아밀로이드증 및 아밀로이드 관절병증
소개
아밀로이드증 및 아밀로이드 관절증 소개 아밀로이드증은 임상 적으로 독립적 인 질병이 아니라 조직 구조에 의해 촉진되는 단백질 침착 질환의 그룹으로 인해 다양한 원인에 의해 야기되는 임상 증후군 그룹입니다. 이 질병은 1854 년 Wirchow에 의해 처음 발견되었습니다. 지난 20 년 동안 다양한 질병을 가진 환자의 조직에서 아밀로이드 물질이 추출됨에 따라 해당 화학 성분을 추가로 분석하고 이해했으며 진단 속도도 크게 개선되었습니다. 이 질병은 임상 진료에서 드문 일이 아닙니다. 그것은 혈관벽 및 조직에 아밀로이드 물질의 침착을 특징으로하며, 주로 심장, 신장, 간, 비장, 위장관, 관절 근육 및 피부 및 기타 기관 및 조직을 포함하는 다양한 병변을 유발한다. 침착은 국소 적으로 또는 전신적으로 일어날 수 있으며, 질병의 진행은 양성이거나 악성 일 수있다. 아밀로이드의 침착은 종종 근본적인 상태의 부분적 징후이며, 이와 관련된 상태는 염증,자가 면역 질환, 유전자 질환 및 종양 일 수 있으며, 증상은 원래 질환 및 아밀로이드 침착 물의 위치 및 침착에 의존한다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.0001 %-0.0003 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 울혈 성 심부전, 부정맥
병원균
아밀로이드 관절 질환의 아밀로이드증 및 병인
혈관벽과 조직에 아밀로이드가 침착되는 원인은 아직 확실하지 않으며, 다양한 사이토 카인, 성장 인자 및 관련 염증 매개체가 일정한 역할을 할 수 있으며 단백질 침착은 주로 세포 외부에서 발생하여 조직 손상과 기능을 유발합니다. 장애물.
AL 아밀로이드증 :이 아밀로이드 피브린은 일반적으로 아미노 말단 및 면역 글로불린 가변 영역 (V)의 일부를 함유하는 분자량 500 내지 2500 Dα의 AL로 불리는 면역 글로불린 경쇄로부터 유래된다. 면적 (C)는 완전한 경쇄 일 수도 있으며, 경쇄는 주로 κ 형과 λ 형으로 구성되며, 다발성 골수종 및 거대 글로불린 혈증에 의한 1 차 또는 아밀로이드증이 특징입니다. 혈장 세포 증식은 매우 명백하며, 대 식세포 단핵 세포에서보고되었으며, 이번 주 단백질은 리소좀 생체 내 단백질 리아제 후 아밀로이드 피브린을 형성 할 수있다.
AA 아밀로이드증 :이 아밀로이드증은 조직에 AA 단백질이라는 아밀로이드의 침착에 의해 발생하며, AA 단백질은 혈청 전분이라 불리는 큰 전구체에 의해 분해됩니다. SAA로 약칭 된 단백질 A 관련 단백질은 면역 글로불린과 독립적으로 생산되며, 만성 과정에서 SAA가 너무 많이 생성되어 신체의 분해 능력을 초과하여 AA 단백질을 형성하고 조직에 침착 될 수 있습니다. 대 식세포, 단핵구 및 백혈구는 인터루킨 -6, 인터루킨 -1 및 종양 괴사 인자에 의해 합성되고 자극되며, AA 단백질 침착은 2 차 아밀로이드증을 형성한다.
노인성 아밀로이드증 : 원인은 불분명합니다 최근 자료에 따르면 이러한 피브린은 다양한 조직 특이 적 단백질에서 변형 될 수 있으며 그 구조와 항원 성은 다른 아밀로이드 단백질과도 다릅니다.
만성 감염 (30 %)
결핵, 골수염, 만성 신우 신염, 만성 여드름, 기관지 확장증, 백혈병 나병, 정신 분열증 등
류마티스 (20 %)
류마티스 관절염, 강직성 척추염, 전신성 홍 반성 루푸스, 유육종증, 피부염, 분절성 장염, 궤양 성 대장염, 스텔라 질환, 면역성 림프절 병증, 베체트 병 등
악성 종양 (15 %)
호 지킨 병, 림프 육종, 폐암, 식도암, 직장암, 위암, 망상 육종, 림프구 육종, 자궁 경부암 등
기타 (10 %)
마약 중독, 낭성 섬유증 및 주기적 호중구 감소증.
병인
1. 1 차 아밀로이드증 : AL 아밀로이드 단백질은 면역 글로불린 경쇄 (Bence-Jones 단백질) 가변 영역과 동일한 최초의 생화학 적 식별이며, AL 아밀로이드증은 미국에서 가장 흔합니다. 전신성 아밀로이드증, 관련 병변은 피부 및 피하 조직, 신경, 간, 비장, 심장을 포함하는 형질 세포 골수종 (20 %) 및 형질 세포 이형성증 (80 %)이다 AL 단백질을 이용한 일련의 사례에 대한 후 향적 분석에 따르면 그 중 절반은 피로와 체중 감소에 의해 발생하며 가장 흔한 증상은 말초 부종, 호흡 곤란, 감각 이상, 현기증, 쉰 목소리입니다. , 자반 및 뼈 통증 (일반적으로 혈장 세포 골수종의 뼈 손상과 관련됨), 조기 신체 검사, 약 1/3의 사례가 간을 만질 수 있으며 말초 부종이 있으며 곧은 저혈압, 자반, 거대 혀 (표피 증) ), 비장 접근성, 피부 구진, ecchymoses 및 림프절 병증, 임상 징후 및 증상, 장기 및 조직으로의 아밀로이드 침투 및 신경과 같은 기능적 변화 영향을받는 손목 뼈 수근관 증후군, 말초 신경 병증 및 손가락 / 발톱 기능 장애 및 기립 성 저혈압, 발기 부전, 비정상적인 발한 및 자율 신경 관련으로 인한 위장 장애와 같은 교감 기능 장애; 다른 예는 울혈 성 심장입니다 심실 강성 및 유연성 상실, 심실 중격 비대 (다중 불연속 3 ~ 5mm 높은 에코, 반점은 2 차원 심 초음파에 나타남)로 인한 피로, 주로 오른쪽 심부전 및 제한성 심근 병증과 관련된 증상 유형 변화), 소량의 혈관으로 인한 전도 장애, 단백뇨와 같은 신장 침범, 전형적인 신 증후군 및 진행성 신부전과 함께 소수의 확장 된 심근 병증 및 좌심실 부전 아밀로이드의 침윤 된 질감은 깨지기 쉽고, 피부는 약간 외상 적이다. 즉, 외분비 및 "핀치 자반".
2. 이차 (AA) 아밀로이드증 : AA 아밀로이드증은 두 번째 전신성 아밀로이드증이고, 원인은 또한 단백질 침착이지만, 그 전구체 단백질은 간에서 합성 된 혈청 성분이다 (혈청 전분) 염증성 자극 후 단백질 A)는 100 ~ 200 배 증가 할 수 있습니다. 일부 단핵구 / 대 식세포 사이토 카인, 예컨대 인터루킨 -1 (IL-1), 종양 괴사 인자 및 IL-6는 간 유전자를 상향 조절합니다. 단백질 발현, 이차 아밀로이드증은 종종 간, 비장, 신장에 영향을 미칩니다. 심장 침범은 일차 아밀로이드증만큼 흔하지 않으며, 신경 학적 침범은 골수염, 결핵, 기관지 확장증과 같은 전염병과 관련이 거의 없습니다. 기타; 류마티스 관절염, 소아 류마티스 관절염, 관절 성 강직성 척추염, 크론 병, 가족 성 지중해 열 등과 같은 비 감염성 염증성 병변은 신장 병변이 천천히 진행될 수 있음을 언급 할 필요가 있습니다. 조용하지만 단백뇨 증가로 인해 결국 5-10 년 동안 지속 된 신 증후군에 갇혀 말기 신부전으로 들어 갔으며, 유럽에서는 신장 류마티스가 소아 류마티스 관절염 환자의 주요 사망 원인이지만 미국은 아직 이 합병증과 관련된 또 다른 합병증은 AA가 체내에서 흡수 될 수 있다는 것인데, 이는 간 / 비만 비의 감소 또는 단백뇨의 감소를 특징으로하지만 기저 기저 병변에 대한 결정적인 치료는 특징이 없습니다. 콜히친 치료는 가족 성 지중해 열로 인해 아밀로이드증의 발병 및 발병을 줄이고 단백뇨를 감소 시키며 일부 환자의 신장 기능을 향상시킬 수있는 결과를 얻었으므로 모든 아밀로이드증 환자는 엄숙해야합니다. AA의 가능성을 고려하고 배제하십시오.
