syndroom van Cushing
Invoering
Inleiding tot het syndroom van Cushing Cushingssyndrome, ook bekend als hvpercortisolism of het syndroom van Cushing, werd voor het eerst gemeld door Harvey Cushing in 1912. Intrinsiek is een klinisch syndroom gekenmerkt door hoge cortisolemie veroorzaakt door meerdere oorzaken, voornamelijk gekenmerkt door volle maan gezicht, multi-bloed uiterlijk, centripetale obesitas, aambeien, paarse strepen, hypertensie, secundaire diabetes en Osteoporose enzovoort. De klinische manifestaties van het typische syndroom van Cushing zijn voornamelijk te wijten aan de langdurige overmatige secretie van cortisol, die ernstige verstoring van het metabolisme van eiwitten, vet, suiker en elektrolyten veroorzaakt en de secretie van verschillende andere hormonen verstoort. Bovendien kan overmatige secretie van ACTH en overmatige secretie van andere adrenocorticale hormonen ook overeenkomstige klinische manifestaties veroorzaken. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de incidentie is ongeveer 0,001% -0,003% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: nierstenen, hypertensie, cerebrale arteriosclerose, polycysteus ovarium syndroom
Pathogeen
Oorzaak van het syndroom van Cushing
Iatrogene cortisol (10%):
Langdurig gebruik van glucocorticoïden bij de behandeling van bepaalde ziekten kan leiden tot klinische manifestaties van cortisol, wat heel gebruikelijk is in de kliniek, wat wordt veroorzaakt door exogene hormonen, die geleidelijk kunnen worden hersteld na het stoppen van het medicijn, maar langdurig gebruik van glucocorticoïden kan in grote hoeveelheden worden gebruikt. Feedback remt de secretie van ACTH uit de hypofyse en veroorzaakt atrofie van de bijnierschors. Zodra het medicijn wordt gestopt, kan dit leiden tot een reeks manifestaties van corticale disfunctie en zelfs crisis. Daarom moet worden opgemerkt dat langdurig gebruik van ACTH ook cortisol kan veroorzaken.
Hypofyse bilaterale bijnierhyperplasie (15%):
Bilaterale bijnierhyperplasie wordt veroorzaakt door overmatige secretie van ACTH in de hypofyse.De redenen zijn: 1 hypofyse tumor, vaker voorkomende basofiele tumor, ook gezien bij chromoblastoom; 2 hypofyse geen duidelijke tumor, maar verhoogde secretie van ACTH, algemeen beschouwd als Vanwege overmatige secretie van corticotropine-vrijmakende factor (CRF) in de hypothalamus, kan slechts ongeveer 10% van hypofysetumoren klinisch worden gevonden.In dit geval heeft plasmacortisol een abnormaal hoog niveau bereikt als gevolg van hypofyse-secretie van ACTH. De toename is niet voldoende om normale feedbackremming te veroorzaken, maar oraal hoge dosis dexamethason kan nog steeds een remmend effect hebben.
Bilaterale bijnierhyperplasie veroorzaakt door extracorporale laesies (15%):
Bronchiale longkanker (vooral havercelcarcinoom), schildklierkanker, thymuskanker, nasofarynxcarcinoom en tumoren afkomstig van neuraal topweefsel scheiden soms een ACTH-achtige substantie af met een biologisch effect vergelijkbaar met ACTH, waardoor bilaterale bijnierschors wordt veroorzaakt Hyperplasie, het zogenaamde heterologe ACTH-syndroom, deze patiënten hebben ook vaak duidelijke spieratrofie en hypokaliëmie, de secretie van ACTH-stoffen in de laesie is autonoom, orale hoge dosis dexamethason geen remming, laesie resectie of genezing Daarna nam de ziekte geleidelijk af.
Bijnierschorsentumoren (5%):
Meestal goedaardige bijnieradenomen, een klein aantal kwaadaardige adenocarcinomen, tumorgroei en secretie van adrenocorticaal hormoon is autonoom, niet gecontroleerd door ACTH, vanwege de secretie van een groot aantal corticosteroïden, feedback remt de secretie van hypofyse Functie, zodat de concentratie van ACTH in plasma wordt verlaagd, zodat de normale bijnierschors van het niet-tumorgedeelte duidelijk wordt geatrofieerd. Bij dit type patiënten, of ACTH opgewonden is of een hoge dosis dexamethason wordt geremd, zal de hoeveelheid cortisolafscheiding niet veranderen en zijn bijnierschors tumoren vooral Bij kwaadaardige tumoren zijn 17 ketosteroïden in urine vaak aanzienlijk verhoogd.
Bijnierschorsentumoren zijn meestal enkelvoudige goedaardige adenomen, over het algemeen minder dan 3 tot 4 cm in diameter, met een bruingele kleur en intacte capsule.De morfologie en rangschikking van tumorcellen zijn vergelijkbaar met die van bijnierschorscellen. Adenocarcinoom is vaak groot, visachtig en infiltrerend. Of verspreid naar de omliggende organen, vaak met lymfeklieren en metastase op afstand, de cellen worden gekenmerkt door kwaadaardige cellen en bijnierschors tumoren zonder endocriene functie veroorzaken geen cortisol.
Klinisch blijken een paar gevallen van nodulaire hyperplasie van de bijnier een intermediair type hyperplasie en adenoom te zijn.De plasma-ACTH kan worden verlaagd en de hoge dosis dexamethason heeft geen remmend effect.
