原発性肝がん
はじめに
原発性肝がんの紹介 原発癌（原発癌）は中国で一般的な悪性腫瘍の1つです。死亡率は消化器系悪性腫瘍で3番目にランクされています。中国の肝臓癌による年間死亡は約110,000人で、世界の肝臓癌による死亡の45％を占めています。 高リスク集団モニタリングのための超音波画像診断と組み合わせた血清アルファフェトプロテイン（AFP）の検出のため、肝癌は無症状の段階で診断でき、早期切除の長期的な影響は特に重要です。 積極的な包括的治療と相まって、肝癌の5年生存率は大幅に改善されました。 この病気は、40歳から49歳までのあらゆる年齢で発生する可能性があり、男性と女性の比率は2：5：1です。 基礎知識 病気の割合：2％ 感染しやすい集団：この疾患は、最大40〜49歳のあらゆる年齢で発生する可能性があり、男性と女性の比率は2〜5：1です。 感染モード：非感染性 合併症：肝性脳症消化管出血
病原体
原発性肝がんの原因
薬物要因（10％）：
アフラトキシンは、ラット、アヒル、モルモットおよび他の動物に対して強力な発癌性効果を持っています。 動物実験では、アフラトキシンB1が肝臓癌で最も強い発がん物質であることが示されています。 疫学的調査により、肝臓がんの発生率が高い地域では、穀物油、食物（トウモロコシ、小麦、大豆、ピーナッツなど）がアフラトキシンB1で汚染されていることが多く、低頻度の地域ではあまり見られないことがわかっています。 これらはすべて、アフラトキシンが一部の地域で肝臓がんの頻繁な原因である可能性を示唆していますが、これまでのところ、ヒト肝臓がんの直接的な証拠はありません。 最近、アフラトキシンの疫学的調査は肝臓癌とは無関係であり、さらに研究する必要があることが報告されています。
化学発がん因子（10％）：
動物実験では、ニトロソアミンやアゾベンゼンなどの一部の化学物質が多くの動物で肝臓がんを引き起こす可能性があることが示されています。 肝臓がんの高頻度発生地域の一部の土壌と水源では、硝酸塩と亜硝酸塩が高いことがわかっています。 亜硝酸塩は胃の酸性条件下でニトロソアミンを形成する可能性があり、これらの化学発がん物質と肝臓癌の関係は注目と研究に値します。
寄生虫感染（15％）：
副鼻腔の中国の枝は、肝内の小さな胆管に寄生し、胆管上皮細胞の増殖を刺激し、一部は癌を発症して胆管癌になることがあります。胆管上皮細胞の増殖から癌のさまざまな段階までのセクションで見られるため、肝臓がんは、寄生虫感染の物理的または化学的刺激によって発生します。 しかし、ほとんどの胆管がんには肝吸虫感染がないため、他の理由が考えられます。 住血吸虫症を伴う肝硬変の肝細胞は、明らかな過形成を伴わずに大部分が萎縮しているため、肝臓がんを引き起こすことはめったにありません。
遺伝的要因 （15％）：
多くの学者は、家族の凝集の原因はウイルス性肝炎の母子の垂直感染によって引き起こされると考えています。 （2）微量元素は、高頻度の土壌、飲料水、食物、人間の髪の毛、血液からそれぞれ検出され、微量元素は銅と亜鉛が多く、キーが低いことがわかります。 微量元素の銅、亜鉛、肝臓がんの関係は注目に値します。 （3）栄養失調と栄養栄養と癌の不足は、1990年代の人間の健康における主要な問題であり、あらゆる分野から注目されています。 その役割は、癌を促進する段階での癌の加速または減速です。 高脂肪、漬物、スモーク食品は腫瘍と最も密接に関連しており、野菜、果物、その他の穀物をより多く食べることをお勧めします。 動物実験により、高脂肪食、低タンパク血症、メチオニンおよび胆汁欠乏が肝細胞壊死、脂肪の変化、肝硬変および肝臓癌を引き起こす可能性があることが確認されています。 飼料にたんぱく質、メチオニン、ビタミンBが豊富に含まれている場合、肝臓がんは遅延するか、発生しません。
病因
1.肝臓がんの一般的な形状と分類
肝癌結節の外観はほとんど球状で、境界はあまり規則的ではありません。腫瘍の周囲に「サテライト結節」がある場合があります。肝臓の末梢部の被膜近くの癌結節は一般に表面から突き出ていますが、中央のくぼみはありません。癌結節の結節は灰色がかった白です。脂肪変性や壊死により黄色になるもの、胆汁が多いために緑色になるもの、出血により赤茶色になるものがあります。出血性壊死は大きな結節の中心部でより多く見られ、がん結節のテクスチャーは組織型に関連しています。固形がんの表面は均質で滑らかで柔らかく、梁状のがんの表面は乾燥して粒状です。胆管がんはコラーゲン線維が豊富であるために密集しており、肝臓がんの体積は明らかに増加し、重量は2000-3000gに達します。肝硬変の大規模な肝臓がんは大きく、7000g以上の重さです。ほとんどの肝臓がんは大きな結節性または混合肝硬変を持ち、いくつかの門脈と肝静脈が見られます。
（1）1901年のエッゲル分類：肝臓がんは大きく3種類に分類されます：腫瘤型、結節型、びまん型です。
1つの大きなブロックタイプ：がん組織は巨大で、単発でも、多くの密集した小結節で構成されていてもよく、通常、肝臓の右葉でより一般的であり、周囲の膨張性成長と同様に73％を占める軽度の肝硬変、外科的切除のより高い率、およびより良い予後と組み合わされた偽エンベロープ形成があるかもしれませんが、「サテライト結節」を伴う大規模な肝癌の予後は悪いと報告されています。
2結節型：肝臓がんはさまざまなサイズの多くの結節で構成されており、いくつかの結節によって大きな結節に合併することもあり、多くの場合、明らかな肝硬変、外科的切除率の低下、予後不良を伴います。
3びまん型：肝硬変を伴う肝臓全体の多くのがん結節によって主に分布し、予後は非常に悪く、主に大きくて進行した肝臓がんの肝臓にこの伝統的な分類がこれまで使用されてきました。
原発性肝がんの視覚的観察には、上記の異なるタイプだけでなく、その発生方法もあります。したがって、一部の学者は、肝がんの発生は多中心的であると考えています。がんの発生は単一の中心、つまりがんの始まりに中心が1つだけであり、肝臓の他の結節は拡散と転移の結果です。臨床の観点からは、肝臓がんがどのように発生しても、明らかに、結節性およびびまん性の肝臓がんはより深刻です。これは、この肝臓がんの悪性度が非常に高く、病変がすでに肝臓の2つの葉に影響を与えているため、予後が最悪であるためです。
（2）Okuda Bonon（日本）は、肝臓がんの成長を組み合わせて、肝臓がんを以下に分割します。
1膨張型：がんには明確な境界と被膜形成があり、単一の結節または複数の結節があり、しばしば肝硬変を伴います。
2浸潤型：癌の境界は不明であり、それらのほとんどは肝硬変と関連していません。
3混合型：浸潤性肝癌に加えて、浸潤性の癌に加えて、単一結節性および多結節性に分けられます。
4びまん型：肝臓の小さなびまん性小結節癌、直径1cmを超える結節、肝臓全体に分布。
5特別なタイプ：茎の外因性タイプ、実質癌のない肝内門脈腫瘍血栓など、異なる地域での肝臓癌の病理学的症状は異なります、日本はより腫脹型、浸潤型の北米、南アフリカの肝臓癌が多い肝硬変を伴わない。
（3）中国の肝臓がんの現在の分類基準：National Hepatocellular Pathology Coordination Groupは、Eggel分類に基づいて、拡散型、ブロック型（モノリシック、融合ブロック、マルチブロックを含む）、ノットに基づいて以下の分類を提案しましたタイプ（単一小結節、融合小結節、複数小結節を含む）、小さながんの種類。
1びまん型：がん結節は小さくびまん性の分布であり、この型は肝硬変と混同されやすい。
2ブロックタイプ：がんの直径は5cmを超え、そのうち10cmは巨大ブロックタイプで、3つのサブタイプに分けることができます。
A.モノブロックタイプ：明確な境界または不規則な境界を持ち、多くの場合エンベロープを持つ単一のがん性ブロック。
