肺容積縮小手術

1950年代後半、ブランティガンとミュラーは最初にびまん性肺気腫患者に対する肺容量減少手術を提案しましたが、通常の状態では、膨張した肺の弾力性は比較的小さな気管支とその周囲に伝達されます。弾性の引っ張り力は、小さな気管支を開いた状態に保ち、気管支を開いた状態に維持する肺気腫の患者の周囲の牽引力は失われます。 病気の治療：結核肺気腫 徴候 （1）診断は、深刻な心臓病、肝臓病、および腎臓病のない末期肺気腫として確認されています。 （2）呼吸困難は次第に悪化し、治療は効果的ではありません。 （3）年齢：片側LVRSは65歳未満、両側LVRSは60歳未満である必要があります。 （4）最初の1秒の強制呼気量は予測値の<または= 35％、肺残気量は> 200％、総肺容量は> 120％、肺拡散関数は> 30％、平均肺動脈圧は<45 mmHg、PaO2> 50 mmHg 、PaCO2 <50mmHg。 （5）少なくとも3か月間の禁煙。 放射性核種スキャンは、上部または周囲の肺領域に有意な換気された血流不均一な標的領域があることを示しました。 （6）6分間の歩行テスト> 200m。 （7）LVRSは、肺移植を待つ過程でブリッジ手術として使用されます（10）。 上記の条件によると、慢性閉塞性肺疾患の患者のわずか10％〜20％がLVRSに適しています（3）。 禁忌 （1）年齢> 75歳。 （2）重度のびまん性気腫、放射性核種のスキャンでは明らかな標的領域は検出されなかった。 （3）重度の肺高血圧症：平均肺動脈圧> 40 mmHg、肺収縮期血圧> 50 mmHg（4）高用量副腎皮質ステロイドホルモン依存。 （5）重度の気管支炎、喘息、気管支拡張症があります。 （6）3月から6月までまだ喫煙者。 （7）進行がん、重度の冠状動脈性心臓病、重度の肥満。 （8）CO2の保持により、PaCO2>または= 50mmHgは人工呼吸器に依存します。 術前の準備 肺気腫の患者は手術のリスクが高く、体内の多くの臓器の機能が低下しているため、術前の準備が特に重要です。 術前準備には主に次の項目があります。 l、栄養状態、水、電解質バランスを含む全般的な改善。 2、徐々に経口ホルモンの量を減らし、ホルモン吸入に置き換えることができます。 3、および咳、必要に応じて、culture培養+薬物感受性。 4、呼吸および身体リハビリテーショントレーニングを含むリハビリテーショントレーニング。 5、手術当日、気管支拡張薬は気管支痙攣、長時間ホルモンを服用している患者のホルモンを予防するために使用できます。 手術手順 後側方切開：後側方切開は野外での使用に最適であり、下葉または肺全摘術の患者、および胸腔内癒着がより推定される患者に最適です。 この切開の欠点は、胸壁の筋肉壁が切断され、傷が大きく、血液が出血し、時間がかかることです。 さらに、横方向の位置のために、反対側の肺は下側で圧迫され、これは呼吸機能の悪い高齢患者にとって不利です。 前側方切開：切開は後側方切開よりも悪いが、肺の上葉または中葉の切除を正常に完了することができ、胸部の筋肉が少なく、失血が少なく、胸部が速いという利点がある。 仰pine位は肺との干渉が少ないため、呼吸不全の高齢患者にとってより助長されます。 脇の下の切開：この切開の利点は、審美的に心地よく、外傷がほとんどなく、筋肉を切断しないことです。 小さな末梢病変の局所切除および異物除去に適しています。 胸骨正中切開：主に両側肺転移の切除に使用されます。 合併症 術中合併症 麻酔に関連する合併症に加えて、肺全摘術には3つのタイプの生命を脅かす合併症があります。 （1）肺血管損傷：手術中の肺血管の偶発的な損傷は、大出血および生命を脅かす可能性があります。 解剖学的なバリエーションは1つ、密着力は2つ、密着性は3つ、不適切な露出は4つです。 