usuwanie kamienia z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Wewnątrzwątrobowe usuwanie kamienia z dróg żółciowych stosuje się w chirurgicznym leczeniu hepatolitozy. Kamienie wątrobowo-żółciowe są integralną częścią kamieni pierwotnych dróg żółciowych W ciągu ostatnich 40 lat leczenie kamicy wątrobowej poczyniło ogromne postępy. W Chinach wątrobowa kamica nadal powoduje wysoką częstość występowania chorób dróg żółciowych. Ze względu na specjalne anatomiczne położenie hepatolitozy zmiany patologiczne są złożone i ciężkie, a wątroba, a nawet całe ciało są znacznie uszkodzone, więc jest to główna przyczyna śmierci nienowotworowych chorób żółci. Większość z nich jest spowodowana ostrym ropnym zakażeniem dróg żółciowych spowodowanym kamicą wątrobową (lub kamieniami opadającymi do wspólnego przewodu żółciowego lub w połączeniu ze zwężeniem dróg żółciowych). W 1965 r. Podsumowaliśmy 46 przypadków zgonów dróg żółciowych, a 38 zmarło z powodu ostrych zakażeń dróg żółciowych i powikłań hepatolitozy. Pozostałości kamieni w przewodzie żółciowym wewnątrzwątrobowym są najczęstszą przyczyną reoperacji dróg żółciowych. Podsumowaliśmy 702 przypadki operacji kamieni żółciowych od stycznia 1972 r. Do grudnia 1982 r. Oraz 156 przypadków resztkowych kamieni żółciowych, co stanowi 22%. Wśród nich 20/333 przypadki resztkowych kamieni po operacji pozawątrobowych kamieni żółciowych, stanowiących 6%; oraz 136/369 przypadków resztkowych kamieni po wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych, stanowiących 36,85%, częstość występowania była 6 razy większa niż pozostałych kamieni po operacji pozawątrobowych kamieni żółciowych . Obecnie zastosowanie choledochoskopii, usuwania kamienia, rozpuszczania kamienia itp. Może rozwiązać niektóre problemy z resztkowymi kamieniami, ale trudno jest uzyskać kompletne rozwiązanie; oraz uszkodzenie przewodu żółciowego i wątroby spowodowane niedrożnością i infekcją kamieni, takich jak zwężenie przewodu żółciowego wątroby, przewód żółciowy Ekspansja, stagnacja żółci, zwłóknienie wątroby, atrofia itp. Nie zostaną skutecznie złagodzone z powodu usunięcia kamieni. Dlatego resztkowe kamienie i współistniejące zwężenie są często ważnymi czynnikami prowadzącymi do nawrotu ostrego ropnego zakażenia dróg żółciowych. Jak skutecznie zmniejszyć wysoki wskaźnik śmiertelności i wskaźnik reoperacji spowodowany kamicą wątrobową jest nadal podstawowym punktem wyjścia i celem chirurgicznego leczenia hepatolitozy. Ropne zapalenie przewodu żółciowego, niedrożność dróg żółciowych wątroby i uszkodzenie hepatocytów są najważniejszymi współistniejącymi zmianami patologicznymi w kamicy wątrobowej. Te organiczne zmiany są pogarszane przez powtarzające się epizody infekcji, a zmiany te często nie są ograniczone do obszaru, w którym znajduje się kamień, ale w różnym stopniu obejmują cały układ żółciowy. Powtarzające się infekcje mogą również prowadzić do gruczolakoraka wątrobowo-żółciowego i przerostu gruczolakowatego wątrobowo-żółciowego. Niedrożność wątroby i dróg żółciowych jest kluczowym czynnikiem wpływającym na rokowanie i jest kluczem do leczenia chirurgicznego. Lokalizacja niedrożności determinuje zasięg zmiany, a zasięg niedrożności i długość czasu determinują nasilenie zmiany. Jeśli niedrożność nie zostanie złagodzona, może to spowodować szereg wtórnych zmian, takich jak wrzód żółciowy, perforacja, krwotok, ropień wątroby pochodzenia żółciowego, zwężenie przewodu żółciowego wątroby, zanik płata wątroby, marskość żółciowa