B.融合タイプ：隣接する癌がブロックに融合され、周囲の肝臓組織に散在する衛星癌結節があります。
C.マルチブロックタイプ：複数のモノリシックまたは融合ブロックがんによって形成されます。
3つの結節型：5cmを超えるがん結節、3つのサブタイプに細分することができます：
A.単一結節型：明確な境界とその周りの小さな衛星結節を伴う単一の癌結節。
B.融合小結節型：不規則な境界、衛星小結節の周囲に散在しています。
C.多結節型：明確なまたは不規則な境界で肝臓全体に散在しています。
4小さながんの種類：単一のがん結節の直径が3 cm以下、または隣接する2つのがん結節の直径の合計が3 cm以下で、境界が明確で、多くの場合、明確なエンベロープがあります。
2.組織分類
肝臓がんの組織学的ソースによると、それは3つのタイプに分けられます：
（1）肝細胞癌：最も一般的で、肝硬変を伴うことが最も多く、実質細胞により産生されると一般に考えられており、主に男性に見られる肝癌症例の90％から95％（中国では91.5％）を占め、癌細胞は多角形であり、核は大きく、核小体は明白で、細胞質は顆粒状で、好酸球性であり、臍帯状または巣状に配置されています。特に後者では、高分化癌細胞に胆汁滴が見られることがあります。類洞細胞は豊富であり、癌細胞は類洞に成長する傾向があります（図1）。肝細胞癌は、同じような場合、臍帯状/梁状型、臍帯状アデノイド型、固形型、硬化型に分類されます。結節性過形成が見られることもありますが、腺腫や肝臓がんなどのさまざまな病変が同時に存在し、しばしば肝硬変を伴います。
（2）胆管癌：女性に多くみられ、女性の肝臓癌の30.8％を占め、その原因によると、2つのタイプに分類できます。1つは、小さな胆管、小さな癌細胞、透明な細胞質、異なるサイズの腺を形成する空洞、間質性、および類洞が少ない、このクラスはクリニックでは比較的一般的であり、胆管上皮以外は癌細胞が大きく、しばしば円柱状で、しばしばより大きな腺腔を形成し、このタイプはあまり一般的ではありません胆管癌は胆汁を分泌しませんが、粘液を分泌します（図2）。胆管癌は一般に3つのタイプに分類されます：管状腺癌、扁平上皮癌、乳頭腺癌。肝細胞癌と比較して、胆管癌細胞がんはしばしば肝疾患の背景を持たず、肝硬変を伴うことはめったになく、がん性腫瘤は硬く、被膜はなく、結合組織はより多く、主にリンパ転移、早期黄undの臨床症状、発熱、門脈圧亢進症の症状はまれで、患者の約20％がAFPの軽度の増加を示しています。
（3）混合型：あまり一般的ではなく、肝癌細胞のような部分的な組織形態を特徴とし、一部は胆管癌細胞に似ています。2つの細胞成分は互いに分離し、一部は混合し、境界は不明です。タイプ、移行、およびハイブリッドのサブタイプ。
（4）超微細構造：肝癌細胞の超微細構造の特徴は次のとおりです。
1個の細胞は大きく、形状が不規則で、血管壁の基底膜、Disse間の隙間はグリア線維で満たされ、類洞内皮細胞は存在しない可能性があり、がん細胞は血液と直接接触しており、毛細血管はより少なく、構造は不明であり、管間の細胞ギャップはない規則が拡張され、相対的な細胞膜は異なるサイズの微絨毛を持ち、拡張されたギャップはDisseギャップまたは正弦波に接続できます。
2オルガネラの数と種類は、肝臓癌の分化に関連しています。高分化癌細胞は、ミトコンドリアを保持し、より粗い小胞体を拡張し、より多くのリボソームを持っています。滑らかな小胞体は、「指紋」または「 「ミエリン鞘」、低分化の癌細胞は減少し、ミトコンドリアは大きく不規則で、まれで、時には封入体を持ち、細胞全体が単調に見えます。
3細胞核は大きく、不規則で、陥入し、粘膜は粗く、核周囲スペースは拡張し、小胞さえ形成され、核小体は大きく、大きく、不規則です。
相対特性の超顕微鏡的変化：
1つの偽包有体、核の不規則な核、細胞質を含む細胞小器官を含む被膜嚢または小葉状の形状を形成します。
2つの骨髄体：二次リソソームに残っているミトコンドリアまたは小胞体によって形成された同心円構造。
さらに、肝臓がん細胞にはいくつかの特別な物質が含まれています。
1グリコーゲン顆粒;
2脂肪滴;
3AFPは粗面小胞体に集中しています。
4HBsAgは平滑小胞体にあり、HBcAgは核にあり、HCV様粒子は核にあります。
3.肝細胞癌の分類
主要な癌型、急性腹部型、発熱型、オカルト型および転移型に分類されるバーマンなど、原発性肝癌にはさまざまな臨床分類法が国内外であり、有意な癌型があるそれらのほとんど、国内のZhong Xueliなどは、肝腫大、肝膿瘍型、肝硬変型、閉塞性黄und型、腹部出血型、低血糖型、胆嚢炎および胆石症型、慢性肝炎型の10種類に分類されます。腹腔内嚢胞型およびびまん性がん型; Lin Zhaoqiおよびその他の白血病様および対麻痺型の合計12種類。これらの方法は、進行および進行肝がん患者の臨床症状に基づいています。臨床症状のない初期の患者には適していないため、原発性肝癌の臨床症状の多様化のため、これらの患者は、特に肝疾患の患者について、詳細な病歴と身体診察を受ける必要があります。 。
がん細胞の分化の程度に応じて、肝細胞がんは4つのグレードI、II、IIIおよびIVに分類され、そのうちグレードIは高度に分化し、グレードIIおよびIIIは中程度に分化し、グレードIVは低分化で、中程度に分化します。肝細胞癌が最も一般的です。
グレードI：癌細胞の形態は正常な肝細胞の形態と類似しており、一般にストリップ状に配置され、細胞質は好酸球性で、核は丸く、サイズは規則的で、核分裂はまれです。
グレードII：がん細胞の形態はわずかに変形し、ストリップまたは巣に配置され、核質の割合が明らかに増加し、細胞質は軽度の好塩基性であり、胆汁滴がしばしば見られ、核分裂が増加します。
グレードIII：がん細胞は明らかに変形し、巣に配置され、核質の割合が増加し、細胞質は好酸球で染色され、胆汁滴はまれであり、核の大きさは不規則であり、有糸分裂がよくみられ、がん性巨細胞が見られることもあります。
グレードIV：がん細胞は明らかに形があり、紡錘細胞と多核巨細胞が見られます。細胞質はより少なく、核は深く染色され、有糸分裂はより多く、細胞は無秩序に配置され、しばしば胆汁滴はありません。
4.肝細胞癌のTNM病期分類
UICC 1987年の原発性肝癌のTNM分類は次のとおりです。
Txの原発腫瘍は不明であり、T0には原発がんの証拠はありません。
T1：単一結節≤2cm、血管浸潤なし。
T2：血管に侵入していない2cm以下の単一の結節、または血管に侵入していない2cm以下の複数の閉じ込められた葉、または血管に侵入していない2cm以上の単一の結節。
T3：単一の結節、> 2 cm、血管への侵入;または複数、1葉、2 cm以下、血管への侵入;または、複数、1葉、> 2 cm、血管浸潤の有無。
T4：複数の結節、1枚の葉、または門脈または肝静脈の主枝への浸潤。
N0：局所リンパ節に転移はありません。
N1：局所リンパ節転移があります。
M0：遠方への転送なし。
Ml：遠方への移動があります。
TNM分類に基づいて、日本は肝臓がんを4つのステージに分けます。ステージIはT1N1M0、ステージIIはT2N0M0、ステージIIIはT3N0M0またはT1〜3N1M0、ステージIVaはT4N0〜1M0、ステージIVbはT1〜4N0Mlです。
研究では、I、II、III、IVa、IVbの外科的切除率はそれぞれ100％、82.7％、76.3％、51.4％、50.0％であり、根治的切除率は88.9％、60.2％、32.6％、7.6％であり、 6.3％;治療後の3年生存率は、I期で88.2％、II期で60.0％、III期で28.0％、IVa期で12.1％でした。
5.特別な種類の肝臓がん
（1）線維性メラノーマ：肝臓の線維性メメラール癌は、近年発見され認識されている特殊なタイプの肝細胞癌であり、HCCとは異なる多くの特徴があります。