3. 가족 성 (ATTR) 아밀로이드증 : ATTR 아밀로이드증은 제 3의 전신성 아밀로이드증으로, 혈장에 비정상적인 프리 알부민의 존재와 관련이있는 것으로 나타났습니다. 티로신 및 레티놀 결합 단백질, 나중에 트랜스 티 레틴으로 명명 됨, 트랜스 티 레틴, 원래 상 염색체 우성 말초 신경 병증으로 정의되며, 중년 및 후기 수십 년간의 발달 끝에 주로 포르투갈 환자들에서 자율 신경과 다른 장기 관련이 있으며 유럽과 미국의 다른 종에서 발견되는 많은 임상 증후군은 트랜스 티 레틴 유전자 돌연변이에 의해 발생합니다 (> 50). 결과적으로,이 수송 분자에서 아미노산의 치환은 심장, 장 및 신장에서 상이한 아밀로이드의 침착과 관련이있다. 최근에, 하나의보고는 변이체 트랜스 티 레틴 (isoleucine 122)을 지적했다. 노인 흑인에서는 지연 성 심장 아밀로이드증이 증가합니다.
4. 투석 관련 (β2-microglobulin) 아밀로이드증 (Aβ2 M) : 8 년 이상 장기간 혈액 투석 또는 복막 투석을하는 대부분의 환자는 이러한 유형의 국소화 된 아밀로이드증, 관절 및 관절을 개발할 것입니다. 주변, 뼈 및 수근관 조직에는 β- 마이크로 글로불린 아밀로이드 침착 물이 있으며, 환자는 만성 어깨 통증 및 아음 경색 낭 압통, 손목 및 너클의 부기, 손목 신근 힘줄의 건 외피 과형성과 같은 류마티스 증후군이있을 수 있습니다. 수근 뼈, 대퇴골 및 경골의 연골 침식의 X 선 징후뿐만 아니라 경골 및 대퇴골의 병리학 적 골절도보고되었습니다.
2-2- 마이크로 글로불린은 클래스 I 조직 적합성 주 복합체 분자의 비공유 링커로, 모든 인간 핵 세포에서 발견되며, 이화 작용은 정상 신장, 투석 환자 및 말기 신장 질환의 여과 및 배출에 의존한다. 환자에서, 혈장 β2- 마이크로 글로불린 수준이 상승하였고, 셀룰로오스 아세테이트 또는 쿠 프로판으로 제조 된 종래의 투석 막은 단백질 제거 효율이 불량하여이 물질을 효과적으로 제거하지 못하였고, 이들 막은 보체 활성을 유도 하였다.
그리고 IL-1 생산은 또한 β2- 마이크로 글로불린 응집, β 단백질 (알츠하이머 병) 아밀로이드증을 촉진 할 수 있습니다.
알츠하이머 병은 노인성 치매의 가장 흔한 원인으로 5 ~ 10 세의 노인에서 발견되며 알츠하이머 병 환자의 뇌에 대한 신경 병리학 적 연구는 편도, 해마 및 정면, 측두, 정수리 및 기타 일반적인 신경 섬유입니다. 노인, 알츠하이머 병 환자, 수막 및 대뇌 피질, 소 직경 동맥 및 무 세포 비후 화뿐만 아니라 엉킴과 노인성 플라크는 수막 혈관 벽 중앙부와 노화의 비정질 물질은 아밀로이드의 전형적인 염색 특성으로, 두 가지 아밀로이드 침착 물의 생화학 적 특성은 40 가지 아미노산의 새로운 단백질 (β- 단백질)로 확인되었습니다. "β- 아밀로이드 전구체 단백질"이라 불리는 훨씬 더 큰 막 횡단 당 단백질은 특정 유형의 가족 성 알츠하이머 병에서 전구체 단백질의 가수 분해에 의해 생성된다. 최근의 연구에 따르면 산발성 알츠하이머 병 환자에서 지연된 아포지 단백질 E4 (ApoE4) 대립 유전자의 대부분이 뇌 및 뇌 혈관 혈관에서의 Aβ 침착과 밀접한 관련이있는 것으로 밝혀졌다. 성적인면에서, 뇌 혈관벽에 베타 단백질 아밀로이드의 침착이 노인의 비 외상성 고혈압 성 뇌출혈의 중요한 원인이라는 증거가 있으며, 이는 일반적으로 뇌출혈의 형태로 발생하여 피질과 피질 백질에 영향을 미칩니다. 네덜란드 일족에서 발견 된 가족 성 증후군으로 일부 가족이 4 ~ 5 차 뇌출혈 (네덜란드 형 유전성 뇌출혈과 아밀로이드증)으로 사망했으며, 이는 단백질에 알라닌이 존재하는 것으로 나타났습니다. 로 교체되었습니다.
5. 병리학 : 아밀로이드는 주로 다당류 단백질 복합체이며 조직 부분은 광학 현미경 하에서 비정질이고 균일 한 호산구 물질이며 콩고 레드 염색 편광자에 의해 관찰되며 특정 사과 녹색 형광은 전자 현미경으로 관찰됩니다. 두 가지 다른 구조를 볼 수 있으며, 주성분은 크기가 약 10 nm 인 원 섬유이고, 다른 하나는 오각형 중공 형태의 막 대형 물질 (P 성분)이며, 후자의 화학적 및 물리적 특성은 모든 아밀로이드 질환에서 일관됩니다. 피 브릴은도 1A, B 및 C에 도시 된 바와 같이, 일반적으로 단백질 분해 소화에 내성이있어 정상적인 조직을 파괴 또는 대체하는 아밀로이드 침착 물을 형성하는 폴리펩티드 사슬로 구성된다.
(1) 심장 : 현미경으로 아밀로이드 침착 물이 심근 섬유 사이에 침착되며, 일반적으로 유두근이 광범위하게 병에 걸리며 전도 시스템에도 동일한 병변과 섬유증이있을 수 있습니다. 관상 동맥과 정맥에서 외부 막은 일반적으로 아밀로이드로 침착됩니다. 내강이 좁아집니다.
(2) 피부 : 광 현미경 하에서 표피가 얇아지고, 젖꼭지가 평평 해지고, 콜라겐 섬유 다발이 부종이었고, 피하 지방, 땀샘 및 피지선에서 아밀로이드 침착 물이 관찰되었다.
(3) 신장 : 초기 조직 학적 변화는 사구체 기저막의 결절성 또는 확산 성 두꺼움, 질병 진행 중 기저막의 대규모 퇴적, 사구체 공간의 명백한 폐색 및 때때로 수질에서 아밀로이드 진정, 후반에 사구체 위축이있을 수 있습니다.
(4) 신경 : 말초 신경 병증 환자의 경우, 광학 현미경으로 아밀로이드 침착 물이 병에 걸린 신경 외피에 확산 퇴적되는 경우가 있으며 때로는 신경 섬유 외피가 커서 신경 과립의 과립과 같은 퇴화를 동반하여 신경 섬유가 후기 단계에서 사라지는 경우가 있습니다.
(5) 기타 : 아밀로이드 침착 물은 다른 조직에서 볼 수 있으며 병변은 보통 작은 혈관 주위에 위치하며 병변이 진행됨에 따라 점차 바깥쪽으로 확장됩니다.
예방
아밀로이드증과 아밀로이드 관절 질환의 예방
1. 운동에주의를 기울이고, 질병에 저항하는 신체의 능력을 높이고, 피로, 과도한 소비, 금연 및 알코올을 피하십시오.
2. 조기 발견 및 조기 진단 및 조기 치료, 질병 퇴치에 대한 신뢰 구축, 치료 준수
복잡
아밀로이드증과 아밀로이드 관절 질환의 합병증 합병증 울혈 성 심부전 부정맥
1. 주로 심근 및 전도 시스템에 아밀로이드 침착 물, 전도 차단, 심방 및 심실 빈맥 부정맥, 심실 심근에서의 아밀로이드 침착을 포함하여 이완기 기능 장애, 울혈 성 심부전 및 부정맥으로 이어짐 , 수축성 심낭염, 아밀로이드 심근 병증.
2. 신장 아밀로이드증의 주요 합병증은 신 증후군 및 신부전입니다.
3. 단순 기관지 기관지 결절성 아밀로이드증 : 호흡기 출혈 및 (또는) 폐쇄, 폐 폐 실질 아밀로이드증이있을 수 있습니다 : 종종 심각한 폐포 모세관 막힘으로 인해 발생합니다.
