肩関節全置換術

肩関節全置換は、人工上腕骨頭置換と肩甲骨表面置換です。 肩関節痛の寛解率は80％〜90％に達することがあります。肩関節の活動と機能回復の違いは、肩関節の原発病変の違い、医師の技術レベル、治療に対する患者の熱意により異なります。大規模：肩関節全置換術は、他の関節置換術と同じ耐用年数を持ち、他の関節置換術よりも優れています。修正率の長期追跡結果は10％未満であり、肩甲骨プロテーゼの平均率は4.3％にすぎません。 術後の肩機能の回復は、回旋腱板と三角筋の再建とリハビリテーション、および補綴物の移植の方向に密接に関連しているため、完全な肩関節形成術は非常に難しい手術です。 病気の治療：不安定な肩関節、外傷性肩関節脱臼、肩関節結核 徴候 人工肩関節形成術は以下に適しています： 主な適応症は、上腕骨頭と関節の両側の病変に伴う痛みであり、その後に機能障害および運動障害が続きます。 含まれるもの： 1.変形性関節症には、原発性および続発性の両方が含まれます。 患者の89％から95％に回旋腱板が損傷していないため、人工肩関節置換術の理想的な適応症です。 2.関節リウマチ回旋腱板病変が不可逆的に発生し、骨欠損を伴う場合、人工肩関節置換術は痛みを効果的に軽減できますが、機能回復はしばしば不十分であり、患者は早期手術を行うよう奨励されるべきです。 3.外傷性関節炎の進行期には、変形性関節症と同様の病理学的変化がありますが、多くの場合、筋肉と関節包の損傷と瘢痕を伴い、時には血管と神経の損傷を伴うため、患者の軟組織構造の状態を慎重に評価する必要があります。 4.カフ裂傷関節症これは最も困難な関節疾患の一つです。 手動の肩関節全置換術は痛みを和らげることができますが、広範囲の回旋腱板損傷は修復が困難であるため、関節の安定性を高めるためにリハビリテーションの目標を制限することができます。 5.人工肩関節の修正には、肩甲骨プロテーゼの緩み、骨折、沈み込み、および人工上腕骨頭移植の技術的エラーが含まれます。 6.その他の骨壊死、腫瘍、肩関節形成異常、古い感染症など。 病変が上腕骨頭に限局している場合、または肩甲骨関節軟骨がわずかに軟化している場合、上腕骨頭の人工置換のみを行うことができます。 禁忌 1.最近の感染症または活発な感染症今日、人工関節置換の禁忌として感染症を使用していない医師もいますが、第3世代および第4世代の抗生物質と抗生物質を含む骨セメントがあります。タブー。 2.三角筋と回旋腱板の人工肩関節は、肩甲骨と脛骨の間の空間を維持しますが、それ自体には機能がなく、人工肩関節置換の力の欠如は無意味です。 このタイプの患者は、肩関節に痛みがある場合、肩癒合を選択できます。 それが単一の三角筋または回旋筋腱板である場合、それは禁忌ではありません。 3.神経性関節疾患、特に病変がまだ軽度で安定している場合、手術は疾患の進行を加速します。 4.修復不能な回旋腱板断裂は、肩関節置換術の相対的禁忌です。 5.肩関節の極端な不安定性は、肩関節置換の禁忌でもあります。 6.痛みの症状と機能障害は軽度です。 術前の準備 1.患者の肩の痛みの程度を理解して、外科的適応を決定します。 痛みの性質を分析して特定し、首の病気に起因する痛みや機能障害を除外します。 2.肩の機能障害の程度について、体が首から始まることを確認してください。 回旋腱板の構成、三角筋の筋力を確認し、必要に応じて筋電図で特定します。 整形外科手術が行われているかどうかを判断するために、肩鎖関節も慎重に検査する必要があります。 3.術前の標準側面X線フィルム。 肩甲骨の平面では、肩関節の内部回転、外部回転、および中立位置の後方前方X線により、上腕骨頭の病変をよりよく示すことができます。 側面のレントゲン写真は、足首関節空間と関節軟骨の関与を明確に示しています。 CTおよびMRIは、肩関節疾患の術前理解のためのより多くの情報を提供します。 4.手術の1日前に抗生物質を静脈内に塗布して、皮膚を準備します。 