女性の思春期早発症

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はじめに

はじめに「女性の早熟な思春期」、すなわち、思春期の発達は著しく進行します。なぜなら、思春期の発達の初期時間は正常な子供ごとに大きく異なるため、一般に少女の8歳前と考えられている思春期の初めの正常で早熟な思春期の絶対的な限界を決定することは困難です乳腺の肥大、陰毛の成長、たてがみの成長、初潮などの1つ以上の二次性徴は、女性の早熟思春期である10歳以前に始まります。一部の学者は、子供の思春期と性的発達が地元の普通の子供よりも早いことを主張しています。思春期早発症とは、平均発達年齢が2または2.5標準偏差を超えることです。女性の早熟な思春期は、すべての女性の約0.2％を占めています。

病原体

原因

（1）病気の原因

分類：

真の早熟な思春期

性腺刺激ホルモンの増加が原因。ゴナドトロピンの増加は卵胞の発達を引き起こし、排卵さえも受胎能があり、これは同性愛の早熟または完全な早熟の思春期です。最も典型的な症例はペルーのリナ・メディナムであり、彼は5年10ヶ月で満期妊娠しており、帝王切開があります。

2.擬似早熟思春期

エストロゲンの増加、同性愛者の早熟、アンドロゲンの増加、異性愛者の早熟思春期、不完全な早熟思春期、不妊などの性腺ステロイドの増加が原因です。

（2）病因

真の早熟な思春期

完全な同性愛の早熟。性腺軸の早期発達と思春期の早期発症により、性的成熟プロセスは通常の思春期のシーケンスで進行し、視床下部-下垂体-性腺軸機能が確立され、排卵月経周期と受胎能があります。

（1）特発性早熟性思春期（特発性早熟性思春期）は、体質性または機能性の早熟性思春期としても知られ、子供の真の早熟性思春期の一般的な原因であり、少女の早熟性思春期の80％から90％を占めています。

原因は不明であり、慎重な検査の後、病理学的変化は認められなかったが、約半数の子供に異常な脳波が認められ、性腺刺激ホルモンと性ホルモンの基本レベルが上昇した。 LHパルスの周波数と振幅は、すべてGnRH刺激の正常な思春期範囲にあります。この疾患の病因はまだ完全には理解されていません。中枢神経系の生理的動員点または性腺発達の視床下部抑制が制御不能であり、視床下部GnRHまたは下垂体性ゴナドトロピンの早期分泌が増加するいくつかの不明な理由による可能性があります。この病気には家族の罹患率の傾向があり、これは男性にとってより明白であり、少女はほとんど散発性でまれです。常染色体劣性であり、家族歴が陽性の子供は発症が遅く、比較的軽度の状態であり（男の子が7歳、女の子が6歳以上）、男の子の発生率は女の子の発生率よりも高くなっています。

一般に、乳腺が最初に発達し、次に陰毛が続き、ほとんどの場合、外性器の発達に伴って陰毛が現れます。外性器の発達により、たてがみと月経が現れ、月経周期は不規則になり始め、排卵しません。卵巣が完全に成熟すると、月経周期が次第に変化し、排卵が起こります。 5.5歳の少女が文学で妊娠しているという報告がありました。性的発達の間、身長、体重増加、および骨の成熟が加速されます。この急速な成長は、主に性腺ステロイドによるGHおよびIGF-1の刺激によるものです。しかし、すべての患者がより速く発達するわけではありませんが、ゆっくりと発達するか、速くてゆっくりです。骨端の早期閉鎖により、小児期の成人スタント発達曲線が高く、成人の身長の約3分の1が152cm未満であり、歯と知能の発達は一般に年齢と一致しています。患者の身長を除いて、患者の残りの部分は正常です。精神状態は実際の年齢に比例します。成長ホルモン結合タンパク質（GHBP）は、思春期早発症で著しく増加しますが、身長、年齢、青年期、IGF-1およびテストステロンが増加します。 /エストラジオールレベルは関連しておらず、体脂肪含有量の増加に関連している可能性があります。

思春期早発症の少女は、早発性無月経ではありませんが、成人期に乳癌を発症するリスクは通常の人よりも高くなることがよくあります。ゴナドトロピン、LH、LHパルスの頻度と振幅は思春期に似ています。副腎機能は早期です。

