동종 소장 이식

동종 소장 이식 (소장 이식이라고도 함)은 1964 년 임상 진료에 사용되기 시작했습니다. 당시 이식 기술, 면역 거부, 감염 및 장 기능 회복 측면에서 잘 해결되지 않아 장 이식의 추가 이식을 방해했습니다. 이 적용은 대 장기 이식에서 늦게 성공했습니다. 그랜트는 1990 년에 1 년 이상 생존 한 간장 관절 이식 사례를보고했으며, 간과 장 이식 후 면역 내성을 증가시킬 수 있다고 생각했다. 나중에 미국 Todo는 간장 이식과 소장 이식 만 비교했지만 후자의 기술적 수술은 비교적 간단하고 수술 후 회복은 비교적 부드럽다 고 믿었습니다. 문헌에 성공적인 사례가보고되었지만, 여전히 1,000 건 미만 (2003 년)이며 진행이 매우 느립니다. 질병 치료 : 표시 소장 이식은 돌이킬 수없는 장 부전을 치료하기위한 합리적인 방법으로 여겨지며 장 부전은 해부학 적 또는 기능적 관계가 신체의 최소 영양 요구를 유지할 수없는 환자의 장에서 수분과 전해질의 균형을 말합니다. 여기에는 단장 증후군, 광범위한 만성 염증성 장 질환, 중증 장간막 혈관 질환, 장 신경, 근육 및 선천성 장 기형이 포함됩니다. 금기 사항 소장 이식은 복잡한 수술이기 때문입니다. 따라서 주요 복부 수술에 대한 일반적인 금기 사항 외에도 복강에 광범위하게 접착되며 면역 억제 질환의 적용에는 적합하지 않습니다. 높은 영양 실조로 생명력이 약한 노인과 약한 노인 환자 (> 50 세)를 신중하게 선택해야합니다. 수술 전 준비 1. 내장 준비. 공여자에게는 수술 전에 사이클로스포린 A (CsA), FK506 등과 같은 면역 억제제가 제공 될 수있다. 장 내용물을 제거하기 위해 완하제와 항생제를 사용하여 장을 제조 할 수 있으며, 혈전을 예방하기 위해 충분한 헤파린을 투여 할 수 있습니다. 그러나, 공여자가 뇌 이외의 사망 공여자로부터 입수 될 때 이러한 제제를 달성하는 것은 어렵다. 면역 억제제의 사용. 수용체는 수술 전에 면역 억제제로 치료해야하며, 수술 전 1-2 일 전에 CsA와 FK506을 투여 할 수 있습니다. 내장은 또한 청소 및 정균제를 위해 준비됩니다. 영양 실조에 걸린 사람들은 먼저 수술 전 영양 지원을해야합니다. 수술 당일 수술 시작 전 예방 적 항생제를 투여하였고 수술 시작 후, 연속 주입을 위해 메틸 프레드니솔론 500-1000 mg을 정맥 내 투여하였으며, 수술 시작시 CSA 또는 FK506을 투여 하였다. CsA는 6mg / (kg · d)으로 정맥 내 투여되고 (정맥 주사의 효과는 경구 제제의 3 배), 프로스타글란딘 E10.6μg / (kg · min) 또는 ATG (티티 모 글로불린), OKT 등도 투여됩니다. 현재, FK506 또는 CsA는 메틸 프레드니솔론, 사이 프로 테론 및 시아 니딘 (인간화 된 IL2 수용체 차단제)과 함께 사용될 수있다. 모든 면역 억제제는 혈액 농도와 환자의 징후, 증상 및 간 및 신장 기능에 따라 조정해야합니다. 3. 감염 예방. 