개심술로 인한 신경계 장애

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소개

열린 심장 수술로 인한 신경계 질환 소개 승모판 또는 대동맥 판막 교체, 선천성 심장 결함 치료, 심실 동맥류 절제술, 관상 동맥 우회술 및 심장 이식 등과 같은 심폐 바이 패스를 이용한 열린 심장 수술 최근 몇 년간 중추 신경계, 특히 뇌 손상 가능성이 수술 기술과 인공 심장 폐 기계의 지속적인 개선으로 인해 크게 줄어들었지만 완전히 피할 수는 없습니다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.006 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 내분비 장애

병원균

열린 심장 수술로 인한 신경계 질환의 원인

(1) 질병의 원인

열린 심장 수술로 인한 신경 손상의 원인을 단일 요인으로 설명하기는 어렵지만 주요 원인은 다음과 같습니다.

1. 부적절한 뇌 관류 : 관류 압력이 낮고 관류 시간이 길다.

(1) 낮은 관류 압력 손상 : Tufo 등은 심폐 바이 패스시 평균 동맥 압력, 감소 수준 및 시간이 뇌 손상과 관련이 있다고 생각했으며, 환자의 평균 동맥 압력은 60mmHg 이상, 뇌 손상 발생률은 2상에서 40mmHg 및 60mmHg 이상에 비해 27 %, 50-59mmHg에서 45 %, 40-49mmHg에서 55 %, 40mmHg 이하에서 78 %입니다. 손상의 발생률은 후자의 발생률의 3 배입니다.

일부 학자 (Gonzalez-Scarano et al., 1981)는 또한 일련의 관상 동맥 우회술로 인한 신경 손상을 검토 할 때 평균 동맥압이 50mmHg 이상으로 유지되어야한다고 고려했다 .Branthwaite (1973)는 체외 순환이 시작되면 동맥압 갑작스런 쇠퇴는 현재 뇌 관류가 맥동에서 비 맥동으로 바뀌어 뇌가 자동으로 장애물에 적응하고 보상하기가 어려워 뇌 기능에 영향을 미칩니다.

Tufo 등은 나이 요인에서 나이가 40 세 미만인 것으로 나타 났는데, 평균 동맥압이 계속 감소하더라도 뇌 손상의 가능성은 여전히 낮을 수 있습니다 .40 세에서 50 세의 나이에 평균 동맥압이 40mmHg 미만이면 뇌가 그는 손상의 발생률을 높일 수 있다고 노인 환자의 경우 동맥압을 60mmHg로 유지해야한다고 제안했다.

(2) 관류 시간이 길다 : Sotaniemi (1980)는 관류의 평균 동맥압이 뇌 손상에 덜 중요하고 관류 시간이 뇌 손상의 위험 요소라고 생각했으며, 연령 요소와 관련이없는 것으로 간주되었다. Sotaniemi의 통계에 따르면 관류 시간이 2 시간 미만인 환자의 경우 19.5 %의 환자가 뇌 손상을 입었고 2 시간 이상의 환자는 51.9 %로 증가했으며 통계적으로 유의 한 차이가있었습니다.

Branthwaite (1972)는 관류 후 35.3 %의 환자가 180 분 이상, 121-180 분 동안 29.2 %, 90-120 분 동안 15.1 %, 61-90 분 동안 21.0 % 뇌 손상을 입었다는 것을 발견했습니다. 31 ~ 60 분, 8.1 %, 30 분 미만은 7.4 %로 관류 시간이 길고 뇌 손상 가능성이 높은 것으로 생각된다.

다른 문헌에서는 관류 시간이 2 시간 이상이고 나이가 길며 뇌 손상의 가능성도 증가합니다 통계에 따르면 50 세 미만의 환자에서 체외 순환 시간이 2 시간을 초과하면 뇌 손상이 2 시간 미만인 것으로 나타났습니다. 나이가 50 세 이상인 경우 평균 동맥압이 50mmHg 미만이면 관류 시간이 길수록 뇌 손상이 더 많이 발생합니다.

2. 미세 색전증 : 뇌 손상은 뇌의 미세 색전증에 의한 것으로보고되었습니다.

지방 색전증은 주로 수술 중 흉골 절개 또는 심낭 강으로 들어가는 종격동의 지방 소구로 인한 관류 시스템의 흡입으로 인해 발생합니다.