血管が破裂したら、すぐに指または毛糸で血管の破裂を押す必要がありますが、それ以上の損傷を避けるために力は適切でなければなりません。 この時点で、フィールドが十分でない場合は、フィールドを拡張する必要があります。 次に、破裂した血管の近位端と遠位端を慎重に解剖します。 近位および遠位血管がブロックされた後、糸の指またはボールを除去し、血液を採取し、傷を確認し、縫合糸を連続的にまたは縫合糸で縫合します。 時には、近位の血管が切開され、心膜からブロックされます。 肺血管損傷後は、パニックを避け、通常の血管クランプを使用しないでください。経験豊富な医師に助けを求めてください。 口が大きくない場合は、1〜3個の非侵襲性アリス顎で血液をすばやく固定するか、縫合糸を直接縫合することができ、裂け目の近位端と遠位端は必ずしも自由ではありません。 （2）対側気胸：肺小胞の大きい患者に多く発生し、対側肺小胞の破裂により対側気胸が引き起こされます。 大規模な縦隔リンパ節郭清を行っている患者では、縦隔胸膜が破裂すると、反対側の気胸も引き起こします。 気胸が発生すると、対側の肺換気がますます困難になり、最終的には呼吸不全が発生し、生命を脅かします。 手術中に合併症が発見されたら、反対側の胸膜腔内のガスを直ちに排出するか、縦隔開口部を拡張するか、胸腔ドレナージチューブを経皮的に配置します。 文献で報告されているように、この合併症の発生率は0.8％と非常に低いです。 （3）不整脈と心筋虚血：心臓病の病歴があるが手術前に心疾患がない患者、手術中の一時的な身体障害は不整脈と心筋虚血を引き起こす可能性があります。 このような合併症を予防および軽減するために、1手術前に心機能を慎重に評価し、高リスク群の薬物または他の治療に備えて準備する必要があります; 2低酸素血症、低カリウム血症、高上記の要因が生じた場合は、血液量、血液量減少、頻脈、アシドーシスなどを直ちに修正する必要があります; 3手術中に心臓を圧迫したり刺激したりしないでください。 不整脈と心筋虚血が圧迫または刺激によって引き起こされたら、手術を直ちに停止し、心機能が回復した後、手術を継続する必要があります。治療は、必要に応じて心臓専門医に相談してください。 2.肺全摘術後の早期合併症 （1）術後胸腔内出血：肺切除後の胸部内出血、出血を止めるために胸部への再進入を余儀なくされ、肺切除の約1％を占める。 原因：1つの胸膜癒着出血または滲出、通常は胸部上部; 2出血後の胸壁血管損傷、間動脈または内胸動脈出血など、全身循環からの出血、高圧、停止しにくい; 3肺の大きな血管の損傷は、主に結紮線の緩みによって引き起こされ、失血が激しく、救助するには遅すぎることがよくあります。 治療：以下の状況のいずれにおいても、早期の胸部検査を求めて出血を止め、血液量の不足を補うのに十分な全血を準備することをためらわないでください。 1閉じた胸部ドレナージチューブの血液量は5時間で1時間あたり150-200mlです; 2引き出された血液は急速に凝固し、胸部に大きな活動性出血があることを示します; 3ベッドサイド胸部X線写真影響を受けた側はフィルムの密度が高く、肺は圧迫され、縦隔は健康な側に移動し、患者は呼吸困難を感じ、胸部により多くの血栓があることを示します.4人の患者は全血が投与され、抗生物質が投与されますが出血性ショックがありますショック対策、失血症状の改善なし。 手術は通常、胸部への最初の切開、胸部の血液の吸引、血餅の除去を伴います。 胸部の血液が汚染されておらず、患者が緊急に血液を補充する必要がある場合は、自己血返血の方法を採用することを検討してください。つまり、血液を追加し、適切な量の抗生物質をろ過して返血します。 患者の血圧が低すぎない場合は、胸部を開いて出血を止め、出血を止めることができます。 