면역 억제 적용의 경우, 장기 이식 환자에서 감염의 발생률이 매우 높고, 감염 방지의 주요 요점은 감염을 예방하는 것이며, 모든 수술은 무균 기술 요구 사항에 따라 엄격하게 소독 및 격리 시스템을 강화하고 광범위한 항생제를 적용합니다. 4. 장 기능 회복을 촉진하십시오. 장 이식의 목적은 신체의 영양 요구와 기타 기능을 유지하는 새로운 장을 만드는 것입니다. 의심 할 여지없이 영양을 유지하는 것이 가장 중요합니다. 영양소의 흡수 기능은 여러 측면을 포함하며, 그 중 가장 중요한 것은 장 점막 형태와 기능의 회복입니다. 형태와 기능면에서 장 점막의 회복을 촉진하는 것은 이식 후의 핵심 문제입니다. 장 점막은 허혈, 특히 따뜻한 허혈에 저항성이있는 조직입니다. 중국에서는 시체에서 열 허혈을 완전히 피할 수 없습니다. 이를 위해, 우리는 장의 점막을 퇴행 과정으로 회복시키고 재생을 정상으로 회복시켜야합니다. 견딜 수있는 따뜻한 허혈 (<6 분)과 총 허혈 시간 (<17 시간) 후, 흡수 기능이 변경되었고, 흡수 기능은 수술 후 2 주 이내에 크게 손상되었으며, 4 주 후에 회복되기 시작했습니다. 염증의 퇴화에서 회복 및 재생, 정상까지의 과정을 보여줍니다. 약 2 개월 지속됩니다. 허혈 시간이 길수록, 기능이 느리거나 회복 될 수 없습니다. 따라서 수술 중에는 따뜻한 허혈 시간과 혈액 순환 회복을 최소화해야합니다. 자일 로스 흡수 테스트는 장 흡수 기능을 검출하는 효과적인 방법입니다. 비경 구 영양은 장 기능이 회복되기 전의 주요 영양 경로이며, 장 영양이 시작된 후, 경장 영양이 완전히 공급 될 때까지 비경 구 영양을 천천히 제거 할 수 있습니다. 이론적으로 글루타민은 장 점막의 필수 조직 영양소로 장 점막의 회복에 도움을 줄 수 있으며, 장 연동 운동이 회복되면 고정맥 절개술에서 천천히 주입 될 수 있으며, 초기 아미노산의 흡수는 포도당과 지방보다 낫습니다. 아미노산이 질소 원인 장 제제가 적합하다. 이 백리향은 점막 융모의 재생을 자극 할 수 있으며, 시간 내에 구강 다이어트를해야합니다. 장 영양은 장 점막 장벽 기능을 유지하는 데 도움이되는 장 점막 세포의 증식을 촉진 할 수 있습니다. 장 점막 장벽 기능이 무질서한 경우, 장내 세균이 전신 염증 반응, 패혈증 및 유발을 유발하기 쉬운 경향이 있습니다. 발생했습니다. 수술 절차 소장 이식은 정성적인 수술이 아니며, 단일 소장 이식 일 수도 있고 다른 장기와 병용 할 수도 있습니다. 가장 흔한 것은 장-장 관절 이식입니다. 비경 구 영양의 장기적인 적용으로 인해 간 손상이 간 손상으로보고됩니다. 장 이식의 수는 간 및 담낭 관절 이식의 수와 같습니다. 다른 장기 이식과 마찬가지로 전체 수술은 공여자 수술, 수혜자 수술 및 수술 전후 관리로 나눌 수 있습니다. 이제 개별 소장 이식을 소개하겠습니다. 1, 기증자 수술 이상적인 기증자는 이식 된 내장의 부피, 길이 및 직경이 숙주의 체적, 길이 및 직경과 동일하도록 나이가 비슷하고 체형이 비슷하고 성별이 같아야합니다. 혈액형이 동일해야하며 HLA 매칭 및 림프 검사를 수행하는 것이 가장 좋습니다. 