3. 수술 전 신경 질환 : 소 타니 에미는 수술 전 뇌에 뇌 혈관 사고 또는 실신이 있음을 발견했으며, 수술 후 뇌 손상이 있고 수술 전 뇌 허혈이있는 환자는 뇌 손상을 일으키기 쉽지 않습니다. 한 그룹의 환자에서 수술 전 뇌 혈관 사고와 실신이 9 건, 수술 후 6 건의 뇌 손상이 발생했으며 5 건은 수술 전 일시적 허혈 발작이 있었으며 수술 후 2 건만 발생했습니다. 뇌 손상, 또한 수술 전 간질 3 예, 수술 후 뇌 손상 2 예, 뇌색전증, 죽상 동맥 경화증, 간질, 선천성 기저핵 절 병변, 급성 허혈성 척수 손상 및 과거와 같은 수술 전 신경계 장애 Hemiplegia는 우회 수술 후 발생했지만 Tufo 등은 뇌 손상의 발생이 수술 전 신경계 질환과 관련이 없다고 생각합니다.

4. 나이 : Javid et al. (1969)는 나이가 증가함에 따라 뇌 손상 횟수도 증가했다고 지적했다 .Branthwaite의 통계에 따르면 61-70 세 환자의 38.5 %가 뇌 손상을 입었고 51-60 세 환자는 32.6 %, 41-50이었다. 노인의 연령은 19.2 % 였고 40 세 미만의 발병률은 더 낮았지만, 소 타니 에미의 통계에 따르면 뇌 손상의 발생은 연령과 관련이 없었습니다.

5. 수술 중 많은 수의 혈액 손실 : 수술 중 많은 수의 혈액 손실이 뇌 손상과 관련이 있으며, 혈액 손실의 양은 수술 기간과 관련이 있습니다 Sotaniemi의 경우 10 건은 수술 중 2500ml 이상의 혈액 손실이 있고 수술 후 9 건이 발생했습니다. 뇌 손상.

6. 수술 및 기타 예측 중 예기치 못한 사고 : 수술 중 산소 공급기의 산소 공급이 실패하면 뇌 손상이 발생할 수 있으며, 관상 동맥 우회술 후 부정맥 또는 심한 희석 빈혈이 신경계 장애를 유발할 수 있습니다. 대동맥 판막과 승모판의 석회화 정도가 관련되어 있는지 여부는 확실하지 않습니다.

(2) 병인

Humphreys 등 (1975)은 열린 심장 수술로 인한 두개 내 출혈 환자에서 심장-폐기의 미리 채워진 체액에 고혈압 용액이 존재하여 뇌가 수축하여 교통 정맥 (다리 정맥)이 파열에 관여한다고 믿습니다. 또한, 출혈과 수술시 머리의 위치, 항응고제 헤파린의 적용, 우수한 대정맥 또는 우심방의 상승, 저체온증 또는 동맥혈 가스 분석의 변화도 고려해야합니다.

심장 이식으로 인한 신경 학적 손상과 관련하여 Sila (1989)는 뇌 혈관 사고의 부검 그룹에서 환자의 50 %가 저산소 성 허혈성 신경 손상, 층화 괴사 및 오래되거나 최근의 경색을 발견했다고 분석했습니다. 허혈 및 저산소증의 변화는 심장 폐 기계의 평균 동맥압이 50 mmHg 미만이고 수술 후 저관류 및 순환 부전과 관련이 있다고 믿어 새로 경색 된 환자, 부검 환자의 13 %를 차지하고 급성 심장 거부로 인한 심장 색전증, 수술 중 대동맥 궁 혈전증, 지방 색전증 및 뇌 혈관 동맥 경화증은 뇌내 출혈과 관련이 있으며, 뇌가 자동으로 기능하지 않으면 혈압과 뇌 혈류가 갑자기 증가하는 메커니즘 일 수 있습니다. 수술 후 뇌병증 및 정신 행동 장애에 대한 뇌 관류와 관련하여 저산소 성-허혈성 뇌 손상과 관련 될 수 있으며, 간, 신장 기능 장애와 같은 다양한 대사 장애는 수술 후 뇌 환자의 경련과도 관련이 있습니다. 더 높은 관류 압력 외에도 심각한 대사 장애는 저 마그네슘 혈증과 관련이 있으며 거부 반응을 조절하기위한 면역 억제제가 필요하기 때문에, CNS의 기회 감염은 다양한 곰팡이, 바이러스, 톡소 플라스마 증 및 박테리아 감염을 유발하지만, 감염의 높은 발생률은 수술 후 첫 달이 아니라 수술 후 반년 내에 발생합니다.

