肝胆道 骨盤胆道 腸管ドレナージ

肝胆道結石と狭窄は、現在の肝内ドレナージの実施の主な理由です。 狭窄を伴う肝内胆管結石の場合、肝内胆管を広範囲に明らかにする方法を使用して、狭窄を切断および成形して「肝胆管」を形成し、次いで腸で排出する。 これは、狭窄および胆道停留に対処できる新しい外科的アプローチであり、結石の残存および再発の可能性を減らします。 病気の治療：胆石 徴候 1.1〜3グレードの肝狭窄、狭窄した近位の嚢様拡張、巨大で泥のような結石で満たされている。 2.肝外胆管拡張、壁の肥厚、持続的な結石形成、連続的な結石排出を示す、シャルコーのトライアドの再発エピソードの典型的な歴史があります;さらに、多くの肝内胆管があり、手術中にレベル3以上にすることは不可能です。胆管の調査により、結石を完全に取り除くことができないことが明らかになりました。 3.胆道内の再発結石および残存結石。 内部ドレナージは、複数の手術とTチューブの悪影響を回避できますが、同時に、胆汁ドレナージの問題は完全に解決されるため、術後の結石再生を防ぐ効果は、一時的な外部ドレナージよりはるかに優れています。 除去できない肝管結石の場合、肝臓の肝狭窄が十分に治療されている限り、上部肝管から総胆管に落ちた結石は胆道閉塞を引き起こすことなく迅速に排出できます。 禁忌 1.急性胆管炎、胆管硬直、肥厚、重度の炎症および浮腫。 2.胆汁線維症、胆管の泥状の結石。 3.局所切除のために、石は肝臓の一部に限定されます。 4.手術中に結石を除去する手術により確認された、肝内胆管狭窄のない肝内結石の蓄積。 術前の準備 肝胆管ドレナージの動作範囲が広いため、時間が長く、生理学的障害が大きい。 術前の準備がより適切であるべきです。 1.同じ胆管空腸のルーワイ吻合。 2.血清アルブミンが35g / l以上に達する。 3. 1000mlの血液を準備します。 4.カテーテルを留置します。 手術手順 1.位置：仰pine位、やや高い背部、右背部、および手術台ブリッジと整列。 2.切開：剣状突起の左側から臍の右側3cm、11の脛骨の先端からt字の切開を使用することもできます。 胆道手術を再度行うときは、電動ナイフで切ることをお勧めします。 湿式浸漬汚染を防ぐため、刃先は慎重に保護し、乾燥した状態に保つ必要があります。 3.腹腔内への肝門部のレベルを調べて明らかにし、肝臓、脾臓、胆嚢、膵臓、および胃腸の状態を調べ、手術スタイルを決定します。 多くの場合、再操作、または複数の操作です。 右上腹部の領域はしばしば広範囲に癒着しており、明らかにするのが困難です。 最初の段階の肝門部の露出は肝臓への最初の通過であり、肝周囲癒着は門門を最初に明らかにするものです。 最初に行うことは、総胆管を見つけてから、肺門まで行くことです。 この目的のために、特定の条件に従って、次のルートが利用可能です：1総胆管の前の十二指腸球根の前; 2総胆管の右壁までの胆嚢管をたどります; 3右肝前葉の近く、葉の側次に、十二指腸の2番目のセグメントをたどって、最初のセグメントの右上端が網膜の穴に到達し、総胆管を見つけます.4十二指腸靭帯が明らかになり、右から左に穿刺でき、総胆管を決定するために胆汁を抽出できます;胃洞、幽門輪、十二指腸球の上端、総胆管; 6胆管を明らかにするための連絡後、肝臓および胃靭帯の切開部、前庭後壁の右側にある網膜の穴への切開; 7開いて、オッディ括約筋挿入プローブを介して総胆管に挿入します.8 T字型チューブを介して総胆管に挿入します.9手術後の総胆管空腸は、吻合の前に空腸を切り開くことができ、総胆管は吻合部に現れます。 総胆管を探し、原発性肝門を明らかにする場合、しばしば癒着を緩める必要があります。 分離と接着は接着の特性に基づいている必要があり、対応する分離方法を採用する必要があります。 