duodenale fistel
Invoering
Inleiding tot duodenale fistels Externe duodenale fistel (externe duodenale fistel) is een veel voorkomende extra-intestinale fistel en een ernstige complicatie na een operatie aan de bovenbuik en een trauma in de buik. Omdat het grootste deel van de twaalfvingerige darm diep in het retroperitoneum ligt en er galwegen en pancreaskanalen zijn en de oorzaak anders is, is het ook de twaalfvingerige darm. De expressie en de uitkomst kunnen heel anders zijn. Zeer eenvoudig te behandelen, zoals de duodenale stronk. Sommige complicaties zijn talrijk, de behandeling is ingewikkeld en de prognose is extreem slecht. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,0012% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: ondervoeding peritonitis abces in de buik
Pathogeen
Oorzaak van duodenale fistels
Lokale laesies en trauma (30%):
Er zijn twee belangrijke oorzaken van duodenale fistels, systemisch en lokaal.Van het hele lichaam zijn er factoren zoals ernstige ondervoeding, orgaanstoornissen, diabetes, enz., Maar nog belangrijker, lokale laesies en trauma, zoals Duodenale stomp hechting is niet bevredigend, duodenum trauma is intensere ontsteking en oedeem, hechting reparatie is niet nauwkeurig, etc., kan leiden tot duodenale fistels, de speciale anatomische locatie van de twaalfvingerige darm, Maagsap, gal en pancreasensap worden hier door een groot aantal doorgegeven, wat ook een van de redenen is waarom de duodenale fistel de neiging heeft om op te treden.
Trauma (20%):
(1) Gesloten buikletsel: bij het gesloten buikletsel zijn de stuurwonden van het stuurwiel en de valwonden op grote hoogte waarschijnlijk ingewikkeld met duodenumtrauma, en omdat het grootste deel van de twaalfvingerige darm zich achter het retroperitoneum bevindt, lijdt de patiënt na een verwonding aan bloeden, shock enz. De oorzaak is onstabiel en het is gemakkelijk om de verkenning van duodenumtrauma te verwaarlozen. Soms is er zelfs na duodenaal trauma gevonden en reparaties zijn uitgevoerd, een hoge incidentie van duodenale fistels na de operatie. rate.
(2) Steekwond in de buik: omdat de twaalfvingerige darm zich in de middelste en bovenbuik bevindt, is het vaak een goede plek voor steekwonden, en het is gemakkelijk te combineren met andere organen, zoals pancreastrauma en darmtrauma, zoals laparotomie. Onvoldoende detectie of onbevredigende behandeling tijdens een operatie kan leiden tot het optreden van duodenale fistels.
Chirurgie (15%):
(1) Het grootste deel van de maag of totale gastrectomie: patiënten met gedeeltelijke gastrectomie en totale gastrectomie als gevolg van ulcera of maagkanker, vanwege het brede scala aan laesies en de noodzaak van radicale gastrectomie, hebben vaak een duodenale stomp nodig Een breed scala van afschilfering wordt rond uitgevoerd en ischemische necrose is gemakkelijk op te treden in de stomp, resulterend in postoperatieve duodenale stompverlamming. Soms zijn er verschillende graden van obstructie in het distale deel van de twaalfvingerige darm. Zelfs als de lokale behandeling bevredigend is, kan het de verlamming niet stoppen. het heeft plaatsgevonden.
(2) galchirurgie: de meest voorkomende galwegenchirurgie voor duodenale fistels is cholecystectomie en gemeenschappelijke galwegenonderzoek bij patiënten met recidiverende cholecystitis, galblaas en omliggende organen, vooral de twaalfvingerige darm. De hechting is zwaarder en de twaalfvingerige darm is meer waarschijnlijk beschadigd tijdens chirurgische dissectie.Als het niet op tijd wordt gedetecteerd of onjuist wordt behandeld, kan het de twaalfvingerige darm veroorzaken.
