子宮鏡下筋腫摘出術

筋腫の経頸部切除（TCRM）としても知られています。 1976年、NeuwirthとAminは、泌尿器科で使用される前方切除鏡で子宮筋腫摘出術を初めて行いました。 今日、TCRMは婦人科向けの成熟した新しいテクノロジーに進化しました。 従来の子宮摘出術および子宮筋腫の経腹的除去と比較して、TCRMは面倒な開腹術、患者の痛みの軽減、および手術後の回復の高速化を排除します。通常、診療所では、患者と医療スタッフにとってより便利です;子宮切開はなく、極端です地球は将来帝王切開の機会を減らします。 病気の治療：子宮平滑筋腫子宮筋腫 徴候 症候性の粘膜下筋腫、cost間筋腫および頸部筋腫、直径5 cm以下の筋腫、筋層の深部に埋もれた粘膜下筋腫およびcost間筋腫のある患者は2回行う必要がある。 禁忌 急性骨盤内炎症性疾患または急性心肺不全、および手術の資格がない他の患者、子宮頸部瘢痕、不完全な拡張および子宮頸部裂傷または弛緩、大量の灌流液漏れ、子宮腔の変形を引き起こさない壁間筋腫瘍および漿膜下筋腫。 術前の準備 手術前に包括的な検査を実施して、粘膜下筋腫および/または間質性筋腫および子宮頸部筋腫の有無、数、大きさ、位置、有無を判定する必要があります。 術前準備：月経周期の増殖期に手術を行う必要があります。子宮筋腫が3cm以上の患者では、術前に子宮筋腫の量を減らし、子宮内膜過形成および血管新生を抑制するためにホルモン阻害剤を投与する必要があります。出血の減少、視力の明確化、灌流液の逆吸収の減少。 利用可能な薬は次のとおりです：GnRHa：2ヶ月の術前投与、特定の投与量はGnRHaの種類によって異なります;ダナゾール：400〜600mg / d、合計6週間、GnRHaを置き換えることができます;ミフェプリストン：25mg / d、合計3か月、薬物療法中の無月経は、貧血を軽減し、全身状態を改善することが、TCRMの有望な前治療薬です。 手術前の貧血の修正患者が小さな子宮頸部または小さな子宮頸部である場合、手術前に頸管に海藻スティックまたはその他の吸収材を挿入します。 手術手順 粘膜下筋腫：リング電極、ガス化電極、またはNd：YAGレーザーで小さなサイズを切断し、腫瘍を切り取ります。 直径3cmの患者は、最初に子宮筋腫組織を切除して体積を減らし、次に腫瘍の椎弓根を切除し、B超音波および/または腹腔鏡によるモニタリングが必要です。 粘膜下筋腫があります：筋腫は筋肉壁の間に広い基盤があり、有茎粘膜下筋腫の除去はB超音波および/または腹腔鏡モニタリングを必要とします。 空洞内の子宮筋腫の一部を切除する方法は、粘膜下筋腫と同じです。筋肉壁の内側の部分を除去すると、子宮筋腫と被膜の間の界面を特定する必要があります。子宮筋腫は白い結節であり、エンベロープ組織は灰色で滑らかです。 筋腫は、カプセルから完全に切除するか、隣接する子宮筋壁に摘出する必要があります筋層に残っている筋腫組織は、壊死して将来的に焼bされるか、収縮により子宮腔に排出されます。 2番目のカット。 上記の手法は、筋肉層に埋没しているものにのみ適用できます<50％。50％をオキシトシンでトリミングする必要がある場合、子宮筋腫は子宮腔に押し込まれ、その後切除され、多くの場合、複数の手術が必要です。 管腔内筋腫：椎弓根に似ているが、内面が筋肉壁組織の薄い層で覆われている粘膜下筋腫。 多くの場合、手術は段階的に行う必要があります最初のステップは、窓を開けることです。