一般に、肝周囲の癒着には鋭い分離が使用されます。 密着度が高いほど、分離がよりシャープになります。 癒着を分解する前に、癒着ブロックの組織と臓器を特定する必要があります。 胆嚢、腸、その他の中空器官の癒着が緩むと、漿膜と筋肉の層が区別されます。 この粘着力を分離するときは、オペレーターの左手の人差し指と親指を絞って筋肉層を押し開き、粘着テープを切断して漿膜下腔で分離します。 肝下腔の癒着を分離する場合、肝臓表面の近くで行う必要があります。 腸と肝臓の間の密な接着が分解されると、腸の完全性の保存に注意を払う必要があり、必要であれば、肝臓のカプセルの下で剥がすことができます。 トンネルの付着物が分解されると、トンネルに密着して、トンネル内に配置されたダクトによって、ゆるいものから濃いものまで、簡単な分離から難しい分離まで、明確な視界で、段階的に導かれる必要があります。 腸が破裂したら、修復されます。 4.胆嚢摘出術：胆嚢を取り除いていない場合は、胆嚢を取り除いてください。 胆嚢床は閉じていないので、右の1〜3グレードの肝管が切開されます。 5.総胆管の最初のセグメントの総胆管病変の切開と治療、2本の針牽引ライン、胆汁の穿刺後、縦胆管を切開し、総胆管結石を除去し、括約筋括約筋を複数の胆管に通しました。 、スムーズに洗い流します。 6.1から3グレードの肝切開1から3肝管切開および肝胆道の確立は、肝結石症および狭窄の外科的治療の中核です。 総肝管は、その後の肝内胆管の露出を含め、総胆管切開部から上方にカットされ、基本的なテクニックは、ガイダンス、サイドシーム、サイドリガチャー、サイドカット、サイドプル、および穿刺です。 左肝結石症は肝結石症全体の60〜85％を占めているため、左1〜3肝管の切開は肝結石症および狭窄の治療に重要です。 （1）左肝管（第1期肝管）切開：左肝管の長さは約2〜4 cmであり、門脈の左枝の枝はほとんど左肝管の前面を横切る。 一般的に、総肝管の切開が行われ、左肝管の前壁が左に縦断され、サイドスリット、サイドシル、サイドカット、サイドプルなどの基本的な手法が採用されます。 門脈の左枝への精通と治療は、左肝管切開にとって非常に重要です。 門脈の左側の1〜3本の枝は左肝管の前壁に広がり、そのうちの1つは90％を占め、そのほとんどが左肝管の端にまたがっています。 門脈の左枝は直径が0.6 cm未満であり、中肝動脈は含まれていません。 血管の直径が0.6 cmを超える場合、または右肝萎縮および左肝代償性肥大の患者によく見られる中肝動脈を伴う場合、保持法は切断せずに採用されます。 保持の方法は一般に、二重肝胆管ドレナージ、または胆管盆地の吻合で行われます。 このとき、「肝胆管」と空腸の吻合を容易にするために、門脈の左側の枝は外側の胆管を横切って0.5cmに維持する必要があります。 以下の場合、分割法では左肝管切開を使用する必要があります：1プライマリ肝管が広範囲に密に付着し、瘢痕化、解剖学的構造が不明瞭、左肝管先端が小さすぎる、2左肝管が管状に狭い、3門脈が左側に分割される枝径> 0.6cm; 4つの門脈が左肝管の前壁にまたがっています; 5つの左肝管の端が重度の広範囲の瘢痕または狭窄です。 分割法は、最初に総肝管と左の内側または外側の胆管を切断し、次に切開を左の肝管まで広げて、左の肝管を切断します。 左肝管に入るための教師のアプローチは次のとおりです：1肝臓の円形靭帯を通過し、左内葉胆管を切断し、左肝管にアクセスします; 2左左葉を介して左外葉胆管を開き、左肝管にアクセスします;左肝管「石の感覚」を介して明らかな、直接左肝管をカット; 4左外葉または左肝管左肝管によると、左外葉切除。 左肝管は切開であり、左肝三角靭帯および左冠動脈靭帯は必要に応じて切断することができ、これにより左肝管が明らかになります。 