그러나 현재의 기증자가 어려운 상황에서 뇌가 아닌 사멸 기증자를 사용하는 경우에는 어렵지만 혈액형은 동일해야합니다. (1) 따뜻한 허혈 시간을 단축하고 장을 얻기 위해서는 수술 그룹이 긴밀히 협력하고 빠르게 움직여야합니다. 먼저 기증자의 복벽에 다량의 요오도 퍼를 부어 피부를 소독하고 "10"의 절개를 만들었고, 복강에 들어가 자마자 많은 양의 멸균 얼음을 넣었다. (2) 요골 동맥의 대동맥을 분리하여 하복부를 결찰하자마자 카테터를 4 ° C에서 120 cmH2O의 압력으로 120 cmH2O의 온도에서 카테터에 삽입 한 다음 UW 용액 (위스콘신 대학)에 부었다. (3) 복부 대동맥은 팔 아래의 결찰에 의해 차단되었고, 관류 액은 우수 장간막 동맥 (SMA)에 역행 적으로 주입되었다. 그런 다음 오른쪽 결장과 왼쪽 결장을 따라 복막을 자르고 장의 비장, 비장, 췌장, 십이지장 및 위를 집어 올렸습니다. 간장과 십이지장 인대를 간장에 고정시키고 양쪽 턱으로 신장 혈관을 잘라 내고, 장간막 동맥 위와 아래의 대동맥과 하대 정맥을 잘라 내고 유문과 십이지장을 혈관 클램프로 막았습니다. 그리고 차단하십시오. 소장, 췌장, 비장 등 전체를 꺼내어 4 ° CUW 용액에 담그고 카테터를 대동맥 분절에서 다시 삽입하고 약 1000 ml의 UW 용액을 주입했습니다. 장간막은 혈액이 없어야하며 소장과 인근 기관 전체를 확보해야하며 보통 10 분 정도 걸립니다. 장 등은 추가 처리를 위해 수술실로 이송된다. 분리 된 SMA에는 개구부에 Carrel 대동맥 조각이 있으며, 우수 장간막 정맥 (SMV)이 문맥을 통해 문맥으로 분리되어 혈관 골격 화를 방지하지만 측면 분기 및 주변 조직을 청소해야합니다. (4) 절단 장간막 혈관이 제대로 정지되어야합니다. 췌장, 십이지장 및 근위 공장은 제거되었고, 원위 회장은 각각 50cm였으며 소장은 3 ~ 4m 남았습니다. 장의 양쪽 끝을 열고, 4 ° C에서 0, 5 % 메트로니다졸 100 ml의 카나마이신 2g의 용액을 장 내강 관류에 사용하고, UW 용액을 관류시켰다. 장 드레싱의 전체 과정은 4 ° CUW 액체에 담그고 엄격하게 무균 기술에 따라 액체 온도를 4 ° C로 유지해야합니다. 2, 수용체 수술 환자의 복강 내 병변의 복잡성에 따라, 공여자 통합과 수 시간 전 또는 동시에 수술이 개시되는데, 일반적으로 공여자가 공여자의 허혈 시간을 단축시키기 위해 공여자가 적절히 준비되기 전에 수령자의 이식 층을 완성해야합니다. 준비된 소시지가 수용체 층의 준비를 기다리지 않도록하십시오. 필요에 따라 절개를 선택하였고, 대부분의 절개는 복부에서 긴 절개로 이루어졌으며, 위, 아래, 왼쪽 및 오른쪽 확장을 용이하게 하였다. 복부 후, 제거해야 할 장 누공이 먼저 제거됩니다. MSV의 색전증 이외에도, 우수 장간막 정맥의 잔존 부분의 보존 및 보존에주의를 기울여야하며, 정맥의 두께 및 잔존 길이를 관찰하고, 문합에 사용될 수 있는지 여부를 고려한 후 다른 단계를 고려하십시오. 소장 이식을위한 수술 방법의 선택에서, 주요 고려 사항은 장간막 정맥 복귀; 장의 길이; 장 및 수용자 장의 문합이 첫 번째 단계의 완료 또는 단계의 완료이다. 