびFcγRIIIAV158Fの単一アミノ酸置換は、健康な人よりもITPの小児で有意に高いことが判明したため、FcγR多型とITP感受性の関係は非常に高いです。密接な関係があるかもしれません。
サイトカインおよびTヘルパー細胞の分極 （16％）：
Tヘルパー細胞（Th）は、体のホメオスタシスの維持に重要な役割を果たします。サイトカインの分泌パターンによると、Th細胞は2つのカテゴリに分類できます：Th1とTh2。Th1サイトカインには主にIL-2、IL-12、ILが含まれます。 -15、TNFαとIFNγ、およびTh2サイトカインはIL-4、IL-10、IL-13などです。通常の状況では、Th1 / Th2サイトカインは動的にバランスが取れており、身体を比較的安定した状態に維持します。バランスが崩れ、一方が他方を効果的に制御できず、Th極性化につながり、免疫障害、さらには病気を引き起こします現在の研究では、小児および成人の慢性ITPが主に疾患活動中のTh1分極パターンを反映していることが示されており、Garcia-Suarezらは慢性ITP患者でTを発見しました。 PHAによって刺激された細胞は高レベルのTNFαおよびIFNγを分泌するため、ITP患者のリンパ球はTh1分極の傾向があると推測されます。最近の研究では、血清レプチンレベルが慢性ITP患者で有意に高いことがわかりました。 通常のレプチンは、Th0細胞を制御して上流方向でTh1に分化し、ITPのTh1分極パターンを導きます。治療後、ITP患者のTh1分極パターンはTh2モードに変換され、さまざまな治療を行います。フェーズにおけるITP患者のT分極パターンの研究は、IVIGおよび/またはDXM（デキサメタゾン）で治療された患者が短時間（治療の2〜4日目）でTh2パターンを示すことができることを示しています。 Th偏光パターンを反転させることは、ITP治療の新しい方向になるかもしれません。
自己反応性T細胞 （10％）：
1991年に、センプルとフレドマンは、CD4 Tヘルパー細胞が慢性ITP患者に欠陥があることを初めて報告しました。彼らは自己血小板を使用して末梢血T細胞を刺激し、IL-2を分泌しました。 1996年に、フィリオンらは、正常な個人の障害のあるTヘルパー細胞がgpIIb / IIIaおよび外因性物質によって活性化され、Tヘルパー細胞がIL-2を自ら分泌できることを実証しました。これらの結果は、寛容の変化につながり、これらの結果は、自己血小板寛容に対するT細胞寛容がIL-2の転写後調節に関連している可能性があることを示唆しており、下村らは、これらのクローンの慢性ITP患者の末梢血中の累積オリゴクローンのクラスターを発見したTCRにはVβ3,6,10遺伝子の特徴が高い頻度で見られ、慢性ITP患者にはITPの病因と密接に関係するT細胞クローン性の明らかな蓄積があると推測されます。その後、桑名らは一連の研究を行いました。 GPIIb / IIIaの一部のフラグメントは、ITP患者の自己反応性T細胞を認識するための「ホットスポット」であることが確認されています。最近の実験結果は、脾臓が 彼らのプライマリサイト反応性T細胞。
HLAおよび遺伝的感受性 （5％）：
研究により、HLA分子は自己免疫疾患と密接に関連していることが示されており、少なくともある程度、HLA分子多型は抗原と自己反応性T細胞の間の感受性を表します。性的領域の小さなアミノ酸断片は、疾患の感受性/抵抗性に重要な影響を与えます以前の研究では、慢性ITPおよびHLA-DR2（HLA-II分子）およびHLA-A28、B8、B12および他のHLA-I分子的には関連がありますが、GramtamaとGaiger et al。は、HLAと慢性ITPの間に相関関係を見つけませんでした。たとえば、HLA-DPB1 * 1501対立遺伝子と抗血小板抗体とHLA-DPB1との相関関係はありません。 * 0402対立遺伝子患者は、脾臓治療に対する反応が不十分であり、これらの一貫性の欠如はITPの不均一性に関連している可能性があります。同じため、HLA分子と慢性ITPの関係を明確に定義するには、サンプルサイズと民族性を拡大する必要があります。