時々、明らかにするために、肝葉が除去されます。 左肝管を結石感覚で治療する場合は、左肝管を穿刺し、血管バイパスを決定する必要があります。 肝管の両側に、円形の糸を左肝管の縦軸に沿って通し、層全体を縫合して引っ張ります。次に、鋭いナイフを使用して2つの線の間の小さな口を静かにカットし、刃先を丸い針糸の完全な層で縫って引っ張ります。肝管をたどって切開を広げます。 （2）左内葉胆管、左外葉胆管および左尾部胆管（二次肝管）切開：左肝管切開後、左下胆管口、左外葉胆管口および左尾葉胆管口が露出している外科分野で。 左内側の胆管と左外側の胆管の近位端は、肝実質の外側にあります。 左尾の胆管は垂直に下向きで、完全に肝実質内にあります。 手術前の検査によると、手術の所見、線維胆管鏡検査、包括的な包括的分析と組み合わせて、胆管の位置を特定することは難しくありません。 これらの術中の病理学的所見：1肝臓表面の癒着および線維性瘢痕は、長期の繰り返し胆道感染を反映して、局所的な肝線維性変化を引き起こすため、これらの変化は肝胆管結石および狭窄病変を示唆している。 2左の外側の葉などの局所胆汁うっ滞性肝臓は、左外側の胆道閉塞の存在を示す濃い緑色です。 3肝表面結石感、病変の位置を決定するための重要な値があります。 4肝胆道狭窄、病変が胆管にあることを示唆。 胆管壁、結石または化膿性胆汁の肥厚は、肝胆管病変を決定するための最も強力な基盤です。 上記の病変の判定によれば、胆管に対して手術を行うことができる。 左尾の胆管は一般に枝であり、進行方向は垂直で後方であり、副胆管で最も扱いやすいが、外科医はしばしば無視する。 左尾部胆管病変の治療では、狭窄と弾力性が良好な場合、左尾部胆管が輪状で真の狭窄および左である場合、中程度の胆道拡張器を小から大まで、軽くて連続的な力の拡張を使用できます尾葉の胆管が明らかに拡張している場合、適切な鉗子を使用して左の尾の胆管を調べ、そっと持ち上げて、左の肝管に近い膜の部分を探し、「v」字型に切ります。丸い針糸による断続的な縫合。 切断された尾部胆管口のダイヤモンド形の傷が比較的広い場合、傷を覆うために自家静脈片を選択してもよい。 静脈ピースの端を5-0非侵襲性縫合糸で固定しました。 切断または修復された胆管は、胆管の再狭窄を防ぐために、支持、拡張、およびマッサージのためにホースまたは胆管バルーンカテーテルとともに配置する必要があります。 左内葉胆管アプローチ、最初に左下胆管を切断し、左内葉胆管にアクセスします。 時には、胆管を左肝臓表面または仙骨表面から切り取り、その後、胆管を徐々に左内葉まで進めます。 左の2番目の肝管が露出して切断される場合、サイドシーム、サイドタイ、サイドトラクション、サイドカット、穿刺、ガイドなどの基本的なテクニックを柔軟に使用する必要があります。 左外側葉の胆管アプローチ、最初に左外側葉の下部胆管を切断し、左外側葉の胆管に逆行するか、最も明白な「石の感触」を選択します。 さらに、必要に応じて、肝部分切除アプローチが使用され、左外側セグメントの左下セグメントが削除され、左外側胆管が露出します。 左肝外胆管アプローチを使用する場合でも、左外側葉胆管を露出させる方法を使用する場合でも、前部胆管肝組織を除去または切断する必要があります。 肝臓の組織切片が出血している場合、肝臓と胆管の先端を丸い針糸で縫うことをお勧めします。 （3）左上と下の胆管、左上の内葉、下の胆管（左の3年生肝管）の切開： 3年生の肝管は一般に肝実質にあり、外層で覆われている肝組織は厚くて薄く、門脈の大きな枝がないため、より安全で扱いにくいです。 左内側葉の胆管切開は、肝臓の内側靭帯を通して行われ、下部胆管は左内側葉で切断された。 