abdominaal compartimentsyndroom
Invoering
Inleiding tot het buikcompartiment syndroom Compartimentsyndroom (compartimentyndroom) verwijst naar de prestatie van de weefselfunctie en circulatiestoornissen veroorzaakt door verhoogde druk in een beperkte ruimte. Het septussyndroom komt meestal voor in het compartiment van de fascia van de ledematen, het compartimentsyndroom genoemd.Als het voorkomt in de oogbol glaucoom genoemd, wordt dit intracranieel hypertensie syndroom in de schedelholte genoemd en het ventriculaire septumsyndroom vindt plaats in de buikholte. Het wordt buikcompartiment syndroom (ACS) genoemd. Abdominaal compartimentsyndroom verwijst naar orgaanfalen of orgaandisfunctie veroorzaakt door progressief verhoogde intra-abdominale druk, ook bekend als acuut intraperitoale hypertensie (AIH) of intra-abdominaal hypertensiesyndroom en subcutaan abdominaal syndroom. Onder fysiologische omstandigheden is de intra-abdominale druk gemiddeld nul (equivalent aan atmosferische druk) of bijna nul. Elke toename van de hoeveelheid buikholte kan een toename van de intra-abdominale druk veroorzaken, maar bij chronische aandoeningen zoals ascites, zwangerschap en grote buiktumoren neemt de hoeveelheid buikholte langzaam toe, de buikwand wordt geleidelijk uitgerekt en de intra-abdominale druk stijgt niet scherp. Acute abdominale hypertensie treedt op en ACS treedt niet op. Daarom is ACS een syndroom dat optreedt wanneer acute intra-abdominale hypertensie tot op zekere hoogte optreedt. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,003% - 0,005% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: acute nierinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, acute hartinsufficiëntie
Pathogeen
De oorzaak van het buikcompartiment syndroom
(1) Oorzaken van de ziekte
Chirurgische klinische acute intra-abdominale druk komt vaak voor bij acute peritonitis, acute pancreatitis, acute darmobstructie en andere ernstige intra-abdominale infectie met septische shock, ernstig abdominaal trauma, abdominale aorta-aneurysmascheuring, intra-abdominale acute bloeding of retroperitoneale hematoom, Abdominale tamponade voor hemorragische shock of hepatische dorsale bloeding na abdominale bloeding, acuut visceraal oedeem na voldoende vochtreanimatie, pneumoperitoneum laparoscopische chirurgie, beluchte anti-shock.
Toepassing, levertransplantatie, gecompliceerde abdominale vaatchirurgie en mechanische post-operatieve positieve drukventilatie.
1. Hemorragische shock na vloeistofuitzetting
(1) Buiktrauma: Buitenlandse meldingen van ernstig buiktrauma voor de meest voorkomende oorzaken, Behrman (1998) rapporteerde hemorragische shock, intra-abdominale bloeding, pancreasletsel in 222 gevallen, vloeistofvolume 5800 ~ 12000 ml, bloedtransfusie 800 ~ 5000 ml, ACS 3 trad op cases.
(2) Geen buiktrauma: Ivy (1999) rapporteerde dat het brandoppervlak> 70% was, gevolgd door ACS in 3 gevallen en het vloeistofvolume> 20000 ml. Daarom wordt aangenomen dat brandwonden met een groot oppervlak gecompliceerd zijn met luchtwegdruk, oligurie of anurie Moet alert zijn op ACS, Maxwell (1999) rapporteerde 1216 gevallen van hemorragische shock, waarvan 6 gevallen geen geschiedenis van abdominaal trauma hadden, ongeveer 2/6 secundaire ACS, de groep voerde een vloeistofvolume in van 19000 ± 5000 ml, de auteur waarschuwde: input kristalvloeistof meer dan 10000 ml Wees alert op de ACS.
Ernstig abdominaal trauma hemorragische shock of traumatische hypovolemische shock door systemische capillaire expansie van systemische capillaire permeabiliteit, peritoneaal en visceraal progressief oedeem, hoog buikoedeem, verhoogd volume, darmkromming Als de uitstulping zich boven het vlak van de incisie bevindt, kan deze niet worden verzoend. Gelet op de ACS treedt eerst de bovenstaande situatie op. Als de incisie in de buikwand bijvoorbeeld met kracht wordt gesloten, zal de intra-abdominale druk snel stijgen en zal de ademhaling plaatsvinden na het verlaten van de operatiekamer.