（2）中枢神経系疾患によって引き起こされる真の早発性思春期：中枢神経腫瘍または水頭症、感染症、嚢胞、外傷などの非腫瘍性疾患は、真性早熟症を引き起こす可能性があります。女性の早熟な思春期の約10％を占めています。それらの半分以上は腫瘍によって引き起こされます。一般的な腫瘍には、松果体腫瘍、視神経膠腫、視床下部過誤腫、ras上奇形腫、神経線維腫症、星状細胞腫、上衣腫などが含まれます。

頭蓋内病変が思春期をどのように刺激するかはこれまで知られていない。脳内のGnRHパルス発生器の神経経路に影響を与えるのは、頭蓋内腫瘍の局所浸潤、瘢痕構造、および頭蓋内圧の増加である可能性があります。 GnRHパルスは早期に現れ、思春期が発達し、早熟な思春期の症状が現れます。たとえば、過誤腫は、異所性ホルモン分泌ニューロン、線維束、およびグリア細胞で構成される非進行性腫瘍であり、異所性GnRH分泌細胞はGnRHを脈動させます。この腫瘍のGnRH含有線維は視床下部中央隆線に接続されているが、過誤腫によるGnRH放出は内因性中枢神経系によって制御されておらず、アトピー性CnRHパルスジェネレーターであることが報告されています。性的に早熟な思春期の発症年齢はしばしば小さく、ほとんどが3歳未満であり、てんかん、認知症および他の変化などの中枢神経系の異常と組み合わせることができます。近年のCTとMRIの普及により、この病気の診断率は年々増加しており、患者の約10％が性的早熟なパフォーマンスを持っています。さらに、クモ膜嚢胞は視床下部および下垂体の機能障害、ならびに生理的早熟思春期を引き起こす可能性もあります。

中枢神経系疾患による思春期早発症患者の性的特徴の発達は、性的特徴の発達を除いて特発性のそれに似ており、多飲症、多尿、発熱、肥満または過剰などの頭蓋内疾患の他の対応する症状を伴う体重減少、精神障害、精神遅滞、頭痛、嘔吐、痙攣、四肢麻痺、視覚障害。かなりの数の患者、頭蓋内腫瘍がゆっくりと成長し、しばしば性的早熟なパフォーマンスが現れ、その後徐々に頭蓋内高血圧または神経組織損傷の症状と徴候が現れることは注目に値します。水頭症が思春期早発症および無月経を引き起こすメカニズムは不明です。無頭症と合併した水頭症の約22症例と思春期早発症のいくつかの症例が報告されています。水頭症のドレナージ治療後、ほとんどの場合、通常の生殖周期の開始と維持を引き起こす可能性があります。生殖系の異常な機能につながるメカニズムはGnRHに関連している可能性があると考えられていますが、視床下部GnRHシステムに影響を及ぼす水頭症の正確な経路はまだ不明であり、機械的圧迫、虚血および神経伝導フィードバック経路の破壊に関連している可能性があります。

（3）他の原因による真性早熟思春期：グルココルチコイドまたは同時ミネラルコルチコイドで治療された11-ヒドロキシラーゼおよび21-ヒドロキシラーゼ欠乏症患者などの先天性副腎過形成、血漿ACTHレベルが抑制され、副腎性腺ステロイドの産生は減少しますが、診断と治療の遅れにより、患者の骨年齢は進行します。思春期の骨年齢制限値に達すると、患者は視床下部-下垂体-性腺軸機能を活性化して、過去に使用された思春期早発を引き起こします。これは、性腺ステロイドで治療された患者にも当てはまります。

2.女性の擬似早熟思春期

性的早熟思春期は不完全な同性愛早熟性思春期であり、性腺または副腎に由来するエストロゲンまたは外因性エストロゲンは標的臓器を過度に刺激し、二次性的発達および月経痛を引き起こします。通常の視床下部-下垂体-性腺軸機能がないため、受精能はありません。