または、左下葉4〜5の肝管切開を延長し、肝臓の内側靭帯を通して、左内葉の下部胆管を切断します。 左外側葉の胆管の切開を通して、遠位端が延長され、左外側葉の下部胆管が切断されます。 または、左外側葉の4〜5グレードの肝管切開を延長し、左外側葉の下部胆管を近位端まで切断します。 左の第3級肝管は、明らかな結石感覚を介して直接カットすることもできます;または、第4級から第5級の肝管を左肝葉または外側葉を通して見ることができ、第3級肝管に達します;または左内葉または左外葉の胆管と結石が明らかであり、3年生の肝管が切断された。 （4）右肝管（第1期肝管）が切断されます。 右肝管の長さは一般に0.84±0.56 cmです。 右の1〜3グレードの肝管を切断するには、最初に胆嚢を取り外し、胆嚢床をアプローチとして使用する必要があります。 胆嚢摘出術後、右肝管は明らかに肝実質の外側に現れます。 肝管の前壁の線維性結合組織を分離し、肝管を中程度の鉗子（胆嚢摘出術、直角曲げ鉗子、石ペンチなど）で誘導し、右肝管の前壁を切開しました。 たとえば、右肝開口部は針の先端のサイズであり、瘢痕の付着は深刻ですが、結石は明らかです。右肝管を直接切断でき、逆行性が切断されます。右肝管が切断されます。 肝内肝門部の場合、右肝管は肝実質に突入し、総肝管の右前壁の近くに配置することができます。肝臓組織は、「肝」で静かに押し開かれ、右肝管の前壁が現れます。 共通肝管と右肝管の縫合糸は、右肝管の切開を容易にするために、蚊クランプで左側と下側に引っ張る必要があります。 （5）右前胆管および右前葉胆管の切開（右前部2〜3肝管）： 右前部の2〜3本の肝臓管はすべて胆嚢床で切断されました。 人差し指または適切な鉗子（セメント鉗子、石ペンチなど）を使用して、右前胆管および右前葉胆管に貫通し、骨盤方向をわずかに引っ張って支えます。 0.3cm離れた空の針で胆管に沿って歩き、右前胆管の前壁を1つずつ穿刺し、肝静脈の枝があるかどうかを調べます。 中部肝静脈の枝は、胆嚢床の正中線で右前胆管にまたがっています。 中肝静脈を遮断するには、丸い針糸を血管として使用し、胆管の前壁を縫い合わせることをお勧めします。 右前胆管の前壁に大きな血管が見つかった場合、右前葉の肝臓の色は、局所検査の15分後に紫色になり、血管を結紮して切断できないことを示します。 過去に胆嚢切除を受けたことがない患者では、右前胆管の前壁の外側の肝組織の厚さは一般に約0.5〜1 cmです。 胆嚢摘出術が過去に行われた場合、右前胆管の前壁の外側の肝臓組織と瘢痕の厚さは約1.5 cmです。 しかし、それは瘢痕組織であるため、通常はあまり出血しません。 胆管の前壁の外側の肝臓組織は、クランプ、切開、結紮、または指の鈍的圧縮により除去して、右前胆管と下部前胆管の前壁を露出させ、その後順行切開することができます。 時々、丸い針糸を使用して、胆管の前壁と胆管の前壁の外側の肝臓組織を縫合することができます。 右前眼結石が明らかな場合は、部品の前に切断し、結石を採取し、胆管を仙骨面から汚れた面に切断し、右前葉の下前葉を切断します;または逆行性切歯が下前胆管と右前胆管を切断します。 結石が明らかでない場合、右前葉胆管を胆嚢床から切断することは困難です。右前下葉の肝組織を除去できます。右前葉胆管は、肝臓セクションの右前葉の下部胆管を通して胆嚢床から逆行的に切断されます。 （6）右後部胆管、右尾部胆管（右後部二次肝管）および右前葉胆管（右前部3年生肝管）：右肝管、右前部胆管および右前部下部胆管が切開される場合、右後部胆管、右尾部胆管、および右前葉胆管開口部はすべて、切断された肝胆管の後壁にあります。 上記の胆管を注意深く調べ、結石を取り除き、2％過酸化水素で洗い流し、生理食塩水で洗い流します。 胆管が狭いことが判明した場合、治療方法は主に拡張、整形、修復です。 