In veel gevallen stierf hij binnen 10 uur na de operatie en wordt hij vaak verkeerd gediagnosticeerd als multiple orgels dysfunctie syndroom (MODS).
2. Na expansie van septische shockvloeistoffen: de meeste meldingen in het buitenland zijn ernstig buiktrauma en hemorragische shock leidt tot ACS na voldoende vochtreanimatie.Het verschil is dat ernstige pancreatitis en acute suppuratieve cholangitis zeldzaam zijn in West-Europa, Noord-Amerika. In China is het een veel voorkomende ziekte van ACS. Vanwege de aanwezigheid van infectieuze systemische inflammatoire respons (ISIR) zijn dergelijke gevallen moeilijk te behandelen en is het sterftecijfer veel hoger dan dat van hemorragische shock.
Abdominaal compartiment syndroom komt vaak voor als gevolg van een combinatie van een verscheidenheid aan intra-abdominale drukstijgingsfactoren.Een typisch klinisch voorbeeld is ernstige buikinfectie of trauma zelf, wat oedeem van de buikorganen veroorzaakt, wat vaak gepaard gaat met hypovolemie. Dit is de implementatie van voldoende vochtreanimatie veroorzaakt door progressief oedeem van het peritoneum en de ingewanden; en als gevolg van hypoperfusie, oedeem veroorzaakt door reperfusieschade na viscerale ischemische reanimatie; ook vanwege verbandvulling hemostase, mesenterische aderocclusie of tijdelijke portale ader Wanneer de verstopping verergert, trauma, shock, ernstige pancreatitis, ernstige peritonitis of een grote operatie, heeft het lichaam een ernstige ISIR waardoor een grote hoeveelheid extracellulaire vloeistof de cel of interstitiële ruimte binnendringt en een derde interstitiële effect of vloeistofaanval optreedt. Aanzienlijk positief saldo, dat wil zeggen dat de ingevoerde hoeveelheid de ontladingshoeveelheid ver overschrijdt. Op dit moment kan alleen voldoende vloeistof in de ingaande balans het positieve evenwicht compenseren, een effectief circulerend bloedvolume handhaven, bloedconcentratie vermijden, anders zal er een afname van de bloedstroom zijn en zal de hartslag stijgen. Verminderde afscheiding, HCT stijgt, hypotensie en peritoneaal en visceraal oedeem en ascites zijn onvermijdelijk in de bovengenoemde gevallen. Vanuit het perspectief van effectieve bloedcirculatie is de hoeveelheid vochtinfusie niet teveel en is de hoge mate van oedeem alleen het resultaat van ISIR. Het is niet nodig om de noodzaak van vloeistofreanimatie te ontkennen. De vloeibare extravasatie in deze cyclus is tijdelijk, wanneer ISIR wordt verlicht. Wanneer de capillaire permeabiliteit wordt hersteld, wordt de extracellulaire vloeistof die overmatig wordt afgezonderd terug geabsorbeerd, wordt de positieve balans van de vloeistof omgezet in een negatieve balans en neemt het oedeem snel af.
(twee) pathogenese
Peritoneaal en visceraal oedeem, buikeffusie veroorzaakt door een snelle toename van de intra-abdominale druk veroorzaakt door het buikcompartiment syndroom, kan de fysiologische functies van de buik en systemische organen aantasten, wat leidt tot orgaandisfunctie en bloedsomloopfalen.
1. Verhoogde buikwandspanning: wanneer de intra-abdominale druk wordt verhoogd, neemt de wandspanning toe en wanneer deze ernstig is, kan dit abdominale distensie en buikwandspanning veroorzaken. Op dit moment onthult Doppler-echografie dat de bloedstroom van de rectus abdominis verzwakt is, zoals een geforceerde operatie na een open operatie. In de buik is de incidentie van wondinfectie en incisiebreuk hoog.De dV / dP (capaciteit / druk) curve van de buikholte is niet lineair en stijgt abrupt zoals de zuurstofdissociatiecurve. Zelfs na een bepaalde limiet neemt de hoeveelheid inhoud van de buikholte gelijkmatig toe. Het is voldoende om de intra-abdominale druk te verhogen; integendeel, gedeeltelijke decompressie kan de abdominale hoge druk aanzienlijk verlagen.