手術手順 1.切開：鎖骨の正面から顆を通り、三角筋の前縁に沿って、長さ約10cmの三角筋の脛骨で止まります。 2.骨静脈を使用して、大胸筋および三角筋の空間を確認します。 三角筋は直視下で分離され、仙骨神経の枝への損傷を防ぐために上腕骨骨幹の前部が切断されます。 頭静脈と三角筋を外側に引っ張り、大胸筋の上部3分の1を切断します。 大胸筋が拘縮している場合は、停止点を完全に遮断できますが、上腕二頭筋嚢を傷つけないように注意する必要があります。 三角筋の三角筋空間と平行して、仙骨靭帯まで胸筋膜を切断します。 足首の仙骨靭帯の前縁に位置する大動脈肩動脈の肩峰を結紮した。 上腕二頭筋の短い頭と横隔膜は内側に引っ張られます。 3.肩靭帯を切断し、肩鎖関節を確認します。 臨床症状と徴候に応じて、骨切除またはマンフォード鎖骨切除を使用できます。 外側鎖骨切除が行われたら、僧帽筋と三角筋の停止点を再構築する必要があります。 上腕は25°b致され、三角筋はガーゼパッドで保護され、さらに外側に引き出されます。 肩の一部を取り外し、壁をスライドさせて肩の下の隙間を空けます。 4.肩関節を屈曲させ、外部から回転させ、肩甲下筋の下縁にある前方回旋血管に結紮します。 回旋腱板を切断する前に、肘を90°曲げて、肩関節を回転させます。 外部回転に制限がない場合、肩甲下腱と関節嚢は小さな結節の内側1cmで切断されます。 長期の固定と病変のため、ほとんどの患者は外部回転が制限されています。 受動的な外部回転が30°未満の場合、肩甲骨腱を伸ばす必要があります。 肩甲下筋腱の前半分を切断した後、内側の面に向き、腸骨筋接合部まで内側に切断します。 肩甲下筋を内側に引っ張り、スイッチカプセルを関節の内側に沿って回旋腱板の上部境界まで切断し、必要に応じて顆の基部まで延長します。 脛骨に関節嚢を付けたままにして、肩甲下筋の伸展の準備をします。 これにより、肩関節の安定性に影響を与えることなく肩甲下筋を2.0 cm延長します。 5.上腕骨頭が脱出するように、外旋、伸展、および外転。 滑膜、滑液包、および遊離体を洗浄し、上腕骨頭の端の骨隆起をトリミングして、関節表面の端を決定します。 上腕骨頭の下の骨の隆起を取り除くときは、横隔神経への損傷を避けるように注意してください。 上腕骨頭プロテーゼの位置を参照して、上腕骨頭骨切り術の高さと角度を決定します。通常、上腕骨の縦軸と50度です。上腕骨頭を過度に取り外すと、回旋腱板の張力に影響を与え、結節に大きな影響を与える可能性があります。 。 人工上腕骨頭は大きな結節よりも高く、30°〜40°後ろに傾ける必要があります（古い肩関節が脱臼した場合のみ、上腕骨頭の後部傾斜角を中立位置に下げて関節の安定性を高めます）。 骨切り術の方向は、水平面に垂直な上腕骨の35°の外部回転であり、上腕骨頭は、幅広の骨ナイフまたはチェーンソーで前から後ろに切断されました。 骨を取りすぎず、上腕骨頭の関節面のみを取り除きます。 このプロセスでは、大きな結節と前上腱と上腕二頭筋の損傷を避ける必要があります。 上腕骨の頭と背中の下の骨をさらに取り除きます。 上腕二頭筋の骨隆起と肉芽組織もきれいにする必要があります。 使用するプロテーゼに応じて、リーミングおよび髄髄を行う必要があり、リーミング針を上腕骨頭セクションの外側、上腕二頭筋溝の1 cm後ろに配置する必要があります。 ほとんどの患者は脛骨が緩んでおり、骨折を防ぐ必要があります。 トライアルモールドを挿入し、プロテーゼの高さ、後方傾斜、頭部の厚さを確認し、切断した上腕骨頭の高さに合った上腕骨頭プロテーゼのタイプを選択します。 テストピースを取り外します。 6.上腕が外転し、三角筋が弛緩します。 肩甲骨の後ろにフックを置き、上腕骨の近位端を後ろに引っ張り、関節唇を取り外しますが、上腕二頭筋の長い頭を保ちます。 Darrachフックは、横隔神経を保護し、関節窩をさらに明らかにするために、関節窩の前と下に配置されます。 