4. 장 및 결장 아밀로이드증은 설사, 변비, 번갈아 설사 및 변비, 장 출혈, 장 폐쇄, 장 천공 및 허혈 장 괴사를 유발할 수 있습니다.
5. 자율 신경이 관여하는 경우, 이는 종종 비정상적인 위장관 운동, 괄약근 기능 장애, 발기 부전, 발한 장애 또는 기립 성 저혈압으로 인해 말초 신경 병증과 관련이 있습니다.
징후
아밀로이드증 및 아밀로이드 관절염의 흔한 증상 백혈구 감소 플라크 판막 두꺼워지는 장 출혈 장 천공 변비 탈모 탈모증
아밀로이드증의 임상 증상은 아밀로이드 조직 침윤 분포 및 영향을받는 기관의 기능 장애 정도에 따라 크게 다릅니다.
1. 아밀로이드증의 다양한 시스템의 손상 AL, AA 또는 다른 유형의 아밀로이드증이든 조직 내 아밀로이드의 침윤은 상당한 세포 손상 및 기관 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 심혈관, 신장, 폐, 위장관, 간, 췌장, 비장, 신경, 내분비선, 피부 및 관절 및 기타 장기 또는 시스템에 관여합니다.
(1) 아밀로이드 심근 병증 : 대부분의 AL, 소수의 AA 및 일부 ATTR 아밀로이드증 환자, 심근 및 전도 시스템에 주로 존재하는 아밀로이드 침착 물에서 심장 침범이 관찰되어 이완기 기능 장애, 울혈 성 심부전 및 부정맥 심실 심근에서의 전도 차단, 심방 및 심실 빈맥 부정맥, 아밀로이드 침착은 심실 확장, 심실 벽 비후 및 심실 감소 (또는 정상)를 유발하며, 주로 이완기 기능 장애가있는 제한성 심근 병증 비정상적인 수축기 기능을 가진 확장 성 심근 병증은 드물다; 불응 성 울혈 성 심부전은 사망의 주요 원인 중 하나 인 AL 아밀로이드증의 첫 징후 일 수있다 심 내막, 심낭 또는 심장 판막 침범은 드물다. 환자는 심낭 탐포 네이드, 비정상 판막 기능 또는 심근 파열을 일으킬 수 있으며, 아밀로이드는 일반적으로 심근 작은 동맥을 포함하는 관상 동맥에 침착 할 수 있습니다. 명확하지 않음) 또는 제한성 심근 병증이있는 젊은 환자는 아밀로이드 심근 병증의 배제에주의해야합니다.
심전도 검사는 사지 리드 저전압, 다양한 부정맥, Q 파 및 ST-T 변화 (급성 심근 경색과 같은) 등을 발견 할 수 있으며 심 초음파 검사는 심장 아밀로이드증 진단을위한 가장 귀중한 비 침습적 검사입니다. 심실 벽 비후, 심실 중격의 비후 및 세분화 된 스파클링 에코, 후자는 강건성 심근 병증, 도플러 초음파를 사용하여 이완기 기능, 초기 심실 이완 장애, 나중에 평가할 수 있습니다 감속 시간이 단축되고 (<150ms) 마침내 수축성 심낭염 변화가 나타납니다 좌심실 배출 분율은 대부분 정상이며 말기 단계가 감소 될 수 있습니다. 심장 판막 비후 및 역류, 심방 확대 및 심방 혈전 심전도와 심 초음파의 병용은 가장 진단적인 가치이며, 병리 조직 학적 검사를 위해 정맥 카테터를 통한 심장 내 생검은 아밀로이드 심근 병증의 진단에 매우 중요합니다.
(2) 아밀로이드 신장 병증 : 신장은 아밀로이드의 가장 빈번하게 침습 된 부위 중 하나이며, 신장 아밀로이드증은 아밀로이드증, AL 및 AA에서의 신장 아밀로이드증 환자에서 가장 심각한 징후 및 사망의 주요 원인 일 수 있음 아밀로이드증은 모발, 가족 성 지중해 열 및 만성 정맥 약물 중독에서 흔합니다. 신장 아밀로이드증의 주요 증상은 신 증후군 및 신부전증으로, 단백뇨는 매우 흔하며, 심한 경우에는 단백뇨가 다를 수 있습니다 (24 시간 소변 단백질 정량> 3.5g> "신 병증 단백뇨"라고 함), 35 % AL 신 증후군이있는 50 명의 아밀로이드증 환자에서 혈뇨는 상대적으로 드물지만 명백한 혈뇨로 인해 요로 아밀로이드 침윤이 낮아질 수 있으며, 폐렴 및 관상 뇨도 발생할 수 있지만 일반적으로 신장 정맥 혈전증은 신장 아밀로이드증입니다 더 흔한 합병증, 고혈압은 드물고, 만성 신장 기능 부전이 더 흔하며, 때때로 급성 신 기능 부전 (저 혈량, 저혈압, 쇼크, 출혈 및 기타 합병증으로 이어짐), 요독증이 발생할 수 있습니다 증상은 신장 아밀로이드증의 늦은 증상이지만 투석 치료는 상태, 때때로 신장 저혈당증, 신장 당뇨병 붕괴, 신장 세뇨관 산증, 판 코니 증후군 및 기타 신장 세뇨관 기능 장애, 비정상적인 발기 및 신장을 안정화시킬 수 있습니다 혈관성 이상이보고 된 바 있는데, 신장 아밀로이드증 환자의 예후는 주로 크레아티닌 및 소변 단백질 수준과 관련이 있으며, 신장 부전 환자는 부 신성 아밀로이드증과 병용 부신 기능이 감소합니다.
주로 사구체 및 신장 동맥벽에있는 아밀로이드 침착 물은 또한 신장 세관의 기저막을 따라 침착되거나, 작은 튜브 주위에 침착 될 수 있으며, 사구체에 아밀로이드 침착, 주로 경 막내 영역, 피 내피 및 상부에 침착 될 수 있습니다 피하 및 기타 부분, 많은 수의 아밀로이드 침착은 사구체 경화증, 신장 동맥 협착 또는 폐색, 관상 위축증, 간질 성 섬유증 및 단핵 세포 침윤 등 초기 신장 아밀로이드증, 신장 증가 또는 크기는 정상이며 진행성 신부전의 경우 이중 신장 위축이 있으며 콩고 붉은 염색을위한 신장 생검 조직 섹션은 신장 아밀로이드증의 주요 진단 기준입니다.
(3) 호흡계의 아밀로이드증 : 비 인두, 후두, 기관지 나무 및 폐를 포함한 호흡기의 일부에는 아밀로이드증이있을 수 있으며, 이는 관련된 유일한 시스템, 즉 상부 호흡기 및 / 또는 하부 호흡기의 국소 아밀로이드증은 또한 전신 아밀로이드증의 일부일 수 있으며, 약 20 개이며 대부분의 AL 아밀로이드증은 호흡기에 영향을 미치며, 기관지 및 폐는 결절성 또는 확산 성 병변이 될 수 있으며, 임상 증상은 아밀로이드 침착 부위 및 범위에서, 전신 국소 또는 결절성 아밀로이드증은 양성이며 전신성 아밀로이드증과 관련이 없으며 확산 성 아밀로이드증 및 일차 전신성 (AL) 전분 변화와 관련하여 장기 예후는 좋지 않습니다.
현재기도 아밀로이드증에는 5 가지 유형이 있습니다.
1 간단한 기관지 기관 아밀로이드증 : 호흡기 출혈 및 / 또는 막힘이있을 수 있습니다.
2 확산 기관지 기관지 아밀로이드 침윤 : 광범위한 점막하 아밀로이드 침착은 임상 증상이 심하지 만 호흡 곤란과 천명을 유발할 수 있지만 X- 레이 검사는 일반적으로 정상입니다.
3 격리 된 결절성 폐 아밀로이드증 : 폐 조직에는 단일 또는 여러 결절이있을 수 있으며 결절에는 거대 세포가 포함되어 있으며 일반적인 증상은 경미하며 예후가 좋으며 결절은 명백한 증상으로 제거 될 수 있습니다.
4 확산 폐 실질 아밀로이드증 : 주로 심장 침범, 폐포 중격에 많은 수의 아밀로이드 침착 물, 심각한 증상, 예후 불량, 종종 심각한 폐포 모세 혈관으로 인한 일차 전신 (AL) 아밀로이드증에서 흔함 차단은 사망을 유발합니다.
5 최종 선종 증 : 덜 흔하고 다른 증상으로는 흉막 삼출, 횡격막 약화, 폐 고혈압 및 독방 종격동 종괴가 있습니다.