주요 병리학 적 변화 : Aguilar et al (1971) 214 부검 데이터에 의해 많은 보고서가 분석되었으며 31 건 (15 %)이 정상 뇌였으며, 다른 뇌에는 주로 병변이있었습니다.

1 작은 혈관 색전증;

2 개의 급성 뇌내 펑크 테이트, 혈관 주위 또는 국소 지주막 하 출혈;

3 급성 광범위 허혈성 신경 손상 (삼중 막이라고 함), 작은 혈관 색전증은 지방, 셀룰로오스 혈소판 또는 렌즈 물질로 구성 될 수 있으며, 출혈은 주로 뇌에서 널리 퍼지고 신선합니다. 지주막 하 공간, 출혈의 원인은 허혈, 저산소증 및 대사 장애에 의해 발생하며, 급성 뉴런 퇴행은 해마의 소머 부분, 후두 피질, 고지, 때때로 뇌 피질과 중앙 회백질의 좁은 밴드에서, 병변 부위의 뉴런의 죽음이 허혈 및 저산소증의 결과를 반영하여 널리 퍼져 있으며 뇌 연화가 발견되면 주로 큰 혈관 수술로 인한 것입니다.

Witoszka et al (1973)은 20 개의 부검 재료에서 병리학 적 변화가있는 16 가지 경우를보고 가장 흔한 것은 저산소 성 신경 손상 (13 가지 경우)이며, 이는 종종 해마, 뇌 및 소뇌 피질에 위치하며 뇌경색이 뒤 따른다 (8). 예를 들어, 임상 적으로 주로 국소성 운동 이상증, 중증 확산 피질 괴사 (6 건), 석회질 과립 (3 건) 및 소뇌 편도 (2 건)로 인한 색전증, 사망 원인 분석, 9 건 뇌 손상으로 인한 것이며 나머지는 심근 경색, 지속적인 출혈, 충격 또는 동맥 색전증과 같은 뇌외 요인입니다.

Tufo et al. (1980) 부검 10 건, 9 건의 내부 뇌 손상, 주로 해마에서 작고 여러 번 확산 된 전체 백질 및 회백질 저산소증 변화를 발견했습니다. 조직 공포 및 신경 사멸 (7 건), 또한 회백질에는 색전증 병변이 있습니다.

위와 달리 Humphreys et al (1975)은 수술 후 16 예의 intracranial hemorrhage를보고하였으며, 그 중 12 명은 부검에서 발견되었으며 4 명은 수술로 확인되었다. 각 부분의 경막 하 혈종은 11 건, 출혈량은 15 건이었다 ~ 60ml; 경막 외 혈종 1 례, 출혈량은 175ml; 다른 4 가지 뇌내 혈종의 경우 출혈량은 15 ~ 60ml입니다 (혈관 하 공간에서 15ml 미만의 혈액에서 1 예).

Montero 등 (1986)은 심장 이식으로 사망 한 23 명의 환자의 신경 병리학 (뇌 및 척수)을 분석 한 결과, 4 명 (17 %)만이 이상이 없었으며, 대부분 병변 (60 %), 감염 (20 %)이었다. ) 뇌의 혈관 손상에는 혈전증, 색전증, 오래되거나 최근의 경색, 최근 출혈, 순환 부전에 대한 2 차 (후자는 저혈압, 심 박출량 감소, 말초 혈관 저항 증가 등)가 있습니다. CNS 감염은 주로 면역 억제제의 적용에서 비롯됩니다. 발견 된 병원체는 사이토 메갈로 바이러스, 아스 페르 질 루스, 칸디다, 톡소 플라스마 곤디 등입니다. 폐의 주요 병변의 대부분은 폐에 있으며, 심장이 뒤 따릅니다. 그중에서도 종양이 발견되어 가장 큰 림프종이 있습니다 (Penn, 1982).

예방

열린 심장 수술로 인한 신경계 질환 예방

열린 심장 수술 후 신경 학적 손상의 경우, 수술 전, 수술 중 가능한 손상을 예방하고 동시에 신경계 기능 장애를 최소화하는 것이 중요합니다.