장간막 정맥의 복귀 : 일반적으로 동맥과 정맥의 주요 혈관 만 항문 절개되어야하며, 동맥의 문합은 문 합의 위치에만 적합하며, 충분한 혈액 공급을 유지하고 운영하는 것이 편리합니다. 정맥의 문합은 문맥 (portal vein) 시스템 또는 전신 정맥 (systemic vein) 시스템으로 간주되어야하며, 일반적인 장골 혈관과 같은 후자는 노출이 편리하고 얕은 위치에있다. 신장 자궁외 이식과 같은 기술 운영에는 큰 어려움이 없습니다. 그러나 장간막 혈류는 체내 정맥으로 직접 되돌아 오는 것이 가장 큰 단점이며, 역류 혈액의 영양소와 일부 요인은 간으로 직접 들어갈 수 없어 간과 영양에 바람직하지 않습니다. 시스템이 고 암모니아 혈증을 일으키기 쉬운 후에. 따라서 대부분의 학자들은 간장으로 들어가려면 장간막 정맥혈을 포털 시스템으로 환류시켜야한다고 주장합니다. 이러한 이유로 장간막 혈관 및 숙주의 혈관은 일반적으로 다음 4 가지 형태를 갖는다 : 우수한 장간막 동맥과 정맥은 각각 공통 장골 동맥, 공통 장골 정맥 또는 복부 대동맥 및 숙주의 하대 정맥과 일치합니다. 정맥 혈류는 전신 정맥 시스템으로 직접 되돌아갑니다. 2 공여자 MSV와 호스트 MSV는 호스트의 MSV 구경에 따라 반대쪽 끝에서 끝까지 또는 측면에서 옆으로 문합을합니다. 기증자 MSA 및 숙주 신장 동맥 평면 하부 대동맥 단면 대동맥 문합은 숙주의 MSV가 문합에 사용될 수있는 한,이 절차는 어렵지 않으며 정맥 역류는 합리적이며 더 많이 사용된다. 3 장 MSV와 숙주의 문맥은 종단 간 문합을하고, MSA와 호스트의 복부 대동맥은 종단 간 문합을합니다. 이 절차는 숙주의 MSV가 문합에 적합 할 때 사용하기에 적합하지 않습니다. 정맥의 역류는 직접적이며 문맥으로 직접 접근하는 것이 유리하지만, 췌장과 십이지장 전체를 안쪽으로 들어 올려야하고 작동 범위가 약간 더 커야하며, MSA는 높은 복부 대동맥 평면에 상응하게 장착되어야하므로 수술이 증가합니다. 난이도. 4 몇몇 경우에, 숙주의 비장 비장이 절제되고, 장의 MSA 및 MSV가 비장 및 정맥 그루터기와 일치한다. 동물 실험 및 임상 적용에는 이러한 유형의 수술이 있으며, 단점은 비장 동맥, 정맥 직경이 작고 혈액 순환이 불충분하며 문합 협착이 쉽다는 것입니다. 특히 성인에게는 적합하지 않습니다. 문합 부위에 관계없이 숙주 혈관 문합 및 혈관 자체를 고려해야하며, 동맥혈 공급이 충분한가? 정맥은 혼잡을 유발하지 않고 혈류를 역전시킬 수 있습니까? 파이프 직경이 우선합니다. 혈관 문합은 지속적으로 모발이었고 5-0 폴리머 라인으로 문합되었으며, 수술 중 혈액 응고의 형성을 막기 위해주의를 기울이고 혈액 누출 및 바늘 충진을 피하십시오. 문합시에는 정맥의 첫 문합이 일반적으로 바람직하며, 문합이 수행되면 혈장에 동맥에서 4 ° C가 주입되고 장 혈관의 UW 보존 용액이 혈관에서 배제되어 수용체 순환계로 되돌아 가지 않습니다. 