wątroby, a nawet niedrożność żyły wątrobowej i pęcherzyk żółciowy Wywołana zakrzepicą płucna choroba zakrzepowo-zatorowa. Może być również skomplikowany przez ropień pod pachą lub wątrobę, żółtaczkowe zapalenie otrzewnej i tworzenie żółci. Podkreślają one poważną szkodę kamicy wątroby oraz pilność i konieczność wczesnego leczenia. Podstawowymi wymaganiami leczenia chirurgicznego są usunięcie niedrożności, usunięcie zmian i gładki drenaż. Duża liczba danych z praktyki klinicznej pokazuje, że we wszystkich metodach chirurgicznych każde leczenie, które spełnia te trzy aspekty wymagań leczenia, będzie skuteczne; w przeciwnym razie wskaźnik pozostałości kamienia i wskaźnik nawrotów będą wysokie. Leczenie chorób: kamienie żółciowe, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Wskazanie 1. Pacjenci z nawracającym ostrym ropnym zapaleniem dróg żółciowych lub wątrobowym zapaleniem dróg żółciowych z żółtaczką lub bez oraz dane obrazowe pokazujące pacjentów z hilarnym lub wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem dróg żółciowych i kamieniami. 2. Klinicznie zdiagnozowany jako wstrząs septyczny żółciowy, krwotok żółciowy, ropień wątroby i pacjenci z wątrobową przetoką oskrzelową. 3. W przeszłości występowała operacja kamicy żółciowej, a pooperacyjne objawy kliniczne były powtarzane. 4. Powtarzające się epizody ropnego zapalenia dróg żółciowych po urazie górnej części brzucha, urazu wątroby i urazu hilarnego. 5. Pacjenci z żółtaczką obturacyjną, przebarwieniami i wewnątrzwątrobowymi przewodami żółciowymi, kamieniem lub żółcią po cholecystektomii. 6. Kamienie klasy 1 do 2 w przewodzie wątrobowym. 7. Kamienie wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego nie zostały usunięte po drenażu żółciowym w ostrym zapaleniu dróg żółciowych. 8. W przeszłości, po operacji dróg żółciowych, kamienie resztkowe lub kamienie wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego nawracały i powodowały objawy. Przeciwwskazania 1. Lokalne lub żółciowe zakażenie ropne nie było kontrolowane. 2. Nie ma oczywistych objawów klinicznych obwodowych wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych. 3. Nadal istnieją rurki w kształcie litery T, które można usunąć metodą choledochoskopii włókien przez zatokę rurki T. 4. Brak warunków technicznych do wykonania operacji wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lub stan pacjenta nie mogą wytrzymać poważnej operacji. Przygotowanie przedoperacyjne Kamica wątrobowa, zwężenie wątroby i dróg żółciowych, szczególnie z nawracającymi napadami ciężkiego zapalenia dróg żółciowych, żółtaczki obturacyjnej i przetoki żółciowej, stany miejscowe i ogólne są często złe i należy je przeprowadzać jednocześnie z różnymi badaniami i diagnozami Przemyślane przygotowanie przedoperacyjne. 1. Uzupełnij objętość krwi, utrzymuj metabolizm wody i soli oraz równowagę kwasowo-zasadową, szczególnie zwróć uwagę na korekcję przewlekłej utraty wody i hipokaliemii. 2. Wzmocnienie i poprawa systemowego stanu odżywienia pacjentów. Podaj dietę wysokobiałkową i niskotłuszczową oraz dodaj wystarczającą ilość kalorii i witamin. Pacjentom z żółtaczką obturacyjną należy wstrzyknąć witaminę K11. Niektórzy pacjenci wymagają również wymiany płynów i transfuzji krwi. U pacjentów z całkowitą przetoką żółciową i niewydolnością wątroby często wymagane jest dożylne wsparcie żywieniowe. 3. Sprawdź mechanizm krzepnięcia i skoryguj wszelkie nieprawidłowości, które mogą wystąpić. Przeprowadzono kompleksową analizę wraz z wynikami testów czynności wątroby, aby ocenić rezerwę wątroby i funkcję metaboliczną. 