Volgens de statistieken is 70% van de klinische gevallen bilaterale bijnierhyperplasie veroorzaakt door hypofyse laesies, goedaardige adenomen zijn goed voor 20-30%, kwaadaardige bijnieradenocarcinomen zijn goed voor 5-10% en overmatige ectopische ACTH-secretie is zeldzaam. .
pathogenese
1. Primaire bijnierschorsies zijn primaire tumoren van de bijnier Corticale adenomen vertegenwoordigen ongeveer 20% van het volwassen syndroom van Cushing en corticale adenocarcinomen zijn goed voor ongeveer 5% Bij kinderen is meer dan 50% van de adenomen Kwaadaardige, bijniertumoren hebben autonome groei- en secretiefuncties, en worden niet gecontroleerd door ACTH uitgescheiden door hypofyse. Daarom zijn ze niet afhankelijk van ACTH. Vanwege de overmatige secretie van cortisol uit de tumor, remt feedback de afgifte van hypofyse ACTH in het bloed van patiënten. De ACTH is zo laag dat de bijnierschors wordt geatrofieerd op de contralaterale en ipsilaterale tumoren. Het adenocarcinoom is over het algemeen groot en groeit snel. Naast het afscheiden van teveel cortisol, scheidt het ook andere corticosteroïden (aldosteron) en bijnier androgenen af; Kankerpatiënten kunnen een betrokkenheid van 11-hydroxylase hebben en het 17-ketosteroid (17-ks) in de urine van patiënten is aanzienlijk verhoogd Patiënten met bijnieradenocarcinoom hebben mutaties in het p53-gen op de lange arm van chromosoom 17 en het p53-gen is een Tumorsuppressorgen, dat een immuunbewakingsrol kan spelen, stelt het lichaam in staat om de mutantcellijn op tijd te wissen, en wanneer het p53-gen is gemuteerd of verwijderd, gaat het immuunbewakingseffect verloren en kan de mutante cellijn oneindig vermenigvuldigen en bijnierhuid produceren. Kwaadaardige tumoren, goedaardige tumoren in de bijnieren, vond geen problemen p53-gen, is het nog niet duidelijk mechanisme voor goedaardige tumoren.
Sommige experts zijn van mening dat de aard van de tumor verband houdt met het defect van de korte arm van chromosoom 11; de meeste kwaadaardige tumoren hebben een korte arm defect van chromosoom 11, wat kan leiden tot overexpressie van IGFII en overmatige groei van atypische cellen.
2, hypofyse tumor of hypothalamic-hypofyse dysfunctie secundair aan hypofyse tumor of hypothalamic-hypofyse dysfunctie bilaterale bijnierhyperplasie, de ziekte van Cushing genoemd, goed voor ongeveer 70% van het volwassen syndroom van Cushing, te wijten aan hypofyse tumor of Hypothalamus-hypofyse disfunctie, overmatige secretie van ACTH, stimulatie van bilaterale bijnierhyperplasie, kan overmatige secretie van cortisol veroorzaken, het is ACTH-afhankelijk.
Het voorkomen
Cushing syndroom preventie
Vroege diagnose, vroege behandeling, preventie van complicaties.
[gezondheidsrichtlijnen]
1. Instrueer patiënten in het dagelijks leven, let op om infecties te voorkomen, houd de huid schoon, voorkom trauma en fracturen.
2. Instrueer patiënten om correct een uitgebalanceerd dieet te volgen en voedsel met weinig natrium, veel kalium en veel eiwitten te geven.
3, neem het medicijn volgens het advies van de arts, verminder het medicijn niet willekeurig of stop het medicijn.
4. Regelmatige poliklinische follow-up.
Complicatie
Cushing-syndroomcomplicaties Complicaties, nierstenen, hypertensie, cerebrale arteriosclerose, polycysteus ovarium syndroom
1, hoog calcium in de urine en nierstenen cortisol bevorderen de uitscheiding van calcium in de urine, zodat het calcium in de urine aanzienlijk toenam, op de lange termijn patiënten nierstenen kunnen vormen met het syndroom van de urinewegen en ectopische calciumafzetting.
2, hoge bloeddruk en hypokaliëmie Langdurige hypertensie kan leiden tot links hartfalen, cerebrale arteriosclerose, beroerte en matig.
3, Cushing-syndroompatiënten met kinder- en kinderziekte, groeistagnatie, vertraging van puberteit.
Studies hebben gemeld dat deze ziekte kan worden gecompliceerd door ziekten zoals polycysteus ovariumsyndroom en psychische aandoeningen.
Symptoom
Symptomen van het syndroom van Cushing Vaak voorkomende symptomen Vermoeidheid Volle maan Gezicht Zware obesitas Melancholie Gemanimaliseerde rugpijn Concentrische obesitas Diabetes Haar Verhoog osteoporose
De klinische manifestaties van het typische syndroom van Cushing zijn voornamelijk te wijten aan de langdurige overmatige secretie van cortisol, die ernstige aandoeningen veroorzaakt aan eiwitten, vet, suiker, elektrolytenmetabolisme en interfereert met de secretie van vele andere hormonen. Bovendien is ACTH-secretie overmatige en andere bijnieren. Overmatige secretie van corticosteroïden kan ook overeenkomstige klinische manifestaties veroorzaken.
1. Centripetale obesitas Patiënten met het syndroom van Cushing zijn meestal mild tot matig zwaarlijvig, hebben zelden ernstige obesitas, sommige gezicht en romp zijn te zwaar, maar het gewicht is binnen het normale bereik. Typische centripetale obesitas verwijst naar het vet van het gezicht en de romp. De ledematen inclusief de billen zijn echter niet vet, het gezicht van de volle maan, de buffelrug, de hangende buik en het supraclaviculaire fossa-vetkussen zijn de karakteristieke klinische manifestaties van het syndroom van Cushing. Een klein aantal patiënten, vooral kinderen, kan zich voordoen als homogene obesitas, de oorzaak van centrale obesitas. Het is niet duidelijk, algemeen wordt aangenomen dat hypercortisolemie de eetlust kan verhogen en patiënten gemakkelijk zwaarlijvig kan maken, maar de rol van cortisol is het bevorderen van vetafbraak, dus in de voor cortisol gevoelige ledematen overheerst vetafbraak, onderhuids vetafname, Naast spieratrofie zijn de ledematen duidelijk klein, de insulinesecretie wordt verhoogd tijdens hypercortisolemie en insuline bevordert de vetsynthese. Als gevolg hiervan overheerst in het gezicht en de romp gevoelige insuline, de vetsynthese en is de adrenaline-secretie abnormaal. Deelgenomen aan afwijkingen in vetverdeling.