（1）腫瘍性思春期早発症：濾胞性嚢胞および卵巣腫瘍（顆粒膜細胞腫瘍、小胞細胞腫瘍など）は、女性の偽早熟性思春期の最も一般的な原因です。エストロゲンを分泌する「自律」濾胞性嚢胞は、性的発達と膣出血を促進し、それらによって分泌されるエストロゲンの濃度は大きく変動します。ほとんどの卵巣腫瘍は両側性であり、性腺刺激ホルモンのレベルは抑制され、LHはGnRH刺激への反応が遅い。 B-超音波は、濾胞性嚢胞と実質的な卵巣腫瘍の識別に役立ちますが、多くの患者は最終的に診断を確認するために開腹術を必要とします。濾胞性嚢胞は一般に手術を必要としません。副腎の残存組織に由来する卵巣腫瘍が偽性思春期早発症を引き起こすことが最近報告されており、その組織源は副腎皮質によって発現されるP450C11PおよびP450 C21特異的遺伝子を測定することにより決定されます。 FSHが存在しない場合、純粋なHCGがないため、絨毛性ゴナドトロピン（HCG）分泌のみが女性の早熟思春期を引き起こさない場合、卵巣奇形腫、絨毛上皮癌、胚細胞腫瘍、肝腫瘍LHは卵巣を刺激してエストロゲンを合成しません。副腎は、性的早熟を引き起こす可能性のある腫瘍であり、そのエストロゲンは腫瘍に由来するか、分泌されたアンドロステンジオンは腺から形質転換されます。 Peutz-Jeghers症候群の主な病変は、粘膜皮膚色素沈着、消化管ポリープ、性腫瘍です。腫瘍によるエストロゲンの分泌による不完全な思春期早発症、時には支持細胞間質細胞腫瘍を伴う。

最近、Speiserらは、新生児の門脈シャントと肝細胞ステロイドホルモン代謝による門脈圧亢進症の10歳の少女の症例を報告し、その結果、血中性ホルモンレベルが上昇し、早発性の卵巣および卵巣の脱出が生じた。患者は6歳で陰毛を発症し、7歳で乳腺が発達し、10歳で明らかなにきびおよびクリトリス肥大を呈した。血中基礎ホルモンレベルの決定：アンドロステンジオン413ng / dl、テストステロン226ng / dl、E2160pg / ml、肝臓トランスアミナーゼ正常、軽度の異常な血液凝固指数、ACTH刺激試験により糖質コルチコイドホルモン産生異常、デキサメタゾン阻害が示されたこの試験では、アンドロステンジオンとテストステロンのわずかな減少が示されました。LHRH興奮性試験では、LHとFSHが思春期のような反応を示し、B-超音波は卵巣の拡大と複数の卵胞を示しました。調査により、両側の卵巣の拡大が明らかになりました。免疫組織化学により、間質細胞にステロイド合成酵素が発現していることが示された。術後1ヶ月で血中アンドロステンジオンとテストステロンに変化はなく、E2は56 pg / mlに減少した。酢酸）は、テストステロンレベルを大幅に低下させ、続いて経口避妊薬が50 ng / mlに低下し、月経周期が回復しました。このケースは、思春期早発症の子供の門脈圧亢進症と血中性ホルモンレベルの歴史に注意を払うことを思い出させます。

（2）McCune-Albright症候群：この疾患は、不規則な皮膚褐色色素斑、多発性骨異形成の進行の遅さ、および思春期早発症（多発性骨異形成）が特徴です。またねこれは、LHの非存在下で持続的な活性化をもたらすG-α複合体Gsαサブユニットの変異によるものです。したがって、それはGnRHに依存しない早熟な思春期タイプに起因します。卵巣の自律神経の活性化により、自律的な嚢胞性卵胞が現れ、エストロゲンの分泌が増加し、排卵はなく、卵巣に複数の小胞性卵胞があり、時には単一の大きな卵胞性嚢胞があり、卵巣非対称性嚢胞は自然にロックされますが、そうではありませんGnRHアゴニストによる阻害。 LHの基礎レベルは思春期前レベルであり、LHはGnRH応答に敏感ではありませんが、アロマターゼ阻害剤に反応します。この疾患には、甲状腺（中毒性甲状腺腫を伴う結節性過形成）、副腎（副腎機能亢進を伴う複数の増殖性結節）などの他の内分泌疾患も含まれる場合があります。下垂体（GHまたはPRL分泌を伴う下垂体腫瘍）および副甲状腺（腺腫または過形成）およびその他の疾患。チロキシン、副腎皮質ホルモン、GH、PRLおよびその他のホルモンの過剰分泌を引き起こします。したがって、多発性内分泌腺腫症候群と考えられています。