(4) 소화 시스템 아밀로이드증 : 위장관 침범은 모든 유형의 아밀로이드증에서 흔하며, 아밀로이드증은 혀, 잇몸, 식도, 위장 및 간을 포함한 소화 시스템의 어느 부분에서나 발생할 수 있습니다.
거대 혀, 잇몸 두껍게는 신체 검사에서 매우 흔하며, 거대 혀는 종종 일차 (AL) 아밀로이드증을 유발하고, 발생률은 약 10 %이며, 첫 번째 성능이 될 수 있습니다. 폐쇄성 무호흡은 지속적인 양의 비강 호흡 또는 기관 절개술을 필요로하며 식도 아밀로이드증은 식도 부종 및 연동 강성을 유발할 수 있습니다.
위 아밀로이드증은 비정상적인 위 운동성, 출혈, 메스꺼움, 구토, 유문 폐쇄, 위산 결핍 및 비타민 B12 결핍을 유발할 수 있습니다. 때로는 위암처럼 보임 X 검사에서 특이성이 보이지 않고 위 내시경 검사 결과가 종종 더 큰 진단을받습니다. 중요성, 진단은 생검 조직 섹션의 콩고 레드 염색 결과에 달려 있습니다.
소장과 결장에서의 아밀로이드증은 설사, 변비, 번갈아 설사와 변비, 장 출혈, 장 폐쇄, 장 천공 및 허혈 장 괴사 등, 비타민 B12 결핍, 흡수 장애 증후군 및 단백질 손실 장 병증을 유발할 수 있습니다. 장 점막과 혈관 신경총에서 아밀로이드 침착이 더 일반적이며 직장 아밀로이드증도 흔하며, 아밀로이드 단백질의 직접 침착 이외에도 자율 신경 병증은 위장관 운동 이상증을 유발하는 중요한 요소입니다.
간장 아밀로이드증은 매우 흔하며, 사실 AA 아밀로이드증을 가진 모든 환자와 AL 아밀로이드증을 앓고있는 모든 환자는 간과 관련이 있습니다. 간 아밀로이드증은 주로 간 비대, 문맥 고혈압, 간내 담낭 및 간 기능이 특징입니다. 불완전 이형성증, 간 비대는 비정상적으로 유의할 수 있으며 간 기능 효소 이상과 평행하지 않은 경우가 많으며 혈청 알칼리성 포스파타제 및 트랜스 아미나 아제는 약간 증가 할 수 있으며 황달이 나타나면 고 빌리루빈 혈증이 흔하지 않습니다. 불량한 예후, 비장 아밀로이드증은 일반적으로 무증상 인 비장 비대증을 유발할 수 있습니다. 과다 비장의 임상 증상 (예 : 백혈구 감소증, 혈소판 감소증)은 말초 혈액이 흔하며 하 우주 소체는 기능적 비장 결핍을 시사 예를 들어, 간과 비장의 현저한 팽창으로 인한 다량의 아밀로이드 침착으로 인해, 개별 환자는 자발적인 간 파열 또는 비장 파열을 일으킬 수 있으며, 외과 적 응급 수술이 필요합니다.
잇몸, 혀 또는 직장 점막 생검은 아밀로이드증 진단에 일반적으로 사용되는 방법 중 하나이며, 간 생검은 아밀로이드증 진단에서 비교적 드물다.
(5) 신경계 아밀로이드증 : 말초 신경이 아밀로이드에 침윤 된 후, 일반적으로 사지, 대칭, 진행성 감각 신경 병증, 감각 신경으로 나타나는 감각 장애, 사지 약화 및 무통 궤양이있을 수있다 영향을 받고,하지가 상지보다 더 흔하고 더 심각하며, 자율 신경이 종종 말초 신경 병증과 관련되어 영향을받을 수 있으며, 비정상적인 위장 운동, 괄약근 기능 장애, 발기 부전, 발한 장애 또는 자세로 나타남 성적 저혈압 등 임상 적으로 아밀로이드 신경 병증은 당뇨병 성 신경 병증과 유사하며 뇌신경 병증은 드물고 척추 신경근, 교감 신경절, 뇌 및 기타 부위에도 침투 할 수 있습니다 증상, 징후 및 뇌척수액이 있습니다. 생화학 적 가시성 단백질 및 / 또는 IgG 빛, 적당히 상승한, EMG 검사, 가시적 인 신경성 손상, 말초 신경 아밀로이드증의 진단은 천골 신경 생검, 작은 골수 섬유 및 비 수초 섬유에서 일반적입니다 축삭 변성에 대해 말초 신경 병증은 20 % 내지 35 % AL 및 2 개의 아밀로이드증 환자에서 관찰되고, 심각한 말초 신경 및 자율 신경 병증은 가족 성 아밀로이드이다 신경 병증 (뛰어난 성능 ATTRA, 젤, AAPO-A1의.
수근관 증후군은 AL, Aβ2 M 및 ATTR 아밀로이드증에서 흔하며 AA 아밀로이드증과 관련이 없습니다 손목 손목 인대에 아밀로이드 침착으로 인해 손목 관절 증후군이 발생하여 정중 신경의 압박과 수 동맥으로의 혈액 공급이 불충분합니다. 수술이 필요합니다.
(6) 피부 아밀로이드증 : AL 또는 AA 아밀로이드증 환자의 50 % 이상이 진료소에 명백한 피부 병변이 있는지 여부에 관계없이 피부에 아밀로이드 침착 물을 가지고 있으며, 피부 병변은 주로 얼굴과 몸통에서 발견되며 주로 피부 성장을 나타냅니다 두껍고 부은, "왁스와 같은", 자반, 플라크, 물집, 과다 색소 침착, 결절 및 경화 된 구진과 같은 변화, 때로는 경피증 또는 점액 부종과 유사; 출혈성 물집, 이끼 병변, 손톱과 위축, 유방 병변, 탈모 및 탈모증 areata도보고되었습니다. 피부 및 점막의 작은 혈관 아래 아밀로이드 침착은 모세 혈관의 취약성 및 피부 점막 출혈로 이어질 수 있습니다. (라쿤 눈) 변화, 종종 AL 아밀로이드증을 시사합니다.
아밀로이드 단백질은 주로 피부 부속물을 포함하는 진피 및 피하 혈관벽에 침착되며, 국소 피부 아밀로이드증은 주로 두 가지 유형의 이끼와 결절 유형이 있으며, 이끼 아밀로이드증은 중년 및 노인에게 더 흔합니다. 하지와 엉덩이는 이끼와 유사한 지속적인 구진과 같은 변화를 특징으로하며, 피부 생검은 진피 유두에 소량 또는 흩어져있는 아밀로이드 침착을 보여 주며 국소적인 각화증도 관찰됩니다. 결절성 아밀로이드증은 사지, 몸통, 얼굴이나 귀두, 때때로 출혈 경향이있는 갈색 또는 황금색의 단일 또는 다중 결절 또는 덩어리, 피부 생검 가시적 진피, 피하 조직 및 혈관벽에는 많은 아밀로이드 침착 물이 있습니다.
(7) 아밀로이드 관절 질환 : 다양한 유형의 아밀로이드증이 관절에 영향을 줄 수 있으며, 특히 AL 및 Aβ2M 아밀로이드증이 나타나기 쉽다.
AL 아밀로이드증은 주로 어깨, 손목, 무릎 및 경간 관절 등에 영향을 미치며, 아침 강직성, 관절 주위의 연조직 부종, 압통 및 제한된 이동성, 때로는 류마티스 관절염과 유사하며 환자의 절반 이상이 피하로 볼 수 있음 결절, 일부 환자는 수근관 증후군 및 / 또는 "어깨 패드 표시"를 가질 수 있으며, 아밀로이드는 골격근에 침착되어 근육 비대 또는 근병증, 뼈의 대규모 아밀로이드 침윤을 일으킬 수 있음 골 용해 병변을 유발하여 병리학 적 골절을 유발할 수 있습니다.
Aβ2M 아밀로이드증의 주요 증상에는 수근관 증후군, 관절 삼출, 제한된 관절 활동, 척추 관절 병증 및 낭성 뼈 파괴가 포함됩니다.
골관절염, 칼슘 피로 포스페이트 침착 및 추간판 석회화 또한 관절 아밀로이드증과 관련 될 수 있습니다.
