resekcja wątroby

Od czasu próby Langenbucha w resekcji lewego płata wątroby u pacjentów z guzami wątroby w 1888 r., Lüke i Keen z powodzeniem przeprowadzili resekcję lewego płata bocznego w 1891 r. Operacja wątroby trwa już ponad 100 lat. Jednak ze względu na skomplikowaną strukturę wątroby i obfite ukrwienie jest on podatny na poważne krwawienie podczas operacji, powikłania pooperacyjne i wysoką śmiertelność chirurgiczną, dlatego operacja wątroby rozwijała się bardzo wolno przez długi czas. Aż do lat czterdziestych XX wieku, wraz z pojawieniem się antybiotyków, zastosowaniem technik transfuzji krwi i doskonaleniem technik anestezjologicznych, zwłaszcza systematycznych badań anatomii wątroby, rozwój chirurgii wątroby był bardzo promowany. W latach 50. przeprowadzono nie tylko prostą miejscową hepatektomię, ale także skomplikowaną prawą resekcję wątroby, a nawet przeszczep wątroby (Starzl, 1963). Operacje wątroby w Chinach rozpoczęły się późno i nie było doniesień o resekcji wątroby w latach 50. Do 1962 r. W całym kraju przeprowadzono tylko 197 przypadków resekcji wątroby. W latach 70. chińska chirurgia wątroby szybko się rozwinęła, a techniki resekcji wątroby stawały się coraz doskonalsze, a niektóre prostsze resekcje wątroby były stopniowo przeprowadzane w szpitalach pierwotnych. Obecnie chińska chirurgia wątroby osiągnęła poziom zaawansowany na świecie, nie tylko liczba przypadków resekcji wątroby na świecie, a łączny wskaźnik śmiertelności przypadków spadł poniżej 5%. Jednostką z największą resekcją wątroby był Wschodni Szpital Chirurgii Wątrobowo-Żuchwowej Drugiego Wojskowego Uniwersytetu Medycznego w Szanghaju Do 2001 r. Odnotowano ponad 10 000 przypadków, a śmiertelność operacyjna wyniosła zaledwie 0,62%. Wskazanie Obecnie głównym celem resekcji wątroby jest nowotwór złośliwy wątroby, a następnie łagodny nowotwór wątroby, który stanowi około 80% resekcji wątroby. Inne wskazania obejmują wewnątrzwątrobowe kamienie dróg żółciowych, uraz wątroby, ropień wątroby, torbiele wątroby i chorobę wodnistą wątroby. Przeciwwskazania 1. Ogólny stan jest zły, a choroby serca, płuc i nerek nie tolerują operacji; 2. Funkcja wątroby Poziom ChildC; 3. Wiele przerzutów poza wątrobę; 4. Liczne zmiany w wątrobie (więcej niż 3) rozproszone w wątrobie; nie oczekuje się, że guzy inwazyjne w hilar lub dolnej żyle głównej zostaną usunięte. Przygotowanie przedoperacyjne Operacja wątroby nie tylko wpływa na normalną funkcję fizjologiczną samej wątroby, ale także wpływa na normalne funkcjonowanie różnych narządów ciała pacjenta, szczególnie w przypadku dużej resekcji wątroby (resekcja prawego płata wątroby), w połączeniu z oczywistą marskością wątroby, przedoperacyjnie Dobre przygotowanie jest szczególnie ważne. (1) Przed przeprowadzeniem operacji wątroby, oprócz szczegółowego wywiadu medycznego i kompleksowego badania fizykalnego pacjenta, należy zrozumieć czynność serca, płuc i nerek pacjenta, a także charakter, zakres, wielkość i jakość wątroby. Czekaj Dlatego wskaźniki czynności serca, płuc i nerek oraz różne wskaźniki biochemiczne powinny zostać szczegółowo zbadane przed zabiegiem chirurgicznym, aby kompleksowo ocenić ogólny stan pacjenta. (2) Jakość czynności