最近、日本の2つの研究グループは、HLA血清型と対立遺伝子を検出することで異なる結論に達しました。野村らは、慢性ITP患者のHLA-DRB1 * 0410対立遺伝子に関連するHLA-DR4.1の頻度を発見しました。 Gaoは、この現象は日本人とヨーロッパ人とアメリカ人の民族差によって引き起こされると推測していますが、桑名らの研究では、ITPを持つ日本人の間で、HLA-II遺伝子はHLA-などの自己抗体に直接関連していることが確認されましたDRB1 * 0405およびHLA-DQB1 * 0401は抗GPIIb / IIIa抗体の形成に関与しており、HLA-II遺伝子は自己抗体の産生に関与していると考えており、疾患自体の進行との関係はそれほど大きくありません。上記のFcγR多型に加えて、主にサイトカインの多型とITPの相関に関連する他の遺伝学的研究があります。例えば、リンホトキシンAはFcγR多型と特定の関連があります。最近、AtabayらはITPの小児におけるTGF-β1遺伝子多型の存在を確認し、PavkovicらはCTLA-4遺伝子多型とITPの関係を分析しました。 しかし、彼らがテストした少量のサンプルに関連する可能性のある肯定的な結果は見つかりませんでした。自己免疫疾患の病因と免疫応答におけるこれらのサイトカインとシグナル分子の状態と役割は完全には理解されていません。免疫機構の開始、巨核球のアポトーシスなどはまだ議論段階にあり、解決すべき多くの問題がまだあります。
（2）病因
ITP血小板減少症は末梢損傷の増加によって引き起こされ、51クロム（51Cr）ラベルの患者の血小板寿命は、その寿命を1〜4時間、または数分と短くすることが示されています。短縮は、血液循環中の特定の抗体の存在に関連しており、抗体の供給源が利用可能です。
1.急性ウイルス感染から
急性ウイルス感染後にクロス抗体が形成されました。
2.抗血小板抗原成分に由来する抗体
最近の研究は、血小板糖タンパク質（GP）IIb / IIIaGPIb / IX、GPVがこれらの抗体の主要な標的抗原であることを示唆しています。
3.血小板由来の関連抗体
主にIgG（血小板関連IgG、PAIgG）、PAIgGはITPで大幅に増加し、そのレベルは血小板破壊の速度に比例します。PAIgGの発生源は現時点ではあまり明確ではなく、分子量分析はそれが成分であることを示します。抗血小板抗体;他の成分はIgGの免疫複合体と同等であり、血小板膜に非特異的に吸着される血漿タンパク質である可能性があります。非特異的吸着に関連するITPは、血小板に対する上記の抗体によりPAIgGを増加させない場合があります。傷害または結合は、最終的に単核マクロファージによるクリアランスを引き起こし、主に脾臓を含むすべての脾臓、肝臓、および骨髄を破壊します。研究により、白血球抗原（HLA）B8およびB12表現型はITP患者でより高いことが示されています。この表現型を持つ人々は、病気を発症するリスクが高くなります。
防止
小児における特発性血小板減少性紫斑病の予防
斑点のかゆみは、カラミンローションまたはJiuhuaパウダーローションでこすることができ、皮膚の衛生に注意を払い、皮膚を傷つけたり、感染を引き起こしたりすることを避けます。
あらゆる種類の感染症、特に急性ウイルス感染症を積極的に予防および治療し、予防接種を行い、感染症の流行期には群衆を避けます。 子供の体格を高め、室内の新鮮な空気に注意を払い、時間内に服を増やしたり減らしたり、栄養を強化したりします。