（3）甲状腺機能低下症：幼児および青年の甲状腺機能低下症、成長の遅れ、性的発達遅滞、無月経、少数の早熟思春期、乳腺の発達、小陰唇の肥大、膣粘液の塗抹標本が見えるエストロゲンの効果の変化。一般に、陰毛の成長はなく、一部の子供は不規則な膣出血を起こしますが、しばしば思春期の成長の加速はありませんが、身長が低く、骨年齢は実際の年齢よりも遅れることがよくあります。単一または複数の小さな嚢胞が卵巣に現れることがあります。

この病気を引き起こす正確なメカニズムは不明です。 FSHは通常よりもわずかに高く、FSHパルス分泌は夜間に増加します。2つの理由が考えられます。1視床下部GnRHパルスジェネレーターがわずかに作動し、LH分泌を刺激せずに下垂体FSHの分泌を刺激します。 Gnumbachらは、下垂体性腺刺激ホルモンは甲状腺ホルモンのフィードバック機構と交差反応するため、性腺刺激ホルモンを分泌する細胞はTSH分泌細胞のような甲状腺ホルモン欠乏に反応すると考えています。 2視床下部のTRH放出が増加し、FSH分泌の増加を引き起こし、しばしばPRLの上昇を伴うため、乳汁漏出が起こる場合があります。 GHが低下すると、骨の成熟は高さと長さなしで遅れます。

（4）非対称低身長異形成症候群（ラッセルシルバー症候群）：この病気は脳機能障害のためまれで、低身長と骨年齢の遅延をもたらします。逆三角形の顔を示す頭と顔の骨の発達異常と早発性思春期、口の角度は下向き、体は明らかに非対称、指、指骨は尖っている、または五番目の指（つま先）は曲がっており、短い変形。

（5）外因性エストロゲン誘発性の擬似早熟性思春期：経口避妊薬や他のエストロゲン含有食品などのエストロゲン含有薬が含まれる場合があり、若い女の子が経口避妊薬を食べる、乳房の発達、膣出血、乳首、乳褐色の色素沈着、経口避妊薬の母乳を吸う若い女の子によって引き起こされるこの病気の報告があります。

3.性的発達のバリエーション

（1）早発性喉頭炎：8歳までの片方または両方の乳房の発達を指し、他の性的発達、骨年齢はありません。それは約2歳、まれに4歳以上の若い女の子によく見られ、数ヶ月または数年後に自然に治まることがあります、いくつかは思春期まで続くことがあります、時には乳房の発達の発達が遅く、硬化感があり、乳首の発達は明らかではありません、エストロゲンのペア膣細胞の効果は明らかではなく、子宮は増加しません。エストロゲンのレベルはわずかに高いか正常であり、卵巣は一般に増加せず、単一または複数の小さな卵胞が現れることがあります。 FSHは思春期のレベルに達し、GnRHに反応しましたが、LHは思春期前のレベルにあり、GnRHに対する明らかな反応はありませんでした。

疾患の病因は不明である可能性があります：1一時的なFSHおよび/またはLH分泌、卵胞発育の促進、一時的なエストロゲンの増加; 2思春期前の乳房組織は循環中の低レベルのエストロゲンに敏感です; 3新生児ゴナドトロピンホルモンの分泌は時間内に停止せず、体内のゴナドトロピンがエストロゲンの分泌を引き起こし、循環の一定レベルを維持しました; 4乳腺の早期発達、血清性ホルモン結合グロブリン（SHBG）の増加、テストステロンと非SHBGを組み合わせた遊離テストステロンの減少生物学的利用能が低下すると、乳房のエストロゲンとアンドロゲンの比率が変化する可能性があります。