2, diabetes en verminderde glucosetolerantie, ongeveer de helft van de patiënten met het syndroom van Cushing heeft een verminderde glucosetolerantie, ongeveer 20% heeft dominante diabetes, hoge cortisolemie versterkt gluconeogenese en kan ook de rol van insuline bestrijden, Het gebruik van glucose in cellen wordt verlaagd, waardoor de bloedsuikerspiegel stijgt en de glucosetolerantie wordt verlaagd, wat leidt tot diabetes. Als patiënten een potentiële aanleg voor diabetes hebben, zal diabetes zich eerder manifesteren en is ketoacidose zeldzaam.
3, de klinische manifestaties van negatieve stikstofbalans Cushing-syndroompatiënten met versnelde eiwitafbraak, verminderde synthese, zodat het lichaam lange tijd in een negatieve stikstofbalans is, op lange termijn negatieve stikstofbalans kan veroorzaken: spieratrofie, de ledemaatspieren zijn duidelijker; Collageen wordt verminderd en de huid is dun, brede paarse lijnen, de huidcapillaire fragiliteit neemt toe en gemakkelijk om ecchymose te hebben; botmatrix wordt verminderd, botcalcium wordt verloren en ernstige osteoporose treedt op, gemanifesteerd als lage rugpijn, gemakkelijke pathologische fractuur, fractuur De voorkeurspunten zijn ribben en thoracolumbale wervelkolom; de wond is niet gemakkelijk te genezen. Niet elke patiënt met het syndroom van Cushing heeft een typisch breed, vlammend paars patroon. Patiënten met eenvoudige obesitas hebben vaak kleine paarse lijnen, die moeten worden opgemerkt in de identificatie. .
4, hypertensie en hypokaliëmie cortisol zelf heeft natrium- en kaliumuitscheiding, hoge niveaus van cortisol bij het syndroom van Cushing is de belangrijkste oorzaak van hypertensie en hypokaliëmie, plus soms verzwakte cortisol en corticosteron Verhoogde secretie van mineralocorticoïden, het totale natrium van het lichaam nam aanzienlijk toe, het bloedvolume nam toe, de bloeddruk steeg en het milde oedeem van de onderste extremiteit, verhoogde kalium in de urine, resulterend in hypokaliëmie en hoge urine-kalium, terwijl verhoogde uitscheiding van waterstofionen Door alkali geïnduceerde vergiftiging, het syndroom van Cushing is over het algemeen mild tot matig en hypokaliëmie is ook mild, maar patiënten met ectopisch ACTH-syndroom en adrenocorticale kanker hebben een significante toename van de cortisolafscheiding. Tegelijkertijd wordt de secretie van zwakke mineralocorticoïden ook verhoogd, dus de mate van hypokaliëmie is vaak ernstig.
5, groei- en ontwikkelingsstoornissen als gevolg van overmatige cortisol-remming van groeihormoonsecretie en de rol ervan, remming van gonadale ontwikkeling, en zal dus een ernstige invloed hebben op groei en ontwikkeling, Cushing-syndroompatiënten met het begin van de jeugd, groeistagnatie, puberteitsvertraging, zoals Er is een compressiefractuur van de wervelkolom en het lichaam wordt korter.
6. Gonadale disfunctie Hypercortisolemie beïnvloedt niet alleen de geslachtsklieren, maar remt ook de secretie van gonadotropines in de hypothalamus-adenohypophysis Daarom is de geslachtsklierenfunctie van patiënten met het syndroom van Cushing aanzienlijk lager en manifesteert het vrouwtje zich als menstruele aandoeningen. Haarocclusie, zeer weinig normale ovulatie, mannen met seksuele disfunctie, impotentie.
Naast adrenale adenomen, hebben andere oorzaken van het syndroom van Cushing verschillende gradaties van bijnier zwak androgeen, zoals dehydroepiandrosteron en androstenedione verhoogde secretie, deze hormonen zelf zijn niet sterk, maar kunnen In de perifere weefsels wordt het omgezet in testosteron. Als gevolg hiervan hebben patiënten met het syndroom van Cushing vaak acne, harige vrouwen en zelfs de mannelijkheid van vrouwen. Haarverlies, hoofdhuid en olie komen vaak voor. Deze zwakke androgenen remmen ook hypothalamus-hypofyse-geslachtsklieren. De as is een andere oorzaak van hypogonadisme.
7, psychische symptomen De meeste patiënten hebben psychiatrische symptomen, maar over het algemeen lichter, met euforie, slapeloosheid, onoplettendheid, emotionele instabiliteit, een klein aantal patiënten lijkt op manische depressie of schizofrenie.
8, vatbaar voor infecties Cushing-syndroom-patiënten met immuunfunctie worden geremd, gemakkelijk om een verscheidenheid aan infecties te hebben, zoals huidfolliculitis, parodontitis, urineweginfecties, hyperthyreoïdie en lichaamssputum, enz., De oorspronkelijke stabiele tuberculose Het is mogelijk om actief te zijn.
9, hoog calcium in de urine en nierstenen, hoge cortisolemie, de absorptie van calcium in de dunne darm wordt beïnvloed, maar botcalcium wordt gemobiliseerd, een grote hoeveelheid calciumionen wordt uit de urine afgevoerd na het betreden van het bloed, dus, hoewel het calcium in het bloed normaal laag of laag is Normale, maar verhoogde calciumproductie in de urine, gevoelig voor urinewegstenen, is gemeld dat de incidentie van urinewegstenen bij patiënten met het syndroom van Cushing 15% tot 19% is.