장 전체에 1400-1800 ml의 혈액을 채울 수 있으므로 마취과 의사는 개통주기 전에 혈액량을 미리 채워서 갑작스런 저 혈량 증을 피하도록 통지해야합니다. 수술 후 항응고제 적용 여부는 외과 적 외상 범위와 재갈의 정도, 환자의 응고 상태를 기준으로해야하며, 일반적으로 혈액량이 충분하고 문합 수술이 만족스러운 경우에는 일반적으로 수술 후 항응고제를 적용 할 필요가 없습니다. 장의 길이 : 더 많은 논의에서 문제가 되었으나, 길이가 길수록 림프 조직이 많을수록 다를 가능성이 더 큽니다. 때로는 생체에 의해 제공되며 길이는 어느 정도 잘립니다. 그러나 이식 후 장의 길이가 수술 후 영양을 유지할 수 있는지 여부와 장의 기능을 완전히 회복 할 수 있는지 여부도 고려할 가치가 있지만 현재 임상 경험이 충분하지 않고 여전히 적절한 기간에 대해서는 결정적이지 못합니다. 살아있는 기증자는 길이가 60cm에 불과하며 시체는 대부분 소장 이식입니다. 초기 보고서에서 소장 이식이 주요 사례 였지만 결장이없는 환자의 경우 수술 후 설사가 악화되는 경우가 종종있었습니다. 따라서, 결장이없는 환자는 회장, 맹장, 상승하는 결장 또는 더 많은 결장과 함께 소장으로 이식 될 수 있으며, 이는 설사를 감소시키기 위해 체액의 흡수에 도움이되지만 박테리아 전위 및 감염의 위험을 증가시킵니다. 대부분의 저자는 결장을 이식하는 것을 거부합니다. 장 문합은 첫 번째 또는 두 번째 단계에서 완료됩니다 : 동물 실험에서 두 번째 단계는 이식을 완료하는 데 사용됩니다. 수술 첫 단계에서 동맥과 정맥의 문합이 먼저 제공되고 장의 양쪽 끝이 일시적으로 탈구되어 관찰 및 실험 연구에 도움이되며, 장의 생존이 확인 된 후 두 번째 수술 단계는 장과 수장의 이식을 완료합니다. 임상 적으로도 수유 및 관찰이 필요하지만, 특히 면역 억제제와 부 신피질 호르몬을 더 많이 적용한 후 2 차 수술을 사용하는 경우 감염 및 절개 치유에 영향을 미칩니다. 따라서, 장과 숙주 창자 사이의 문합을 완료하는 것은 이제 하나 이상의 단계이다. 그러나, 장의 경우, 삽관 기공은 근위 단부에서 만들어 질 수 있고, 장의 원위 단부는 숙주 장과의 측 단부 또는 좌우측 문합으로 만들어지고, 그 후 외부 장루가 관찰 창으로 배치된다. 말초 회장 절개술은 장기간의 급성 거부 반응 후에 재설정 및 폐쇄 될 수 있으며, 흡수가 개선된다. 일반적으로, 이식 후 약 6 개월 후에 수행된다. 합병증 소장 이식 후 합병증에는 일반적인 복부 수술 후 합병증 외에 거부, 감염 및 설사가 포함됩니다. 거부 (회복) (1) GVHD 게스트 대 숙주 질환 : GVHD는 장기 이식에서 기증자-호스트 반응이며, 골수 이식 및 장 이식에서 더 흔하다. GVHD는 마우스 모델 동물 실험에서 더 일반적입니다. 임상 사례에서 발생률이 낮습니다. 주로 전신 증상, 발진으로 나타납니다. 발진의 병리학 적 섹션은 기저 세포의 변성으로 피질과 표피 층의 접합부에서 림프구 침윤을 나타낼 수 있습니다. (2) 급성 거부 : 장 벽 및 장간막에 림프 조직이 더 많기 때문에 소장 이식 거부의 발생률이 더 높습니다. 