迷路手術

心房細動は、調整された心房収縮の完全な喪失として定義されます。 心房細動ECGの特徴は、QRS複合波面に一定のP波がなく、サイズ、形状、および時間の高速振動「f」波置換があり、多くの場合、不規則な心室レートを伴うことです。 心房細動は最も一般的な不整脈であり、一般集団での発生率は0.4％〜2.0％です。 発生率は年齢とともに増加し、60歳以上の場合は5％〜10％です。 心房細動の発生率は器質性心疾患の患者で著しく高く、原発性心筋症の30％、僧帽弁手術を必要とする患者で最大60％です。 心房細動は、先天性心疾患における心房中隔欠損症およびエブスタイン心奇形とも関連している可能性があります。発生率は25〜40歳の患者で40％超、60歳以上の患者で60％超です。 1980年、シャインマンは心房細動に房室カテーテルアブレーションを適用し、手術後にペースメーカーが設置されました。 1980年、ウィリアムズとコックスは、心房細動に対して左心房分離を提案し、適用しました。動作原理は、左心房の心房細動を分離することで、心臓の一部は洞調律で、右心房と心室は収縮と弛緩を調整し、心拍出量を増加させましたが、血栓塞栓症を引き起こす可能性のある左心房の振動がまだあります。 その後、1985年、ギランドンは、洞結節と房室結節を含む心筋組織チャネルを作成する原理に基づいた回廊手順を適用し、左右の心房心筋組織から分離したため、心房細動が洞調律の伝導に影響を与えませんでした。そして、生理学的な心室を駆動し続けます。 しかし、廊下手術では、心房および心室の同期性の興奮と心房伝達機能が失われ、正常な血行動態を回復できず、血栓塞栓症のリスクがあります。 Coxが1991年に心房細動に対するI型迷路手術を報告して以来、心房細動の外科的治療は大幅に進歩しており、外科処置はI型およびII型からIII型におよび、現在提案され開始されている放射線切開手術（ Radi骨切開アプローチ）：治療は、孤立性心房細動から器質性心疾患に続発する慢性心房細動まで多岐にわたりました。 1996年、原田と末田は、単純な僧帽弁疾患に起因する心房細動が左心房に由来することを発見し、左迷路手術の適用が提案されました。 成人の心房中隔欠損症や慢性心房細動を伴うエブスタイン心奇形などの先天性心疾患の患者では、心房細動は右心房に起因し、右迷路手術と前述の先天性心奇形は修復されて満足のいく治療効果が得られます。 心房細動は、臨床的に発作性心房細動、持続性心房細動、永久心房細動に分類されます。 一時的な心房細動としても知られる発作性心房細動は、主に数秒から数日間続く急性エピソードであり、自動的に洞調律を回復させることができます。この病気は大量飲酒、急性心筋梗塞、急性肺塞栓症、急性心膜炎によるものです 発作性心房細動は、心臓手術および胸部手術の合併症でもあります。 持続性心房細動は心房細動を妨げず、慢性心房細動を形成することがある洞調律に自動的に切り替わりません。 永久的な心房細動は慢性心房細動であり、薬物の適用または電気ショック除細動は電気的除細動ではありません。この心房細動は生涯の心房細動です。 孤立性心房細動とは、構造的心疾患がない、甲状腺機能亢進症、慢性閉塞性肺疾患、副鼻腔機能不全、興奮前症候群など、原因のない心房細動を指します。 心房細動は、房室再入頻拍、房室接合部再入頻拍、自律または再入心房頻拍などのさまざまな不整脈にも関連している可能性があります。 場合によっては、上記の不整脈によって心房細動が引き起こされますが、再入性頻脈が横または房室接合部で治癒すると、心房細動は消失します。 心房細動のメカニズムの研究は40年以上続いており、1つまたは複数の異所性興奮性エピソードの加速と、複数のウェーブレット再入リングの2つの理論に分かれています。 アコニチンにより誘発される心房細動およびアコニチンにより誘発される心房細動の実験モデルは、心房細動をサポートします。 最近、少なくとも1つの特定の症例が発見されており、興奮性病巣の急速な活性化により心房細動が発生する可能性があり、心房細動は病変の高周波焼after後に治癒​​します。 最近の研究では、萌えなどの複数の再入ウェーブレットがサポートされており、心房細動には複数のフォールドバックループが含まれている可能性があります。 