10, oogverschijnselen Patiënten met het syndroom van Cushing hebben vaak gecombineerd membraanoedeem, en sommige kunnen ook milde exophthalmos hebben.
Onderzoeken
Onderzoek van het syndroom van Cushing
1, glucocorticoïden verhoogd, het secretieritme van dag en nacht verdwenen.
(1) Verhoogde urine 17-hydroxycorticosteroïde (17-OH), groter dan 20 mg / 24 uur, zoals meer dan 25 mg / 24 uur, de diagnose is significanter.
(2) De toename van vrije cortisol (F) in urine overschrijdt 110 g / 24 uur. Omdat de F in urine het cortisolniveau van 24 uur weerspiegelt, wordt het minder beïnvloed door andere factoren dan cortisol in bloed, dus de diagnostische waarde is hoger.
(3) De basiswaarde van cortisol in plasma (8 uur 's ochtends) nam toe, het circadiane ritme verdween en de secretie van cortisol in normaal menselijk plasma heeft een circadiaans ritme, dat meestal het hoogst is om 8 uur' s ochtends en is de helft van 8 uur 's middags om 4 uur' s avonds. Om 12 uur was het de helft van 4 uur 's middags en de secretie van de patiënten met de ziekte van Cushing om 4 uur en 12 uur' s nachts daalde niet of zelfs hoger. Het normale dagritme-ritme verdween natuurlijk. Bij het meten van cortisol in bloed moet het tijdsverschil worden uitgesloten. De invloed van andere factoren op het circadiane ritme voorkomt de valse Cushing-ziekte.
2, ACTH-test in plasma kan de ACTH-afhankelijke ziekte van Cushing en de niet-ACTH-afhankelijke ziekte van Cushing identificeren, ACTH heeft ook dagelijkse secretieritme, het hoogste op 8 uur 's ochtends (nuchtere basiswaarde 10 ~ 100pg / ml), het laagste in de avond; Cushing Het circadiane ritme van ACTH verdween bij patiënten met ziekte, bijnierhyperplasie en ectopisch ACTH-syndroom, de gemeten waarde van ACTH in plasma was hoger dan normaal, vooral het laatste is duidelijker, meestal meer dan 200pg / ml; en bijnieradenoom of adenocarcinoom vanwege De cortisol wordt autonoom uitgescheiden en de ACTH van de hypofyse heeft duidelijke feedbackremming. De gemeten waarde van ACTH in plasma is lager dan normaal. De ACTH-meetwaarde is soms niet stabiel. Omdat ACTH gepulseerde secretie is, verandert de plasmaconcentratie sterk en is deze vatbaar. De temperatuur wordt beïnvloed door de peptidase en wordt gemakkelijk geadsorbeerd op de wand van de glazen buis. Daarom moet het bloedmonster worden verzameld met een plastic buis met heparine en op lage temperatuur naar het laboratorium worden gestuurd. Het plasma moet zo snel mogelijk worden gescheiden, ingevroren voor testen of zo snel mogelijk worden gemeten. De toename van ACTH is klinisch significant en wanneer ACTH laag is, zijn de factoren die de operatie beïnvloeden uitgesloten.
3, lage dosis dexamethason-remmingstest
(1) 1 mg dexamethason-remmingstest om middernacht: 1 mg orale dexamethason 1 mg om middernacht, 8 uur om 8 uur, vrije cortisol (F) in bloed, zoals 50% lager dan de controledag, waarvan gezegd wordt dat het remt; kan niet remmen Het syndroom van Cushing is waarschijnlijker, deze methode kan het grootste deel van de "Cushing" en "Non-Cushing" identificeren, en de methode is eenvoudig, vaak gebruikt als een screeningstest voor het syndroom van Cushing; vals-positieve reactie is te zien in Degenen die fenytoïne, fenobarbital en rifampicine gebruikten om het metabolisme van dexamethason te versnellen, degenen die oestrogeentherapie of tamoxifen (die cortisol-bindend eiwit verhoogden) kregen en degenen die leden aan Endogeen depressieve patiënten, vanwege de aanwezigheid van valse positieven, doen sommige ziekenhuizen middernacht 1,5 mg dexamethason-onderdrukkingstest.
(2) 2 mg dexamethason 2-daagse remmingstest (Liddle-test): orale dexamethason 0,5 mg gedurende 2 opeenvolgende dagen, eenmaal per 6 uur of 0,75 mg, eenmaal per 8 uur, dagelijkse bloedtest na inname van het geneesmiddel Gratis cortisol (F) en F in 24 uur urine Als de F in het bloed na inname van het medicijn, de F in de urine van 24 uur met meer dan 50% is verlaagd voordat het medicijn wordt ingenomen, dat kan worden geremd, dan is de diagnose "Cushin" uitgesloten; De diagnose was het syndroom van Cushing, en verder werd de oorzaak van de differentiële diagnose van Cushing gesteld.De Liddle-test had ook een vals-positieve reactie van 15% tot 20%. Het moet worden gecombineerd met F in 24 uur urine om de diagnostische nauwkeurigheid te verbeteren. .
4, hoge dosis dexamethason-remmingstest (DST)
(1) 8 mg dexamethason 2 dagen methode: neem dexamethason (2 mg, eenmaal per 6 uur) gedurende 2 opeenvolgende dagen, het bloed F en 24 uur urine F na toediening daalde met 50% in vergelijking met de controledag. Overweeg voor de remming, voor proliferatieve Cushing, en vice versa, bijnieradenoom of adenocarcinoom, ectopisch ACTH-syndroom en sommige patiënten met nodulaire hyperplasie, kunnen worden gecombineerd met andere tests, tests en verdere identificatie.