De gewone galkanaalincisie onderzoekt de gecombineerde duodenale fistel.In het algemeen is er een stenose aan de onderkant van de galkanaal.Bij het gebruik van verschillende soorten galsondes voor exploratie, vanwege buitensporige kracht, komt de sonde de twaalfvingerige darm binnen via de onderkant van de gemeenschappelijke galkanaal. Kan de verwonding aan de andere kant van de duodenale papilla verder bevorderen, waardoor perforatie van de twaalfvingerige darm wordt veroorzaakt, en nog meer kan ook de transversale dikke darm beschadigen die wordt veroorzaakt door de transversale colonperforatie, omdat de sonde snel wordt teruggetrokken, deze schade is vaak niet tijdig Het bleek dat uiteindelijk de duodenale fistel optrad en dat er ernstigere retroperitoneale infecties werden gevonden.
Wanneer de Oddi-sluitspier angioplastiek wordt uitgevoerd door de duodenale incisie, kunnen het onderste uiteinde van het galkanaal en de duodenale fistel worden veroorzaakt door onjuiste hechting als gevolg van overmatige incisie of onjuiste positie.
(3) Duodenale chirurgie: Duodenale fistels kunnen ook optreden tijdens chirurgie voor duodenale aandoeningen zoals duodenale diverticulum.
(4) endoscopie en duodenale papillaire incisie: wanneer duodenoscopische en retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) wordt uitgevoerd voor de duodenale papilla Oddi sluitspierincisie, als gevolg van onjuiste kracht of Onjuiste discriminatie van de onderdelen kan de twaalfvingerige darm gemakkelijk beschadigen en duodenale fistels veroorzaken.
(5) Andere operaties: Bij het uitvoeren van een operatie aan organen in de buurt van de twaalfvingerige darm, zoals rechter hemicolectomie of nefrectomie, is het ook mogelijk om de twaalfvingerige darm te beschadigen en duodenale fistels te veroorzaken.
Ziekte (15%):
(1) ernstige pancreatitis en pancreatische pseudocyst: omdat de pancreas zich in de twaalfvingerige darm bevindt, grenst het vierde segment van de twaalfvingerige darm (opheffing) nauw aan het midden-pancreas-segment, en acute hemorragische necrotiserende pancreatitis vaak Heeft invloed op de bloedtoevoer van de twaalfvingerige darm, de extravasatie van het pancreas-sap zal ook de omliggende weefsels van de twaalfvingerige darm verteren, waardoor duodenale fistels ontstaan, incisie van de pancreas pseudocyst kan soms worden gecombineerd met de twaalfvingerige darm fistel.
(2) De ziekte van Crohn: de ziekte van Crohn dringt in het algemeen het ileocecale gebied binnen en veroorzaakt darmfistels in dit gebied, maar er zijn ook meldingen van duodenale fistels veroorzaakt door de ziekte van Crohn in de twaalfvingerige darm.
(3) Darmtuberculose: de twaalfvingerige darm wordt ook binnengevallen door tuberculose en veroorzaakt duodenale fistels.
Pathogenese (15%):
1. Pathologische classificatie Er zijn veel methoden voor de classificatie van duodenale fistels, bijvoorbeeld de binnenmond van de darmfistel is direct bevestigd aan het oppervlak van de huid, dat een lipvormig sputum wordt genoemd; er is bijvoorbeeld een fistel tussen de binnen- en buitenmond van de darmfistel. Het wordt een buisvormig sputum genoemd. De duodenale fistel wordt bijvoorbeeld eerder gevonden, dat wil zeggen, het vormt geen lipsputum met de huid en er is geen vorming van een fistel tussen de huid en een buisvormig sputum, maar een darm in de vrije buikholte. De interne fistel, dat wil zeggen de intraluminale hernia, het begrip van "intraluminale fistel" is het onvermijdelijke resultaat van de vroege behandeling van vroege diagnose van extraintestinale fistels. Vroege detectie van intracavitaire fistels kan door verschillende methoden tot buisvormige pezen worden gevormd om zijn eigen te bevorderen Genezing, verbetert de zelfherstellende snelheid van duodenale fistels, maar als u zich concentreert op klinische diagnose en behandeling, kunnen duodenale fistels als volgt worden geclassificeerd, deze classificatiemethode is geschikt voor artsen om duodenale fistels te voorkomen en te behandelen .