Allessieは、心房に5つ以上のウェーブレットがあり、心房細動が発生すると考えています。ウェーブレットが多いほど、心房細動が細かく、ウェーブレットの数が少ないほど、心房細動が厚くなります。 したがって、大きな心房はほとんどが心房細動であり、心房領域は非常に小さいため、5つのウェーブレット再入リングを収容できず、心房細動を生成できません。 心房細動には3つの生理学的ハザードがあります。1異常に不規則な心拍、その速い心拍数を制御するのが難しく、患者に不快感と不安があります。 2調整された房室伝導機能の喪失は、1回拍出量を20％減少させる可能性があります;持続性頻脈は、心不全の超微細構造変化を引き起こし、心収縮および血行動態に影響を及ぼし、さまざまな程度の心不全を引き起こす可能性があります 3血流の心房停滞は血栓塞栓症の合併症を増加させます。 病気の治療：心房細動 徴候 1.持続性または発作性の心房細動は、心拍数を制御し、不整脈症状に耐えられない、または必要な薬物に耐えられない薬物を含む治療では無効です。 2.慢性心房細動または発作性心房細動の患者には、血栓塞栓症の病歴が少なくとも1つあります。 3.リウマチ性僧帽弁疾患、冠動脈狭窄、先天性心疾患、心房中隔欠損症、またはエブスタイン心奇形など、他の心臓病と組み合わされた心房細動は、心臓内修復、弁置換、冠動脈バイパス移植手術を行う必要があるまたは矯正手術。 僧帽弁疾患を合併した慢性心房細動患者の乳腺手術の主な目的は、患者の生活の質と労働強度を改善することであるため、手術適応を厳しく管理する必要があります：60歳未満。 2心房細動の歴史は1年以上です。 3深刻な症状があり、薬物治療は無効です。 4には血栓塞栓症の病歴があります。 5左心房容量<300 ml。 6左心室機能は正常またはほぼ正常です。 禁忌 1.不整脈そのものではなく、明らかな左室機能障害があります。 2.心臓病または他の病気と組み合わせて、手術は患者の生命を危険にさらします。 3.重度の肥大型心筋症と組み合わせると、2つの手順が同時に行われるため、リスクが非常に高くなります。 術前の準備 心肺バイパス手術の一般的なルーチン準備に加えて、次の点にも注意してください。 1.心エコー検査により、先天性心奇形または後天性弁膜症の有無を確認し、左房のサイズを測定し、心房血栓症の有無にかかわらず、特に左心室機能指標が良好な状態にあることを確認しました。 冠動脈疾患と狭窄の患者では、手術前に選択的冠動脈造影と左心室血管造影を実施する必要があります。 2.治療を強化し、ジギタリスと利尿薬の術前適用とエネルギー混合を行い、全身および心機能を改善します。 3.心房細動のメカニズム、2心房心外膜マッピング機器の術前準備、および検出電極ネットワークを実行した研究者。 手術手順 迷路III型手術 ラビリンス手術の設計原理：Cox心外膜マッピングシステムは、その時点での心房細動のメカニズムの理解を制限しますが、再突入性興奮パターンと場所の変化は無限であり、一瞬であり、マッピングの結果に基づくことはできません。手術をガイドします。 したがって、迷路手術の外科的切開間の距離は、大きなリエントラントリングの波長よりも小さくなければならないことが提案されています。そのため、切開間の空隙領域にフォールドバックを形成することはできません。これは、心房細動再入リングの形成を防ぐための唯一の効果的な方法です。 さらに、血栓塞栓症のリスクを排除するために、手術では副鼻腔の興奮と心房同期伝達も維持する必要があります。 ラビリンスIII手術は迷路I型およびII型に基づいて改善されています。1洞結節およびその動脈と右心房洞インパルスへの損傷を避けるため、哺乳類I型右心房上部切開はありません。 2肺静脈の4つの開口部の周りにカップ状の切開を行い、I型とII型の迷路の広がりを最小限に抑え、左心房の機能を維持します。 胸部の正中線が切開され、胸骨が縦方向に開かれ、胸腺が解放され、ハッピーバッグが吊り下げられます。 大動脈外膜のない大動脈を大動脈と肺動脈の間で切開し、バンドを配置した。 大動脈バンドを左側に引っ張った後、上大静脈の心膜と右肺動脈を切除し、上大静脈と右肺動脈の心膜を切除し、上大静脈の近位端を2〜3 cm離しました。