手術を容易にするために、肝臓の直角三角形靭帯と冠状靭帯を切り取り、2〜3個の大きなガーゼパッドを腕の下に置いて右肝臓を支えます。これは、上記の胆管治療に有益です。 胆管の拡張：カテーテル、止血鉗子、胆管拡張器などを小さくから大きく、胆管を軽く連続的に拡張し、胆管に沿って歩いて、損傷が胆管壁を貫通して偽の経路を形成しないようにします。 この方法は、胆管が軽度の膜状の輪状狭窄である場合の治療として使用できます。 ただし、胆管が非常に狭い場合は、胆管形成の準備としてのみ使用できます。 骨管形成：これは、右後部胆管、右尾部胆管および右前葉の治療の一般的な方法です。 形成方法には、右尾部胆管および右後部胆管形成、右尾部胆管および右肝管形成、右前葉胆管および右前部胆管形成、右後部胆管および右前葉胆管形成が含まれます。 形成方法は、胆管の壁に隣接する膜状の部分で実行され、V字型の切開が行われ、刃先は出血を止めるのに十分でなければなりません。 胆管形成後の胆管開口部は、狭窄部より上の胆管の最大直径よりわずかに大きくなければなりません。 胆管バルーンカテーテルのサポートが組み込まれています。 胆管口の修復：切除された胆管口が再び狭くなるのを防ぐために、自己静脈片を使用して、胆管を切断することによって形成されたダイヤモンド形の傷を修復します。 多くの場合、右後部胆管の重度の瘢痕狭窄の創傷治療に使用されます。 バルーンカテーテルサポートは、修復後に配置する必要があります。 （7）右上の胆管と右下葉の下部胆管（右後部3年生肝管）の切開：脇の下の深部にある右肝肥大のため、明らかにするのは困難です。 しかし、右後葉のグレード3の肝管結石は左側よりも小さく、現在の手術経験はまだそれほど多くありません。 7.肝胆管の確立肝胆管の胆管は、隣接する総肝管と1-3グレードの肝管の隣接する縁を分割するためのものです。縫合糸は5-0非侵襲性縫合糸で縫合され、結び目は胆管の外側に作られます。内壁は滑らかで、端はきちんとしており、グレード1〜3の肝臓開口部の狭窄を伴う大きな肝胆管はありません。 鍋のように見えるため、肝胆管と呼ばれます。 「肝胆管」は、一般的な肝管と、肝臓の中心に位置し、中央盆地と呼ばれるグレード1から3の肝管で構成されます。 また、肝臓にあるグレード2〜3の肝管で構成することもできます。これは、部分流域と呼ばれます。 患者は、肝胆管を確立するか、2〜3個の肝胆管があります。 臨床的には、単一の中央流域がより一般的であり、偏心流域の確立は、主に肝管を通過する血管の保存によるものです。 縫い目が肝胆管の縁に隣接している場合は張力を避け、切断した胆管壁の胆管は縫合しないでください。 肝胆管を確立する目的は、肝胆管の再狭窄を防ぎ、残存結石の排出と胆汁の流れを促進することです。 原則として、胆汁の排出を促進するために、肝胆管を肝臓の表面に配置する必要があります。 8.総胆管の離断前に、総胆管の遠位端に障害物がないかどうかを判断する必要があります。 横方向の方法については、胆管空腸Y型吻合を参照してください。 9.散在または不活化空腸の準備 機能の中断または機能喪失の空腸f：横行結腸を持ち上げ、根で十二指腸靭帯を見つけ、空腸を引き出し、最初から15〜30 cmの光で腸間膜血管を識別します。空腸は肝胆管に配置され、腸間膜の最も緩い部分が空腸の位置を決定するために選択されます。 腸間膜血管弓の適切な治療、腸間膜の分離：間質または下空腸腸間膜を弛緩させるために、図3に示す方法を腸間膜切開として使用し、プレカットラインの腸間膜の両側の漿膜を切断、クランプ、および切断します。 、腸間膜グレード2、グレード3血管弓の結紮。 2年生および3年生の血管弓が短い場合、血管を4-0の丸い針糸で縫合し、2つの結紮糸の間で切断することができます。 