(1) duodenale stomp sputum: komt vooral voor bij patiënten met gedeeltelijke resectie van de maag, Billroth II type reconstructie, dwz gastrojejunostomie of totale gastrectomie. De oorzaak van gedeeltelijke gastrectomie kan een maagzweer of een twaalfvingerige darm zijn. Zweer, maagkanker of maag- en duodenumboltrauma, duodenale stompfistel en zweer, kankerinvasie is gerelateerd aan een breed scala aan laesies of een breed scala aan laesies, maar ook aan de ontevredenheid van het inbedden van de stomp hechtdraad.
(2) Kramp in de twaalfvingerige darm: de fistel bevindt zich aan de zijwand van de twaalfvingerige darm en het maagsap passeert nog steeds. Dit soort externe aambei is op zichzelf moeilijker te genezen.
(3) Duodenale stomp sputum: door trauma of een operatie is de twaalfvingerige darm volledig gebroken, de fistel kan worden verdeeld, het proximale uiteinde, dit soort sputum kan zichzelf niet genezen.
(4) Duodenale anastomotische fistel; fistula bevindt zich in de maag-duodenale anastomose, duodenum-duodenale anastomose of duodenum-jejunum anastomose, komt vaak voor in het grootste deel van de maag Patiënten die gastro-duodenale anastomose ondergaan na resectie en jejunum-duodenale anastomose na duodenumtrauma.
2. Pathofysiologie Duodenale fistel is een fistel in de hoge darm. Vanwege het grote verlies van darminhoud wordt het ook wel stromende fistel in de darm genoemd. De pathofysiologische veranderingen die de patiënt bedreigen, zijn de volgende.
(1) Onbalans in de interne omgeving: continu verlies van grote hoeveelheden spijsverteringssap kan snel uitdroging, elektrolyt en zuur-base aandoeningen veroorzaken.Als het niet op tijd wordt gecorrigeerd, wordt het bloedvolume verminderd, wat leidt tot bloedsomloop of nierfalen, wat resulteert in azotemie.
(2) Ondervoeding: Vanwege een gebrek aan spijsvertering en absorptie en energiesuppletie bevat het verlies van maagdarmvocht meer eiwit, wat ondervoeding kan veroorzaken, en hypoproteïnemie vermindert de immuniteit.
(3) Infectie: infectie is een belangrijke complicatie na de vroege water- en elektrolytenbalans, vooral de intra-abdominale infectie, die het lichaam in een hoge ontledingsstatus brengt, wat de stabiliteit van de interne omgeving kan verergeren, en de infectie kan niet alleen ondervoeding veroorzaken, maar ook Kan stresszweren of diffuse darmslijmvliesbloeding veroorzaken, shock veroorzaken, infectie kan leiden tot falen van een enkel orgaan of meerdere organen, en het zal de moeilijkheid van de behandeling van darmfistels vergroten, duodenaalsap bevat veel spijsverteringsenzymen, omringend weefsel Corrosie, smelten, kan huiderosie rond de darmfistels veroorzaken, waardoor de mond moeilijk te genezen is; het kan vasculaire scheuren veroorzaken, waardoor massale bloedingen optreden en moeilijk te controleren zijn.
3. Het pathologische proces van intestinale fistels in het pathologische stadium kan in vier fasen worden verdeeld:
(1) peritonitis: meer dan 3 tot 5 dagen na trauma of operatie.
(2) Gelokaliseerd intraperitoneaal abces: meer dan 7 tot 10 dagen na het begin van sputum.
(3) De vorming en controleperiode van de fistel: vanwege de mate van infectie, de locatie van de fistel, de grootte en andere factoren, in het algemeen 10 tot 30 dagen.
(4) De genezingsperiode van de fistel: vanwege de controle van de infectietijd en het type fistel, kan ongeveer een maand na de controle van de systemische infectie meer dan de helft van de patiënten met verlamming zichzelf genezen, en een paar zelfgenezing binnen 2 tot 3 maanden.