ベルトのセット。 下大静脈では、縫合糸を10-0の太い線で吊り下げて胸部切開部に縫合し、下大静脈を持ち上げました。 右心房の下部がバンドで覆われるまで、下大静脈周辺の心膜反射と縦隔組織を分離します。 大動脈と上大静脈をそれぞれ横に引っ張り、心膜を右肺動脈と左心房の後壁の間で切除し、左心房の上部を解放しました。 斜め洞の心膜は両側の肺静脈の間に折り返されます。 上記の分離により、左心房の露出、切開、縫合が容易になります。 全身ヘパリン化の後、大動脈灌流チューブを無名動脈の近くに挿入し、角度の付いたカテーテルを右心房の2 cmで上大静脈に直接挿入し、直角の下大静脈チューブを下大静脈の下部心房の前に挿入しました。左心減圧チューブを上静脈に挿入します。 チャンバーの全長を切り取り、内側から1 cm離します。 心停止後、左心房、心房中隔および左心房は3つの部分に分割されました。 （1）右心房切開：右心房に5つの切開を行い、三尖弁輪の近くで2つの切開を凍結した。 1右心耳を遠心分離した耳の遠位端から2 cm遠位で切除し、右内血を吸引しました。 2右心房切開から右心房の側壁まで、長さ2〜3 cmの斜め切開を行います。 3切開部を引っ込めて、最後のsを露出します。長い湾曲した鉗子を使用して、最後の嚢の1 cm後に右心房壁を外側に押し出し、外側に2 cmの縦切開を行います。近位大静脈近位端。 上大静脈と下大静脈が完全に空いている状態では、この縦方向の切開が容易になり、洞結節とその動脈を保護できます。 4下大静脈カニューレの上、右心室中隔の外側にある2 cmの垂直右心房縦切開で横切開を行った。切開下部の縦切開は、切開が裂けて下大静脈に達するのを防ぐために縫合した。 まだ2〜3 cmの距離にある三尖弁輪への右心房横切開を示す、右心房縦切開の上部の牽引。 冠状静脈洞の血液を引き付けるには、切開の内側から三尖弁輪まで子宮内膜と筋肉を切断します。このとき、切開に心筋線維がなく、脂肪パッドが切断されて分離され、右冠動脈の損傷が防止されていることを確認する必要があります 隣接する三尖弁輪で凍結する（-60°C、2分）。 温かい生理食塩水で洗浄した後、5-0ポリプロピレン糸を三尖弁輪の内側から心室中隔に隣接する右心房横断切開まで縫合した。 5右心房前部切開は、右心室中隔の反対側から、右心耳の斜め切開の最初の部分の反対側に行った。 右心房の縦切開を引っ込めると、右心房前部切開は三尖弁輪から約3 cmになります。 心房の内側から内膜と心房筋を切断して、脂肪パッドを三尖弁輪にさらし、右冠動脈を傷つけないように注意してください。 三尖弁輪に隣接する右心房前部切開部を凍結し（-60°C、2分）、温かい生理食塩水で洗浄し、前部切開部を5-0ポリプロピレン糸で心房の内側と後外側から縫合した。 この時点で、右心房前部切開が縫合されます。 （2）心房中隔切開と左心房切開は、心房中隔に下向きの斜め切開があり、左心房に4つの切開、左心房に2つの凍結があります。 1左心房縦切開は、心室溝を通して行われます。 2右心房縦切開の牽引は、卵円窩および心房中隔に見られます。卵円窩は、心房中隔の左心房切開から、忠忠靭帯の上端まで斜めに切断され、隣接する左右の心房断端が切断されます。 3心房中隔の収縮は、左肺静脈開口部、僧帽弁およびその弁輪を明らかにすることができます。 左心室の左心房縦切開から、右心房の4つの開いた端の周りで左肺静脈と左肺静脈を開き、左心房の後壁を円形の切開に切りました。左上と下の静脈は開口部の端で切れず、1 cmの心房組織が残っていました。縫合中の切開部のずれを防ぐために、切開部の縁を縫合することが有利です。 4根から逆さ左心房付属器を切り取ります。 左心耳の切開部と両側肺静脈開口部を囲む円形の切開部は、左上部と下部の静脈開口部エッジの接合部で凍結された（-60°C、2分）。 左心耳の根の切開部を4-0ポリプロピレン糸で縫合した。 5両側下肺静脈開口部間の切開は、左心房左下縦断切開に対する後部僧帽弁輪に対して垂直であり、子宮内膜が切断され、冠状静脈が隔離され、心房筋が分離されて切断され、冠状静脈洞が損傷を受けません。左回旋冠動脈。 前者は修復でき、後者は切断して心筋梗塞を起こすことができます。 