Roux-en-Y cholangiojejunostomy

Jejunostomia żółciowa Roux-en-Y służy do drenażu w drogach żółciowych. Projektantem jelita czczego Roux-en-Y jest Cesar Roux (1893), który pierwotnie był stosowany w gastrojejunostomii i był szeroko stosowany w chirurgii żółciowej i trzustkowej oraz zespoleniu żółciowym i trawiennym. Szeroko stosowane. Ponieważ jelita czcze Roux-en-Y ma pełny dopływ naczyń, długość jest wystarczająca do przeniesienia dużych odległości, a jelita zespolone z przewodem żółciowym są gładkie i łatwe do zapobiegania refluksowi. W oparciu o te cechy, jejunostomia wspólnego przewodu żółciowego Roux-en-Y Operacja jest powszechną procedurą w chirurgii żółciowej. Główną rolą drenażu żółciowego jest łagodzenie cholestazy. W bliższej stronie niedrożności przewodu żółciowego tworzony jest kanał wyładowczy dla ciągle wydzielanej żółci, tak że żółtaczka jest cofana, a seria patofizjologicznych zmian spowodowanych żółtaczką obturacyjną jest stopniowo przywracana. Pierwotne kamienie przewodu żółciowego można również wyładować przez zespolenie do jelita. Technicznym punktem jejunostomii żółciowej Roux-en-Y jest zapewnienie gładkości jejunostomii przewodu żółciowego, uniknięcie zwężenia zespolonego oraz sprawienie, aby jej czopek Roux-en-Y miał odpowiednią długość, co może zapobiec przepływowi treści jelitowej do tyłu i nieprzedstawieniu. Jelito czcze jest za długie. Aby spełnić pierwsze wymaganie, najpierw ujawnia się wystarczającą długość wspólnego przewodu żółciowego, mającą duży otwór w zatkanym górnym przewodzie żółciowym. W dolnym końcu niedrożności wspólnego przewodu żółciowego wspólny przewód żółciowy jest w większości rozszerzony i zwykle trudno jest oddzielić wspólny przewód żółciowy. Problem polega na tym, że przewód żółciowy wspólny i jelito czcze są połączone w czterech trybach, a mianowicie: z boku, z boku - Anastomoza końcowa, boczna i końcowa. Uważamy, że zespolenie jelita czczego przewodu żółciowego o dużej średnicy jest lepsze od innych rodzajów zespolenia. Zespolenie wspólnej ściany przewodu żółciowego jest ograniczone wielkością światła wspólnego przewodu żółciowego. Nacięcie przewodu żółciowego może rozpoczynać się od zbiegu lewego i prawego przewodu wątrobowego. Bezpośredni dostęp do pełnej długości pozawątrobowego przewodu żółciowego na dwunastnicy, tak duże zespolenie sprzyja drenażowi żółci, wydzielaniu kamieni żółciowych i utrzymuje długoterminową drożność zespolenia, zmniejszając ryzyko powstania restenozy, o ile zespolenie jest wystarczająco duże, pozycja jest wystarczająco niska, Tak zwany „zespół lejkowy” spowodowany zatrzymaniem kamieni lub resztek jedzenia na dolnym końcu wspólnego przewodu żółciowego jest mało prawdopodobny. Wspólny przewód żółciowy i zespolenie czoła jelita czczego nadal muszą być stosowane, gdy zniszczone są pozawątrobowe uszkodzenie przewodu żółciowego i ciągłość przewodu żółciowego. Koniec przewodu żółciowego służy do zespolenia. Gdy pierwotna średnica przewodu żółciowego nie jest wystarczająco gruba, po operacji prawdopodobnie wystąpi zwężenie zespoleniowe. Aby uniknąć zwężenia zespolenia, należy zwrócić uwagę na dwa punkty: Po pierwsze, nie uszkadzaj przewodu żółciowego podczas oddzielania wspólnego przewodu żółciowego. Dopływ krwi do złamanego końca, w przeciwnym razie zwiększa się ryzyko zwężenia dróg żółciowych po operacji z powodu niedokrwienia tkanek. Dzięki badaniu odlewu naczyniowego zaobserwowano dopływ tętniczy pozawątrobowego przewodu żółciowego, górna część pochodziła z prawej tętnicy wątrobowej i tętnicy pęcherzyka żółciowego, a dolna