若者でより一般的。
2つのHBY感染背景。
3肝硬変との関連性が低い;
4AFPは多くの場合負です。
5つの腫瘍はしばしば単一です;
6腫瘍の成長が遅い。
7高い外科的切除率;
8切除の有無にかかわらず予後は良好であり、HCC生存期間の中央値は6ヶ月、フィブロラット型肝癌は32〜68ヶ月、外科的に切除されたHCCの生存期間の中央値は22ヶ月でした。 50か月間、線維層板肝癌の病理学的診断基準は次のとおりです。
1つの強力な好酸球性顆粒癌細胞スラリー;
2がん細胞の巣には多数の平行な層状線維性マトリックスがあります。このタイプの肝がんは、西欧諸国の肝がんに占める割合が高いですが、中国、日本、アフリカなどではまれです。最近、そのコラーゲンマトリックスは主にコラーゲンを含むことがわかっています。 I、III、V、癌細胞はしばしばトランスフォーミング成長因子β1（TGF-β1）を発現し、間質細胞はインターロイキン-6（IL-6）を発現します。これらのサイトカインの過剰発現はコラーゲン遺伝子発現の変化に関連している可能性があります。
（2）小肝がん：単一のがん結節径または3 cm未満の隣接する2つのがん結節の直径を有する肝がんは、小肝がんと呼ばれます。
1しばしば単一の結節であるが、小さな肝癌の3％のみが衛星結節を有することが報告されており、衛星結節の発生率はしばしば腫瘍サイズと正の相関がある。
腫瘍が1cm未満の場合、腫瘍の直径が約1.5cmのときに肝臓がんのカプセルが形成されることが多いため、カプセルは形成されないことが多く、浸潤性の成長が支配的であり、腫瘍の境界不規則で、多くの場合、エンベロープが形成されません。
3主にエドモンドソンIからIIまでの分化度が高く、癌細胞の分化度はしばしば腫瘤の大きさと正の相関があり、腫瘤が大きくなるにつれて悪性度が徐々に増加します。
4フローサイトメトリーは、小さな肝臓がんのDNAはしばしば2倍体であり、体積が増加するにつれて倍数体に成長することを示唆しています。
外科的切除後の小肝細胞癌の患者の予後は、非外科的患者よりも有意に良好であった。小肝細胞癌の外科的切除から1年後、2年後、3年後および4年後の生存率はそれぞれ75％、46.7％、45.5％および40％であった。 34.9％、32.1％、15.8％、7.7％;
6個の小さな肝癌細胞は肝癌細胞型で、細胞の形態と分化は非常に一貫しており、出血と壊死はほとんどありません。
7血管内血栓症は肉眼ではまれですが、血管内血栓性腫瘍はよくみられ、そのほとんどは門脈に浮かぶ肝臓がん細胞の小さなクラスターです。
6.肝臓がんの肝疾患の背景
データによると、肝硬変を伴う肝細胞癌は84.65％と高く、肝癌を伴う肝硬変は約49.9％であり、その中でも肝癌を伴う巨大結節性肝硬変の発生率は73％と高い、小結節性肝硬変肝がんの発生率は34.1％であるため、結節性肝硬変の大きい人の中には、肝がんに関連した肝硬変と呼ばれる人もいます。
肝臓がんはしばしばHBV感染の背景があり、統計調査によると、中国の肝臓がん患者の90％はHBV感染の背景を持ち、10％はHCV感染の既往があります。
7.肝臓がんの前がん病変
前がん病変とは、がんになる傾向があるが必ずしもがんに進化するわけではない病変の種類のことで、現在、肝がんの前がん病変には、肝異形成（DLC）、腺腫性過形成、肝硬変などがあります。
腫瘍の発生は一般に、開始、促進、および進化の3つの段階で発生します。ラットでの実験的肝発がんの過程で、肝細胞は、肝臓がんの開始段階にある外部発がん因子の作用下で遺伝子変異を起こし、肝臓がん関連遺伝子で発生することがわかります。 IGF-IIなどの初期遺伝子の異常な活性化と過剰発現は、発癌性因子の継続的な作用の下で、このような細胞は単一細胞クローンに発達し、この時点で前癌病変が増殖し続けますが、遺伝子発現は基本的に安定しており、促進段階です;その後、前癌病変は核不安定性を示し、徐々に過形成を形成し、細胞は肝臓癌に進化したG-mycなどの癌原遺伝子タンパク質を過剰発現した。
（1）肝細胞の非定型過形成：正常細胞と比較して、DLCは正常肝細胞の約2倍から3倍の体積が大幅に増加し、密接に配置されています。形成された細胞コードは厚く、細胞質は豊富で、核はわずかに大きくなります不規則なヘマトキシリン染色が深く、核膜が厚く、クロマチン分布が不均一で、核小体が大きくて明白であり、フローサイトメトリー、走査型顕微分光光度計、画像解析技術などを使用して細胞内DNA含有量を決定し、染色プロトロイド分析、核面積、核不規則性指数なども、DLCが肝癌細胞に収束することを発見しました。遺伝子発現産物の分析により、DLC、癌遺伝子産物ras、myc、IGF-IIでGTPaseおよびATPaseが著しく減少または消失したことが明らかになりました正常な肝細胞と比較して、肝癌細胞と比較して、DLC細胞質エオシン、核質比は正常に近く、有糸分裂像はなく、核小体オーガナイザーの銀染色タンパク質はほとんど正常範囲にあります。
渡辺は、DLCを大細胞と小細胞、および小細胞の非定型過形成の2つのタイプに分類します。
1細胞質の減少;
2つの細胞体は正常な肝細胞よりも小さいです。
3コアが適度に増加し、核/プラズマ比が増加します。
化学発がんの動物実験では、肝臓の門脈領域に卵形細胞があることがわかりました。これは、多方向分化能を持つ幹細胞の一種です。通常の状況では、肝細胞と胆管上皮細胞に変換され、発がん因子を引き起こします。さまざまな種類のがん細胞に変換し、化学発がん物質で卵形細胞を刺激し、ras遺伝子を形質導入し、マウスに接種すると、複合がん、肝臓がん、胆管がん、上皮間質を誘発する可能性があります皮膚混合腫瘍などのさまざまな種類の腫瘍は、卵形細胞の分化能を示しています。同様の形態学的卵形細胞は、ヒトの隣接肝組織および慢性活動性肝炎組織で発見されていますが、その結果または形質転換のメカニズムはまだですさらなる研究のため。
（2）肝硬変：肝硬変は肝癌の発生と密接に関連していることが多くの研究で示唆されており、疫学データによると、中国では肝硬変の約40％、肝硬変が最大85％の肝癌、特に大きな結節性肝硬化は肝臓がんと組み合わせて最大73％、肝臓がんの大部分は大規模な結節性肝硬変に基づいて発生しました、分子基盤から、肝硬変および肝臓がんはある程度の一貫性があり、肝臓がんIGF-I、IGF-II、およびその受容体の発現レベルは組織で有意に増加し、C-myc、N-ras、ets-2などの他の遺伝子は肝臓癌細胞と同様に過剰発現しましたが、正常な肝細胞とは異なりました。肝硬変の葉における異型過形成の頻度が高いことが証明されており、肝硬変のプロセスはDLCの悪性進化によって形成される可能性があります。
（3）腺腫性過形成：腺腫性過形成の病理学的特徴は、肝臓のびまん性結節性変化であり、肝臓はAFB1、ジエチルニトロソアミンなどの化学発がん物質を使用して正常、増加、または減少することがあり、がんを誘発する肝臓は腺腫様過形成を有している可能性があります腺腫性過形成肝組織では、異型の過形成肝細胞が見られます腺腫性過形成の患者の追跡調査は、一部の患者が肝癌を発症する可能性があることを証明しています。
8.肝臓がんの悪性の生物学的特性
肝臓がん細胞は活動的で侵襲的であり、末梢類洞に富んでいます。カプセルや血管に侵入しやすいため、局所的な転移や遠隔転移を引き起こします。肝臓がんの転移や疾患の進行の発生率、腫瘍の生物学的特性、身体の免疫。機能とその他の要因は密接に関連しています。肝内転移と肝外転移があります。転移の経路には、血行性播種、リンパ転移、直接浸潤およびインプラント転移が含まれます。医原性転移は手術に関連します。肝臓癌の破裂は広範囲の腹腔につながります。転移は、多くの場合、早期に門脈腫瘍血栓を介して肝臓または他の臓器に転移する可能性があります。小さな肝癌の血管内腫瘍血栓の割合は30％であるため、肝内転移は肝癌の最も一般的な転移経路です。がんの転移は珍しくなく、転移率は約40％〜71.6％です。