제 7 회 국제 소장 이식 회의 (2001)는 전 세계적으로 등록 된 소장 이식의 총 656 건을 거부율 88 %로보고했습니다. Todo는 15 예, 16 명의 대장 이식에서 거부율이 93.8 % (15/16)로 높았으며, 수술 후 첫 달에 87.5 % (14/16), 3 개월에 28.6 %로 발생률이 높았다 고보고했다. (4/14), 6 개월에 36.4 %, 12 개월에, 7 명의 환자 중 3 명은 급성 거부 반응을 보였으며, 열, 복통, 구토 및 물 설사 및 심한 장 마비로 나타남 , 장 출혈, 패 혈성 쇼크 및 ARDS와 유사한 성능. 진단은 주로 장 점막 생검 및 병리학 적 섹션 관찰을 기반으로합니다. 치료는 다량의 부신 피질 호르몬 쇼크, 증가 된 면역 억제 성 CsA 또는 FK506이며, OKT, 항 림프구 글로불린, 항-흉선 글로불린 등이 주어집니다. 적절한 치료, 대부분의 환자는 회복 할 수 있습니다. (3) 만성 거부 : 만성 거부의 주요 병변은 소 혈관벽의 두꺼워 짐, 장벽의 섬유증, 제어 할 수없는 설사의 증상, 복통, 간헐적 인 패혈증, 점진적인 체중 감소 및 간헐적 인 장 출혈입니다. 대장 내시경 검사는 장 점막의 위막 형성, 점막 주름의 두꺼움 및 장 내강의 만성 궤양을 보여줍니다. 예를 들어, 혈관 조영술은 장간막 혈관 아치의 부분 협착을 보여 주어 이식 된 장을 제거해야한다고 제안합니다. 2. 감염 소장 이식 후 면역 기능의 감염 외에도 폐렴 및 정맥 카테터 관련 감염과 같은 일반적인 화농성 감염이 쉽게 발생하며 장내 세균 전이로 인한 감염, 곰팡이 감염 및 거대 세포 바이러스 감염 (시토 메가로 바이러스 감염)이 발생하기 쉽습니다. 세균성 전좌는 감염과 거부 반응을 일으킨다. 거부시에는 장 점막 장벽 기능이 손상되고 세균 전이가 용이하다. 곰팡이 감염은 박테리아 전좌, 면역 억제제 및 고용량의 항생제와 관련이 있습니다. 사이토 메갈로 바이러스는 인간 집단에서 높은 운반 율을 보이며, 장기 이식 후 폐렴이나 장염을 보이는 면역 억제제를 사용하여 감염 될 수 있습니다. 따라서 일부 학자들은 수술 후 ganiclovir 또는 면역 글로불린 예방의 사용을 옹호하며 진단은 주로 cytomegalovirus 항체 검사에 달려 있습니다. 3. 설사 장 이식 후 설사에는 여러 가지 이유가 있습니다. 거부 및 거대 세포 바이러스 감염 이외에 dysbacteriosis 및 곰팡이 감염이있을 수 있습니다. 신경 절단, 림프 절단, 호르몬 불균형 및 장 점막 기능의 불완전한 회복으로 인해 발생할 수 있습니다. 따라서 수술 후 설사에는 많은 경우가 있으며 화합물 phenethylpiperidine, loperamide, kaolin, bismuth subcarbonate 등과 같은 설사 제가 사용될 수 있으며 때로는 작동하기가 어려우며 소마토스타틴을 적용하는 사람들도 있습니다. 소장과 대장을 제거하고 소장 만 이식 한 환자도 있고, 소장 보상 기능이 느리고 설사가 길어질 수 있으며,이 환자에서는 대장과 대장의 일부를 동시에 이식 할 수 있습니다.