さらに、単純な早発乳房の発達と中枢性早熟の思春期の間の臨床型が発見されました。スタンホープは、10人の子供が未熟な性腺の発達に加えて自発性ゴナドトロピン分泌と卵巣肥大を起こし、卵巣の形態学的変化がその中間にあると報告した。GnRH-Aによる治療は効果がなく、乳腺が示唆された。性腺刺激ホルモンとは無関係に、周期的な変化は、異常な濾胞増殖、縦温温熱療法のバリアント（thelarche variant）として知られる状態が原因である可能性が最も高い。小児期に未熟な乳房の発達を示した少女は、しばしば高インスリン血症、IGFBP-1およびSHBGの減少、および遊離アンドロゲン指数の増加を有することが報告されています。したがって、未熟な乳房の発達の子供は長期間追跡する必要があると考えられています。

（2）早期の副腎機能（陰毛の早期出現）：陰毛および他の性的特徴のない陰毛の発達における性的な発達の変化を指します。副腎アンドロゲンの早期分泌または毛包がアンドロゲン刺激に敏感すぎるために、6歳以降の子供で頻繁に発生しますが、わずか数ヶ月で、卵巣嚢胞が一時的にアンドロゲン誘発性を分泌することも報告されていますケース。 DHEA、DHEAS、アンドロステンジオンおよびテストステロン、尿中17-ケトステロイドの増加、上昇の程度は正常なホルモン発達段階IIのホルモンレベルに匹敵し、ゴナドトロピンは高くない、思春期前のようなGnRH反応、骨年齢体長と体長はどちらも実際の年齢よりもわずかに高くなっていますが、骨の過成熟や成長スパートはありません。骨の年齢が高すぎてテストステロンが思春期のレベルに達した場合は、ステロイドホルモンシンターゼ欠損症が考えられます。病気は一般に治療なしで自己制限的であり、通常思春期に入ることができます。

（3）単一の性的早熟：それは不完全な性的早熟のまれな徴候であり、臨床症状は少女が単一の月経流入を持っているが、他の性的発達がないことです。 1〜6歳でよく見られる若い女の子は、多くの場合一過性であり、予後は良好です。エストロゲンのレベルは思春期前のエストロゲンのレベルと同じくらい変動しますが、ゴナドトロピンは変動しません。一時的な卵巣機能の増加に関連する可能性があり、一部は卵巣嚢胞のある子供に見られます。

4.アンドロゲン性の未熟なアンドロゲンの過剰分泌は、女性の男性化を引き起こします。 21ヒドロキシラーゼまたは11β-ヒドロキシラーゼの欠如による先天性副腎過形成または副腎症候群、糖質コルチコイド合成の阻害、下垂体ACTHの抑制の減少、ACTH合成の増加、副腎過形成の促進網状細胞増殖を含む、アンドロゲンの合成の増加。さらに、17-ヒドロキシプロゲステロンおよびプロゲステロンはグルココルチコイドに変換できず、アンドロゲンへの変換が増加します。発症が胚発生の20週間以内（尿道陽性、膣形成）の場合、外陰部の性別がぼやけて女性の仮性半陰陽になります。この疾患の発症後、出生後に異性間早熟が発生する可能性があります。さらに、副腎腺腫または副腎腺癌または卵巣精巣細胞腫瘍などは、アンドロゲンを過剰に分泌し、女性の男性化を引き起こす可能性があります。

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鑑別診断

女性の早熟な思春期の 鑑別診断：

女性の早熟思春期の初期段階では、乳腺の発達のみを単純な乳腺の早発の発達と区別することは困難ですが、密接に追跡すればそれを特定することは難しくありません。 GnRH刺激後のLH / FSHは多くの場合1を超えていましたが、子宮と卵巣の大きさは未熟な乳房の発達で変化せず、LH / TSHは多くの場合刺激後<1でした。早期の副腎機能を有する人は、副腎過形成およびアンドロゲン産生腫瘍の識別に注意を払う必要があります。前者は陰毛と陰毛のみを示し、他の性的発達はありません。後者は体毛、身長、体重の増加を伴います。成長、骨年齢の進行、hemo、いびき、肥厚。

身体検査に特に注意してください。

3腹部、骨盤検査、腹痛、腹部腫瘤などがあるかどうかに注意を払います。