4. Zwróć uwagę, aby chronić czynność wątroby. Powtarzające się epizody infekcji dróg żółciowych i przedłużająca się żółtaczka obturacyjna często powodują różny stopień uszkodzenia wątroby. Jeśli masz marskość żółciową, powinieneś zwrócić uwagę na aktywną ochronę wątroby. Pacjenci z długotrwałą zewnętrzną rurką drenażową, jeśli dzienny przepływ żółci jest duży, a kolor jest jasny, często jest to oznaką zaburzeń czynności wątroby. Odwrócenie stosunku bieli i globuliny wskazuje, że funkcja kompensacyjna całej wątroby jest w niekorzystnym stanie. Jeśli masz powiększenie śledziony i wodobrzusze, najpierw wykonaj leczenie ochronne wątroby, a po poprawie zastanów się nad etapowym leczeniem. 5. Badanie bakteriologii żółci i badania wrażliwości na antybiotyki w celu bardziej racjonalnego stosowania antybiotyków. W niektórych skomplikowanych przypadkach często konieczne jest rozpoczęcie systemowego stosowania antybiotyków 2–3 dni przed zabiegiem chirurgicznym, aby zapobiec operacji lub angiografii i stymulować zapalenie dróg żółciowych. Jeśli operacja jest wykonywana podczas wystąpienia zapalenia dróg żółciowych, należy zastosować penicylinę lub metronidazol (metidazol) w celu kontroli mieszanej infekcji bakteriami beztlenowymi. 6. Chroń i wspieraj zdolności reagowania kryzysowego organizmu, aby pomóc złagodzić traumatyczne reakcje pooperacyjne. Tacy pacjenci byli wielokrotnie atakowani przez infekcje dróg żółciowych i liczne operacje, często z fizycznym wyczerpaniem; i większość z nich miała historię leczenia różnymi stopniami glikokortykoidów, odpowiedź układowa jest niska, należy zwrócić uwagę na wsparcie i ochronę. Podczas operacji zaszczepiono dożylnie hydrokortyzon 100 ~ 200 mg, a 50-100 mg dziennie można zaszczepić w ciągu 2 dni po operacji, co często daje dobre wyniki. 7. W przypadku pacjentów z drenażem zewnętrznym przygotowanie skóry jamy ustnej należy przeprowadzić jak najszybciej. W przypadku zbyt długiej tkanki ziarninowej należy ją odciąć. W przypadku miejscowego stanu zapalnego i erozji skóry opatrunek powinien być często zmieniany i w razie potrzeby mokry. W przypadku płynów do płukania z sokami trawiennymi nałóż warstwę ochronną pasty z tlenku cynku. Utrzymuj usta w czystości i wykonuj operację, gdy skóra jest zdrowa. Odrobaczanie należy rutynowo wykonywać po przyjęciu. Rurki żołądkowe i cewniki należy umieścić przed operacją. Zabieg chirurgiczny 1. Nacięcie: Najlepszym wyborem do nacięcia jest ukośne nacięcie prawej górnej części brzucha. Po nacięciu prawego górnego odcinka brzucha, ale nie tak dobrze jak nacięcie skośne prawego górnego brzucha, pole manewru jest niewielkie. 2. Odsłonięcie kanału żółciowego przełyku: To jest klucz do tej procedury. Należy dołożyć starań, aby rozdzielić przyczepność więzadła wątrobowo-dwunastniczego do komety. I podciągnij wątrobę. 3. Otwórz wspólny przewód żółciowy i wspólny przewód wątrobowy, aby w pełni odsłonić otwór lewego i prawego przewodu wątrobowego oraz płata ogonowego. 4. Usuń kamienie z pierwszej i drugiej gałęzi lewego i prawego kanału wątrobowego jeden po drugim za pomocą odpowiedniej łyżki kamicy żółciowej. W niektórych przypadkach nie ma kamienia w przewodzie wątrobowym chrząstki wątrobowej lub kamień został gładko usunięty, a lewy płat zewnętrzny lub prawy płat przedni są uwięzione lub skupisko izolowanych kamieni. W tej chwili wątroba pacjenta nie ma widocznych uszkodzeń i nie jest właściwe lub konieczne częściowe wykonanie hepatektomii, można zastosować nacięcie przewodu żółciowego miąższu wątroby i drenaż kamieni. 