関節軟骨は、コブストリッパーで除去しました。 肩の摩耗や骨の欠損を確認し、肩甲骨の軟骨を取り除きます。 通常、肩の後ろが折れ、正しい傾斜を再構築するために肩甲骨の前端を深くする必要があります。ほとんどの会社のツールにはジョイントホーニングがありますが、タイトなジョイントの場合、高速研削はジョイントをより良く研削できます。写真。 関節窩プロテーゼは完全な軟骨下骨のサポートを必要とするため、軟骨下骨を超えることなく軟骨を除去するように注意する必要があります。 肩プロテーゼがキールまたはボルトで関節ドームに固定されているかどうかに関係なく、肩甲骨頸部の穿孔のリスクを減らすために、プロテーゼを顆底の中心に配置する必要があります。 たとえば、後縁の摩耗が明らかな場合、前縁が下がらない場合、プロテーゼは過度に後方になり、肩甲骨の首の前縁が穿孔されます。骨セメントの滲出を防ぎ、肩甲下神経への熱損傷を避けるために、骨欠損を埋めます。 肩の補綴物をしっかりと固定し、ゆるみのリスクを減らすために、肩の補綴物を肩甲骨の軟骨下骨にしっかりと配置する必要があります。スイングはありません。関節の補綴物が悪い位置にあると、骨セメントで調整できません。 骨セメントを使用する前に、パルスフラッシュを使用して関節をきれいにし、骨の破片と血液を取り除きます。 エピネフリンまたはトロンビンを染み込ませたガーゼは、出血を止めるために骨の溝または爪の穴に満たされます。 セメント固化の初期段階で骨セメントを満たし、血管クランプでガーゼを骨溝または釘穴に挿入し、骨セメントを加圧し、プロセスを3〜4回繰り返し、骨セメントを骨溝または釘穴にのみ配置します。軟骨下骨には骨セメントはありません。 関節プロテーゼを挿入し、セメントが固まるまで親指で加圧し続けますまた、人工関節を保持するために同社の加圧器具を使用することもできます。 肩に骨欠損がある場合は、骨移植が必要です。 欠陥は、軽度、中枢（より大きな空洞欠陥）、辺縁または分節に分類されます。 中心部の骨欠損は、関節リウマチで最もよくみられます。肩甲骨の中心に骨の穴を開けて、肩甲骨の首の深さを決定できます。深さ1 cm未満の人は、骨を移植する必要があります。 後部辺縁欠損は移植されない場合があり、肩甲骨の後部傾斜は、前部傾斜上腕骨プロテーゼによって相殺される可能性があります。そのため、2つの合計は30°から40°であり、高い方のエッジを使用して、低い方のエッジに合わせることができますローエッジ、欠損が大きい場合、骨移植片または大きな補綴物を使用できます。 関節の摩耗の程度に応じて、Dutta et al。は対応する処理方法を提案しました：1〜2mmの軽い摩耗、下側の縁と一致するように高い側の縁を下げる、3〜5mmの摩耗、下側の縁の研削、わずかに大きく、大腿骨プロテーゼの前方傾斜によって調整され、5 mmを超える摩耗、骨移植およびねじ込み、または大きなプロテーゼ。 骨セメントでセメントを固める場合は、標準的な方法で髄腔を準備し、パルスで髄腔をすすぎ、乾燥させ、セメントガンとセメントプラグで骨セメントを加圧します。 三角筋の緊張を再構築し、肩の不安定性と弱い筋力を避けるために、非常に適切な上腕骨頭を選択する必要があります。 上腕骨頭の縮小後、上腕骨頭は、関節窩の端で上腕骨頭の直径の約50％前後に移動できるはずです。 肩甲下筋は、上腕骨に再付着するのに十分な長さである必要があり、上腕骨頭のタイプは、十分な程度の外旋を達成するように選択する必要があります。 7.回旋腱板の損傷がないか確認します小さな回旋腱板の裂傷は、端から端または端から端までの縫合糸で修復できます。 ほとんどの腱板断裂は、腱が解放された後に再構築することができます。 腱が十分に自由でない場合、肩甲下筋の上部と小さな丸い腱を上方に移動して欠損を閉じることができます。 8.脛骨に穴を開け、回旋腱板縫合糸を事前に設定します。 高齢者は通常、骨セメントを使用して人工上腕骨頭を固定します。