腹部大動脈腸骨バイパスおよび腹部大動脈大腿バイパス

腹部大動脈およびradial骨動脈狭窄は、中国では西洋諸国ほど一般的ではなく、依然として血管手術で一般的な疾患の1つです。 この疾患の大部分はアテローム性動脈硬化症によって引き起こされ、関与範囲は規則的であり、両側総腸骨動脈および内腸骨動脈を含む腹部大動脈の下大動脈セグメントで最も一般的です。最初のセグメントは1〜2 cm以内に含まれます。 しかし、この病気は進行性であることが多く、腹部大動脈分岐部付近で閉塞を引き起こす可能性がありますが、外腸骨動脈、総大腿動脈、表在性大腿動脈、さらには腸骨動脈まで遠位に広がり、下肢として深部大腿動脈のみを残します。血管を供給します。 幸いなことに、腹部大動脈の下セグメントの上端、つまり腎動脈付近はめったに関与しないため、再建手術は容易に明らかになる範囲で完了することができます。 腹部大動脈血管造影は、最も信頼性の高い定性的で局所的な診断方法です。 2つの主な外科的方法があります：動脈内膜切除と血管ブリッジ。 どちらの手順にも長所と短所があります。 子宮内膜アブレーションは、比較的安全で、合併症が少なく、異物がなく、感染しにくい、腹腔外経路によって達成できますが、病変が比較的限られている患者のみで、手術時間が長くなり、大きな自由血管がより多くの血液を失います。大きい。 血管のブリッジングには腹部または腹膜外の適用が必要であり、血管の自由な範囲は小さく、手術は比較的簡単で、手術時間は短く、病変の範囲によって制限されませんが、異物が残っており、感染が発生する可能性があります。 病気は進行する傾向があるため、子宮内膜の剥離が病変の遠位端への広がりを防ぐことができない場合があり、長期的な影響に影響するため、近年では、より多くのブリッジングが使用され、子宮内膜アブレーションは少なくなります。 腹部大動脈の重度の狭窄が完全な閉塞に近いが、病気または緊急の場合は、radial骨動脈-大腿動脈ブリッジや大腿-大腿動脈などの解剖学的なバイパスが必要になることがあります。ブリッジ手術。 病気の治療：腹部大動脈縮窄症 徴候 動脈の狭窄または閉塞は広範囲であり、子宮内膜の剥離は治療目的を達成するのが困難です。 禁忌 全身状態が悪いため、大手術に耐えられないか、腹部感染症があり、腹部手術が大きくないはずです。 術前の準備 1.剣状突起から太ももの下3分の1までの皮膚を準備します手術中に計画を変更する可能性があるため、大動脈と大腿動脈のブリッジングテクニックが変更されます。 2.抗生物質の予防的使用。 手術手順 1.切開：剣状突起から恥骨結合までの中央切開を大きくします。 腹部大動脈-大腿動脈ブリッジが必要な場合は、両側の大腿部の根の切開が追加されます。 切開は大腿動脈に面しており、上端はin径靭帯を1 cm以上超えており、必要に応じて外側に拡張できます。下端は大腿動脈の分岐部を超える必要があります（図1.17.10.2.2-2）。 in径靭帯を切断して上に引っ張る必要はありません。 2.腹部大動脈を露出させる：生理食塩水ガーゼパッドを使用して小腸を右側に包み、屈筋の靭帯を切断し、十二指腸を右上に引っ張ります。 腸間膜根の左側の腹部大動脈に沿って腹膜を切断した。 腹部大動脈の前には多くのリンパ管があり、手術後のリンパ漏出を防ぐために切断する必要があります。 左腎静脈まで解離し続け、必要に応じて、セクションのためにそれを解放し、露出を増やすために引き上げます。 病変は高い位置にあり、時折左腎静脈を切断する必要があります。 左腎静脈を遮断するために下大静脈の近くで、一般に重度の逆流閉塞を引き起こしません。 腸間膜静脈は、正中線の左側で上に移動し、左側に引っ張られます。 狭窄の近位大動脈は比較的正常で、血管壁は柔らかく、人工血管大動脈の端から端までの吻合として使用できます。 ただし、大動脈の内膜が厚くなり、内腔が狭くなる場合は、切断して端から端まで吻合する必要があります。 これを行うには、1対または2対の腰動脈を切り取り、大動脈の2〜3 cmの部分を完全に解放します。 