(8) 내분비선 아밀로이드증 : AL과 AA 아밀로이드증은 내분비선의 구조적 손상과 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 부 신성 아밀로이드 기능 장애는 드물지 않으며 종종 신장 아밀로이드증을 동반합니다. 경증의 경우 애디슨 위기에서 피로, 식욕 부진, 과다 색소 침착 및 저혈압이 발생할 수 있으며 신장 아밀로이드증 환자 22 명 (AL12, AA10), 임상 검사 13 명으로보고 실험실이나 병리에서 부신 기능 장애가 확인되었으며 그 중 2 개는 애디슨 위기로 사망했으며 갑상선 아밀로이드증 환자는 건조한 피부, 식욕 부진, 피로, 감기, 변비, 서맥 등이있을 수 있습니다. 일부는 부종 단백뇨를 동반 할 수 있으며, 고환 아밀로이드증은 성기능 장애의 징후를 보일 수 있습니다.
2. 다양한 유형의 아밀로이드증의 임상 적 특징
(1) AL 아밀로이드증 : AL 아밀로이드증은 원발성 및 골수종 관련 아밀로이드증을 포함하며, 원발성 아밀로이드증은 일반적으로 혈장 세포의 비정상적인 증식 및 면역을 동반하는 상당히 흔한 임상 증후군이다. 글로불린 또는 관련 물질의 이상, 아밀로이드 침착 물은 대부분 면역 글로불린 경쇄이며, 그 병인은 일반적으로 전염성, 염증성, 신생 물성 또는 가족 성 질환과 관련이 없습니다.
원발성 아밀로이드증은 주로 중년 및 노년기에 발생하며 평균 발병 연령은 약 60 세입니다. 주요 임상 특징은 다음과 같습니다.
1 개의 거대한 혀;
2 비 혈소판 감소 성 자반증;
류마티스 관절염의 3 가지 유형;
4 제한성 심근 병증;
5 신 증후군;
6 수근관 증후군;
7 감각, 운동 및 자율 기능 장애;
8 획득 된 인자 X 결함과 종종 관련된 출혈성 질;
9 모노클로 날 면역 글로불린 또는 경쇄는 혈청 또는 소변에 나타나며,이 중 λ 경쇄가 지배적입니다.
다발성 골수종 환자의 6 ~ 15 %가 아밀로이드증을 앓고 있으며,이 아밀로이드증은 조직에서 경쇄의 과도한 침착과 관련이 있으며 카파 경쇄가 더 일반적입니다.
(2) AA 아밀로이드증 : 2 차 전신 아밀로이드증 또는 반응성 아밀로이드증으로도 알려진 AA 아밀로이드증은 가장 흔한 전신성 아밀로이드증이며, 그 원인은 주로 장기 감염 (예 : 나병, 골수염, 결핵) 또는 비 감염성 (예 : 류마티스 관절염, 가족 성 지중해 열) 염증 및 소수의 종양.
개발 도상국에서 AA 아밀로이드증은 치료되지 않은 장기간 감염 후 결핵, 나병 (특히 나병)과 함께 아밀로이드증이 발생하지만 발생률은 국가마다 크게 다릅니다. 보고서에 따르면 인도의 2 차 아밀로이드증의 약 3/4 (150/200)는 결핵에 의한 것이지만 북미는 결핵에 의한 경우가 거의 없으며 아밀로이드증이있는 종양 형 나병은 주로 아프리카, 인도, 동남아시아에서 발생합니다. 남아메리카 및 기타 장소에서 발생률은 3 % ~ 33 %, 만성 골수염, 기관지 확장증, 낭포 성 섬유증, 만성 신우 신염, 치질, 매독, 디 아세탈 모르핀 (헤로인) 중독자, 감염이있는 마비, 만성 간 질환 만성 세균성 이질, 아 급성 감염성 심내막염, 만성 농흉, 정신 분열증 및 기타 만성 감염은 또한 2 차 아밀로이드증과 관련 될 수 있습니다.
유럽과 미국의 선진국을 포함한 많은 국가에서 결핵이나 나병과 같은 만성 감염의 발생률이 크게 감소했습니다 .AA 아밀로이드증은 주로 류마티스 관절염이 가장 흔한 청소년 만성 관절염 인 만성 류마티스 질환에 의해 발생합니다. 강직성 척추염 및 기타 흔한 예 : Wright 증후군, 건 선성 관절염, Behcet 질환, 결절성 다발성 동맥염, 쇼그렌 증후군, 다발성 근염, 피부염 , 경피증, 전신성 홍 반성 루푸스, 염증성 장 질환 및 리플 증후군은 이차성 아밀로이드증과 관련 될 수 있습니다. 외래 부검 결과에 따르면 RA 환자의 거의 25 %가 아밀로이드 침착, 병변 정도 및 RA의 중증도는 질병의 진행과 관련이 있으며, 연구 결과에 따르면 AA 아밀로이드증은 RA 환자에서 신 증후군의 가장 흔한 원인이며, RA 환자에서 사망의 10 % 이상은 아밀로이드증에 의해 발생합니다.
AA 아밀로이드증은 임상 적으로 가장 두드러진 신장 병변, 신 증후군, 신부전 및 신장 관 기능 장애; 위장관 침범, 간 비대, 비장 비대 및 자율 신경 병증; 말초 신경 병증과 함께 여러 시스템에 임상 적으로 관여합니다. 심근 병증은 드물고 AA 아밀로이드증은 천천히 진행되며 생존율은 보통 10 년을 초과합니다.
AA 아밀로이드증은 주로 신암 및 호 지킨 병에서 일부 종양과 관련이있는 것으로 밝혀졌으며 심방 점액종은 드물다.
AA 아밀로이드증은 또한 가족 성 지중해 열 (FMF) 환자에서 발생할 수 있으며, FMF는 상 염색체 열성이며, 주요 영향을받는 지역은 지중해 연안과 중동이며, 혈청 염, 관절염이있는 주기적 열병입니다. 발진, 다른 인종 FMF 환자에서 아밀로이드증의 발병률도 다르며, 평균 20.3 %, 유대인의 가장 높은 발병률 (32.3 %), 주로 신장 질환, 단백뇨, 신 증후군, 콜히친 치료는 열병의 빈도와 심각성을 감소시킬 수 있습니다.
또한, AA 아밀로이드증은 또한 신장 손상, 청각 장애, 두드러기 및 발열을 특징으로하는 유전성 주기성 열병 인 Mlmkle-Wells 증후군 환자에서 발생할 수 있습니다.
(3) ATTR 아밀로이드증 : ATTR 아밀로이드증은 대부분의 가족 성 아밀로이드증 및 노인성 전신성 아밀로이드증을 포함하고, 또한 주변 및 자율 신경계, 심장 및 위장관에 영향을 줄 수있는 전신 질환이며, AL 아밀로이드증과 매우 유사하지만 AL 아밀로이드증과 달리 신장 손상은 주요 특징으로 드물다.
ATTR 아밀로이드증은 변이체 (점 돌연변이) TTR 및 정상 TTR 분자 구조 둘 다에서 발생할 수 있습니다. 변이체 TTR은 대부분의 (50 % 초과) 가족 성 (유전성) 아밀로이드증과 관련되며, 상 염색체 우성, 보통 심장 및 / 또는 말초 신경, 30 ~ 70 세 환자의 대다수, 임상 과정은 종종 5 ~ 15 세에 이르고 점차 진행되며, 심실, 위장관, 손목 인대에 종종 퇴적되는 TTR 형성 아밀로이드의 정상적인 순서 노인에서 장기가 더 흔하며, 또한 모든 변종 TTR이 아밀로이드증과 관련이있는 것은 아니며 1999 년 6 월 현재 127 개의 아미노산 TTR 분자 중 55 개에서 71 개의 서로 다른 아밀로이드 변종이 발견되었습니다. 관련 아미노산 치환.
다른 TTR 돌연변이로 인한 가족 성 아밀로이드증 증후군은 종종 영향을받는 장기와 임상 증상이 다르며, 특정 TTR 돌연변이에는 종종 특정 임상 표현형이 있으며, 이는 신경 병증과 심근 병변으로 나눌 수 있습니다. 원발성, 혼합 신경 병증 및 심근 병변, 수근관 증후군.
신경 아밀로이드증 증후군 : 이전에 가족 성 아밀로이드증 다발성 신경 병증 (FAP) I 형으로 알려져 있으며, 심장, 위장관 및 유리체, 임상 적으로 진행되는 눈에 띄는 말초 및 자율 신경 병증이 특징 임 말초 신경 병증, 온도와 통증 상실과 함께하지에서 더 흔함; 저명한 자율 및 위장 장애, 기립 성 저혈압, 발기 부전, 땀 감소, 설사 및 변비; 다양한 정도의 심장 및 신장 손상을 가질 수 있음 질병 진행, 단백뇨, 신부전, 두개골 신경 침범, 침샘 분비 감소, 거대 혀, 갑상선종 및 신경 학적 무릎 또는 발목 부상도 발생합니다. 시각 장애 (불완전한 동공 가장자리, 유리체 불투명도 및 열악한 광 반사) 또한 가장 초기에 발견되고 가장 일반적인 변형 TTR은 TTRMetl30이며, 즉 위치 30의 프롤린은 메티오닌으로 대체되며, 포르투갈 북부, 일본 및 스웨덴 북부의 인구는 30-50 세입니다.