（1）肝癌の転移経路：肝癌の転移は、血流、リンパ管、直接播種、および局所拡散により他の臓器または組織に転移する可能性があります。
1血行性転移：肝臓では門脈への浸潤が非常に一般的です。類洞ではより一般的で、線維組織はほとんどなく、肝硬変のない肝組織はより明白です。したがって、複数の「サテライト結節」がしばしば形成されます。転移の主な器官は肺です。肝癌の肺転移は肝外転移の約90％を占めます。血管内の小さな腫瘍血栓は血液循環に入り、肺を保持して転移癌を形成します。肺癌の転移結節の直径は1cm未満で、分散は分布しています。肺葉では、しばしば球状であり、切断面は灰色がかった白です。中心部に出血や壊死がある可能性があります。肝臓がんの骨転移も一般的です。異なる場所で報告されたデータは一貫性がなく、3％から16.2％の範囲です。 、頭蓋骨と大腿骨の上端、骨転移は病理学的骨折につながる可能性があり、少数の肝臓がんが副腎、腎臓、脳に転移する可能性があります。
2リンパ転移：肝臓癌細胞の約30％および胆管癌細胞の70％はリンパ管によって転移し、そのほとんどは最初に肺門リンパ節に転移し、いくつかは膵臓周囲、大動脈周囲、後腹膜、縦隔および鎖骨上にも転移しますリンパ節。
3播種性転移：一般に肝臓癌の進行期、特に肝臓の表面近くの肝臓表面に現れ、しばしば肝臓の被膜を破壊し、その後インプラント転移が続きます。最も一般的なのは腹膜転移です。
4局所拡散：肝がん細胞は周囲の肝嚢に直接浸潤して浸潤することができ、肝嚢近くのがん結節は横隔膜、胃、結腸、右胸などの隣接臓器および組織にも浸潤することができます。
（2）主に以下を含む、肝臓がんの転移に影響を及ぼす多くの要因があります。
1患者の年齢：転移は30歳未満でより一般的で、早期に広範囲に発生します。
肝癌細胞の2度の分化と浸潤性：分化度の低いものは転移しやすい。
3肝硬変と組み合わせるかどうか：肝硬変の患者は転移を起こしやすく、転移率は84％、肝硬変のない転移率は60％です。
近年、分子レベルの分析から、MMP-2 mRNAの67％が浸潤性肝癌で有意に増加し、MMP-2もさまざまな程度で発現することがわかっていますが、MMP-2 mRNAの20％のみが無傷の肝細胞癌細胞で発現しています。 30％MMP-2発現は陽性であった;腫瘍血栓または転移を伴う肝癌のMMP-2陽性率（83.3％）は、非転移性肝癌（37.5％）（P <0.01）および肝内転移を伴う癌組織の微小血管よりも有意に高かった密度（MDV）、PCNAは肝内転移のないものよりも有意に高かった。さらに、肝細胞癌細胞におけるnm23、MDV、MMP-2、およびPCNAの発現レベルは、進行、治療オプション、予後の基準として使用できる肝細胞癌の転移に関連していた。インジケータ。
防止
原発性肝がんの予防
予防
ウイルス性肝炎の積極的な予防と治療は、肝臓がんの発生率を減らす上で非常に重要です。 B型肝炎ウイルス不活化ワクチンの予防注射は、肝炎の予防と治療に効果があるだけでなく、肝癌の予防にも一定の役割を果たします。 不要な輸血と血液製剤を避けてください。 食物からのカビの予防、飲料水の品質の改善、およびアルコールの摂取を控えることも肝がんを予防するための重要な手段です。 肝臓がんの一次予防がまだ完全ではない場合、肝臓がんの早期発見、早期診断、早期治療は、腫瘍学では「二次予防」と呼ばれます。 肝がんスクリーニングの実施以来、原発性肝がんの診断は無症状レベルに入り、早期肝がんの割合が増加しており、5年生存率も大幅に改善されています。 1980年代以来、肝臓がん（35歳以上の慢性肝炎またはHBsAgの病歴）のリスクの高い被験者は、AFPと超音波の検出によってスクリーニングされ、多くの初期肝臓がんが検出されました。早期診断と早期治療の後、効果的に減少しました。肝臓がんの死亡率。
人口予防
肝臓がんは中国で最も一般的な悪性腫瘍の1つで、毎年約110,000の新しい症例があり、世界の症例の約40％を占めています。 肝臓癌の発生率を制御し、死亡率を減らし、肝臓癌の現在の予防と治療は中国の予防の焦点に含まれています。 肝がんの集団予防は、一次予防と国勢調査またはスクリーニングに焦点を当てています。
1.肝臓がんの一次予防
肝臓がんの発生を防ぐことを目的としています。これは、人々が既知の発がん性因子および危険因子にさらされるのを防ぐことです。 肝臓がんの病因に関する研究によると、中国は、肝臓がんの発生率が高い地域で「パイプ水、チューブ食品、および肝炎予防」の戦略的措置を採用するか、「肝炎の制御、穀物およびカビの制御、適切な量のセレンサプリメント、および改善された飲料水」を実施しました。一次予防。 詳細は次のとおりです。
（1）水道管の処理と飲料水衛生の改善
飲料水中の有機物汚染は、肝臓がんの発生に関連しています。 研究では、高度に汚染された地表水、塩素水、および高濃度のクロロホルム水を飲むと、飲料水の汚染に相加的および相乗効果をもたらすさまざまな発がん物質に起因する癌のリスクが高まることが示唆されています。 また、飲料水とHBVの保有状況が肝臓がんの発症に大きな相乗効果をもたらすことを示唆する研究もあります。
これらの汚染された水域の個々の発がん性物質含有量は非常に少ないですが、すべての発がん性物質の濃度は長期の少量摂取後に発がん性の閾値に達する可能性があるため、多くの学者が水、水を変え、飲料水の衛生状態を改善すると、肝臓がんの発生率を減らすのに役立つと考えられています。 近年、Qidong郡の住民は飲料水の管理を強化しており、ほとんどの住民は健康基準を満たすために飲料水の品質を変更しており、肝臓癌の発生率が大幅に低下していることがわかります。 風水郡は農地の水利建設と組み合わされて、郡は広い地域で飲料水を改善し、ほとんどの住民は深い井戸の水と水を飲んで、良い結果を得ました。
（2）穀物、油、食品の抗カビと解毒の強化
アフラトキシンの摂取量を減らし、アフラトキシンの発がん作用をブロックまたは抑制します。 肝臓がんの発生率が高い地域では、肝臓がんの発生率は、穀物のカビ、特にトウモロコシのアフラトキシン汚染と正の相関があります。 穀物カビは主に野外収穫期と収穫後処理期および貯蔵期にあるという事実を考慮して、多くの学者はこれらのリンクで防カビ対策を強化することが非常に重要であると信じています。 また、アフラトキシンの摂取量を減らす方法の1つとして、栽培習慣の変更、米を米に置き換えること、米の消費を促進することもあります。
カビが生えて廃棄できない穀物や油については、カビを選択してサブトラクションを処理することにより、特定の毒素を除去することもできます。
（3）HBV感染をブロックし、肝炎を積極的に予防および治療する
現在、B型肝炎ウイルス感染は深刻な公衆衛生問題です。 肝臓がんの発生率の高い地域では、B型肝炎ウイルスの保有率も高く、肝臓がん患者の80％がB型肝炎ウイルスに感染しています。 肝がん患者では、B型肝炎ウイルスDNAが肝細胞のDNAに組み込まれていることがわかりました。 したがって、HBV感染をブロックすることは原発性肝癌を予防する重要な方法であり、B型肝炎に対する予防接種はB型肝炎を制御するための最も基本的かつ効果的な手段です。 WHOは、HBVの低人口地域でワクチンを選択的に使用すべきであると指摘した。 中〜高流行地域では、すべての赤ちゃんにワクチンを接種し、計画された予防接種の拡大にB型肝炎ワクチンの適用を含める必要があります。 新生児、特にHBsAg陽性および/またはHBeAg陽性の母親をもつ新生児にB型肝炎ワクチン接種が行われ、免疫効果が信頼できることが実践により証明されています。 1990年末までにQidong市では、41,417人の新生児が予防接種を受け、5歳で予防接種率は98.6％、抗HBS陽性率は82％であり、慢性肝炎の傾向が観察されました。 肝臓がんを予防するためのB型肝炎ワクチンに対するワクチン接種の長期的な影響については、さらなる観察が必要です。