część z tylnej tętnicy dwunastniczej. Była zorientowana wzdłużnie, a główne naczynia krwionośne płynęły o godzinie 3 i godzinie 9. Do włośnicy wątrobowej nadal znajduje się tylna tętnica żyły wrotnej, która biegnie za wspólnym przewodem żółciowym, pochodzącym z górnej tętnicy krezkowej, rozgałęzia się do ściany przewodu żółciowego i uczestniczy w tworzeniu sieci naczyniowej wokół wspólnego przewodu żółciowego. Od splotu naczyniowego wokół wspólnego przewodu żółciowego do podśluzówki tworzy się sieć naczyń włosowatych błony śluzowej przewodu żółciowego. Ze względu na cechy dopływu krwi do wspólnego przewodu żółciowego zespolenie przewodu żółciowego może powodować niedokrwienie tkanki żółciowej. Ponadto wspólna ściana przewodu żółciowego nad dwunastnicą składa się głównie z włóknistej elastycznej tkanki, zawierającej niewielką ilość włókien mięśni gładkich, ale nie tworzy warstwy mięśniowej, bez perystaltyki, a tkanka włóknista powstaje podczas procesu gojenia. Lokalne ukrwienie i cechy tkanek ściany dróg żółciowych determinują zwężenie zespolenia w pooperacyjnym okresie zespolenia żółciowego, szczególnie po zespoleniu endoskopowym, bocznym lub end-to-end jelita czczego przewodu żółciowego, szczególnie w Podczas określania wykonania cholangioenterostomii należy pamiętać o tych cechach przy wyborze zespolenia żółciowego. Po drugie, zwiększ średnicę zespolenia końca przewodu żółciowego, aby uniknąć ponownego zwężenia zespolenia. W przypadku przewodu żółciowego o małym stopniu rozszerzania się, gdy przewód żółciowy jest przecięty poprzecznie, przednia ściana przewodu żółciowego jest cięta na przecięcie lewego i prawego przewodu wątrobowego lub przednia ściana ma kształt litery V i jest cięta, i można dokonać znacznego zespolenia. Gdy stosuje się jejunostomię przewodu żółciowego, generalnie nie zaleca się stosowania ściany bocznej przewodu żółciowego do zespolenia z końcem jelita czczego, ponieważ ta metoda zespolenia często prowadzi do zwężenia zespolenia na późniejszym etapie, a koniec kamieni żółciowych lub resztek pokarmu pozostaje z powodu złego drenażu żółci zespolenia. Jest to występowanie tak zwanego „zespołu lejka” i powtarzających się infekcji dróg żółciowych. Należy unikać jejunostomii od strony końca do końca przewodu żółciowego i zespolenia kontralateralnego z zespoleniem końca drogi żółciowej ze względu na możliwość późnego zwężenia zespolenia. Aby zapobiec wyładowaniu zespolenia jelita czczego Roux-en-Y powyżej zespolenia, spełniono drugie wymaganie: zastosowano następującą metodę: 1 wydłużając długość jelita czczego, początkowa długość wynosi zwykle 25-30 cm. Do tej pory wzrosła do 50 cm, a nawet niektórzy używają 100 cm jelita. We wczesnych latach uważano, że długość jelita czczego Roux-en-Y wynosiła 25 cm, co zapobiegało refluksowi, ale w rzeczywistości przedłużenie długości jelita czczego osiągnęło 50-60 cm. Występuje jednak długi okres segmentacji jelita czczego, ale występuje szereg zmian patofizjologicznych. Po pierwsze, liczba bakterii w jelicie czczym jest znacznie zwiększona, a dominuje rodzaj beztlenowy; drugi to zaburzenie regulacji hormonalnej układu pokarmowego, a wzrost wydzielania kwasu żołądkowego może być związany z redukcją jelitowego peptydu żołądkowego (GIP). W ostatnich latach badania wykazały, że zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego jest spowodowane zmniejszoną syntezą i wydzielaniem somatostatyny. Częstość występowania owrzodzeń dwunastnicy w późnym etapie operacji jest wysoka i wynosi od 2% do 22%. Pomimo tych wielu problemów wyniki takich