혼합 신경 병증 및 심근 병증 :이 TTR 변이체는 신경 병증 (자율 신경 병증)과 심근 병증 둘 다를 특징으로하며, 환자는 종종 심장 손상으로 사망하고 TTR- 알라닌 (TTR-Ala)은 변이 TTR 중 하나입니다. 웨스트 버지니아에서 처음 만난 아일랜드 자손은 북 아일랜드에서 매우 흔하며 인구의 1 %에 영향을 미칩니다.
수근관 증후군 : 일부 TTR 돌연변이는 수근관 합성으로 특징 지어지며, 유리체 불투명도가 흔하며, 심근 병증은 종종 사망 원인이됩니다. 인디애나 주에서 처음 발견 된 TTR은 TTR Ser84, 즉 84 이소류신 알칼리 치환; 다른 돌연변이 유형 (예 : TTR His58)도보고되었습니다.
심근 병변 : TTR 돌연변이의 특수 그룹은 신경 병증이없는 가족 성 심근 병증을 특징으로합니다 .TTR ILE122 (이소류신은 122 프롤린을 대체 함)는 3 %에서 4 % 아프리카 계 미국인에서 발견되며 TTR Met111은 덴마크 사람들은보고했다.
노인 (70 세 이상)은 뇌, 심장, 대동맥 및 췌장에 소량의 아밀로이드 침착 물이있는 경우가 많으며 노인성 전신성 아밀로이드증은 주로 심장의 영향을받으며 폐와 혈관에도 영향을 줄 수 있습니다. 심실 TTR 침착은 10 %에서 나타납니다. 80 세 이상 노인의 ~ 25 %, 아밀로이드 단백질은 정상 서열 TTR 또는 변형 TTR (TTR Ile122)이며, 노인은 심근 아밀로이드증과 울혈 성 심부전증이 있으며 ATTR (중앙 생존율 5 년)을 구별하기 위해주의를 기울여야합니다 )와 AL (중앙 생존 기간 6 개월)과 예후는 다르다.
(4) Aβ2 M 아밀로이드증 : 혈액 투석 관련 아밀로이드증으로도 알려진 Aβ2 M 아밀로이드증은 주로 혈액 투석을 겪은 신부전 환자에서 주로 볼 수 있으며, 투석 후 5 년 이내에 발생할 수 있습니다. 10 년 동안의 발병률은 15 년 동안 20 %, 30 %에서 50 %로 증가했으며, 환자의 80 %에서 100 %는 20 년 동안 투석 동안 Aβ2 M 아밀로이드증이 발생했으며 만성 복막 투석 및 비 투석 치료가보고 된 것으로보고되었습니다. Aβ2 M 아밀로이드증은 신부전 환자에서도 발생할 수 있습니다.
Aβ2M 아밀로이드증은 주로 연골 터널 증후군, 지속적인 관절 삼출, 척추 관절 병증 및 뼈의 낭성 변화를 포함하여 골 및 관절 증상으로 임상 적으로 특징 지어지는 활막을 포함합니다. 근육 연골 증후군은 일반적으로이 질환의 첫 번째 에피소드입니다. 12 년 이상 투석을받은 환자의 50 %에서 성능, 지속적인 관절 삼출이 관찰 될 수 있으며, 양측 관절 (어깨, 무릎, 손목 및 고관절)이 더 흔합니다. 활액은 비염증성이며 콩고 레드 염색은 β2 미세 구에서 발견 될 수 있습니다 단백질 아밀로이드 침착 물, 척추 관절 병증은 디스크 파괴 및 추간 침식 병변, 대퇴골 두의 낭성 변화, 상완골, 상완골, 상완골, 척추 및 수근이 때때로 병리학 적 골절, 내장 β2 마이크로 글로불린을 유발할 수 있음 엉덩이의 침착, 위장관, 심장, 간, 폐, 전립선, 부신, 혀, 힘줄 및 피하 조직도 관련 될 수 있으며, 신장 이식은 효과적인 예방 및 치료입니다.
(5) 다른 유형의 아밀로이드증 :
1 기타 가족 성 (유전성) 아밀로이드증 : 유형 III 신경 아밀로이드증 (영국 / 그레인 / 아일랜드)으로도 알려진 AApo-Al 아밀로이드증은 영국과 다른 지역에서 주로하지 말초 신경 병증으로 처음 발견되었습니다. (정신 감각 장애), 명백한 신장 손상 및 십이지장 궤양 등, AGel 아밀로이드증, 유형 II 신경 아밀로이드증 (핀란드어 유형)으로도 알려져 있으며, 핀란드 환자에서 처음 발견되며 진행성 뇌 신경 병증, 각막 손상 및 피부 변화를 특징으로하는 AFib 및 ALys 아밀로이드는 신경 병증없이 주로 신장을 포함하는 가족 상 염색체 유전자 아밀로이드증이된다.
2 중추 신경계 아밀로이드증 : 1 차 중추 신경계 아밀로이드증 : 아밀로이드증을 동반 한 유전성 뇌출혈로 알려진 ACys 아밀로이드증 (아이슬란드); 유전성 뇌출혈을 포함한 Aβ 아밀로이드증 아밀로이드증 (네덜란드 형), 알츠하이머 병 및 다운 증후군; APRP 아밀로이드증, 크로이츠 펠트-야콥병 (CJD), 게르 스트 만-스트라 우 슬러-셰이커 (GSS) 질환, 치명적인 가족 불면증 (FFI), 광우병 (소양 해면상 뇌병증), 크 루트 병 및 스크랩 피.
3 각막 아밀로이드증 : AGel, Aker 및 ALac 아밀로이드증을 포함한 모든 상 염색체 우성 유전.
4 개의 다른 국소 아밀로이드증 : 4 개의 펩티드 호르몬이 조직-특이 적 전구체 아밀로이드 전구체 단백질로 확인되었다 : 분리 된 심방 아밀로이드증에서의 AANF; 수질 갑상선 암종에서의 ACal; 노인에서의 AIAPP的胰岛，可能参与2型糖尿病的发病机制;APro来至垂体腺瘤;以及Aker局限于皮肤(图5)。
另外，免疫球蛋白轻链(κ或λ)也可在器官局部沉积，局灶性AL淀粉样变常见于呼吸道和肺，下泌尿道，皮肤，纵隔和后腹膜。
外周神经病发生于25%～31%的AL病人，但是在AA病人中少见，累及的肌肉骨骼也可能发生于原发性和继发性淀粉样病，淀粉样物质的关节沉积经常较类似于RA的临床表现，尸检发现，在所有关节肿都可能存在淀粉样物质的关节沉积，AL淀粉样病造成关节病是亚急性的，进展性的，本质上是一致的，常见的受累关节有肩，腕，膝，MCP和PIP，关节仅轻微触痛，伴轻微晨僵，CTS常见于患B2M疾病的病人，发生直接与血液透析的年数的承受力相关，皮下结节存在于60%病例中，AL淀粉样病可能与软组织肿胀和滑膜沉积有关，多达75%病例，“肩垫”的体征涉及肱骨关节盂关节的淀粉样物质沉积，掌侧筋膜可能变成结节样，并疼痛，收缩和变弱而增厚，肌肉也可能因衰弱和疼痛而产生假肥大，肩胛肱骨关节的外周关节炎发生于滑液组织和肩峰下黏液，类似旋肌的撕裂或黏液囊，透析8年的病人往往发展为两侧的渗出，膝和肩的渗出常发生，包含淀粉样沉积骨的关节囊损伤发生于DRA病中，通常累及长骨末端而使之易于骨折。
皮损开始常对称发生于小腿胫骨前，继之前臂伸侧腰背及股部，早期皮疹为针头大小褐色斑疹后变成尖头丘疹，渐渐增大成黄豆大小，半球形，圆锥形或多角形丘疹，可以呈褐色，黄色，淡红色或正常肤色，皮疹质硬，表面可以呈蜡样光洋，可有少许鳞屑，或角化粗糙，早期皮疹散存，以后则密集成片，但常不融合，小腿及背部皮疹常沿皮纹呈念珠状排列，具有诊断价值，中央皮损可形成大片疣状增生或苔藓化斑片，可见色素沉着及搔痕，不渗出糜烂，自觉剧烈瘙痒，瘙痒亦可先于皮损l～2个月，无全身症状，该病多在青壮年，中年人发生，皮疹一旦出现极难消失，病程可数年至数十年不等。
확인
淀粉样变病和淀粉样关节病的检查
1.血常规及血沉： 继发性淀粉样变病因原发病而异，可有轻度贫血，白细胞计数增加，血沉增快，原发性和家族型无异常改变，继发于浆细胞病者，可见周围血液有红细胞串钱现象。
2.尿常规： 有肾病者可见有蛋白尿，白细胞，红细胞或管型。
3.免疫学检查： 血，尿的蛋白电泳和血清免疫球蛋白定量测定，若发现特殊的免疫球蛋白，对AL淀粉样变病的诊断有重要意义。
4.心电图： 有心脏病者可见有低电压，心肌梗死样改变，心房纤颤，房室传导阻滞，病窦综合征等。
5.X线检查： 本病常多发性对称性累及关节，表现为关节部位软组织肿块，靠近关节端的骨质可显示溶骨性改变，亦可有局限坏死，由于骨关节缺血，近关节端骨质可呈局限性坏死，关节面变扁，骨质显示致密，当累及髋部时，其X线表现宛如股骨头缺血性坏死，边缘清楚，无硬化边缘，也无死骨形成或骨膜反应，椎体发病时，可出现广泛的骨质疏松和囊性骨性破坏，锥体压缩可呈楔形，类似骨髓瘤改变。
6.淀粉样物质超微结构检查： 电镜下淀粉样物质为直径(70～90)×lO-10m的非分支硬纤维，每支纤维可由2～5个细支直径(25～30)×10-10m围绕纤维的长轴平行排列，主要沉积在细胞外，沉积的原纤维被分离后用X线衍射分析时，具有特征性的β折叠片状形成。
진단
淀粉样变病和淀粉样关节病诊断鉴别
진단 기준
本病临床表现复杂多变，早期不易识别，往往有多系统受损，要正确诊断必须了解临床表现特点。
1.临床表现特点
(1)AL淀粉样变病：为系统性受累，包括继发于浆细胞病和原发性两种亚型，前者发病年龄和浆细胞病相同，后者多在40岁以上，两者发病均以男性为多，除有浆细胞病的特征外，最常见的全身症状有疲劳，消瘦，感觉异常，昏眩及声音改变，是本病常见的早期症状，早期体征有踝部水肿，紫斑，肝脾肿大，约1/5的病人有巨舌，伴颌下结构肿胀，齿龈增生和舌硬化，受累的器官系统如下：
①心血管病变有以下表现：
A.充血性心力衰竭：是本病常见的表现，可见于半数病人，呈慢性进行性心脏扩大，但显著扩大者少见，对治疗反应不良，可对洋地黄敏感而猝死，约1/3病人有心绞痛。
B.限制性心肌病：出现心肌僵硬，心肌舒张不良，主要表现右心衰竭，周围水肿明显。
C.心律失常及直立性低血压。