(2) 's nachts 8 mg dexamethason-inhibitietest (DST) methode:' s nachts 8 mg methode voor vereenvoudigde hoge dosis DST, de gevoeligheid voor de diagnose van de ziekte van Cushing is 88% en de specificiteit is iets lager, ongeveer 60%, als medicatie wordt ingenomen Voor 8:00, 8:30, 9:00 en dexamethason, 7:00, 8:00, 9:00 en 10:00, de bloedtest ACTH en cortisol, kan de nachtelijke 8mg DST verbeteren, zodat Verhoogde gevoeligheid.
5, CRH opwindingstest voor patiënten met grote doses van 8 mg DST kan niet worden geïdentificeerd, kan CRH-stimulatietest doen.
METHODEN: De aderen werden geopend door subcutane tunneling. Het bloed werd gemeten met ACTH als een controle, vervolgens werd CRH geïnjecteerd met 1 g / kg of 100 g / tijd. Bloed werd 15 min vóór injectie en 0, 15, 30, 60 min na injectie verzameld. De resultaten waren als volgt. Figuur 1. Omdat adenoompatiënten een grote hoeveelheid bloed F en feedback-remming van de hypofyse kunnen afscheiden, is de basiswaarde lager dan normaal. Er is geen duidelijke opwinding na injectie van CRH, dat wil zeggen, er is geen piek. In het geval van ectopisch ACTH-syndroom, bloed-ACTH Niet beïnvloed door CRH, de basiswaarde van ACTH-meting is hoog, en er is geen piek van opwinding, en patiënten met bijnierhyperplasie, of het hypofyse microadenomen zijn veroorzaakt door bilaterale bijnier diffuse hyperplasie of nodulaire hyperplasie, de basis-ACTH is meer Hoog, en kan worden opgewekt door CRH, ACTH heeft een hoge piek na injectie van CRH.
Na het samenvatten van de resultaten van de CRH-stimulatietest, stelden Kay et al. Het volgende voor: het percentage piek-tot-basis toename: ACTH> 50%, F> 20% in bloed is positief, hetgeen suggereert de ziekte van hypofyse Cushing en ACTH wordt verhoogd met <50%. F <20% in bloed is een negatieve reactie, wat duidt op ectopisch ACTH-syndroom of bijnierafhankelijk Cushing-syndroom, maar er is bevestigd dat er een 10% vals-negatief in de CRH-test is bij bijnierhyperplasie. Een vasopressine (AVP) voor CRH-test, ons ziekenhuis gebruikte neurohypophysin (neuronine) in plaats van AVP in combinatie met CRH, doe excitatoire test, gevonden in hypofyse Cushing (of diffuse bijnier) Wanneer hyperplasie of nodulaire hyperplasie), na injectie van neurohypophysine en CRH, ACTH kan worden verhoogd, overschrijdt de absolute waarde van de toename 20 pg / ml en is de absolute waarde van F in het bloed hoger dan 7g / dl. Bij bijnierafgeleide Cushing (zoals bijnieradenoom) is de toename in ACTH minder dan 20 pg / ml en de toename in F in bloed is minder dan 7 / g / dl.
6, andere tests
(1) Metopron (methipon, chemische naam bispyridinon, Su4885, mitopiron, metyrapon) test:
Dit medicijn kan de 11--hydroxylase remmen die nodig is voor de synthese van adrenocorticaal hormoon, het aantal tussenproducten zoals 11-deoxycortisol verhogen en de synthese van cortisol en corticosteron verminderen. 17-ketosteroïden in urine (17- De verplaatsing van KGS) of 17-OHCS nam aanzienlijk toe.
methoden:
Mondelinge methode: Metoprolon 2 ~ 3g / d, 4 tot 6 maal oraal, en zelfs gedurende 1 tot 2 dagen geserveerd.
Intraveneuze infusie: Methadon 30 mg / kg of 1,5-2,0 g werd toegevoegd aan 500 ml normale zoutoplossing en werd in 4 uur gedruppeld.
Bij patiënten met een normale hypofyse-bijnierfunctie namen de 17-KGS of 17-OHCS in de urine 24 uur na de test meer dan 2 keer toe in de urine.De resultaten van corticale hyperplasie waren hetzelfde als hierboven, terwijl de secretie van corticale tumoren autonoom was, op enkele adenomen na. Over het algemeen is er geen respons en kan het deel van het heterologe ACTH-syndroom worden verhoogd.
(2) Mifepriston (handelsnaam: Xiyin, Ru486, mifepristone) Excitatoire test: Ru486 remt competitief de binding van glucocorticoïde aan zijn receptor en de affiniteit voor glucocorticoïde receptor is 3 keer die van dexamethason Daarom kan het het negatieve feedback-effect van glucocorticoïde op de hypothalamus-hypofyse blokkeren, waardoor het HPA-systeem opgewonden raakt.
Het werkingsmechanisme is als volgt:
1 normaal bloedvrij cortisol (F) feedback-remmingsmechanisme van centrale ACTH, de normale glucocorticoïde receptor bestaat uit drie delen, namelijk hormoonbindingsplaats, DNA-bindingsplaats en antigene plaats, in het algemeen, DNA-binding De plaats wordt geblokkeerd door twee hitteschokeiwitten, HSP90.Wanneer het bloed F bindt aan de hormoonbindingsplaats van de glucocorticoïdereceptor (cytoplasmatische receptor) van hypofyse ACTH-cellen, kan het het hitteschokeiwit (HSP90) op de DNA-bindingsplaats blokkeren. Afwerpen, blootleggen van de plaats van de DNA-bindingsplaats, waardoor deze in staat wordt gesteld om te binden aan de DNA-matrijs in de kern, transcriptie en synthese van enkele remmende "enzymen" stimuleren, de regulatie van ACTH-transcriptie en synthese remmen.