wątroby jest niezwykle ważna dla pacjentów po operacji wątroby. Zasadniczo testy czynności wątroby są nieprawidłowe, odzwierciedlając uszkodzenie wątroby lub słabą kompensację wątroby i gorszą czynność wątroby, co sugeruje, że uszkodzenie wątroby jest poważniejsze. Dlatego funkcja wątroby wpływa bezpośrednio na efekt pacjenta po operacji. Testy czynności wątroby powinny zwracać szczególną uwagę na zawartość białka w surowicy, bilirubinę w surowicy, funkcję krzepnięcia i różne testy enzymatyczne. Gdy wątroba jest poważnie uszkodzona, poziomy białka w surowicy zmniejszają się, a albumina maleje. Stosunek albuminy do globuliny jest odwrócony i musi zostać skorygowany przed resekcją wątroby. Zasadniczo całkowita zawartość białka wynosi powyżej 60 g / l, albuminy powyżej 30 g / l, a stosunek bieli do globuliny powinien wynosić> 1. Gdy stężenie bilirubiny w surowicy jest podwyższone, należy ją zidentyfikować jako żółtaczkę wątroby lub żółtaczkę obturacyjną. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli jest to żółtaczka wątrobowokomórkowa, nie nadaje się do operacji; jeśli jest żółtaczką obturacyjną żółciową, należy ją jak najszybciej wyleczyć w celu złagodzenia żółtaczki. W momencie hepatektomii czas protrombinowy powinien wynosić ponad 50%. Jeśli witamina K jest w pełni dostarczona, czas protrombinowy jest nadal poniżej 50%, co nie tylko wskazuje na zaburzenia czynności wątroby, ale także ma większą tendencję do krwotoku podczas operacji. Ponadto w przypadku pierwotnego raka wątroby z marskością wątroby należy również zwrócić uwagę na obecność lub brak przełyku, żylaków żołądka oraz powiększenie śledziony i hipersplenizm, z wodobrzuszem lub bez obrzęku kończyn dolnych. (3) Zgodnie z wynikami badania przedoperacyjnego oraz kompleksową oceną ogólnego stanu pacjenta i testów czynności wątroby, pozytywne i ukierunkowane leczenie, takie jak pacjenci niedożywieni, powinno otrzymać dietę wysokobiałkową, cukrową i bogatą w witaminy, Najlepiej podawać dietę zawierającą od 10,46 do 14,64 kJ (2500 do 3500 kalorii) dziennie, szczególnie w przypadku nowotworów złośliwych wątroby, marskości z marskością wątroby lub mniej jedzenia. Dla osób bez cukrzycy pewną ilość glukozy można podawać codziennie doustnie lub dożylnie. Doustne lub domięśniowe wstrzyknięcie witamin B, C, K. U pacjentów z przedłużonym czasem protrombiny lub skłonnością do krwawień należy podać duże dawki witaminy K w celu poprawy krzepnięcia. (4) W przypadku osób z niskim poziomem białka w osoczu należy dodać odpowiednią ilość osocza lub albuminy W razie potrzeby można zastosować niewielką ilość transfuzji krwi w celu uzyskania ponad 60 g / l białka całkowitego w surowicy i 30 g / l albuminy. (5) Leczenie antybiotykami przeprowadzono w ciągu 1–2 dni przed operacją. Jednak pacjent jest w dobrym stanie, zmiana jest niewielka, operację ocenia się na łatwiejszą i prostszą, a antybiotykoterapię można zastosować przed zabiegiem chirurgicznym. (6) Przygotuj skórę 1 dzień przed operacją i umieść rurkę żołądka rano. (7) Przygotuj pełną krew zgodnie z zakresem hepatektomii Jeśli usuniesz więcej niż połowę wątroby lub masz marskość wątroby lub zaburzenia czynności wątroby, musisz przygotować świeżą