3. radial骨動脈の探索：総腸骨動脈または外腸骨動脈が無傷の場合、そこに橋をかけることができます。これにより、外傷が少なくなり、人工血管が伸びたり曲がったりせず、創傷感染の可能性が低くなります。 しかし、動脈閉塞性疾患は拡大し続けており、臨床的には、大腿動脈のブリッジングの長期的な効果はradial骨動脈よりも優れているため、腹部大動脈と大腿部のブリッジングを実施することが現在推奨されています。 4.人工血管の事前凝固処理：織られたまたは織られた人工血管を使用するかどうかにかかわらず、血液を漏らさずに繊維間の細孔を閉じ、空洞の内壁に滑らかなフィブリンライニングを形成するために、事前凝固処理が必要です。血栓症の可能性。 現在、ほとんどの織られたポリエステル血管が使用されており、予備凝固は十分でなければならない。 まず、腹部大動脈と同じまたはわずかに小さい直径のヘリンボーン人工血管を選択し、2本の細い腕の端を湾曲したディスクにクリップで留めます。 全身ヘパリン化の前に腹部大動脈または下大静脈から100 mlの血液を採取し、針鼻の痛みデバイス（シートの空の針）または注射器に吸入し、垂直の姿勢で置かれた人工血管にドッキングし、血液をゆっくりと完全に注入します。 この時点で、血管壁は徐々に濡れて血液から染み出します。 血液の漏れが止まるまで、血液を注入し続けます（湾曲したプレートに漏れた血液は再利用できます）。 灌流に使用される血液は2〜3分以内に固化しますが、人工血管の準備がまだ整っていない場合は、新しい血液を採取できます。 血液漏出が停止した後、2本の細いアームを固定している血管クランプを取り外し、血液を放出し、ヘパリン生理食塩水で繰り返し洗浄して、内腔の血餅を取り除き、脇に置きます。 5.トンネルを確立します。大腿動脈に橋をかけたい場合は、人工血管の凝固前にトンネルを開始します。 radial骨動脈を横切る尿管をまず後方から分離し、操作者の指を腸骨動脈の前壁と外腸骨動脈の前壁に密接に取り付けます。 もう一方の指は、2本の指が出会うまで大腿部の基部から大腿動脈の前壁から分離されます。 大きなベンドプライヤーを使用して、トンネルを下から上に通し、使用するためにテープまたは細いラテックスチューブをトンネルに通します。 6.ヘパリン化ヘパリンを100 U / kgの用量で静脈内注射しました。 人工血管の内腔に血餅またはフィブリン断片が存在するかどうかを確認し、可能であれば、鉗子で取り除き、ヘパリンで洗い流します。 余分な人工血管の太い腕部分は、実際のニーズに応じて切断されます。 7.端側吻合のための近位端から端までの吻合吻合の上端と下端は鉗子で制御する必要があり、鉗子の下端は腰動脈を同時にブロックするように傾ける必要があります。 大型のサテンスキー鉗子も使用できますが、吻合がわずかに小さい場合は、2つのクランプを分割することをお勧めします。 腹部大動脈の前壁を2つのクランプの間に切り、楕円形の穴を形成しました。 人工血管の太い端を斜めに切り、3-0または4-0の二重針一本鎖非吸収性ラインで吻合を行います。 縫合糸は斜面の根元、つまり遠位端から始まり、最初のステッチ（または最初の針は外反に使用されます）が結び付けられます。 次に、ベベルの先端が求心端になるまで片側から縫合を続けます。 次に、同じ方法を使用して反対側を縫い、2本の線を先端に結びます。 腹部大動脈を縫合するときは、子宮内膜から針を挿入し、外膜から針を外す必要があります。そうでなければ、内膜剥離の可能性があります。 より一般的に使用される端と端の吻合の利点は、厚くなった内膜の近くの活性膜を適切に剥離して、吻合の質を改善できることです。 横大動脈が解離した後、遠位端を3-0一本鎖非吸収線で閉じ、2列の縫合糸、1列の水平put、および1列の通常の連続縫合を行った。 または、連続したステッチの線で結び付けることができます。 近位端は人工血管に吻合され、後壁の中央から連続的に外反縫合が開始され、2本の線が前壁に到達してから互いに結び付けられます。 