②呼吸系统表现：由肺泡隔及肺血管淀粉样变性引起，症状有咳嗽，气喘，各级支气管受累严重时，可发生呼吸衰竭，喉部病变症状酷似喉癌，可引起声音嘶哑。
③消化系统表现：本病易累及消化道，但往往无症状，病变广泛时可引起胃肠功能紊乱，不完全性幽门梗阻，胃癌样特征，食管梗阻，假性肠梗阻，消化道出血，肠穿孔，肠梗死及腹泻等，结肠病变可出现溃疡性结肠炎样或结肠癌样症状，个别病人则以吸收不良和腹水为主要表现，多数病人都有腹胀，腹痛，腹泻，便秘等非特异性症状，半数病人有肝大，早期肝功能仅有轻度改变，后期可出现肝内胆汁淤积症，并引起进行性加重的黄疸。
④神经系统表现：约1/5的病人有周围神经病变，通常为肢端对称性进行性发展，开始为感觉神经障碍，以麻木为主，其次为感觉异常，也可有感觉缺失，痛温感障碍较振动，位置感觉障碍发生为早，下肢受累较上肢为早，故早期常发生下肢感觉分离，运动神经也可发生病变，引起肌力下降，腱反射低下，下肢萎缩，运动神经麻痹和腕管综合征等，自主神经受累主要表现为直立性低血压，顽固性腹泻，其次为眩晕或晕厥，直肠和膀胱功能障碍，无汗及男性阳萎。
⑤内分泌及骨关节病变：甲状腺受累可引起腺体明显肿大，病变波及垂体可造成垂体功能不全，淀粉样物质侵害关节旁结构，可引起类似类风湿关节炎的特征，表现晨僵，关节软组织肿胀，触痛，活动受限等，主要累及肩，腕，膝及指关节等部位，也可引起溶骨性改变及病理性骨折，骨骼肌受损可引起肌无力或假性肌肥大，缺血性肌病。
⑥血液学改变：主要表现为出血，这与凝血因子X缺乏，依赖维生素K的凝血因子Ⅸ，Ⅶ，Ⅱ活性增加，纤溶亢进及血管内凝血有关，这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响，出血最常表现为皮肤紫斑，多位于面，颈和上睑部，用手指捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特征性表现。
⑦肾脏及生殖系统改变：特别常见，也是主要的死因，主要表现为肾病综合征，血尿及肾功能不全，也有的报道可发生成人型范可尼综合征，肾静脉血栓形成，阴茎异常勃起等。
⑧皮损：除紫斑外，尚可发生口腔复发性出血性大泡，口腔黏膜丘疹样损害，皮肤丘疹样结节，弥漫性浸润，黏液水肿样或硬皮样改变，口周皮肤及皮下组织病变可引起张口困难。
⑨五官：少数病人有眼部病变，可引起上睑下垂，球结膜下有淀粉样沉积伴阿狄瞳孔及玻璃体浑浊，泪腺，腮腺损害表现为口干，眼干燥。
(2)AA淀粉样变病：此类淀粉样变主要累及肾脏，肝脏和脾脏，肾病变的早期表现为肾脏增大，蛋白尿，管型尿，偶有血尿，随病情发展表现为肾病综合征，最后肾缩小可出现肾功能衰竭，有时可发生肾小管性酸中毒，肾性尿崩症，糖尿及高钾血症，肝脾累及时可有肝脾肿大和肝功能异常，少数可累及心脏及肾上腺。
(3)老年性淀粉样变病：老年人尸检时常发现组织中有与刚果红相结合的物质，最多见于心脏，也可见于胰腺，脑和前列腺，发生于心脏者可有心房及心室淀粉样蛋白沉积，表现为充血性心力衰竭和心律失常。
(4)家族性淀粉样变病：系家族型，除家族性地中海热为常染色体隐性遗传外，余者均为常染色体显性遗传，分下几型：
①Andrate型：起病年龄较小，一般在20岁后发病，以严重的周围神经病为主要表现，感觉和运动神经均有损害，交感神经节也可受损，其中以下肢周围神经病变更为明显，自主神经病变表现为腹痛，腹胀，腹泻和便秘等消化道症状，尤以腹泻或便秘为突出，其他有体位性低血压，直肠及膀胱括约肌障碍，无汗，阳萎及神经营养障碍性脚部溃疡等，此型很少有肾脏病变。
②Rukavina型：通常在40岁后发病，首先出现上肢神经病变，常以双侧性腕管综合征开始，伴有上肢自主性神经障碍，然后出现下肢周围神经病变，此外，许多病例有消化道症状，脾大，玻璃体浑浊及硬皮样皮肤改变。
③Van Allen型：在30岁以后发病，先出现下肢神经病变，然后再出现上肢神经病变，多数都有肾脏病变，表现为肾病综合征，多合并十二指肠溃疡，后期可出现高血压，尿毒症。
④家族性地中海热伴发淀粉样变：主要表现为周期性发热，伴有腹膜炎，胸膜炎和多关节炎，多有肾脏病变。
⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征：青春期后发病，表现为畏寒，高热，全身不适，伴有反复发作的荨麻疹样皮疹，起病数年后可出现进行性感觉性耳聋，周围神经病变和淀粉样变肾病。
⑥家族性心脏病型：30～40岁后发病，主要表现为进行性充血性心力衰竭，也可表现为房性静止，伴有心动过缓及轻度充血性心力衰竭。
2.淀粉样变的诊断程序
(1)组织病理学检查：淀粉样变的确诊依据，主要是组织切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到，特征性的苹果绿双折光，绝大多数AA和AL患者的皮下脂肪组织有少许淀粉样蛋白沉积，所以组织活检一般首先考虑进行腹部皮下脂肪活检，腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且安全，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%～90%，AA淀粉样变的阳性检出率为60%～70%，绝大多数淀粉样变有胃肠道受累，直肠黏膜活检阳性检出率可达75%～85%，但所取标本应较多，必须包括黏膜下小血管，若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍怀疑淀粉样变，则考虑进行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检，内脏活检的阳性率高，肾活检较常应用，也较安全;肝活检主要用于无明显肝肿大的患者，肝大病人活检后易发生出血等并发症，应慎重对待，皮肤或皮下组织，小肠，脾脏，腓肠神经，心内膜活检必要时也可进行，不同组织或器官活检标本的敏感性，优缺点详见表3。
由于不同类型的淀粉样变需要不同的方治疗，临床上仅仅诊断淀粉样变是不够的，应用主要淀粉样蛋白前体(AA，AL，β2 M，TTR等)的特异性抗血清，对组织活检切片进行免疫组织化学检测，进一步明确淀粉样变的类型。
电子显微镜可检查淀粉样蛋白的超微结构，其主要表现有：
①淀粉样蛋白主要沉积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内可能也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出，
②淀粉样蛋白含纤维成分和P成分2种，一般主要观察纤维成分的特征，
③淀粉样纤维系直径70～90Å的非分支硬纤维，每支纤维由2～5个细支(直径25～30Å)围绕纤维长轴平行排列。
(2)非组织病理学检查：AL淀粉样变常与浆细胞异常增殖有关，确定存在浆细胞异常增殖，有助于鉴别AL和其他类型的淀粉样变，免疫电泳检查可在80%～90% AL患者的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量检查常提示正常免疫球蛋白水平减低，骨髓涂片检查通常发现浆细胞数量增加，约40% AL淀粉样变患者骨髓中浆细胞超过10%;免疫组织化学染色可显示浆细胞为单克隆。
在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维结合，出现凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，组织和尿中纤溶酶原激活剂增高，以组织纤溶酶原激活抑制剂降低，导致纤溶亢进。
总之，首先将组织活检切片进行刚果红色，明确有无淀粉样蛋白沉积，若上述结果性，应该根据需要应用AA，AL，Aβ2 M特异血清，行免疫组织化学检测，明确淀粉样变的型，另外，特别是若没有淀粉样变家族史，应行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组化学染色，检查是否存在浆细胞异常增殖，上述特异性试验均阴性，患者应该进行基因测，淀粉样变的诊断程序见图7。
3.确立诊断淀粉样变病由组织活检中淀粉的检出而确立诊断，受累的器官活检淀粉样物质量增多，在AL或AA淀粉样变病中，在下列器官中的活检阳性率如下：肾或肝，大于90%;腹部脂肪，60%～80%;直肠，50%～70%;骨髓活检(疑似AL)，50%～55%;皮肤，50%;龈活检阳性率低，B2M淀粉样变病建议行腕骨管活检，一旦活检，组织就被染成碱性刚果红色，并且做免疫组化法，在肌肉骨骼淀粉样变病中，关节吸出物中有明显单核细胞，其实质是非炎症性的，吸出物的淀粉样物质染为刚果红，假如疑似AL淀粉样变病，用血和尿蛋白电泳来鉴定异常蛋白，并且使用骨髓活检来检查血浆细胞，10% AL淀粉样变病无异常蛋白排出，从而难以诊断，但是AL和AA淀粉样变病通过临床表现和病史通常可以做出诊断。
(1)病史和查体：患者可能出现水肿，乏力，体重明显下降，少数情况下可出现声音沙哑或改变，累及心脏可表现为顽固性充血性心衰，肝脏受累表现为肝大，肝大可能十分明显，脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂，神经系统受累典型表现为远端，对称，进展性感觉神经病，常累及下肢神经，自主神经受累可出现直立性晕厥，舌体受累可出现巨舌，引起吞咽困难，构音困难和阻塞性睡眠呼吸暂停，人种和家族史也非常重要。