（4）肝臓がんのハイリスクグループの薬物予防
国内外の研究では、セレンのレベルを上げると肝臓癌の発生率を減らすのに役立つことが示唆されています。 ニュージーランドは低セレン農場で亜セレン酸ナトリウム顆粒を使用し、土地にセレンを散布するためにデンマークを使用しました。これにより、セレン欠乏の局所現象が変わりました。 中国のキドン郡では、低セレン地域の38万人で予防試験が実施されました。作物にセレン肥料を散布することにより、トウモロコシと大麦のセレン濃度が6倍に増加し、住民の血中セレン濃度も大幅に改善されました。 動物実験は、セレンが肝炎と前癌病変を有意に阻害できることを示唆しています。 セレンの抗癌効果は、過形成の形成を抑制する初期段階で主に現れ、後期で過形成の発癌を抑制する。 最近、Qidong郡の現地居住者における中米の協力の間の介入実験は、過去4年間のセレン塩（15mg / kg）とセレン酵母調製物、人口における肝臓癌の標準化率が42 / 100,000から30 / 1000,000に低下したことを示しています。グループの発生率は低下せず、両者の差は有意でした。 肝臓癌の高発見分野でセレンを補充することは安全で実行可能であることが実践により証明されています。 肝臓癌の予防におけるセレンの価値と重要性を示しています。
国内外で肝臓がんを予防することが報告されている化学薬品には、レバミゾール、ビタミンA、ビタミンCが含まれています。中国の伝統医学と自然食品が豊富です。肝臓がんを予防するためにこの宝庫を開発する価値があります。最近、緑茶に関するさらなる研究が行われました。 研究により、緑茶はラットのアフラトキシンB1誘発肝癌に対して有意な抑制効果があることが示されており、緑茶抽出物はジエチルニトロソアミンによって誘発されるラット肝臓の前癌病変を抑制できることも観察されています。 肝臓がんの発生率の高い地域の疫学も、緑茶が特定の予防効果を持っている可能性があることを示唆しています。 さらに、サルビア・ミルチオリザ、シサンドラ、レンチナン、ユンジ多糖類などの肝炎を治療するためのいくつかの漢方薬は、アフラトキシンによって誘発されたラットの肝臓癌の形成に拮抗することが示されています。
（5）健康増進教育と関連する行政規制の実施
一次予防は、大規模な人々のためのソーシャルワークです。広範囲、高コスト、高抵抗です。短期間で結果を示すことは困難です。実施が困難であるため、健康教育の実施を計画、組織、および対象としています。がん予防に対する国民の意識を高めることは、肝がんの一次予防対策の実施を確保するための重要な条件であり、必要に応じて関連する行政対策と規制を採用する必要があります。
2.肝臓がんの二次予防
肝臓がんの一次予防は重要であり、肝臓がんを減らす大きな可能性を秘めていますが、実際の効果を伴うレベルIIの予防を強調することは依然として重要です。 人口の予防、肝臓癌スクリーニングまたはスクリーニングの実施において、肝臓癌の早期発見は二次予防の重要な側面です。
1国勢調査の対象：1980年代以前は、中国の肝臓がんの国勢調査に大きな矛盾、つまり「費用と便益」の矛盾がありました。 自然人口調査では、上海などの肝癌の高頻度地域でも、検出率はわずか14.7 / 100,000であり、費用がかかり、効果的ではありません。 1980年代以降、疫学調査の結果によると、肝臓がんの高リスクグループは分割されました。そのため、肝臓がんのスクリーニングは、自然集団の一般調査から高リスクグループの調査に変更されました。検出率は大幅に改善され、コストと利点は十分に解決されました。矛盾、この概念は、大多数の医療従事者にも受け入れられています。 高リスクのグループは、一般的に40歳以上、5年以上のB型肝炎表面抗原陽性および慢性肝炎の病歴（5年前に肝炎を患った人たちを指す）、特に男性と家族歴があると考えられています。
2国勢調査方法：大規模な人口調査では、単純な方法、高感度、正確で信頼性の高い検出方法を採用する必要があります。 α-フェトプロテイン（AFP）の血球凝集法は、この要件をほぼ満たします。 AFP血球凝集法の陽性限界は40μg/ Lであり、偽陽性率は30％であったが、陽性AFP血球凝集法の各症例について、ラジオイムノアッセイを実施する必要がある。 AFPの増加がある人は、専門クリニックに行くことをお勧めします。
中国の原発性肝癌患者におけるAFP検出の陽性率は約70％です。つまり、患者の約3分の1がAFPによる早期検出を得ることが困難です。 AFP以外の肝臓がんマーカーは、さまざまな理由で国勢調査に適していません。 B-超音波の臨床応用は、シンプルで正確かつ信頼性の高い画像診断法であることが証明されており、近年では肝臓がんスクリーニングの研究に徐々に取り入れられています。 B超音波とAFPを組み合わせて検出することで、AFP陰性の場合の肝癌の早期検出の問題を解決できました。
3国勢調査の間隔：国勢調査の間隔については、学者の報告は基本的に同じであり、リスクの高いグループの場合、国勢調査は少なくとも6ヶ月に1回であると一般に考えられています。
4国勢調査作業の組織：がんの予防と予防に関する知識とがんの早期発見の重要性は、さまざまなチャネルを通じて広く公表されるべきです。高リスクのグループのための宣伝作業は、深刻な治療、定期検査、不必要な回避の両方に特に注意を払う必要があります。神経質。
国勢調査の仕事で良い仕事をするためには、工場や鉱山などの草の根の健康組織で医療スタッフの熱意を動員し、オブジェクトの組織を動員して検査するのに良い仕事をし、AFPのケースを定期的にチェックし、フォローアップする必要があります。
合併症
原発性肝がんの合併症 合併症、肝性脳症、消化管出血
合併症は、肝臓がん自体または共存する肝硬変によって引き起こされる可能性があり、これは病気の後期によく見られるため、多くの場合、死の原因です。
原発性肝がんの合併症は、肝がん自体または共存する肝硬変によって引き起こされる可能性があります。 これらの合併症は、多くの場合、患者の死の原因であるか、患者の死に寄与します。
1.肝がん結節の破裂
肝癌の自然破裂は肝癌の最も一般的な合併症の1つであり、発生率は約5.46％〜19.8％です。 肝癌の破裂の臨床症状は上腹部痛です。 出血量が多い方は、短期間で低血圧、ショック、腹水などの症状が現れることがあります。出血が遅い場合、臨床症状は明らかではない可能性があり、画像検査または腹部穿刺まで貧血の症状のみが見つかりません。 最初の症状として腹痛および急性腹部の他の臨床症状を示すかなりの数の患者、その多くは肝癌結節の破裂を生じたため、臨床的に慢性肝疾患の病歴、明らかな原因のない突然の腹痛、腹腔非凝固血液の穿刺および回収は、他の内臓出血を除外する可能性があり、肝細胞結節の破裂および出血の可能性を考慮する必要があります。 明確に診断された肝癌患者にとって、診断することは難しくありません。 B-超音波やCTなどの画像検査は、肝臓がんの破裂の直接的な証拠を提供できます。
肝破裂および出血の患者はしばしば凝固障害に苦しみ、非外科的治療は出血を止めるのが困難です。死亡率はほぼ100％です。したがって、患者が一般的に手術に耐えられる限り、積極的に外科的探索と止血治療を求めなければなりません。
（1）外科的適応：
1短期間のショックまたはヘモグロビンの急速な低下を伴う明らかな肝癌自然破裂の診断。 2肝癌切除または他の効果的な治療を行うことができると推定されています。 3は、他の理由で内臓出血を除外することはできません。 4肝機能の補償は良好であり、肝性脳症、大量腹水または他の重要な臓器機能障害はありません。