2. tachycardie, verminderde cardiale output: na de toename van de intra-abdominale druk, is het slagvolume aanzienlijk verminderd, en de cardiale output is ook verlaagd Tijdens laparoscopische chirurgie is de buik zo laag als 1,33 tot 2,00 kPa (10 tot 15 mmHg). Endogene druk kan bijwerkingen veroorzaken, cardiale output (en slagvolume) verminderd als gevolg van verminderde veneuze terugkeer, verhoogde linker ventrikel vuldruk en verminderde myocardiale compliantie als gevolg van verhoogde borstdruk, verhoogde systemische vasculaire weerstand, veneuze terugkeer De afname werd voornamelijk veroorzaakt door de afname van de posterieure capillaire venusdruk en de centrale veneuze drukgradiënt, de afname van inferieure vena cava bloedretour, de inferieure vena cava functionele stenose of mechanische compressie na thoracale bloeding Verhoogd met de toename, enz. Op dit moment zijn de femorale veneuze druk, centrale veneuze druk, pulmonale capillaire wigdruk en rechter atriumdruk evenredig met de intra-abdominale druk.
Tachycardie is de eerste cardiovasculaire respons om de intraluminale druk te verhogen in een poging om een afname van de beroerte-output te compenseren met behoud van de cardiale output. Uiteraard is tachycardie, zo niet voldoende om te compenseren voor een verminderd aantal beroerte, De cardiale output daalt sterk en circulatiefalen zal volgen.
3. Verhoogde thoracale druk en verminderde longcompliantie: hoge buikdruk zorgt ervoor dat bilaterale diafragmatische spierhoogte en bewegingsamplitude afnemen, borstvolume en compliantie afnemen, borstdruk stijgt en borstdruk verhoogt om longuitbreiding en longcompliantie te beperken Seksuele achteruitgang, de resultaten toonden verhoogde piekluchtwegdruk tijdens mechanische ventilatie, verminderde alveolaire ventilatie en functionele restcapaciteit, anderzijds, verhoogde pulmonale vaatweerstand, abnormale ventilatie / bloedstroomverhouding, hypoxemie, hypercapnie Bloeding en acidose Bij gebruik van een beademingsapparaat om ventilatie te ondersteunen, is hoge druk vereist om voldoende getijdenvolume in te voeren; als de abdominale hoge druk niet op tijd wordt verlicht, zal mechanische ventilatie de borstdruk blijven verhogen en de bovengenoemde veranderingen zullen verder verslechteren.
4. Nierbloedreductie: de meest voorkomende manifestatie van verhoogde intra-abdominale druk is oligurie, Doty (1999) gemeld: intra-abdominale druk verhoogd tot 1,33 kPa (10 mmHg), urineproductie begon te dalen en gemiddelde urineproductie bij 2,00 kPa (15 mmHg) Kan worden verminderd met 50%, 2,67 ~ 3,33 kPa (20 ~ 25 mmHg) aanzienlijk oligurie, 5.33 kPa (40 mmHg) zonder urine, decompressie lh urinevolume wordt hersteld, verminderde intra-abdominale druk wordt ook veroorzaakt door meerdere factoren Met inbegrip van de vermindering van het oppervlakkige corticale gebied van de nier, vermindering van de bloedstroom in de nier, effusie van de niervaten veroorzaakt door compressie van de nierader, verhoogde niervasculaire weerstand, verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde renine-activiteit en aldosteronspiegels, alle bovengenoemde factoren Als gevolg van directe compressie van abdominale hoge druk, maar de urineleider wordt gecomprimeerd en kan post-nierobstructie veroorzaken.
Experimentele studies hebben aangetoond dat nadat de intra-abdominale druk is verhoogd, althans na de urine, de abdominale hoge druk niet onmiddellijk wordt verlicht, maar de oligurie begint na ongeveer 60 minuten om te keren, wat aangeeft dat de mechanische compressie van de hypertensie van de buik niet de enige oorzaak van oligurie is. Urinaire en gastro-intestinale effecten zijn gerelateerd aan de effecten van aldosteron en ADH.
5. Intra-abdominale bloedperfusievermindering: wanneer de intra-abdominale druk wordt verhoogd, wordt de leverslagader, portale ader en hepatische microcirculatiebloedstroom geleidelijk verminderd en verandert de hepatische arteriële bloedstroom eerder en ernstiger dan de portale aderbloedstroom; mesenterisch arterieel bloed Flow en intestinale mucosale bloedstroom, evenals gastroduodenale, pancreas- en miltarteriële perfusie zijn verminderd. Kortom, alle intra-abdominale bloedperfusie is verminderd, behalve de bijnier. De bovenstaande veranderingen kunnen meer zijn dan de afname van de cardiale output. Wanneer de intra-abdominale druk wordt verhoogd en de cardiale output en systemische vaatweerstand nog steeds normaal zijn.