8.吻合の吻合を確認します。開いた大動脈閉塞鉗子はすぐに再クランプされ、人工血管は血液で満たされます。 人工血管を吻合部の近くで固定し、2本の細いアーム（つまり、遠位端）の血管クランプを取り外して、血液を完全に空にします。 腹部大動脈閉塞鉗子を再度開きます。 血液漏れが深刻な場合は、再ブロックすることができ、血液漏れの断続的な縫合修復。血液漏れが深刻でない場合は、ブロッキング鉗子を取り外し、ガーゼをしばらく押して吻合を停止することができます。 9.人工血管の遠位部の切断：radial骨動脈または大腿動脈へのブリッジに従って、人工血管の2本の細い腕をそれぞれ必要な長さに短縮します。 動脈血管の圧力がポリエステル血管を流れると、特に家庭用人工血管では、血管の輪状のしわが部分的に平らになり、血管が長くなります。 切断中、輸血後の過度の歪みを避けるために、血管を伸ばして測定し、切断する必要があります。 たとえば、大腿動脈ブリッジを使用する場合、留置されたテープまたは細いゴム製チューブは、最初に下から上に大きな曲げ鉗子の中に伸び、人工血管の先端が大腿骨の三角形部分に固定され、回転の歪みを避けてから切断します。 人工血管は、根が上を向き、先端が下を向くように、S字型のベベルにカットする必要があります。 10.遠位吻合：吻合部位を選択すると、血管壁への影響は少なくなります。 大腿動脈のブリッジは、切開から大腿動脈の開口部がはっきりと見えるように、大腿動脈の分岐をできる限り行う必要があります。必要に応じて、子宮内膜剥離を追加するか、切開を深大腿動脈開口部まで広げて、十分な血流。 吻合法は、近位端から端までの吻合と同じです。 ベベルのみが反対方向を向いています。つまり、ベベルの先端は5-0縫合糸でテレセントリック端に向いている必要があります。 吻合の最後の針が結ばれる前に、人工血管のもう一方の端が血管クランプによって分岐部に固定され、近位吻合の下のブロッキング鉗子が断続的に解放され、血流が吻合の隙間から噴出されます。既存の血栓が飛び出します。 同じ目的で、遠位ブロッキング鉗子が短時間解放されます。 血塊がないことを確認した後、縫合糸を結んで吻合を完了し、上記のブロッキング鉗子を取り外して肢の血流を回復します。 同じ方法で対側吻合の遠位端を完成させます。 11.下腸間膜動脈の治療：腹部大動脈を露出および切開するには、通常、左結腸に虚血を引き起こすことなく下腸間膜動脈（IMA）を切断する必要があります。 ただし、術前血管造影でIMAがひどく歪んでおり、上腸間膜動脈の血液供給が不十分であることが判明した場合は、切断されたIMAを植え直す必要があります。 外科的探査では、IMAは左結腸の血流をブロックすることができるため、術中ドップラーテストは非常に役立ちます。 再移植が必要であると事前に判断された場合は、IMAの根の大動脈壁を引き出して、IMAとトランペット形状を形成する必要があります。 大動脈の隙間が縫合されます。 この時点で、IMAブロッカーを開こうとしますが、戻るのに十分な血液があれば、IMAを再移植する必要はなく、結紮することができます。 それ以外の場合、ブリッジが完了した後、人工血管に移植されます。 幸いなことに、この状況はまれです。 12.完全な止血後、後腹膜を閉じて人工血管を覆います。 切開部を層ごとに縫合した。 排水させないでください。 合併症 1.吻合部出血または創傷表面の出血。 2.切開感染、大腿根切開による感染がより一般的です。 3.動脈ブリッジの血栓症は遠位端まで広がる可能性があります。 4.剥離した血栓または子宮内膜プラークは、下肢の遠位動脈塞栓を引き起こす可能性があります。 5.勃起不全。 神経叢を損傷する可能性を減らすために、腹部大動脈の分岐部（特に左）を広く消散させないでください。 下腸腹部動脈への血液供給を改善するために、総腸骨動脈への外側外側吻合を腹部大動脈-大腿動脈の中間に追加できることが示唆されており、これは血管新生不能の予防と治療に役立ちます。