（2）手術方法は次のとおりです。
部分タンポナーデ1個。 2肝動脈結紮。 3肝動脈塞栓術。 4マイクロ波高温硬化止血法。 5肝葉または区域切除。
2.肝性脳症
肝性脳症は、進行性肝がんの重度の肝障害による代償不全の症状であり、肝がんの一般的な重篤な合併症であり、肝がん死の重要な原因の1つです。 肝性脳症の臨床症状には、主に2つの側面があります。1つは肝障害の症状で、もう1つは脳症の症状です。 脳症の症状は、2つのカテゴリーに分類できます。1つは、あいまいさ、沈黙、低気分、スロースピーチ、不明瞭なスピーチ、オリエンテーションと理解力の低下、書き間違い、簡単な計算と知的行動を完了できない、睡眠の変化などの精神障害です後の段階では、麻痺、嗜眠、そして最終的にはa睡が起こるかもしれません。一部の患者は統合失調症に似た多幸感と素朴な行動をします。震えが最も特徴的です。 脳波検査は異常な脳波を示した。
肝性脳症は、患者の臨床症状に応じて4つの段階に分けられます。
I期は前駆期であり、患者には軽度の人格変化があります。
II期は、精神錯乱、錯乱、筋肉緊張の増加、反射亢進、フラッピング振戦、およびEEGのθ波を伴う前pre睡です。
III期は眠気期であり、患者は主に眠りであり、羽ばたき振戦がある場合があり、EEGは明らかなθ波と三相の遅い波を示します。
IV期はcom睡状態であり、患者はcom睡状態にあり、反射は消失し、EK波はEEGに現れます。
それらの臨床プロセスに従って、それらは3つのタイプ、すなわち急性タイプ、慢性タイプおよび中間タイプに分けられます。 肝臓がんによって引き起こされる脳疾患のほとんどは中間型です。
肝性脳症は肝不全に基づいて発症するため、肝がん患者は肝臓の保護に注意を払い、肝臓に損傷を与える薬の使用を避け、水と電解質のバランスを維持し、感染と消化管出血を防ぐ必要があります。 治療は、肝性脳症の原因を取り除き、感染を抑制し、アンモニア摂取と体形成を減らし、アンモニア排泄を促進し、肝機能を改善し、肝細胞再生を促進し、分岐鎖アミノ酸、広域抗生物質および対症的支持療法を使用する必要があります。
3.消化管出血
肝硬変または癌血栓によって引き起こされる門脈圧亢進症のほとんどは、食道および胃静脈瘤の出血を引き起こします。 患者はしばしば、出血性ショックまたは誘発性肝性脳症で死亡します。 さらに、進行した肝臓がんの患者は、胃腸粘膜のびらん、潰瘍、凝固障害による広範な滲出に苦しむこともあります。 消化管出血のある肝臓がん患者の原因は次のとおりです。
（1）食道胃静脈瘤：肝癌患者はしばしば肝硬変、しばしば食道静脈瘤による門脈圧亢進による肝硬変、肝癌と門脈腫瘍血栓は門脈圧亢進を悪化させ、食道静脈瘤破裂を引き起こす出血。
（2）門脈圧亢進性胃症：門脈圧亢進症のため、胃粘膜血流が減少し、粘膜下浮腫が広範囲に広がり、粘膜虚血、低酸素、代謝障害、および胃粘膜バリア機能障害。
（3）凝固機能障害：肝癌患者の肝機能は、凝固因子の合成の減少、線維素溶解性の増加、および血小板量の異常を引き起こし、凝固障害を引き起こします。
（4）肝結節が破裂して出血すると、血液が胆道系から流出して腸に流れ込む可能性があります。
（5）肝臓癌の転移、胃腸の粘膜血管への直接浸潤、消化管出血の原因。
消化管出血を伴う肝癌の治療は、主に血液と止血薬、休息、新鮮な血液の注入などの抗ショックによるものです。 原因に応じて、さまざまな止血対策を出血に使用できます。 食道静脈瘤出血を使用して、3室2カプセルチューブ、硬化療法のマルチポイント注射、または出血を止めるためのスネア結紮で出血を止めることができます。門脈圧亢進性ガス化プロトンポンプ阻害剤および粘膜保護剤の経口または静脈内注射。 保存的治療が効果的でない場合、外科的止血を考慮することができます。 このタイプの患者は肝切除に耐えられないことが多いため、手術中は可能な限り局所腫瘍治療が使用されます。
4.血まみれの胸と腹水
肝臓がんは直接浸潤するか、血流またはリンパ転移により引き起こされる可能性がありますが、これは右側でよく見られます。
5.二次感染
がんの長期消費により、特に放射線や化学療法後に白血球が減少した患者では耐性が弱まり、肺炎、腸管感染、真菌感染などのさまざまな感染が容易に引き起こされます。
6.その他の合併症
原発性肝がんは、特に化学療法や放射線療法によって引き起こされる白血球減少症の場合、長期の消費、体抵抗の低下、または長時間の安静のためにさまざまな感染症を起こしやすく、肺炎、敗血症、腸および真菌感染症などの合併症を起こしやすい傾向があります。 。 顔の近くにある肝臓がんは直接浸潤される場合があります。または、血性胸水がリンパ管や血液の移動によって引き起こされる場合があります。 血性腹水は、がんの破裂または腹腔への直接浸潤および播種によっても発生する場合があります。 さらに、肝静脈腫瘍血栓による右心房腫瘍血栓のアブレーションの成功例も報告されています。 エーリッヒは急性右心房腫瘍血栓閉塞を報告し、外科的に切除された腫瘍血栓は約8 cm×6 cm×10 cmで、病理学的報告は原発性肝細胞癌の転移性腫瘍血栓症でした。
症状
原発性肝癌の 症状 一般的な 症状トランスアミナーゼ異常の増加肝転移肝癌熱腹痛肝機能障害鈍痛肝腫大弱い鼻出血
原発性肝癌の臨床徴候は非常に非定型であり、特に疾患の初期段階では、症状は一般に明らかではありません。 一般に、5 cm未満の小さな肝臓がんの約70％は無症候性であり、無症候性の無症状の肝臓がんの約70％は小さな肝臓がんです。
症状が現れると、腫瘍はすでに大きく、病気の進行は一般的に非常に速く、通常、悪液質は数週間以内に現れ、多くの場合数ヶ月から1年以内に失敗します。
臨床徴候は主に病気の2つの側面です：
1腹水、側副血行路、吐血および四肢浮腫などの肝硬変の症状。
体重減少、衰弱、肝臓痛、肝臓肥大など、腫瘍自体によって引き起こされる2つの症状。 肝臓がんが特定の段階に進行した後、肝炎、肝硬変、胃腸管、膵臓、胆道系疾患と混同されやすい臨床症状がある場合があります。 発症はしばしば隠されており、肝疾患のフォローアップまたはAFPおよびB型の超検査を使用して肝臓がんを発見する身体検査国勢調査では、患者は無症候性、身体検査および腫瘍自体の欠如であることが多く、この期間は無症状肝癌と呼ばれます。 症状が発生した場合、患者の病気の経過は主に中期および後期段階に入りました。 さまざまな段階での肝臓がんの臨床症状は大きく異なります。
1.主な臨床症状
肝臓領域の痛み、腹部膨満、疲労、食欲不振、体重減少、発熱、黄and、および肝臓または上腹部腫瘤の進行性肥大があります。
（1）肝臓の痛み
最も一般的で最も重要な臨床症状です。 痛みのほとんどは、持続的で鈍い痛み、鈍い痛み、痛み、またはチクチクする痛みであり、夜間または運動後に明らかです。 肝臓領域の痛みは、腫瘍の急激な増加、肝臓被膜の張力の増加、嚢下がん結節の破裂、または肝臓がん結節の出血によって引き起こされます。 肝臓領域の痛み領域は病変と密接に関連しています。 病変は肝臓の右葉にあり、rib骨の右葉の痛みとして表されます。肝臓の左葉では、胃のけいれんとして現れます。ドームの後部では、痛みが肩と腰に放射されます。 主にがん結節の大量出血によるショックやその他のパフォーマンスを伴う、激しい痛みの突然の発症など。
（2）食欲不振、吐き気、嘔吐
多くの場合、肝臓の損傷、食欲不振の一般的な症状である胃腸管の腫瘍圧迫が原因で、症状が深刻になるほど症状はより明白になります。
（3）膨満感
巨大な腫瘍、腹水、肝機能障害のため。 腹部の上の腹部の腫れは明らかで、特に食事の後、午後には腹部膨満が悪化します。 患者はしばしば症状を軽減するために自分の食物を減らし、注意を払わずに診断と治療を遅らせることなく消化不良と間違われることがよくあります。
（4）疲労、体重減少