Abdominale hypertensie bij patiënten met cirrose en ascites kan een verhoging van de hepatische veneuze druk, hepatische veneuze wigdruk en azygote veneuze bloedstroom (maag-oesofageale collaterale bloedstroomindex) veroorzaken verder verhoogd; intra-abdominale druk is verlaagd, maar intra-abdominale druk is verhoogd Er is nog steeds controverse die bloeden slokdarmvarices veroorzaakt.
Het voorkomen
Preventie van buikcompartiment syndroom
Nauwe observatie van abdominale symptomen en systemische veranderingen is de sleutel tot de ontdekking van het abdominale compartiment syndroom.Als abdominale distensie en buikwandspanning optreden, treedt orgaandisfunctie op en tijdige decompressie kan ook de mortaliteit van het abdominale compartiment syndroom verminderen.
Complicatie
Complicaties van het buikcompartiment syndroom Complicaties acute nierinsufficiëntie nierinsufficiëntie acute hartinsufficiëntie
Hart-, long-, nier- en andere belangrijke orgaanstoornissen zijn de belangrijkste complicaties van deze ziekte.
1. Nierinsufficiëntie: het wordt gekenmerkt door verminderde urineproductie of zelfs geen urine, suppletie met vloeistof of toediening van dopamine en furosemide (furosemide).
2. Ademhalingsinsufficiëntie: vroege manifestaties van kortademigheid, Pa02 verlaagd, late PaC02 verhoogd en piek luchtwegdruk verhoogd.
3. Onvolledige circulatiefunctie: de vroegste tachycardie kan de afname van de beroerte-output compenseren en de cardiale output handhaven; daarna neemt de decompensatie, vanwege onvoldoende bloedvolume, de cardiale output af, bloeddruk daalt, maar CVP en PCWP toegenomen.
Symptoom
Symptomen van het buikcompartiment syndroom Vaak voorkomende symptomen Hypercapnie Geen urinedruk daling oedeem shock Verhoogde urinaire buikdruk
Klinische kenmerken van het abdominale compartiment syndroom zijn onder meer:
1. Abdominale expansie en buikwandspanning: Het is de meest directe manifestatie van hypertensie in de buikholte veroorzaakt door de toename van de inhoud van de buikholte Open ventrale decompressie kan een hoge mate van oedeem van de darm vertonen en de darm kan niet worden teruggestuurd.
2. De toename van de piekwaarde van de inspiratoire druk is> 8,34 kPa (85 cm H2O), wat het gevolg is van de verhoging van het middenrif, de toename van de borstdruk en de afname van de longcompliantie.
3. oligurie: veroorzaakt door onvoldoende nierbloedperfusie, verhoogde aldosteron en ADH, op dit moment voor vochtreanimatie, het gebruik van dopamine en myeline diuretica [furosemide (furosemide)] zal de urineproductie niet verhogen.
4. Refractaire hypoxemie en hypercapnie: als gevolg van mechanische ventilatie kan niet voldoende alveolaire ventilatie bieden, en de arteriële partiële zuurstofdruk is verlaagd, CO2-retentie.
Na de ventrale decompressie kunnen de bovenstaande veranderingen snel worden teruggedraaid.
Onderzoeken
Onderzoek van het buikcompartiment syndroom
1. Nierfunctietest
(1) Urinevolume <0,5 ml / (kg · h), wat wijst op nierinsufficiëntie.
(2) Verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde renine-activiteit en aldosteronspiegels.
2. Bloedgasanalyse: toont vroeg aan dat PaO2 afnam, late PaCO2 steeg en CO2-CP steeg.
Intra-abdominale drukmeting is een belangrijke basis voor de diagnose van deze ziekte.
3. Directe drukmeetmethode: sluit de intra-abdominale katheter rechtstreeks aan op de druktransducer om de buikdruk te meten.De klinische kan ook rechtstreeks in de buikholte worden ingebracht met een metalen canule of een dikke naald om te verbinden met de waterkolombuis voor drukmeting.In laparoscopische chirurgie wordt de elektronische inflator gebruikt. Het is uitgerust met een drukmeetapparaat voor continue drukmeting.De bovenstaande methoden zijn allemaal invasieve operaties.Als de intra-abdominale druk de abdominale expansie verhoogt, wordt de darmbuis gemakkelijk beschadigd, dus deze wordt klinisch zelden gebruikt.