Het voorkomen
Duodenale fistels voorkomen
1. Ontwikkel goede gewoonten, stop met roken en beperk alcohol. Roken, de Wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat als mensen na vijf jaar niet meer roken, de kanker in de wereld met 1/3 zal worden verminderd; ten tweede, geen alcohol. Rook en alcohol zijn extreem zure en zure stoffen, mensen die langdurig roken en drinken kunnen gemakkelijk leiden tot een zuur lichaam.
2. Eet niet teveel zout en gekruid voedsel, eet geen voedsel dat oververhit, te koud, verlopen en verslechterd is. Degenen die broos zijn of bepaalde genetische ziekten hebben, moeten wat anti-kanker voedsel en hoog alkali-gehalte eten, indien van toepassing. Alkalische voedingsmiddelen behouden een goede mentale toestand.
Complicatie
Duodenale fistelcomplicaties Complicaties, ondervoeding, peritonitis, abces in de buik
1. De onbalans van de homeostase: na het optreden van duodenale fistels gaat de darmvloeistof veel verloren, de ontladingshoeveelheid is> 1000 ml / 24 uur en de stroomsnelheid is 5000 - 6000 ml per dag. Op dit moment is het circulerende bloedvolume ernstig onvoldoende en zijn de elektrolyt en pH uit balans. .
2. Bloeding: intra-abdominale bloeding is een vroege complicatie van extraintestinale fistels, vooral duodenale fistels en hoge jejunum fistula. De bloedingsplaats kan de bloedvaten zijn die gecorrodeerd en verteerd zijn in de buikholte, of kan de marge van de darm zijn, het granulatieweefsel van de fistel. Er kan ook bloeden door slijmvlies erosie van het maagdarmkanaal.
3. Infectie: buikinfectie en systemische infectie zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten met extra-intestinale fistels Peritoneale infecties omvatten peritonitis, abdominaal abces en intra-abdominale orgaaninfectie Vroeg stadium is voornamelijk peritonitis In het midden- en late stadium zijn abdominale abces en interne buikorganen de belangrijkste infecties. Bij sommige patiënten vindt de intestinale fistel plaats op basis van de oorspronkelijke intra-abdominale infectie.De intestinale fistel en de intra-abdominale infectie bestaan naast elkaar en vormen een vicieuze cirkel, zoals intestinale fistels gecompliceerd door ernstige pancreatitis.
4. Ondervoeding: verlies van spijsverteringssap leidt tot onvolledige vertering van voedsel en slechte opname van voedingsstoffen.
Symptoom
Symptomen van duodenale fistels Vaak voorkomende symptomen Gevoeligheid van de buik Buikspanning Interne bloeding Buikpijn Uitdroging Gewichtsverlies
Kan grofweg in twee gevallen worden verdeeld: de ene is drainage na een buikoperatie; de andere is geen drainage geplaatst (inclusief electieve ernstige gastrectomie of gesloten buikletsel, enz.), De eerste is gemakkelijker vroeg te vinden; Er is een mogelijkheid dat er een verkeerde diagnose wordt gesteld of wordt gemist.
1. Plaatsing van de drainage in de buikholte
Opgemerkt kan worden dat een grote hoeveelheid galachtige vloeistof uit de afvoerpoort of de afvoerbuis stroomt, maar de volgende kenmerken moeten nog worden opgemerkt.
(1) Het voorkomen van sputum: treedt meestal 5 tot 8 dagen na de operatie op, maar er zijn ook gevallen in China die 18 dagen na de operatie, 20 dagen, zelfs 5 jaar na de operatie, 10 jaar optreden.
(2) Darmvloeistof uitstroom en buikspierspanning: de hoeveelheid lokale darmvloeistof uitstroom hangt voornamelijk af van het type duodenale fistel, locatie, grootte en druk in de twaalfvingerige darm, laterale verlamming en de darmvloeistof die elke dag verloren gaat is 500. ~ 4000 ml, het gemiddelde is meer dan 2000 ml, vanwege de plaatsing van buikdrainage, lokale buikspierspanning kan niet significant zijn; drainage is niet soepel of heeft geen buikdrainage geplaatst, spierspanning is duidelijker.