悪性腫瘍の代謝、過剰摂取および食物摂取の減少が原因。 病気はますます発症し、体重も次第に減少し、極端なものは非常に薄く、貧血、消耗であり、悪液質を示します。 病気の進行がより遅い少数の肝臓がん患者も、安静と支持療法後に一時的な体重増加を経験する可能性があります。
（5）下痢
主に、さまざまな程度の肝機能損傷によって引き起こされる消化能力と吸収能力の低下により、肝癌細胞の転移によって引き起こされ、門脈腫瘍血栓を形成する可能性もあります。 この症状はあまり一般的ではありませんが、胃腸感染症と誤解されることが多い肝臓がんの最初の症状として使用されることがあります。 下痢は、通常は食後に下腹部の痛みを伴う可能性があります、つまり、下痢、便はほとんど消化不良の食物残渣であり、しばしば膿や血液はなく、抗炎症薬は制御できません。 状態が深刻な場合、1日10便以上の便が状態を急速に悪化させます。
（6）熱
腫瘍組織の壊死、代謝物の増加、胆管炎を伴う腫瘍圧迫胆管。 感染していない人は癌熱と呼ばれ、多くは悪寒を伴いません。 原因不明の低熱は肝臓がんの一般的な症状であり、体温は一般に37.5°C〜38°Cの間ですが、炎症性びまん性肝がんは高熱を持ち、体温は39°C以上に達することがあり、肝臓膿瘍と誤診されやすく、抗生物質治療はしばしば無効ですそしてインドメタシン（インドメタシン）では発熱することがあります。
（7）吐血、黒便
主に肝硬変、主に肝硬変、下部食道胃静脈瘤の破裂による門脈圧亢進、および急性胃粘膜病変による。 黒い便のほとんどの人は、門脈圧亢進性胃障害または消化性潰瘍によって引き起こされます。 肝臓の損傷のため、凝固の低下による消化管出血はまれです。
（8）転移症状
肝臓がんは、肺、骨、胸膜、胃腸、リンパ節に転移する可能性があります。 転移部位に応じて、対応する症状が引き起こされる可能性があり、例えば、胸部転移は胸痛、hemo血などを引き起こし、骨転移は局所痛および病的骨折を引き起こす可能性があります。
さらに、いくつかの臨床的に誤診された症状が発生する可能性があります。 一部の患者は肝臓が小さく、皮下嚢下がん結節の臨床症状は胆嚢炎に似ています。また、右肝結節の小さな破裂もあり、少量の血液が右下腹部にゆっくりと流れ、虫垂炎と誤診されます。
他の症状には、歯茎や鼻出血などの出血傾向が依然としてあり、これらは肝機能障害、凝固メカニズム、脾機能亢進に関連しています。
2.サイン
進行性の肝腫大、脾腫、黄und、腹水、浮腫、および肝臓の手のひら、クモダニ、腹壁静脈瘤などの一般的な徴候は、しばしば進行した段階で発生します。
（1）進行性肝腫大
これは、肝臓がんの最も一般的な兆候です。肝臓が右under骨または剣状突起の下に突出すると、上腹部が限られているか、いっぱいになり、肝臓が硬く、表面が不均一になり、結節または異なるサイズの大きな破片があり、エッジが鈍くなります。きちんとしたものではなく、しばしばさまざまな程度の優しさで。 右葉の肝がんは上肝の上方制御を引き起こす可能性があり、rib骨の下の肝臓は大きくても結節はありません。右葉の肝がんはしばしば塊に直接接触し、しばしば結節性感覚があります;左葉の肝がんは左外側葉などの小区域の塊として表されます肝臓がんの場合、腫瘤の右側にさらに明らかなノッチがあります。 腫瘍の肝臓部分では、毛むくじゃらの血管雑音が聞こえ、これも肝臓がんの特徴的な徴候です。 その産生のメカニズムは、肝臓がんの豊かで曲がりくねった動脈血管、粗動脈の突然の肥厚、および/または肝がん結節による肝動脈と腹部大動脈によって引き起こされる血行動態の変化によるものです。
（2）黄偉
一般に進行期に現れ、ほとんどが閉塞性黄undで、いくつかは肝細胞性黄undです。 閉塞性黄undは、多くの場合、がんの圧迫または胆管浸潤、または総胆管の閉塞によって引き起こされる肝門脈転移性リンパ節腫脹によって引き起こされます。肝黄heは、肝組織の広範囲な浸潤または肝硬変または慢性活動性肝炎によって引き起こされる場合があります。 。
（3）門脈圧亢進症
肝癌はしばしば肝硬変または門脈に侵入して腫瘍血栓を形成する癌を伴うため、どちらも門脈圧を上昇させ、腹水、脾腫、側副血行、腹壁静脈曝露などの門脈圧亢進症の一連の臨床症状を引き起こす可能性があります待って 腹水は急速に成長し、しばしば腹膜転移による肝臓嚢へのがんの浸潤またはがん結節の破裂により血性腹水が引き起こされます。 さらに、クモダニ、肝臓ヤシ、皮下出血、男性の乳房の発達、および下肢の浮腫の兆候があります。
異常な肺音や胸水など、肝臓がんの転移部位に対応する兆候が現れることがあります。
上記の症状や兆候は、すべての原発性肝がん患者に見られるわけではありませんが、逆に、特定の兆候を特徴とするケースも多く、入院時に他の病気と誤診されることがよくあります。 肝臓がんを理解することは、診断エラーを減らすことができる場合、さまざまなタイプのパフォーマンスを発揮できます。
3.がん症候群
がん症候群とは、がん自体の異常な代謝または原発性肝がん患者の体に対するがん組織のさまざまな影響によって引き起こされる症候群のグループを指します。 臨床症状は多様であり、より一般的なのは多血症、低血糖、高カルシウム血症、高フィブリノゲン血症、血小板減少症、高コレステロール血症です。 がん関連症候群は、肝臓がんの少数の患者にしか見られません。これらの症状は、肝臓がんの局所症状の前に現れることもあり、最初の症状になることさえあります。 同時に、特定の症状のタイムリーな治療は、患者の苦痛を軽減し、患者の寿命を延ばすのに役立ちますので、臨床医が注意を払う必要があります。
（1）多血症
サイトメガロシスを伴う肝がんの発生率は約2％〜10％です。末梢血白血球と血小板はしばしば正常です。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。
(2)低血糖症
10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。 発生メカニズムは次のとおりです。
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。
②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。
③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。
(3)高血钙症
高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。
(4)高胆固醇血症
国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。
(5)血小板增多症
恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：
①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～1000×109/L之间。
②少见血栓形成及出血。
③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。
(6)高纤维蛋白原血症
肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌综合征尚有降钙素增高、类癌综合征、肥大性关节炎及性征变化等表现，但较罕见。
(7)其他全身症状
其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。
4.分型
根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：
(1)肝硬化型：患者原有肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。