Het werkingsmechanisme van 2 mifepriston (Ru486), bij normale mensen, wanneer een bepaalde hoeveelheid Ru486 competitief is gebonden aan de hormoonbindingsplaats van de receptor, kan het hitteschokeiwit (HSP90) dat de DNA-bindingsplaats blokkeert niet worden gemaakt. Het afstoten, als gevolg hiervan, kan niet binden aan het DNA-templaat in de kern, het remmende "enzym" van transcriptiesynthese is sterk verminderd, het effect van het remmen van de regulatie van ACTH-synthese is sterk verminderd, de ACTH in het bloed is verhoogd en F is dienovereenkomstig toegenomen. hoog.
De eendaagse Ru486-test, die 4 mg / kg Ru486 gebruikt voor normale mensen, kan ACTH en cortisol verhogen na inname van het medicijn met meer dan 30% dan de basiswaarde van de pre-dosis controledag Patiënten met het syndroom van Cushing, vanwege cortisol in het bloed. Verhoogd, 4 mg / kg Ru486 kan de binding van cortisol en zijn receptor niet volledig competitief remmen, dus de feedbackremming is minder zwak, dus de waarden van ACTH en cortisol (bloed, urine F) na inname van het medicijn en pre-dosiscontrole Vergeleken met de basiswaarde neemt deze niet toe of toe met <30%, wat zegt dat hij niet opgewonden kan raken, zodat de test "Cushin" en "Non-Cushing" kan identificeren.
Sommige mensen gebruikten ook Ru486 met 5 mg / kg per dag of Ru486 gedurende 3 dagen om de oorzaak van het syndroom van Cushing te diagnosticeren ACTH en cortisol bij patiënten met bijnierhyperplasie kunnen een hoge dosis Ru486 (5 mg / kg) krijgen. Opgewonden en toegenomen, en bijnieradenomen reageerden niet.
(3) intraveneuze dexamethason-remmingstest:
1 Identificatie van Cushing en obesitas, dexamethason 5g / (kg · h), van 10 uur tot 15 uur, een totaal van 5 uur intraveneuze infusie, eenvoudige obese patiënten 's nachts 7 in het bloed F wordt veel onderdrukt Laag, lager dan 1,4 g / l, de bloed-F wordt nog om 8 uur 's ochtends geremd en de bloed-F bij patiënten met het syndroom van Cushing kan niet worden onderdrukt tot 2,5 g / l om 7 uur' s ochtends, het bloed om 8 uur 's ochtends Medium F moet groter zijn dan 5g / L.
2 voor de differentiële diagnose van het syndroom van Cushing, met 1 mg / u dexamethason continue intraveneuze infusie, van 11.00 tot 15.00 uur, continue infusie gedurende 4 uur; normale mensen of eenvoudige obesitas in het bloed F Kan snel worden onderdrukt tot minder dan 3g / dl en blijft tot 9 uur 's ochtends onderdrukt, terwijl de bloed-F bij patiënten met het syndroom van Cushing tot meer dan 50% van de basiswaarde kan dalen, maar al snel "buiten adem" Fenomeen, de 9-uurs bloed-F-waarde overschrijdt 10 g / dl, ectopisch ACTH-syndroom en bijnier autonome adenoompatiënten, in de intraveneuze dexamethason-remmingstest is tot nu toe nog niet geremd Het is mogelijk om milde (of vroege) Cushing en zwaarlijvige depressieve patiënten (Falk Cushing) te identificeren, en het is niet bewezen of de testmethode diagnostischer is dan de traditionele, eenvoudige en goedkope middernacht 1 mg dexamethason-onderdrukkingstest. waarde.
1, X-ray inspectie
(1) Sella-in-slice-methode of gelaagde filmmethode: omdat de hypofyse tumoren van patiënten met de ziekte van Cushing klein zijn, zijn de resultaten van de gewone film-methode meestal negatief en sommige patiënten hebben slechts milde abnormale veranderingen met de serrano-gelaagde methode. De gevoeligheid is slecht en de nauwkeurigheid is niet groot, maar als blijkt dat het zadel toeneemt, is het nuttig voor de diagnose van hypofyse-tumor.
(2) Bijnierröntgenmethode: het is nuttig voor de lokalisatie van bijnierruimtebesluitende laesies, maar het kan geen nodulaire hyperplasie en adenoom identificeren.
2, CT-onderzoek Omdat elke laag van de CT-scan ongeveer 10 mm is, is de CT-resolutie goed voor hypofyse adenomen> 10 mm in diameter, maar voor hypofyse microadenomen met een diameter <10 mm kan CT worden gemist, de positieve snelheid kan 60 bereiken %, dus CT, er werden geen hypofyse tumoren gevonden en de mogelijkheid van microadenomen kon niet worden uitgesloten.
Voor het onderzoek van bijnierhyperplasie en adenoom heeft CT een groot effect en een goede resolutie, omdat de diameter van bijnieradenoom vaak> 2 cm is.
Opmerking: CT-onderzoek, om contrastmiddel te injecteren, om allergische reacties te voorkomen, geeft over het algemeen 10 mg dexamethason; CT-onderzoek moet worden geregeld na een grote dosis dexamethason-remmingstest, anders moet dit meer dan 7 dagen zijn en vervolgens een grote dosis grond doen De dexamethason-onderdrukkingstest.
3, magnetisch resonantie (MRI) onderzoek van de ziekte van Cushing, MRI is de voorkeursmethode, vergeleken met CT kan de hypothalamische hypofyse- en parasagittale structuren (holle sinus, hypofyse en optische chiasma) beter worden onderscheiden, maar de diameter <5 mm De resolutie van de tumor is nog steeds slechts 50%.
4, B-echografie voor bijnierhyperplasie en adenoom is goed, is een niet-invasief onderzoek, handig, goedkoop, nauwkeuriger, vaak gebruikt met MRI, CT voor de locatiediagnose van het Cushing-syndroom.