(2)实验室检查：血常规检查在肾功能衰竭患者可出现贫血，脾功能低下者可出现血小板增多，尿常规可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白异常，蛋白电泳可见单克隆带，肠道吸收功能不良患者有大便脂肪定量异常，肝肾功能检查可见血白蛋白水平低和血肌酐水平升高，凝血功能检查可见凝血酶原时间，凝血酶时间和X因子活性异常，AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，继发于其他疾病应行相关检查。
(3)影像学检查：胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或阻塞性肺炎，胸部CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势，腹部CT可发现肝脾肿大，继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现颅骨，腰椎或髂骨破坏，腹部B超可见肝，脾和肾脏肿大，心脏彩超可发现心肌回声增强，有颗粒状亮点，室壁和室间隔增厚，左心房增大，舒张功能下降。
(4)其他检查：心电图检查，可见到肢体导联低电压，气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄，肺功能检查可出现流速一容量环异常，骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞，肌电图检查有助于诊断神经病变，核素标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积，有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，核素标记的抑肽酶对心肌显像很特异，DNA检查，包括限制性片段长度多态性分析，基于PCR的一系列检查和直接测序等，在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
(5)病理学检查：
①活检部位：理想的活检部位应为阳性率高，易获得和对患者的损伤小，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特殊器官活检，包括上呼吸道病变，肺部结节，皮肤活检，肾脏活检，心脏活检，肝脏活检等，组织学检查可明确诊断和分类。
②染色方法和结果：刚果红染色最可靠，但也受到多种因素的影响，如切片厚度应为5～10μm，乙醇固定优于甲醛溶液，刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此建议染色中应有阴性，阳性对照，刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。
③淀粉样物质的分类：化学物质处理如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不可靠，目前主要依赖免疫组化的方法，多数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到，AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠，TTR，β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸，碱性胍等预处理，免疫组化的结果可出现假阴性，缩短处理时间，采用冷冻切片和用微波预处理可能提高阳性率，淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。
④电子显微镜：典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构，P成分为中空的五角型，很多P成分堆积起来形成短棒状，免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法，但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样四，诊断标准和依据。
诊断依赖组织活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊，鉴别淀粉样物质的蛋白质类型可采用免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊断很有帮助，若要进一步明确淀粉样变的范围，受累的器官和严重程度，则需要依赖实验室检查和影像学检查，如有条件可行核素标记的sAP检查，继发性淀粉样变需寻找原发病，遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。
淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病，形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法，淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官，病理组织学检查是诊断本病的金标准，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断，诊断流程如下(图8)。
4.诊断评析淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊，因此提高对本病的认识和警觉性，熟悉本病的各种临床表现显得十分重要，详细地采集病史和认真的体格检查是正确诊断的第一步，有不明原因的肾病，心肌病，肝脾肿大，腕管综合征，体重快速下降，巨舌，直立性低血压，肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病，要仔细询问其他病史，特别是慢性感染，非感染性炎症和肿瘤病史，人种和家族史也非常重要。
实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断，并有助于确定病变的范围和对预后的判定，实验室常规检查如肝功能，肾功能，血常规，尿常规等可以提示疾病的累及范围，判断预后和确定治疗方案，对于继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。
胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情况，为进一步病理活检提供方向，X线检查发现颅骨，腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤，心脏彩超发现室壁和室间隔增厚，心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。
纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍狭窄，要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤，核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。
病理组织学检查是诊断本病的金标准，也是确诊本病的惟一方法，获取足够的合适标本是组织学检查的关键，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此方法损伤小，快速和经济，但阳性率依赖于操作，染色和看片等过程的经验，骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数目和异常情况，直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管，必要时选择受累及的特殊器官，包括肾脏，肝脏和心脏，报道活检阳性率分别为94%，97%和100%，有严重神经病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可引起活检部位永久性感觉丧失。
依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类，电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断，在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。
차별 진단
1.肾脏受累的鉴别表现为蛋白尿者需与各种急性和慢性肾炎鉴别;表现为肾病者需与肾病综合征，糖尿病肾病，紫癜肾病和肿瘤性肾病鉴别;表现为肾功能衰竭者需与各种慢性肾衰鉴别。
2.心脏受累的鉴别主要与心肌病鉴别，特别是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。
3.肝脾和消化道受累的鉴别表现为肝脾肿大者要与急性肝炎，淋巴瘤，疟疾，黑热病，布-加综合征等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与慢性胰腺炎等鉴别。
4.呼吸道和肺受累的鉴别气管，支气管病变要与复发性多软骨炎，正气道肿瘤，支气管内膜结核，韦格纳肉芽肿等鉴别;肺单发结节性病变要与肺癌鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌，结节病等鉴别;肺泡隔弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。
5.其他少见疾病特别是POEMS综合征，可表现为多神经病，多器官肿大，单克隆M蛋白，皮肤改变和内分泌异常，但组织间无淀粉样物质沉积。