針組織は、覆われた子宮筋腫の表面の筋肉組織を開いて窓を形成するために使用されます。 子宮筋腫が子宮腔に突き出ている場合、2番目のステップ：切断および/またはガス化、テクニックは粘膜下筋腫と同じです。子宮筋腫が所定の位置に残っている場合、手術は中止され、手術後にGnRH-が使用されます。 aまたはダナゾール、2〜3ヶ月後の2回目の切除。 外国では筋腫の切除に4例の手術が使用されることが報告されており、少量の筋腫が残っていても、GnRH-aまたはダナゾールを使用すると自然に切除できる場合があります。 複数の粘膜下および間質性筋腫：複数の粘膜下および間質性筋腫のある不妊女性の場合、子宮鏡による筋腫摘出、切除、およびガス化を以前のように除去し、一度に可能な限り子宮筋腫を除去することが可能です。子宮内器具は手術後に配置され、2か月後に取り出されました。 子宮頸部粘膜下筋腫：腫瘍椎弓根をリング電極で切断し、カプセルを完全に除去または切断することにより、子宮筋腫を完全に外します。 子宮頸部組織に埋め込まれた子宮筋腫が明らかになると、リング電極を使用して包埋組織の最も薄い部分からナイフを送り、子宮筋腫が切断された後、切開が適切に拡張され、子宮筋腫がカプセルから完全に剥離されます。 子宮筋腫が除去された後、大規模な腫瘍窩や子宮頸部の不規則な形状など、腫瘍窩は一般的に出血しません。 吸収ガットで縫合できます。 合併症 子宮穿孔：子宮鏡手術の最も一般的で最も深刻な合併症、発生率0.25％〜25％、平均1.3％、腸損傷と組み合わされた2.25％。 外科医は経験がなく、作用電極の誤使用、薄い峡部の切除、子宮角、子宮頸部子宮内癒着切除（TCRA）、経子宮頸部子宮中隔切除（TCRS）、外科的外傷歴のある子宮などが子宮です穿孔の危険因子が高い。 したがって、手術中の集中モニタリングには、B超音波検査または腹腔鏡検査を使用する必要があります。 B超音波モニタリング中、電気切断リングの高温により切断面の底部が加熱されて脱水され、B超音波画像に強いエコーバンドが表示されます。この特別な画像は、切断範囲と深さを示します。 強いエコー光帯域が漿膜層に近い場合、切断をこの方向に続けると子宮壁を貫通する可能性があることが示唆されているため、B超音波モニタリングは大きな筋腫の位置決めと切断にガイド効果をもたらします。 いったん穿孔が起こると、B超音波は子宮の周りの自由な体液を見て、子宮鏡検査は腹腔、腸または大網を見て、腹腔鏡で腹腔内の体液の急速な増加を見て、子宮漿膜出血、血腫または創傷は子宮穿孔を示唆します。 B-超音波および/または腹腔鏡モニタリングは、子宮穿孔の予防に役立ちますが、完全に回避することはできません。 子宮鏡手術後の子宮は、子宮破裂のリスクがあります。 腹腔鏡検査中に腹腔鏡チューブを開いて、隣接臓器への損傷を防ぐことができます。 電気または電気凝固の壁が深く、漿膜層に近い場合、局所組織が加熱され、漿膜表面に水ぶくれができるか、子宮鏡の光が腹腔鏡から見えます。これは、子宮が穿孔されようとしており、子宮がすぐに見つかることを示唆しています。穿孔、腹腔鏡縫合も行うことができますが、腹腔鏡検査では子宮の後壁を監視できません。 TCRM子宮が大きい場合、またはTCRM子宮筋腫が大きい場合、または大量の組織破片が子宮腔に残っている場合、B超音波の子宮内エコーが乱れ、超音波プローブは電気切断リングの音と影を追跡することが難しく、子宮穿孔が依然として発生する可能性があります。 腹腔鏡モニタリングの限界は、子宮の前壁と底部のみが観察できることです。