krew, aby uniknąć powikłań, takich jak koagulopatia spowodowana dużą ilością krwi. (8) Inne choroby, które mogą zwiększać ryzyko operacji, takie jak zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.), Choroby sercowo-naczyniowe (takie jak nadciśnienie, choroby serca itp.), Choroby płuc i nerek, nadciśnienie wrotne itp. Należy podjąć aktywne i skuteczne leczenie oraz podjąć odpowiednie środki podczas i po operacji, aby pomyślnie przejść okres operacji. (9) Praca ideologiczna rodziny pacjenta powinna być wykonana na długo przed operacją oraz powinna zostać nawiązana ścisła współpraca pacjenta i jego rodziny. Zabieg chirurgiczny 1. Znieczulenie: ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe lub (i) znieczulenie ogólne wziewne. 2. Pozycja i nacięcie: W pozycji leżącej łóżko operacyjne jest w razie potrzeby wstrząsane podczas operacji, aby przechylić pacjenta w lewo lub w prawo. Nacięcie pod odpowiednim marginesem kostnym lub, w razie potrzeby, nacięcie „ludzkie” pod podwójnym marginesem kostnym, w połączeniu z klatką piersiową i brzuchem. 3. Narażenie: wolny guz i przyczepność wątroby do otaczającej tkanki, w razie potrzeby, rozłącz okrągłe więzadło wątroby, więzadło falciform, lewe i prawe więzadła trójkątne lub lewe i prawe więzadła wieńcowe, tak aby wątroba była całkowicie wolna, dłoń operatora może być z tyłu Trzymaj wątrobę. 4. Kontroluj krwotok z wątroby: przerywana niedrożność wątroby w temperaturze pokojowej jest najczęściej stosowaną metodą, oprócz lokalnej metody okluzji naczyń wątrobowych (krwotok palca kontrolowany przez naciśnięcie palca, selektywne wewnątrzwątrobowe rozgałęzienie żyły wrotnej, bruzda wątrobowa Uzasadnione), selektywne wykluczenie naczyń wątrobowych i bezkrwawa hepatektomia itp. Są wybierane w razie potrzeby. 5. Resekcja: regularna resekcja wątroby i nieregularna resekcja wątroby. Regularna hepatektomia obejmuje segmentektomię, hepatektomię, hepatektomię i resekcję trójlistkowego wątroby; nieregularna hepatektomia to miejscowa hepatektomia. Konkretną metodę resekcji należy ustalić na podstawie wielkości guza, lokalizacji, stopnia marskości wątroby i ogólnego stanu pacjenta. Metodę zaciskania wątroby metodą zaciskową, metodą zaciskania palca, nożem ultradźwiękowym (CUSA) i nożem wodnym należy wybrać zgodnie z warunkami i doświadczeniem chirurga. Podczas pękania wątroby przewód żółciowy, tętnicę wątrobową i żyłę wrotną należy podwiązać jeden po drugim, a także podwiązać żyłę wątrobową o średnicy powyżej 1 mm. 6. Leczenie odcinka wątroby: Większe punkty krwawienia lub wyciek żółci należy wykonać za pomocą podwiązania szwu „8” cienką nicią; wiązka gazu w wysokiej temperaturze wytwarzana przez nóż argonowy może skondensować mały punkt krwawienia lub rozległe sączenie, które jest szybkie i skuteczne. Cel hemostazy; klej fibrynowy, bezpośrednie bio-adhezyjne powlekanie lub przekrój natryskowy, może odgrywać dobrą rolę w krzepnięciu i sprzyja gojeniu się ran; sieć pedicled lub sąsiednie więzadło pokrywające odcinek jest korzystne dla hemostazy i gojenia się ran. Należy podkreślić, że odcinek, który można zszywać razem, powinien być zszyty jedwabną nicią w miarę możliwości po tym, jak odcinek przestanie krwawić.