5. Nacięcie kanału miąższowego przewodu żółciowego lewego izolowanego płata żółciowego. Lewy płat zewnętrzny wątroby został uwolniony, a kamienie wewnątrzwątrobowe ustawiono za pomocą uchwytu lewej ręki. Kapsułkę wątrobową pocięto podłużnie wzdłuż kierunku lewego przewodu wątrobowego, a miąższ wątrobowy został tępo oddzielony przez trzon, a rozszerzony przewód żółciowy i kamienie zostały skutecznie odsłonięte. Niewielką ilość krwotoku w miąższu wątroby można poddać elektrokoagulacji lub zszyć, aby zatrzymać krwawienie. Należy jednak zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia gałęzi portalu związanej z przewodem wątrobowym. Przednią ścianę lewego przewodu wątrobowego zszywano cienkim drutem i przecinano wzdłuż jego osi podłużnej, kamienie usuwano jeden po drugim za pomocą przyrządu i zapewniono połączenie z kością wątrobową. Rurka w kształcie litery T odpowiedniej wielkości jest wbudowana w lewy przewód wątrobowy, przewód wątrobowy jest zszywany, a tkanka wątroby jest zszywana, aby całkowicie odprowadzić lewy przewód wątrobowy. 6. Pojedyncze lub uwięzione kamienie znajdujące się w górnej gałęzi przedniego odcinka wątroby, często ze zmianami w połączeniu przewodu wątrobowego, często trudne do skutecznego usunięcia. W tym momencie kamień jest płytszy od powierzchni i często szarańcza jest umieszczana, a więzadło okrągłe wątroby jest ściągane przez asystenta, aby naprawić wątrobę. Wytnij kapsułkę wątroby, tępo oddziel miąższ wątroby, dotrzyj do powierzchni prawego przedniego górnego przewodu wątrobowego, użyj jedwabnej nici jako drugiej przyczepności zawieszenia, wytnij wątrobowy przewód żółciowy i weź kamień. Należy to zbadać i potwierdzić, że komunikuje się z przewodem żółciowym jajowodu. Czasami prawy górny przedni przewód żółciowy wątroby jest zniekształcony i otwarty w poprzecznym odcinku lewego przewodu wątrobowego i często ma zwężenie. Umieść odpowiednią rurkę w kształcie litery T. W wąskiej części lewego przewodu wątrobowego można zarezerwować pewną długość rurki w kształcie litery T jako podparcie, aby uniknąć zwężenia i zregenerować kamień. Komplikacja 1. Bakteriemia pooperacyjna. Jest to spowodowane operacją. Leki przeciwinfekcyjne należy stosować podczas operacji, zwracać uwagę na miękką operację podczas operacji i chronić tkanki narządów. 2. Wyciek żółci. Jeśli w otworze drenażowym występuje niewielka ilość przelewu żółci, drenaż powinien być gładki i nie powinien być pozostawiany w jamie brzusznej; jeśli ilość wysięku żółci jest duża, w razie potrzeby można użyć innego drenażu lub podciśnienia, aby przyciągnąć drenaż w porcie drenażu. 3. Rurka odpływowa jest zatkana. Może być wyrażony jako pooperacyjne zakażenie dróg żółciowych, wyciek żółci, żółtaczka obturacyjna. Wystąpienie może być spowodowane: 1 niedrożnością resztkowych kamieni w wątrobie; 2 sączeniem się lub krwotokiem dróg żółciowych, niedrożnością krzepnięcia; 3 wierceniem mszyc; 4 małymi kamieniami gromadzącymi się w rurce drenażowej i należy odpowiednio wcześnie leczyć. Należy jednak unikać płukania wodą w ciągu 72 godzin po zabiegu. Jeśli wejdziesz do roztoczy, możesz użyć dużej strzykawki, aby narysować rurkę przepływową, podczas ssania i ugniatania często możesz wyciągnąć roztocza. Po 10 do 12 dniach nadal występuje niedrożność, rurkę w kształcie litery T można usunąć, a cewnik o odpowiedniej wielkości umieszcza się w drenażu.