子宮の後壁はモニタリングできません。警告なしの子宮穿孔は予測できませんが、子宮穿孔は腹腔鏡検査によって直ちに発見できるため、隣接臓器へのさらなる損傷を防ぎます。 さらに、出血と縫合を止めるために腹腔鏡下電気凝固を行うことができます。 これらの利点は、B超音波の範囲を超えています。 したがって、子宮穿孔の危険因子が高い一部の子宮鏡手術では、腹腔鏡によるモニタリングを行う必要があります。穿孔が腸、膀胱、尿管などの隣接臓器に損傷を引き起こす場合、直ちに開腹し、適切に治療する必要があります。 前立腺の経尿道的切除症候群（TURP）：大量の灌流液が血液循環に吸収され、過剰な血液量と低ナトリウム血症によって引き起こされる一連の症状が原因で、重篤な場合は死を引き起こす可能性があります。 予防措置には、ハイリスク患者、特に大きな子宮筋腫の厳密な監視、薬物前処置なしの前処置および子宮穿孔、灌流液量と排出量の正確な違いが含まれます。 差が1000mlに達すると、軽度の低ナトリウム血症が起こる可能性があり、手術はできるだけ早く終了する必要があります。> 2000mlでは、多くの低ナトリウム血症があり、重度の低ナトリウム血症とアシドーシスさえあります。低圧灌流を試みます。 Bennettらは、灌流液圧の設定を平均動脈圧よりも低くする必要があることを指摘しました。バスケットは、子宮灌流システムの出口を陰圧に接続することを提案しました。 。 TURPが発生したら、利尿、ナトリウムの補充、酸塩基平衡の修正、電解質の不均衡など、手術をすぐに停止して適切に治療する必要があります。 空気塞栓症：吸気管および組織のガス化によって生成された気泡からガスが発生する可能性があります。 そのため、継続的な心臓前ドップラーモニタリング、呼気終末CO2圧力モニタリング（値は空気塞栓症の最も重要な初期兆候に減る）、および血中酸素飽和度測定などを含む、モニタリング中にモニタリングを強化する必要があります。圧力換気、頭の低い腰の高さを避け、子宮頸管を慎重に拡張し、子宮頸部と膣を空気にさらすことができず、水道管のガスを空にすることに注意してください。 蘇生対策は、ガスがすぐに入らないようにし、患者を左横向きにし、可能な限りガスを抽出し、大量の生理食塩水を注入し、血液循環を促進することです。 骨盤感染：子宮鏡手術後の骨盤膿瘍、乳頭腺膿瘍、肝膿瘍、卵管卵巣膿瘍の報告がありますが、まれです。 抗生物質は、手術後に定期的に適用する必要があります。 感染が見つかったら、抗感染治療を適時に行い、必要に応じて膿瘍穿刺または排膿を行う必要があります。 定期的な腹痛：子宮癒着;眼底の残存子宮内膜増殖は子宮内出血を引き起こす;子宮内膜基底層は医原性腺筋症と進行性月経困難症につながる瘢痕で覆われている;手術中の子宮内圧は活発な子宮内膜になる細胞は筋肉層に押し込まれ、腺筋症を引き起こします；子宮角の内膜は完全には破壊されません。 定期的な腹痛が発生したら、鎮痛剤治療を使用できます。 いくつかの重篤な症状については、子宮摘出が実行可能です。 子宮の悪性病変：摘出された子宮筋腫の病理学的検査が子宮肉腫である場合、子宮全体と二重付着切除を実施し、外科的病理学的段階に従って継続治療を行う必要があります;手術後、少量の子宮筋腫組織が残っている場合は、それが発生します。子宮肉腫のリスクは変わらず、フォローアップする必要があります。 したがって、子宮鏡切除を強調する組織は、病理組織学的検査に送られるべきです。