合併症
小児特発性血小板減少性紫斑病合併症 合併症頭蓋内出血
消化管、尿出血などを伴い、頭蓋内、脊髄、髄膜出血はあまり一般的ではありませんが、口腔内に大きな舌の紫色の斑点または血疱があり、頭痛または嘔吐を伴う場合が多く、頭蓋内出血の前兆、特別な警戒してください。 一般的な出血の程度は、血小板減少症の程度に直接比例します。 病気の経過は通常4〜6週間であり、最長期間は自己治癒する可能性があります。 病気の肝臓とリンパ節は一般に肥大せず、患者の10％〜20％が軽度の脾腫を有することがあります。 対応する神経学的症状は、頭蓋内出血中に発生する可能性があります。
網膜出血、頭蓋内出血、胃腸出血、血尿が合併する可能性があります;深部筋肉血腫または関節腔出血が合併する場合があります;長期出血は貧血を引き起こす可能性があります。
症状
小児の特発性血小板減少性紫斑病の 症状 一般的な 症状衝突後、皮膚はチアノーゼ、血小板減少症、皮膚粘膜出血、皮膚、斑点、斑点、鼻、出血、リンパ節拡大、歯肉出血、胃腸出血、血尿を起こしやすい
急性型
このタイプはITPの約80％を占めます.2-8歳の子供でより一般的です。男性と女性の間に違いはありません。病気の子供の50％-80％は、発症の1〜3週間前に感染前の既往歴があり、通常は呼吸器感染などの急性ウイルス感染です。 、風疹、はしか、水po、おたふく風邪、伝染性単核球症など、百日咳などの細菌感染も誘発される可能性があり、場合によっては麻疹生ワクチンまたはツベルクリンの皮内注射によるワクチン接種、自然皮膚、粘膜出血が顕著であり、皮膚はさまざまなサイズの、斑状出血、全身に散在し、下肢の前部および骨格の隆起した皮膚、重度の皮下血腫、結膜に粘膜出血が見られる、頬粘膜、軟口蓋粘膜、重度の鼻出血、歯茎の出血、胃腸出血、さらには血尿さえも、思春期の少女は月経過多、網膜出血などの臓器内出血、中耳出血はまれ、まれです頭蓋内出血は深刻な合併症とみなされ、多くの場合予後不良です;臨床的には、重度の貧血がない限り、深部血腫または関節腔出血またはそれを見るか、一般的に貧血はありません 患者の10％未満では、時々、ウイルス感染は、リンパ節の腫れを引き起こす可能性があり、二次ITPを除外するために注意を払うために、この時間は軽度脾腫を有することができます。
2.慢性タイプ
6か月以上の経過をたどる患者は慢性ITPです。このタイプは、小児のITP総数の約20％を占めます。それは年長の子供によく見られます。 、皮膚、粘膜出血症状は軽度、血小板数はほとんど（30〜80）×10 9 / L、皮膚欠陥、斑状出血は遠位端でより一般的であり、光は皮膚の傷にのみ見られ、粘膜出血は軽いことがあります重いことがあり、鼻血、歯茎の出血、月経過多、口腔粘膜に続く胃腸出血および血尿は非常にまれであり、このタイプは持続的または再発する可能性があり、後者の発作と緩和が交互になり、寛解の長さ週の終わりから数年後、病気の子供の約30％が数年の発症後に自然に緩和します。臨床的に再発した著者は、軽度の脾腫があるかもしれません。出血、血小板減少症、骨髄由来血小板巨核球によると、診断が可能です。再生不良性貧血、白血病、脾機能亢進、微小血管障害性溶血性貧血、全身性エリテマトーデス、薬物誘発性免疫血小板減少などの臨床診断の前に、二次性血小板減少症を除外する必要があります。 紫斑病、急性ウイルス感染症。
調べる
小児特発性血小板減少性紫斑病の検査
1.血液像：血小板数は多くの場合<20×10 9 / L、体重は<10×10 9 / L、血小板量（MPV）は増加、出血性貧血がある場合はヘモグロビンが減少、網状赤血球が増加、白血球数が増加病気の子供の約25％のより正常な急性型では、好酸球の上昇、出血時間の延長、血餅機能不全、血清プロトロンビンの不十分な消費が見られます。