복잡

열린 심장 수술로 인한 신경계 합병증 합병증, 내분비 장애

임상 증상은 다양하고 심장 질환 증상과 신경 증상이 공존하며 환자의 소화 기능과 내분비 기능에 영향을 줄 수 있습니다.

징후

열린 심장 수술로 인한 신경 증상 일반적인 증상 감각 장애 운동 실조증 말초 신경 손상 동공 이상 안구 떨림 시각 기능 장애 코마 심장 마비 hemianopia

1. 신경계의 손상은 모든 수준에 영향을 줄 수 있지만, 가장 일반적인 뇌 손상 (79 %)에 이어 소뇌, 뇌간 및 척수, 상완 신경총 또는 척골 신경 손상과 같은 말초 신경 손상이 수술 중에 고려되어야합니다. 신경은 당기거나 압축하여 발생하며 중추 신경계의 손상은 확산되거나 초점을 맞출 수 있습니다. 심한 경우에는 수술 중에 혼수 상태가 발생하고 신경 증상이 사망 할 때까지 나타나며 가벼운 증상이 지속됩니다. 며칠 안에 사라지지만 장기적인 후유증이있을 수 있습니다. 일반적인 증상으로는 혼수 상태, 혼동, 마비, 정신 지체, 실어증, 다양한 정도의 편마비, 사지 마비, 중추 안면 마비, 감각 장애, 시각 장애, 사분면 혈뇨 증이 있습니다. 긍정적 인 병리학 적 반사는 드물고, 동공이 같지 않고, 안진, 외상, 삼차 신경 병증 및 빨기 반사가 있으며, 때때로 관상 동맥 우회술 후 2-3 일과 같이 며칠 동안 수술 후 증상이 나타납니다.

소 타니 에미는 심장 마비 교체로 인한 37 예 (뇌 마비 24 예, 뇌 반구 22 예, 척수 손상 2 예, 우반구 손상 16 예, 좌반구) 6 개의 손상 사례에서,이 오른쪽 반구는 Javid et al. (1969)에 언급 된 바와 같이 손상에 취약하다 소 타니 에미는 체외 순환 동안 두 반구의 손상 후 나타나는 증상의 임계 값이 다르다고 믿고있다. 이와 관련하여, 일부 저자들은 심폐 수술을 통한 개심술이 두개 내 출혈을 유발할 수 있으며, 전형적인 두개 내 혈종 (경막 하, 경막 하 및 경막 외)이 수술 후 수 시간 내지 수일 내에 발생한다는 것을 알아 냈습니다. 점진적인 혼수 상태, 경련, 한쪽의 큰 눈동자 및 반대쪽 편마비와 같은 뇌에서 차지하는 공간의 임상 증상은 뇌성 마비의 징후입니다.

2. 심장 이식으로 인한 신경계 손상, 다른 체중의 임상 증상은 크게 세 가지 범주로 나뉩니다.

(1) 뇌 혈관 : 뇌혈전증, 색전증, 허혈 및 저산소증, 뇌내 출혈, 거부, 심부전, 신부전, 패혈증 등 두통, 정신 행동 이상, 일시적 실어증, 경련으로 인한 것일 수 있습니다. 그리고 다양한 정도의 편마비 및 심지어 혼수 상태.

(2) 중추 신경계 감염 : Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus 및 박테리아 감염과 같은 기회 성 뇌 감염에 의한 수막 구균 성 질환.

(3) 면역 억제제로 인한 손상 : 정서적 행복감, 교반, 스테로이드 근병증 등에 코르티코 스테로이드의 장기 사용. 사이클로스포린을 사용하기 때문에 일반적으로 호르몬의 복용량이 감소하여 위의 증상이 나타남 또한 감소하지만 신장과간에 대한 독성 효과 외에도 사이클로스포린은 특정 신경 독성 효과가 있으며 감각 이상, 시각 환각, 사지 떨림, 경련, 백혈구 병증, 소뇌 운동 실조증, 골수 병증 괄약근, 괄약근 장애 및 축삭 및 탈수 초성 말초 신경 병증, 또한 장기간 거부 반응으로 인해 면역 억제제를 장기간 사용하는 소수의 환자가 종양, 특히 림프종을 유발했습니다.

이 세 가지 유형의 손상은 동일한 환자에서 다를 수 있으므로 증상의 정확한 원인을 이해하기 위해주의 깊게 관찰해야합니다.