冠状静脈の凍結には、3 mmの凍結プローブを使用しました（-60°C、3分）。少量の心筋線維が心房細動の再発を引き起こすのを防ぐため、凍結は冠状静脈に浸透する必要があることに注意してください。 冷凍庫に金属クリップを配置し、術後の心房細動が再発した場合、ここで高周波焼aを行い、切開部を4-0ポリプロピレン糸で縫合します。 この時点で、僧帽弁の修復または置換および/または大動脈弁の置換を行うことができます。 左心減圧チューブは、左上静脈から左心室に引き戻すことができます。 3-0ポリプロピレンスレッドを使用して、左下および下静脈切開エッジ切開から上下に縫合し、左上肺静脈および左下肺静脈開口部の周囲のエッジ切開を右上静脈開口部エッジに連続的に縫合し、垂直僧帽弁輪、左心房左下縦断端および右下肺静脈開口部の端を通して。 4-0ポリプロピレン縫合糸を使用して、心房切開を縫合し、両側肺静脈開口部を囲む辺縁切開を縫合し続けました。 右心房断端切開および溝での左心房縦切開を縫合した。 右下心房の横切開を4-0ポリプロピレン糸で縫合した。 右心房縦切開の上部を縫合し、心房縦切開の下部に縫合した。 最後に、右心房斜め切開および右心耳切開の縫合を行った。 迷路III型外科切開が完了しました。 順行性および逆行性の温血灌流および心腔内のガスの排出により、大動脈が開きます。 温め直しおよび心臓のpul動、補助体外循環時間は大動脈閉塞時間の約1/3または1/2です。心筋収縮が強く血圧が安定した後、心臓ペーシングリードが配置され、心拍数は心臓ペーシングのために遅くなります。体外循環を徐々に停止します。 2.右側迷路手術 この手順は、成人のエプスタイン心臓奇形、先天性三尖弁逆流、および慢性心房細動を伴う心房中隔欠損に適しています。 全身低温（25〜26°C）での体外循環。 心臓の筋肉を保護するために、冷たい血液の心臓麻痺性の断続的な冠動脈灌流および心臓の周りの氷の泥の適用。 胸部の正中線が切開され、胸腺が分離され、幸せなバッグが吊るされます。 上下の大静脈セットを分離します。 大動脈灌流チューブを無名動脈から挿入し、直角チューブを上大静脈および下大静脈チューブに直接挿入し、左心臓減圧チューブを右上肺静脈から挿入しました。 ラビリンスIIIの右心房の5つのラビリンスと2つの凍結、心房中隔の斜め切開、そして心室中隔欠損の修復または心室心室の折り畳みまたは三尖弁置換のエプスタイン心臓奇形、右心房切開の縫合心臓内のガスを排出し、大動脈を開きます。 3.左迷路手術 1995年、原田と末田は、僧帽弁疾患を合併した心房細動患者の2心房心外膜マッピングを使用して、左心房と左心耳と左肺静脈の最短境界領域で規則的かつ再発性の再入アゴニズムを見つけました。上記の患者の心房細動の大部分は左心房から発生し、左迷路手術が提案されたと考えられています。 麻酔、体位、体外循環および心筋保護は、迷路III型手術と同じでした。 溝の左心房縦切開、ならびに卵円窩の斜め切開および肺静脈開口部の縁の周りの円形切開、左心耳および左心房左下縦切開、および僧帽弁修復および置換および迷路III切開を行う左心房の4つの切開と2つの切開は同じであり、左心房と心房間切開は後で縫合されました（詳細については、迷宮IIIの手術を参照）。 同時僧帽弁の修復または交換。 1995年と1997年に、末田は修正された左迷路手術の結果を報告しましたが、外科的方法では、左下縦切開を行わずに領域内で複数回の凍結を行いました。 4.放射線切開手術 設計原理：1999年、新田は、迷路手術の使用を避けるため、肺静脈と左心房後壁隔離ゾーンの周りの4つの開いた円形切開が、洞調律心房活性化シーケンスと心房冠動脈に応じて、左心房活性化シーケンスと収縮機能に影響することを報告しました放射線切開手術の分散設​​計は、ラビリンスIII型手術よりも多くの心房興奮を達成し、心房およびその周辺房室輪としての心房の心房循環機能を維持します。 小さな円は洞結節であり、暗い領域は左心房隔離ゾーンです。 矢印は、洞結節から線維輪までの興奮性前線を示します。 放射線切開手術は、より生理学的な心房活性化シーケンスとほとんどの心房血液供給を保持しますが、迷路手術は心房活性化シーケンスとあまり一致せず、心房冠動脈麻酔の一部、呼吸を維持するための気管内挿管、仰pine位を破壊することに注意してください。 