2.骨髄：巨核球の数は正常または増加し、分類された未熟型の割合が増加し、プレート形成巨核球が減少し、一部の巨核球の細胞質に液胞変性現象が観察され、赤血球系および顆粒球系が正常であり、一部の例では好酸球性があります。顆粒球の増加、出血性貧血がある場合、赤血球系が増殖します。
3.その他
（1）PAIgGの測定：含有量は大幅に増加し、急性型はより顕著でした。
（2）ビームアームテスト：ビームアームテストの結果は陽性、胸部X線検査、B超音波検査、必要に応じてCT検査。
診断
小児の特発性血小板減少性紫斑病の診断と診断
診断
1986年12月に中国医師会の血栓症および止血に関する全国会議によって開発されたITP診断基準は次のとおりです。
1.血小板数の減少をチェックする複数のテスト。
2.脾臓は増加しないか、わずかに増加します。
3.骨髄検査巨核球の数が増加または正常であり、成熟した障害があります。
4.次の5点にポイントがあるはずです：（1）プレドニゾン治療が有効である;（2）脾臓治療が有効である;（3）PAIgGが増加する;（4）血小板関連補体3（PAC3）が増加する;（5）血小板寿命測定が短縮されます。
5.二次性血小板減少症を除外します。
鑑別診断
まず、ITPの診断は陰性診断であることを明確にする必要があり、ITPの診断は病歴と臨床検査の組み合わせに基づいて確立され、以下の疾患を除外します。
新生児同種免疫性血小板減少性紫斑病
この病気はどの年齢でも見られますが、新生児期の血小板減少症に対する母体ITPまたは同種免疫性血小板減少性紫斑病の除外に注意を払う必要があります。
2.ウイルス感染に関連した血小板減少性紫斑病
個々の子供が主に抗プロテインSまたは抗プロテインC抗体、はしか、おたふく風邪に関連する複雑な凝固障害を発症するため、水vari関連のITPは特に顕著です風疹ワクチン（MMR）は、通常ワクチン接種後6週間以内にITPを誘発する可能性があるため、英国保健委員会は、MMRの6週間以内にMTPを発症した子供は、血清の場合、再接種前に血清学的検査を行うことを推奨します結果は、子供がまだ3つのウイルスに対して完全に免疫化されていなかったので、別のワクチン接種を与えられるべきであることを示しました。
3.慢性ITP
慢性プロセスは10歳以上の子供によく見られます。急性ITPの病歴は比較的短いです。一般に、紫斑病および斑状出血は24〜48時間に発生します。この時点で、血小板数は一般に（10-20）×10 9 / Lまたは子供の血小板数が比較的多く、皮膚の出血、斑状出血、その他の出血歴が長く続く場合は、慢性ITPを考慮する必要があります。
4.定期的な血小板減少症
この病気は、通常の血小板数の低から高までの変動を特徴とする病気で、若い女性でより多く見られ、男性で発生する可能性があります。場合によっては、一部の患者の血小板の変動は月経と平行しており、この周期的な変動の原因は不明です。一部の学者は、それが月経に関連していると考えています。性的血栓症。
5.その他
出血点または紫斑が数週間または数ヶ月続く子供は、臨床症状はITPに似ていますが、いくつかの先天性疾患が合併しているかどうかにも注意を払う必要があります。数週間または数ヶ月）同様の疾患には、ウィスコット・アルドリッチ症候群、バーナード・スーリエ症候群、およびその他の先天性または遺伝性の血小板減少症が含まれます。血友病、重度の骨髄疾患（ダウン症候群、再生不良性貧血など）、10歳以上の子供で慢性ITPを発症する可能性は比較的高く、全身性エリテマトーデス、抗リン脂質合成などの他の自己免疫疾患で注意する必要があります近年、エイズは世界的に拡大しているため、子供のHIV感染後にITPを考慮する必要があります。