Soms is de duodenale fistel opgetreden, maar het exsudaat is niet veel (maar niet dagelijks verminderd), of geen duidelijke galachtige vloeistoflekken, het is gemakkelijk om te worden aangezien voor lokale infectie, de huid is gecorrodeerd of schommelt Na het gal-spijsverteringssap (of voedselresidu) wordt de duodenale fistel gediagnosticeerd en daarom moeten patiënten met buiktrauma of gastrectomie, zoals wondvocht, verder worden onderzocht, geobserveerd en waakzaam. het heeft plaatsgevonden.
(3) koorts: de algemene lichaamstemperatuur ligt tussen 38 ~ 39 ° C, de loodstroom is soepel, de mate van koorts is lichter, koorts is hetzelfde als de uitstroom van darmvloeistof, is een belangrijk symptoom.
(4) Hik: vaak als gevolg van lekkage van darmvloeistof in de richting van het diafragma, het diafragma stimuleren en hik produceren, let op de aanwezigheid of afwezigheid van hik, wat handig is voor vroege diagnose, vooral voor degenen die geen abdominale drainage plaatsen, is hik een belangrijke signaal.
(5) systemische symptomen: vroege uitdroging en elektrolytenbalans, gevolgd door gewichtsverlies, ondervoeding en secundaire infectiesymptomen, zoals de vorming van abces in een bepaald deel van de buikholte (enkelvoudig of meer dan twee); Gelokaliseerde infecties verspreiden zich in systemische etterende infecties, zoals sepsis, toxische hepatitis, encefalitis, enz., Die kunnen worden gecompliceerd door een enkel belangrijk orgaanfalen en zelfs meervoudig orgaanfalen.
2. De drainageholte wordt niet in de buikholte geplaatst
Het gelekte duodenale sap kan in elk deel van de buikholte stromen en atypische buiksymptomen veroorzaken. Deze symptomen worden vaak bedekt door pijn na een operatie, geabsorbeerd door hitte en ander ongemak, en worden gemakkelijk over het hoofd gezien. Als u aandacht kunt besteden aan observatie, hebben de meeste van hen Buikpijn, hik en koorts, evenals tekenen van verschillende gradaties van peritonitis.
Onderzoeken
Onderzoek van duodenale fistels
1. gastrointestinale imaging
Voor patiënten met vroege extra-intestinale fistels kan 60% diatrizoaat 60-100 ml oraal of via een maagsonde worden geïnjecteerd.Het kan duidelijk de darmfistels laten zien, of deze zich in het darmlumen bevinden of in de buikholte lekken. Absorptie, angiografie moet dynamisch de verdeling van gastro-intestinale motiliteit en contrastmiddel observeren, aandacht besteden aan de lekkage van het contrastmiddel, de hoeveelheid en snelheid van lekkage, met of zonder vertakte vork en abces, omdat 60% van het diatrizoaat ook hyperosmotisch is Vloeibaar, patiënten met een goede darmfunctie hebben na onderzoek een korte opgezette buik en verhoogde ontlastingsfrequentie.Het darmkanaal heeft geen motorische functie en kan het contrastmiddel snel absorberen en de symptomen van een opgeblazen gevoel worden snel verlicht.
Omdat extra-intestinale fistels vaak gepaard gaan met onvolledige obstructie veroorzaakt door inflammatoire darmobstructie of intestinale adhesie, is het klinisch ongeschikt om sputum te gebruiken voor gastro-intestinale angiografie Bariumangiografie zal de mate van obstructie van het spijsverteringskanaal verergeren en onvolledige obstructie tot een volledige darm ontwikkelen. obstructie.