体外循環および心筋保護、胸部正中切開、大動脈および大静脈挿管、および右上静脈カテーテルを介した左室減圧は、迷路III型手術と同じでした。 放射線切開手術は迷路III型手術よりも簡単ですが、主な違いは、前者は右心耳を除去せず、肺静脈の4つの開口部の周りの円形切開を破棄することです。 特定の外科的実践： （1）右心房に4つの切開があり、2つが凍結しています。 右心房斜め切開および前切開は右心耳から行われた。右心房縦切開および横切開はラビリンスIIIタイプと同様に行われ、右心房前切開および三尖弁輪の近くの横切開（-60°C、 2分）。 （2）心房中隔切開は、房の左心房の縦切開の下端から卵円窩を切ることです。 （3）左心房切開と迷路タイプIIIの違いは、4つの切開とより多くの凍結部分です。 心房溝に左心房縦切開を行い、左心耳と4つの開口部を備えた肺静脈と僧帽弁とその弁輪を明らかにするために心房中隔切開を行った。 左房の縦切開の下端で、左房の僧帽弁輪が凍結するまで（-60°C、2分）、左心房の後壁を左肺下静脈の周りの右下肺静脈の縁に沿って切断した。 左心耳を削除します。 左心房の上部を、両側の上部静脈開口部の上部から、耳介切開の下部の中央まで切断した。 3 mmのプローブを肺静脈開口部の周辺で凍結させ、1.5 mmのプローブを上下の肺静脈開口部の間に使用しました（-60°C、2分）。 左心耳を縫合し、左心房の上部と下部の切開部をそれぞれ縫合しました。 心房中隔切開を縫合します。 最後に、右心房の縦切開、横切開、前切開、斜め切開を順番に縫合した。 心腔内のガスを排出し、大動脈を開きます。 体外循環補助循環時間は、大動脈閉塞時間の約1/2または1/3で、心臓が激しく鼓動すると、鼻咽頭温度は37℃、肛門温度は35℃になり、体外循環は停止します。 合併症 1.出血：手術中の細かい縫合と手術後の厳格な止血は、術後出血を防ぐための主な手段です。 術後の出血が多い場合は、すぐに手術室に戻して、胸を開いて出血を止める必要があります。 左心房の後壁に出血がある場合。 体外循環を再び適用し、心臓縫合糸を静かに裏返して出血を止め、カルシウムと止血薬を追加する必要があります。 非常に少数の症例では、止血後にまだ少量の滲出があります。左心房後壁の切開は、滅菌した長いガーゼストリップで押します。手術後3〜4日後、傷から残ったガーゼをゆっくりと回転させます。 これは実行する必要がある測定ですが、効果は非常に重要です。 2.不整脈：術後の一般的な徐脈にはペースメーカーが必要です。 しかし、不応期の短縮と迷路III型手術の迷路間の小さな再入ループのために、心房リズムの1/5〜1/3、心房粗動または心房細動もあります。 この不整脈は、長期にわたる難治性抗不整脈薬の投与により消失することが多く、ほとんどの患者は、手術後最初の3か月間、心房粗動または振戦までプロカインアミドまたはジイソプロピルピラミンを使用します。消えた。 3.低心拍出量症候群：一般に、手術後の心拍出量はわずかに減少し、手術後5〜7日目に正常に戻りました。 しかし、僧帽弁および大動脈弁の手術を受ける患者は、比較的高い心拍出量症候群を患う場合があります。 心筋収縮の強さを強化する薬に加えて、大動脈内バルーンカウンターパルセーションを追加する必要がある場合があります。 4.洞不全症候群：過去には術後洞不全症候群の発生率が高かったが、一部の患者は手術前に洞不全症候群を患っていた。 最近、洞結節とその動脈への損傷を防ぎ、この症候群の発生を防ぐために、手術方法が改善されました。 洞不全症候群の患者は、心房および心室の連続ペーシングで治療されました。 5.完全な心臓ブロック：この合併症の発生率は低いですが、手術後に完全な心臓ブロックを起こした患者はほとんどいません。 この場合、恒久的なペースメーカーが配置されます。 6.術後胸水、術後遅延心膜タンポナーデを有する少数の患者。 閉じた胸部ドレナージまたは心膜穿刺および心膜ドレナージの即時検出をすぐに実行する必要があります。 7.僧帽弁および/または大動脈弁の同時置換は、手術後の血栓塞栓性合併症を引き起こす可能性があります。