5, andere
(1) 131I--gejodeerd cholesterol bijnier scannen: kan de locatie en functie van bijnieradenoom tonen; de adenoomzijde is geconcentreerd, de tegenovergestelde zijde is vaak niet ontwikkeld, het beeld is niet zo duidelijk als CT.
(2) Meting van lagere sinus ACTH (IPSS): selectieve aderbloedafname, ACTH-test, als het biochemisch onderzoek van de patiënt de ziekte van Cushing is en CT en andere scans negatief zijn, kan deze test worden uitgevoerd.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van het syndroom van Cushing
diagnose
De diagnose cortisol is verdeeld in drie aspecten: de diagnose van de ziekte, de diagnose van de oorzaak en de diagnose van de locatie.
(1) Het bepalen van de diagnose van ziekten hangt voornamelijk af van typische klinische symptomen en tekenen, zoals centrale obesitas, paarse lijnen, toegenomen haar, seksuele disfunctie, vermoeidheid, enz., Plus een significante toename van urinaire 17-hydroxycorticosteroïden, lage dosis dexamethason-remmingstest Kan niet worden geremd en bloed 11 hydroxycorticosteroïden boven normale niveaus en verliezen het circadiane ritme kan worden gediagnosticeerd als cortisol, vroege milde gevallen moeten worden onderscheiden van eenvoudige obesitas.
Lage dosis dexamethason-test: het nemen van een lage dosis dexamethason heeft geen invloed op de bepaling van 17-hydroxysteroïden in urine, maar kan de remming van hypofyse-secretie van ACTH terugkoppelen door de ontlading van 17-hydroxycorticosteroïden in urine gedurende 24 uur gedurende 6 opeenvolgende dagen te meten. Op de 3e tot 4e dag werd oraal dexamethason 0,75 mg eenmaal per 8 uur gegeven en de dagelijkse gemeten waarde werd op de coördinaten aangegeven en in een curve verbonden.De verhouding van 17-hydroxycorticosteroïden in urine was 2 dagen na toediening van normale mensen. Aanzienlijk verminderd vóór toediening, als het meer dan de helft van de daling is, geeft dit aan dat er een significante remming is, wat normaal is, en vice versa. Als de daling niet duidelijk is of niet meer dan 50% is, is het cortisol.
(B) de oorzaak van de diagnose is het verschil tussen het adrenale adenoom, adenocarcinoom, hypofyse tumor veroorzaakt door corticale hyperplasie, niet-hypofyse tumor of heterogene ACTH-secretie van tumor veroorzaakt door corticale hyperplasie.
Andere beeldvormende diagnostische methoden zijn normale bijnier, een deel van de hypofyse, de bijnier die de aangedane zijde bezet, de bijnier die de bijnier bezet is normaal en de laesies die heterologe ACTH uitscheiden kunnen worden gevonden.
1. Röntgenfoto van de sella De hypofyse-tumor kan oogzenuwcompressie en tijdelijke hemianopie veroorzaken.De zadelbodem is te zien op de röntgenfilm van het zadel. De osteoporose van de rugleuning is ontkalkt, de voorste en achterste sacrale absorptie en de sella zijn vergroot. De lamellaire of cT kan kleinere hypofyse tumoren vertonen, die goed zijn voor ongeveer 10% van cortisol bij patiënten met secundaire bijnierhyperplasie veroorzaakt door hypofyse tumoren.
2, ACTH-stimulatietest bijnierhyperplasie heeft nog steeds een duidelijke reactie op ACTH-stimulatie, de methode is hetzelfde als de lage-dosis dexamethason-test, maar intraveneus geïnjecteerd ACTH20u op de 3e tot 4e dag (voeg 5% glucoseoplossing 500 ~ 1000 ml toe) Binnen 8 uur, wanneer bijnierhyperplasie optreedt, neemt de afvoer van 17-hydroxycorticosteroïden in de urine 24 uur na injectie van ACTH met meer dan 50% toe en wordt het aantal eosinofielen in het bloed vaak met 80-90% verlaagd. Wanneer de bijnierhyperplasie gepaard gaat met klein adenoom of nodulaire corticale hyperplasie, zijn de respons en hyperplasie van de ACTH-remmingstest vergelijkbaar, maar soms zwak of niet duidelijk. In de bijnierschorsumor bevindt de normale bijnierschors zich in atrofische toestand, dus het kan niet De reactie of reactie is zwak, maar het verloop van de ziekte is kort, vooral klein adenoom of snel ontwikkelende corticale kanker. Omdat de bijnierschors buiten de tumor niet is gekrompen, is er nog steeds een significante reactie in deze test. De heterologe ACTH-secretietumor wordt uitgescheiden door de tumor. ACTH, de bijnierschors is in een aanhoudend hoge staat van opwinding geweest, dus reageert deze niet op deze test.
3. De hoge-dosis dexamethason-remmingstestmethode is dezelfde als de lage-dosis dexamethason-test, maar de dexamethason 2 mg om de 6 uur op de 3e tot 4e dag, en de urinaire corticosteroïdenafscheiding na 24 uur toediening wordt verminderd met 50 vóór de toediening. Meer dan% van de positieve reacties, heterologe ACTH-secretie van tumoren, corticale adenomen, corticale adenocarcinoom-secretiefunctie zijn autonoom, deze test kan niet reageren en corticale hyperplasie kan significant positief worden geremd, cortex Hyperplasie met klein adenoom of nodulaire hyperplasie Hoewel de ACTH-stimulatietest positief kan zijn, kan een hoge dosis dexamethason de secretie ervan niet remmen (dwz opwinding, maar kan niet worden geremd), moeten op dit moment andere tests worden uitgevoerd om de cortex te onderscheiden De tumor is nog steeds hyperplasie.