若年および中年の脛骨の上腕骨の骨は圧入により固定でき、肘は曲げられます。内腸骨面と外腸骨面は上腕骨頭の基準として使用されます体を後方に30°から40°傾けるか、人工上腕骨のシャンクにある固定翼を上腕二頭筋顆間溝のすぐ後ろに配置して、人工上腕骨頭を後方に傾けます。 中立位置では、上腕骨頭は肩関節を指し、大きな結節よりもわずかに高くなければなりません。 9.肩関節の縮小。 肩関節の可動性と安定性を確認し、上腕が中立位置に配置され、人工上腕骨頭が肩の中心を指すようにします。 傾斜角が適切な場合、上腕は脱臼または亜脱臼することなく外側に90°回転できる必要があります。 上腕を引っ張って三角筋の緊張を確認します。 関節腔を徹底的にすすぐ。 10.回旋腱板を縫合する前に、肩甲下筋の滑りを確認します。 病変の影響により、肩甲下筋はしばしば顆と首の付け根に付着します。 修理前に接着力を緩める必要があります。 通常、肩甲下筋のみが修復され、関節包は縫合されません。 肩甲下筋拘縮などは、Z字型の拡張である場合があります。 回旋腱板を縫合するときは、上腕を外側に40°回転させ、回旋腱板を非吸収性縫合糸で閉じて、溝を縫い合わせて、下部肩の隙間をワイヤレスで作成します。 陰圧ドレナージチューブを配置し、大胸筋の三角筋を縫合します。 切開を閉じます。 合併症 肩関節形成術の主な並行性証明書は次のとおりです。 1.人工肩甲骨のゆるみ人工肩関節置換術の患者のほとんどは、X線フィルムで人工肩甲骨の周囲に可視光を見ることができますが、それらのほとんどは無症状であるか悪化しておらず、外科的修正の必要はありません。 この現象については、まだ別の理解があります。 ほとんどの患者は手術直後にこの光透過テープをX線フィルムに貼ってあるため、肩甲骨プロテーゼをセメントで固定する前に、肩甲骨の骨髄腔の骨を除去し、骨髄腔を乾燥させる必要があることが強調されています。 手術中にこれを達成するのは容易ではありません。まず骨セメントを骨髄腔に充填し、硬くなる前に取り出して、骨片を除去してからすぐに骨セメントを充填します。 2.脛骨骨折病変の固定により、上腕骨はしばしば骨粗鬆症になり、髄腔の拡張またはプロテーゼの挿入により骨折が起こることがあります。 骨折したら、長いシャンク人工上腕骨頭を交換して骨折を修復できます。 3.脱臼後の脱臼は全身麻酔下で閉じることができます。 4.足首関節は不安定です。 5.肩関節全置換術の失敗の治療 （1）人工上腕骨頭の交換。 （2）肩関節修正手術：文献は、最初の肩関節置換術の修正率が5％から10％であると報告しました。 主な適応は、痛みを和らげることです。 肩関節の動き、筋力、機能、および安定性を回復することは、二次的な目的です。 修正手術の最も一般的な原因は、人工関節の緩みであり、通常は人工関節の除去が必要です。 文献の報告が少ないため、肩矯正手術の効果を判断することは依然として困難であり、非制限的肩関節置換手術の矯正は最初の関節置換術ほど良好ではないと一般に考えられています。 Connerらは、50例の肩関節矯正手術を報告し、10例で優れ（20％）、21例で満足（42％）、19例で不満足（38％）でした。 最悪の影響は、上腕骨近位部骨折を伴う関節置換患者であり、患者の33％のみが満足した。 Arroyoらは、一致した補綴物で17症例を修復し、2症例は優れ、7症例は満足で、8症例は満足していませんでした。 （3）関節形成術：薬剤耐性感染症、難治性疼痛、広範囲の骨量減少、または人工器官の再移植を許可されていない軟部組織の患者には、関節形成術が考慮される場合があります。 関節形成術は効果的に痛みを和らげることができますが、一般的に肩の軸が失われるため、可動性と機能の回復は不十分です。 （4）足関節固定術：重度の骨量減少を伴う肩関節置換不全、慢性低悪性度感染症、多発関節再建手術障害、難治性不安定性、または回旋腱板、三角筋または腱の関節置換術肩のアーチが広く欠落しています。