血栓が除去された後、出血が見られない場合もありますが、この状況が発生した場合は、約10分間待機します。出血点が見えない場合は、安全に胸を閉じます。 手術後の再出血はほとんどありません。 近年、気管支形成の増加に伴い、気管支肺痙攣により胸部に致命的な出血が生じています。 一部の著者の統計率は3％です。 その理由は、気管支吻合に小さながあり、小さな膿瘍を引き起こし、小さな膿瘍が近くの肺動脈を侵食するためです。 予防方法は、肺動脈から気管支吻合を分離するために、手術中に胸膜または他の組織を解放することです。 （2）心臓の合併症 1心けいれん：心膜切開または縫合または修復なしの部分切除、術後心けいれんが発生することがあります。 この合併症はまれですが、非常に危険であり、死亡率は50％と高いです。 通常、肺全摘術後に発生しますが、肺葉切除後の心不全の報告もあります。 典型的な臨床症状は、突然の低血圧、頻脈、およびチアノーゼです。 原因は、胸部の吸引、気管の吸引、激しい咳、位置の変化、陽圧換気です。 診断は非常に難しく、主に警戒心と経験に基づいています。 緊急胸部X線フィルムは、の右側を判断するのに非常に役立ち、心臓が元から右側に変位していることがわかりますが、左側を判断することは困難です。 右腸骨稜は、上大静脈と下大静脈をねじるだけでなく、左心室の流出路をゆがめてブロックします。 左腸骨稜は真の狭窄であり、左心室の充満と駆出、および心筋の血液供給に深刻な影響を与える可能性があり、ECGは同様の心筋梗塞を示す可能性があります。 心臓けいれんの可能性を臨床的に考慮した後、患者はすぐに健康な側に置かれるべきであり、個々の患者は心停止を起こす可能性があります。 状態が改善しない場合は、胸部の探索、心停止、心膜欠損の修復のためにベッドサイドで決定的に開いておく必要があります。 心外膜および心膜の固定、人工材料または自家組織の修復など、右心膜の欠損を修復する方法はいくつかあります。 左心膜欠損が横隔膜に向かって下方に拡大している場合、修復できません。 現時点では、心臓は非常に重度ですが、狭くなり梗塞を起こすのは容易ではありません。 2心臓タンポナーデ（心膜タンポナーデ）：肺切除中に心膜を開くと、出血点の治療が見逃され、心膜に血液が蓄積することがあります。 心膜内の血液が特定のレベルに達すると、低血圧、中心静脈圧、奇脈、心不全が発生する場合があります。 超音波検査とX線検査で診断を確認できます。 治療は、心膜の血液をすばやく排出するか、胸部の元の切開から開くか、剣状突起下で切開を行う必要があります。 3不整脈：60歳以上の患者は、肺切除後に不整脈になります。 肺全摘術後の発生率は20％〜30％であり、肺葉切除後は15％〜20％です。 すべての不整脈の中で、心房細動が最も一般的であり、次に洞性頻拍、心房粗動、心室期外収縮、結び目リズム、慢性不整脈、および双極性法が続きます。 ブロックを伴う発作性心房頻拍、多源性心房頻拍、心室頻拍、洞不全症候群、および非定型心室頻拍は比較的まれです。 不整脈の半分以上が手術後24時間以内に発生し、ピーク期間は手術後2〜3日でした。 不整脈の原因はまだ明らかではありません。 縦隔シフト、低酸素、異常な血液pH、迷走神経刺激などに関連していることが示唆されていますが、確認されていません。 しかし、高齢者、冠状動脈性心臓病の患者、術前心電図は心房または心室の早発性拍動、完全または不完全な右脚枝ブロック、心膜血管の肺全摘術、術中低血圧を示した起こりやすい不整脈は、誰もが認めています。 術後不整脈、特に持続性または再発性の上室性頻拍は、入院期間を延長するだけでなく、周術期のリスクも高めます。 術後不整脈が肺がん患者の長期生存に影響することも示唆されています。 この場合、手術の前に予防薬が必要ですか？