(2)肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。
(3)肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。
(4)癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。
上述几种类型以肝肿瘤型最为多见，约半数患者是以上腹部肿块为主诉，其次则为肝脓肿型，约1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝脏肿大。肝癌的发生虽与肝硬化有密切关系，但临床上肝癌患者有明显肝硬化症状者却不如想象中之多见。除上述几种主要类型外，钟学礼等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表现为阻塞性黄疸、腹腔内出血、血糖过低、胆囊炎和胆石症、慢性肝炎及腹内囊肿等现象者，共计将肝癌分成10种类型。此外，林兆耆等(1962)尚观察到肝癌患者有时周围血中白细胞数和中性粒细胞的百分比显著增加，骨髓检查则显示粒细胞显著增生，类似白血病;亦有因原发性肝癌细胞转移至腰椎引起损坏，表现为脊髓截瘫者，其实即是癌肿转移的一种表现而已。
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原发性肝癌的检查
肿瘤标记物检测
肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质常以抗原酶激素代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中就肝癌来说甲胎蛋白仍是肝癌的不见主要标记物。
超声医院检查
显像可显示癌实质性暗区和光团当癌组织坏死液化时相应部位可出现液性暗区超声可检出直径为厘米以上的肿瘤对早期定位诊断辛苦有较大价值但需重复专业检查并需很难结合其它指标进行监督诊断近年发展的彩色多普勒血流成像可分析亲人测量进出肿瘤的血液根据病灶血供情况亲自有助于监别病变的良恶性。
电子计算机X线体层显像(CT)
肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较星期喜欢清楚的密度减低区阳性率在%以上自以结合碘油肝动脉造影对厘米以下肿瘤的检出率达%以上因此是目前高兴诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
X线血管造影
由于说话肝癌区的血管一般花钱较周四丰富症状选择性完美腹腔动脉造影能显示出直径为厘米以上的癌结节阳性率在%原来结合AFP检测的阳性儿童结果常用于热情诊断小肝癌该检查稳定有一定的创伤性一般特需在无创检查擅长不满意手术时进行数字减影肝动脉造影(DSA)经计算机进行图像有限处理使影像对比度增强。
放射性核素肝显像
能显示直径为～厘米以上的肿瘤有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别。
磁共振成像(MRI)
应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征对显示肿瘤和癌栓有价值肝癌时T和T弛张没有时间延长T加权图表现为低信号或等信号T加权图表现为高信号。
肝穿刺活检
肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节查癌细胞阳性者即可过程诊断。
剖腹探查
在疑为肝癌的病例经上述你们检查仍每次不能证实或否定如患者感觉多说情况许可应进行剖腹探查以争取早期真难诊断和手术速度治疗。
診断
原发性肝癌诊断鉴别
原发性肝癌的诊断标准为：
1.病理诊断
单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
2.临床诊断
2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：
诊断标准：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
3.常见临床类型
1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：
(1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。
(2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。
(3)炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。
4.临床分期
(1)Ⅰ期无明显肝癌体征，癌结节小于5cm。
(2)Ⅱ期症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝。
(3)Ⅲ期有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。
鑑別診断
原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。
(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)
肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏，我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺，结肠，胰等的癌肿，继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大，肝结节，肝区痛，黄疸等，除个别来源于胃，结肠，胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
(二)肝硬化，肝炎
原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难，鉴别在于详细病史，体格检查联系实验室检查，肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变，少数肝硬化，肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象，甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。
(三)肝脓肿
临床表现发热，肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区，超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
(四)其他肝脏良性肿瘤或病变
如血管瘤，肝囊肿，肝包虫病，胆吓癌，胆管癌，结肠肝曲癌，胃癌，胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆，除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史，临床表现不同，特别超声，CT MRI等影像学检查，胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断，目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生，肝硬化再生结节，局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断，不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。