4. Indirecte drukmeetmethode: dierproeven tonen aan dat de druk van de inferieure vena cava direct gerelateerd is aan de intra-abdominale druk, daarom kan de inferieure vena cava-druk worden gemeten door de canule van de dijader om indirect de intra-abdominale druk weer te geven, maar er is nog geen klinisch toepassingsrapport. Klinisch wordt de indirecte methode meestal gebruikt voor transurethrale intravesicale ballonkatheterdrukmeting.Daarnaast is er een transnasale buis of gastrostomieslangdrukmeting, een ureterale buisdrukmeting, een transrectale drukmeetmethode en een transurethrale blaasballonkathetertest. Wanneer de patiënt wordt ingedrukt, is de patiënt in ruglig, het water wordt geïnjecteerd door de katheter 50-100 ml, de schaamsymfyse is nul, de waterkolomhoogte vertegenwoordigt de intra-abdominale druk; de neusdrukbuis of de gastrostomieslang is hetzelfde en het middenlijnniveau is nul.
Hoewel de indirecte methode invasief is, is het moeilijk om het niveau van de intra-abdominale druk als gevolg van factoren zoals de receptorpositie nauwkeurig weer te geven, maar in de bovenstaande methode wordt de intravesicale druk gemeten door de transurethrale ballonkatheter in rugligging, die het dichtst bij de werkelijke intra-abdominale druk ligt.
Diagnose
Diagnose en diagnose van het buikcompartiment syndroom
Diagnostische criteria
1. Volgens de criteria voor de diagnose van intra-abdominale druk: er is geen consensus over de mate waarin de intra-abdominale druk stijgt. Er is geen consensus over de ACS vanwege de acute toename van de intra-abdominale druk. Volgens de beschikbare gegevens kan de intra-abdominale druk worden verhoogd. De classificatie is als volgt: milde toename van 1,33 ~ 2,67 kPa (10 ~ 20 mmHg), wanneer de tijd kort is, is de lichaamsconditie goed, kan dit compenseren, geen duidelijke klinische symptomen; matige toename van 2,67 ~ 5,33 kPa (20 ~ 40 mmHg), het lichaam Gedecompenseerd; ernstig toegenomen 5,33 kPa (40 mmHg), het lichaam heeft ernstige fysiologische aandoeningen ontwikkeld.
In 1999 vroeg Mayberry 292 traumachirurgen, 7% van de artsen stelde een diagnose op basis van klinische kenmerken en 14% van de artsen stelde een operatie vast op basis van de meting van de blaasdruk. Daarom diagnosticeren en diagnosticeren de meeste chirurgen momenteel de buikholte op basis van klinische manifestaties. Septaal syndroom.
2. Volgens de criteria voor de diagnose van klinische kenmerken
(1) Geschiedenis: hemorragische, septische shock, voldoende vloeistofinvoer (> 12000 ml).
(2) Abdominale tekenen: hoge buikbuik, hoge buikwandspanning; hoog intestinaal oedeem na operatie, zwelling kan niet worden terugbetaald, gedwongen terugkeer naar hart, long, nierinsufficiëntie; open decompressie kan worden gezien hoog intestinaal oedeem, stromende uit de incisie Buitenkant zijn hart-, long- en nierstoornissen omgekeerd.
(3) Orgaanfunctie: verhoogde hartslag en / of bloeddruk; verhoogde ademhalingssnelheid, verhoogde piekinademdruk> 8,34 kPa (85 cm H20), hypoxemie; oligurie of geen urine, met diureticum niet effectief.
De medische geschiedenis is noodzakelijk, de buiksymptomen zijn de eerste en de orgaandisfunctie is volledig en de diagnose kan worden gediagnosticeerd als ACS.
Differentiële diagnose
Klinisch gezien is het, vanwege onvoldoende begrip van ACS, gemakkelijk verkeerd te worden gediagnosticeerd als vroeg model MODF Het verschil tussen de twee is dat ACS secundair is aan abdominale hypertensie, hart, long, nierinsufficiëntie, abdominale distensie en buikwandspanning en orgaandisfunctie. De pulmonale disfunctie van ACS verschilt van ARDS.De eerste is onvoldoende voor pulmonale dilatatie, waardoor PaO2 afneemt en PaCO2 toeneemt. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) wordt gekenmerkt door alveolaire dispersiestoornis, en de PaO2 en PaCO2. Beide vallen.