2. Buisangiografie
Wanneer de fistel is gevormd, kan eerst de angiografie worden uitgevoerd. Soms kan de gastro-intestinale angiografie niet voldoen aan de diagnostische vereisten. De angiografie van de fistel of de afvoeropening moet worden aangevuld. 60% van de diatrizoaat wordt nog steeds gebruikt als contrastmiddel, rechtstreeks door de huid. Injecteer het contrastmiddel en plaats vervolgens de katheter in de fistel en vervolgens angiografie, om te voorkomen dat het contrastmiddel direct het darmlumen binnendringt en de fistel en de omringende omstandigheden van de fistel, zoals de vork, het abces, enz. Niet weergeeft, het directe contrast van de fistel is beter dan het spijsverteringskanaal. Begrijp de toestand van de fistel, ongeacht de toestand van de darm, als u de situatie van andere darmfistels niet hoeft te begrijpen, als er geen obstructie en organische laesies zijn, dan is geen volledige gastro-intestinale angiografie nodig, een diagnose kan worden bevestigd door een fistelangiografie. Ontwikkel een behandelplan.
3. Abdominale punctie
Verwijder galachtig darmvocht, dat soms voedselresten bevat.
4. Mondelinge botskool of methyleenblauwe oplossingstest
De stroom van gekleurde vloeistof uit de wond kan de aanwezigheid van darmfistels bewijzen.Vanaf het moment van uitstroom, de kleur en hoeveelheid vloeistof, is het ook mogelijk om ruwweg de grootte en positie van de fistel te schatten.De hoeveelheid orale toediening moet iets groter zijn voor observatie.
5. Abdominale gewone film
Het onderzoek is nuttig voor de diagnose van duodenale fistels.Als de gewone film een grote hoeveelheid gas in de buikholte vertoont of het vloeistofniveau meer kans heeft op darmfistels, kan de platte buikfilm ook wijzen op de aanwezigheid of afwezigheid van gecombineerde darmobstructie, maar dit onderzoek kan niet Duidelijke diagnose.
6. CT-onderzoek
Het is een ideale methode voor de klinische diagnose van intestinale fistels, vooral intestinale fistels met buikholte en bekkenabces. CT-onderzoek moet zoveel mogelijk worden uitgevoerd na orale angiografie. Zelfs de fistel van het abces en de darmfistel kunnen worden gevonden, en de "intraluminale fistel" zonder de opening van de buikwand is vaak moeilijk te diagnosticeren met conventionele gastro-intestinale angiografie en fistelangiografie. Dit type darm kan worden gevonden door continu scannen van CT. fistel.
7.B ultrasound
Hoewel het kan helpen om de aanwezigheid of afwezigheid van effusie of abces in de buikholte te diagnosticeren, is het niet nauwkeurig vanwege intestinale winderigheid en helpt het niet om de aanwezigheid of afwezigheid van darmfistels te diagnosticeren.
Diagnose
Diagnose en identificatie van duodenale fistels
1. Kwalitatieve diagnose
Het is niet moeilijk om de diagnose van duodenale fistels te bepalen.De belangrijkste redenen zijn: 1 recente buikoperatie in de buurt van de twaalfvingerige darm of de twaalfvingerige darm, of bovenbuiktrauma, 2 hebben duidelijke symptomen van buik- of retroperitoneale infectie Zoals buikpijn, gevoelige buik en rebound-tederheid en koorts en witte bloedcelstijging, 3 soms intra-abdominale bloeding, 4 punctie in de buikholte om gele of grasgroene darmvloeistof te extraheren, 5 buikafvoerslang om darmvloeistof af te voeren, of gevonden voedselresten net gegeten , 6 patiënten met orale methyleenblauwe oplossing, nagel paarse oplossing en botkoolstofpoeder, kunnen via de buikholte worden geloosd.
2. Positioneringsdiagnose
Het bepalen van de locatie en drainage van de duodenale fistel is een belangrijk onderdeel van de diagnose Beeldvormende onderzoeken kunnen relevant bewijs leveren.De abdominale stenose of gastro-intestinale angiografie kan vaak de locatie en het nummer van de fistel identificeren, en de grootte van de fistel. De afstand tussen de mond en de huid, of de mond gepaard gaat met de afvoer van het abces en de fistel, en of de darm van de mond van de mond vrij is.