介在または機能喪失空腸の長さについて：例えば、空腸に配置された人工乳首と組み合わせた逆流防止装置は約20cmに適しており、腸の長さに対する逆流防止は好ましくは60cmです。 無能な腸fが腸重積症と組み合わせて配置される場合、組み合わせた逆流防止装置は好ましくは30cmである。 ただし、腸の長さが逆流防止の場合は、60 cmをとる必要があります。 さらに、肝胆管の直径が長い場合、空腸の切断も長くする必要があります。 空腸の介在の動脈血管は、好ましくは2つである。 近心の周りの漿膜および軟部組織は、切断時に剥がされるべきではなく、メサンギウムは弛緩されるべきであるが、歪んではならない。 結腸腸間膜動脈の右側には、結腸の右側に血管穿刺はありません。横断側副枝の空腸部分は、横断腸間膜を介して横断結腸の直腸間膜に穿刺され、次に2つの直線カーク鉗子が横断腸間膜を突くために使用されます。空腸は、上部と下部のメサンギウム膜をそれぞれクランプすることによって切断されました。 したがって、空腸の介在または機能喪失は、当然ながら肝下空間にある。 近位または下空腸fを閉じます。 機能の喪失または近位空腸の辺縁切開への介在。 通常、切開の長さは5〜7 cmです。 切開の近位端は、腸の近位端から2 cmを超えてはなりません。 切開するとき、出血を止めるために粘膜下血管を縫合または固定し、結紮する必要があります。 空腸の端部吻合の終わり、または元の空腸の端と機能不全の空腸側の吻合。 横腸間膜穿刺の縁を断続的に縫合し、介在する空腸または下空腸に固定する必要があります。 腸間膜の縁は、内部hemoの形成を避けるために中断して閉じる必要があります。 10.肝胆管と空腸吻合肝胆管と空腸吻合には、肝胆管と間質空腸または下側副近位切開吻合の2つの方法があります。 直径が4 cmを超える肝胆管はしばしば連続的に縫合され、4 cm未満のものはしばしば断続的に縫合されます。 二重肝胆管は、しばしば高架によって吻合されます。 肝胆管の右側が長すぎて、「胆嚢橋」またはp型腸に使用できます。 （1）単一の肝胆管と空腸切開の切開：近位の膣切開を肝胆管の近くに配置し、肝胆管の端の牽引線を空腸切開の上に引っ張り、外側と下に引っ張ります。切開の後縁の中点と肝胆管の後縁の中点から1-0の丸い針糸、断続的な外反全層縫合の場合、最初に左から左隅まで、針の間隔は約2.5mmです。トラクションラインを切断します。 左後部をステッチした後、右後部コーナーを右下コーナーにステッチします。 必要に応じて胆管バルーンカテーテルを留置し、腸セグメントを吻合部から10 cm取り出し、二重財布を縫合し、ドレナージチューブを固定しました。 同じ方法を使用して、腸の切開と肝胆管の前縁を縫合し、吻合を完了しました バルーンカテーテルをすすぎます吻合部に漏れがある場合は、針を使用して針を補強できます。 （2）二重肝胆管空腸吻合：二重肝胆管空腸吻合、肝胆管流域高架吻合とも呼ばれます。 一次肝管に位置する中心管と、2級から3級の肝管の偏心盆地は、対応する介在または下空腸近位端の2つの側面切開に吻合された。 単一の肝胆管と空腸切開の挿入の方法によると、2つの肝胆管の間の右または左の肝胆管の後縁は、中央盆地と偏心盆地と切開として使用されました。吻合後、必要に応じて胆管バルーンカテーテルを配置します。 次に、血管ブリッジの右側または左側から、肝胆管の前方境界、中央盆地および偏心盆地が切開の前縁と一致します。 胆管バルーンカテーテルをフラッシュして、特に肝胆管の前壁と後壁の​​角と空腸吻合、および肝胆管の右上隅の胆汁漏れの有無を観察します。 （3）肝胆道胆管ブリッジ空腸吻合：単一の肝胆管および介在空腸切開と同じ方法で、違いは主に胆嚢の治療にあります。 完全な胆嚢橋：完全な無料の胆嚢橋を使用します。 