4, metyrapon (bipyridylpyrrolidine, metformine, Su4885) test metyrapon remt 11-hydroxylase en zet 11-deoxycorticosteron om in corticosteron en 11-deoxycortisol in cortex Het proces van alcohol wordt geblokkeerd, de plasmacortisol wordt verminderd en de feedbackremming wordt verzwakt, wat de secretie van een grote hoeveelheid ACTH in de hypofyse bevordert en de toename van plasma-ACTH (normale waarde is <100pg / ml om 8-10 uur 's ochtends) en de synthese van 11-deoxycortisol verhoogt. - Deoxycortisol is opgenomen in het meetbereik van 17 hydroxy en 17 keton corticosteroïden, zodat de afvoer van 17 hydroxy en 17 keton corticosteroïden in urine ook is verhoogd. Daarom kan de test de reservecapaciteit van hypofyse-secretie van ACTH bepalen. In het geval van corticale tumoren wordt een grote hoeveelheid cortisol autonoom uitgescheiden door de tumor, wat het vermogen van de hypofyse om ACTH uit te scheiden remt. Het exciterende effect van metyrapon kan niet worden onthuld en cortisol wordt veroorzaakt door hypofyse-adenoom In die tijd kan de hypofyse ACTH in grote hoeveelheden afscheiden, dus het is ook negatief.
5, vasopressine test vasopressine heeft een soortgelijk effect van CRF, het kan worden gebruikt om de reservefunctie van hypofyse secretie van ACTH te bepalen, corticale hyperplasie was positief (bloed-ACTH en verhoogde 17-hydroxycorticosteroïden in de urine), corticale tumoren Negatieve reactie, vasopressine kan kransslagadercontractie veroorzaken, dus oudere patiënten met coronaire hartziekten mogen niet worden geprobeerd.
ACTH, metyrapon en vasopressine reageerden bijvoorbeeld allemaal niet, wat een adrenocorticaal carcinoom kan zijn; toen de drie tests positief waren, was het corticale hyperplasie.
(C) lokalisatiediagnose is voornamelijk de locatie van bijnierschorsentumoren om chirurgische resectie te vergemakkelijken, maar tegelijkertijd wordt de diagnose van de oorzaak vaak opgelost.
1, X-ray X-thorax kan longkanker en longmetastasen uitsluiten.
2, intraveneuze pyelografie om de situatie van de nieren te begrijpen, een grotere bijniertumor kan de getroffen nier naar beneden verplaatsen.
3, retroperitoneale angiografie als gevolg van bijnieradenoom is over het algemeen niet te groot, en zwaarlijvige patiënten met retroperitoneaal massief vetweefsel kunnen vaak leiden tot verkeerde diagnose, wordt nu zelden gebruikt.
4, B echografie is handig en effectief, de juiste snelheid van lokalisatie diagnose van bijnierschors tumoren kan meer dan 90% bereiken.
5. CT kan adrenale adenomen met een diameter van 0,5 tot 1 cm of meer correct lokaliseren.
6, radionuclide gemerkt gejodeerd cholesterol bijnier scannen normale bijnierontwikkeling is licht en symmetrisch, sommige mensen visualiseren niet, bilaterale bijnierbeeldvorming is symmetrisch maar geconcentreerd in corticale hyperplasie, corticale adenoom of adenocarcinoom adenomateuze bijnierradioactiviteit Concentratie, contralaterale beeldvorming, tumorbeeldvorming in sommige gevallen van adenocarcinoom; tumoren in sommige gevallen van adenocarcinoom zijn niet zichtbaar, kunnen een laag functionerend secretiehormoon per gewichtseenheid tumorweefsel zijn, minder cholesterol per gewichtseenheid weefsel Deze methode is niet geschikt voor radioactiviteit Deze methode is ook van toepassing op de bepaling van overblijvend bijnierweefsel na een operatie, de transplantatie van bijnierweefsel en het zoeken naar vagus bijnierweefsel.
7, bijnierangiografie veroorzaakt door cortisol bijnierschorsentumoren zijn over het algemeen klein, bloedtoevoer is niet rijk, dus doe in het algemeen geen bijnierangiografie en bloedmonsters om cortisol te meten met een intraveneuze katheter, maar ook nuttig voor selectieve bijnierader of venografie Rapporten die adrenale adenomen tonen, adenomen die niet met andere methoden kunnen worden gelokaliseerd, met name corticaal adenocarcinoom, kunnen worden gediagnosticeerd door bijnierangiografie.
Differentiële diagnose
Het syndroom van Cushing moet worden onderscheiden van andere ziekten, zoals eenvoudige obesitas, hypertensie, diabetes, polycysteus ovariumsyndroom, enz., Voornamelijk onderscheiden van eenvoudige obesitas, volgens klinische manifestaties en laboratoriumtesten kunnen duidelijker worden gediagnosticeerd, in het buitenland Onlangs werd de maximale dosis dexamethason-remmingstest gerapporteerd, dat wil zeggen dat de diagnostische waarde van de 32 mg-methode aanzienlijk beter was dan die van de 8 mg-methode en 24 uur urine-vrije cortisol werd gebruikt als de detectie-index, het resultaat was gevoeliger en de bijwerkingen waren niet significant.
1. Eenvoudige zwaarlijvigheid en type 2 diabetes: kan zwaarlijvigheid, hoge bloeddruk, abnormaal glucosemetabolisme, menstruatiestoornissen, huidwitte lijnen, enz. Hebben, bloedcortisol en zijn metabolieten zijn verhoogd, maar kunnen worden geremd door lage dosis dexamethason, cortex Alcohol en ACTH-ritme zijn normaal.
Ten tweede, pseudo Cushing-syndroom: alcoholische leverschade, niet alleen verschillende symptomen en hormoonspiegels die vergelijkbaar zijn met deze ziekte, en geen reactie op kleine doses dexamethason of verminderde reactie, maar onthouding kan worden hersteld.
Ten derde, depressie: hoewel het verhoogde hormoon en zijn metabolieten niet worden geremd door kleine doses dexamethason, maar geen klinische manifestaties van het Chushing-syndroom.