これまでのところ、まだ議論があります。 反対者は、予防薬は効果がないだけでなく、副作用や危険性もあると考えています。 治療：一部の患者では、特別な治療なしで心臓のリズムが正常に戻ります。 一部の患者は、散発的な心房または心室の早発性拍動、または一過性の心房細動のみが、特別な措置なしで密接に観察されます。 しかし、ほとんどの患者は治療を必要とし、致命的な不整脈は緊急の治療を必要とします。 不整脈の治療は、まず低酸素症の改善、適切な鎮静と鎮痛、水と電解質の異常の修正、酸と塩基のバランスの維持などの原因を取り除くことです。 その後、不整脈の種類に応じて、異なる薬を適用するか、他の手段を講じます。 急速な心房性不整脈はジギタリスの準備に使用でき、成人は一般に0.8〜1.2 mgを使用します。 ベラパミル（イソピジン）は、急速な上室性不整脈の終了に効果的であり、初めて5〜10 mgをゆっくりと押し込み、必要に応じて10〜15分後に繰り返します。 上室性不整脈コントロール後、経口でベラパミルに変更、40〜80mg、1日3回維持。 薬物療法には効果がなく、血行動態障害のある心房性不整脈には、同期DCカーディオバージョンを使用する必要があります。 心室性頻脈薬の最初の選択は、リドカイン、静脈内ボーラス50〜100mg、その後1〜2mg / minの静脈内注入を維持し続けることです。 アトロピンまたは静脈内イソプロテレノールは徐脈を治療できます。 三度房室ブロックまたは洞不全症候群が発生した場合、人工心臓ペースメーカーを検討する必要があります。 4心筋虚血および心筋梗塞：肺全摘術後の無症候性心筋虚血の発生率は約3.8％であり、冠状動脈性心臓病の患者および心筋梗塞のある患者は、多くの場合、術後2回目以降に発生しやすいことが報告されています〜4日が登場しました。 したがって、肺全摘術後に厳格な心臓モニタリングを実施する必要があります。 診断されたら、腸溶性のアスピリンは毎日160-325 mg与えられます。 心筋梗塞や死亡を防ぐために、適切なベータ遮断薬を使用することが推奨されています。 肺全摘術後の心筋梗塞の発生率は約1.2％であり、術前の冠動脈性心疾患の診断は容易に起こり、死亡率は50％〜75％と高い。 診断されたら、緊急に循環器科に相談してください。 5起立性低酸素血症：肺全摘術または肺葉切除術（通常、右上葉または右上葉または中葉）の後、患者は仰pine位で呼吸困難がまったくないかわずかであり、酸素飽和度は正常またはわずかに低いが、患者が起床または起立すると、呼吸困難または呼吸困難が悪化し、酸素飽和度が異常になるか、さらに低下します。 文献には24のレポートがあります。 この理由は、肺全摘術後の心臓の位置の変化です。これにより、下大静脈の血液が卵円孔開存または心房中隔欠損に流れ、右から左へのシャントが生じます。 診断には、心臓超音波、心臓カテーテル法、および心臓血管造影が役立ちます。 卵円孔または心房中隔欠損の閉鎖は、診断が明確になった後に治​​癒できます。 （3）肺合併症 1肺全摘術後の肺水腫：進行性呼吸困難、チアノーゼ、頻脈および過敏性がある場合、特に右肺全摘術後の肺全摘術、咳のピンクの泡foamおよび湿った肺声は肺切除後の肺水腫と診断されるべきです。 発生率は高くありませんが（約2％〜5％）、死亡率は高くなっています（7％〜80％）。 この合併症のメカニズムはまだ明確ではありませんが、臨床観察と実験により、周術期中の過剰な水分流入が重要な原因であることが示されています。 肺毛細血管からろ過された体液はリンパ逆流の能力を超えるため、体液は小気管支の周囲の空間に蓄積し始め、肺は硬くなり、呼吸の仕事が増えます。 小さな気管支の周囲の隙間が水で完全に満たされると、肺胞もすぐに関与するため、低酸素血症が発生し、死に至ることさえあります。