この方法では、まず胆嚢体の後壁を開き、3-0腸で縫合し、肝胆管の右半分を縫合し、次に胆嚢体の前壁を開いて分離し、空腸で完全に止血および吻合します。 二次総胆嚢橋：胆嚢の後部壁を橋のために残して、胆嚢の亜全切除。 この方法は、残存胆嚢の後壁、サイドスリット、サイドリガチャー、サイドカット、右肝管を切断するためのサイドトラクション、右前葉胆管および右前葉胆管、完全な右肝管および右前葉グレード2〜3肝管および残存胆嚢の縁が空腸切開部に収まります。 胆嚢漿膜橋：胆嚢を漿膜下に除去するとき、漿膜をできるだけ残します。胆嚢漿膜の残りのマージンを肝胆管の右半分で縫合し、空腸切開を胆嚢漿膜の基部に縫合します。 胆嚢ブリッジとして、胆管バルーンカテーテルサポートを内部に配置する必要があります。 11.逆流防止装置の腸の逆流は逆流性胆管炎を引き起こす可能性があるため、逆流防止装置は重要な手段です。 臨床的に使用される逆流防止装置は次のとおりです。 （1）人工全層乳頭：空腸の遠位端にある遠位空腸の1cmの外形成術裏返した腸の全層と空腸筋皮層を1本の針糸で12〜16本の針で縫合して固定した。レイヤー乳首。 空腸の遠位端の粘膜外反全体で形成された人工乳首は大きすぎます。外転する前に空腸の周囲の1/2を斜めに切除し、マージン全体を縫合します。その後、粘膜外反を空腸筋に縫合します。層上で、外反後に形成された人工乳首は、直径1.5 cmに収まることができます。 （2）人工粘膜乳頭：遠位空腸の筋骨格層が切除され、粘膜が外反であり、外反粘膜が人工粘膜乳頭である丸い針糸で筋鞘に縫合され固定されています。 （3）痙攣性腸重積：腸の縦軸に垂直に8 cm離れた2つの腸クランプを配置し、腸重積を目的とする空腸を完全にクランプし、2つの側副筋肉を2つのクランプの端から1 cmの距離に配置しました。 12針を縫合した後、腸鉗子を吊り下げ、1つずつ結びます。 （4）同期縫合：腸吻合の近位端を縫合し、元の腸管を筋質層として縫合します。長さは6〜10 cmです。 （5）長期にわたる間質性または手術不能の腸f：腸の長さまでに腸の内容物が肝管に戻るのを防ぐために、通常50〜80 cm。 練習により、組み合わせた逆流防止装置が単一の逆流防止装置よりも優れていることが証明されました。 肝臓および胆管の逆流防止装置には、1つの同期縫合糸、2つのper動重積症が含まれます。 肝胆管インターポーザーの逆流防止装置には、1つの人工全層乳首、2つの同時縫合が含まれます。 12.空腸と十二指腸の吻合は、十二指腸の第2セグメントの十二指腸乳頭に対応するように選択されます。 十二指腸横切開の場合：遊離十二指腸の第2セグメント、十二指腸乳頭に対応する前十二指腸の横切開、その長さは人工乳首の横径よりわずかに短い。 人工乳首は十二指腸に吻合されます。 通常、2層のステッチ。 最初の縫合糸を1-0の丸い針糸で縫合して、十二指腸切開の上端、人工の全層乳首後壁外壁外空縁、および空腸筋層の挿入を合計8から12本の針で1本ずつ縫合しました結び目をつけて、十二指腸の上端と人工全層乳首の後壁を完成させます。 十二指腸切開の下端は、人工全層乳首の前壁で吻合されました。 第2層を約0.5 cmの幅で吻合の第1層の十二指腸に縫合し、空腸筋層を断続的に縫合し、吻合の第1層を埋め込み、逆流防止効果を高めるために人工括約筋カプセルを形成しました。 最初の層を縫うとき、乳頭粘膜を傷つけないように注意してください乳頭の内側角と十二指腸の切開はけいれんを起こしやすいです。 乳頭の十二指腸吻合が完了すると、十二指腸は元の解剖学的位置に戻ります。 13.胆嚢の吻合部に配置されたバルーンカテーテルと一緒に、ホースまたはタバコドレナージを低肝空間に配置し、右上腹壁から突き出します。 14.腹壁切開の層状縫合。