operacji zależą w dużej mierze od pierwotnych zmian, na przykład efekt drenażu śród żółciowego po usunięciu kamieni żółciowych wewnątrz żółciowych jest inny niż w przypadku zwykłych zmian w przewodach żółciowych. Ten pierwszy często ma słaby efekt ze względu na obecność zmian powyżej zespolenia. Kiedy dochodzi do zwężenia wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, należy go zaklasyfikować jako przeciwwskazanie do cholangiojejunostomii.2 Proksymalne jelita czczego i jelita czczego są zespolone do kształtu Y. Jest to poprawa procedury chirurgicznej Zeng Xianjiu poprzez badania kliniczne. Zaproponował bliższy koniec. Jelito czcze i jelito poprzeczne dystalnej części jelita czczego stanowiły zespolenie od końca do końca, a jelito czcze zszywano w pozycji równoległej o długości od 6 do 8 cm. Chyme bliższej części jelita czczego można było wcisnąć do dystalnej części jelita czczego. Ta metoda jest prosta i szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Aby rozwiązać niekorzystne skutki zawartości jelit, występuje przewód żółciowy-pośrednie zespolenie jelita czczego-dwunastniczego; przewód żółciowy-pośrednie jelita czczego brodawkowate-zespolenie dwunastnicze; odcinek jelita czczego jelita czczego do sztucznego wgłobienia jelita czczego itp. Wprowadzono w odpowiedniej sekcji. Leczenie chorób: niezłośliwy rak dróg żółciowych Wskazanie Jejunostomia żółciowa Roux-en-Y nadaje się do: 1. Łagodne zwężenie przewodu żółciowego pozawątrobowego. Łagodne zwężenie przewodu żółciowego poniżej wspólnego przewodu wątrobowego jest najczęściej związane z urazem. Po operacji (laparoskopowa cholecystektomia lub otwarta cholecystektomia) pozawątrobowe zwężenie dróg żółciowych stanowi od 80% do 90% pozawątrobowych dróg żółciowych podczas zabiegu. Wtórne zapalenie, infekcja i niedokrwienie wtórne do przewodu żółciowego po operacji wynoszą tylko 10% ~ 20% 2. Koniec wspólnego przewodu żółciowego jest wąski. Zapalne zwężenie blizny na końcu przewodu żółciowego, widoczne są zmiany zapalne w drogach żółciowych, a zwieracz jest niekompletny W tym momencie, mimo że sonda 8 mm może zostać przepuszczona, z powodu dysfunkcji zwieracza, nadal występuje stagnacja żółci. Spowodowane przez kamienie na końcu przewodu żółciowego. Przewlekłe zapalenie trzustki może również powodować zwężenie końca przewodu żółciowego. 3. Uchyłek otwierający sutek dwunastnicy, który powoduje powtarzające się zapalenie trzustki i zapalenie dróg żółciowych. 4. Wrodzone wady żółciowe, takie jak wrodzone torbielowate poszerzenie wspólnego przewodu żółciowego, rekonstrukcja dróg żółciowych po cystektomii. 5. Zwężenie dróg żółciowych. 6. Nieoperacyjny cholangiocarcinoma i rak głowy trzustki. Przeciwwskazania Jeśli nie zostanie leczone zwężenie wewnątrzwątrobowe lub kamienie powyżej wspólnego przewodu żółciowego, nie należy wykonać jejunostomii wspólnego przewodu żółciowego. W przeciwnym razie pooperacyjna nie tylko nie może odgrywać roli terapeutycznej, ale może zwiększyć zakażenie wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego i dodatkowo pogorszyć stan. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Pacjenci z żółtaczką lub nawracającymi epizodami zapalenia dróg żółciowych, którzy przeszli operację dróg żółciowych raz lub kilka razy, muszą dokonać prawidłowej oceny ogólnego stanu pacjenta, a pacjenci w podeszłym wieku powinni być dokładnie zbadani pod kątem funkcji różnych narządów ciała. Wykonaj niezbędne leczenie. 2. Prawidłowe niedożywienie, niedokrwistość i hipoproteinemia. Poziom hemoglobiny wynosi powyżej 100 g / l, a białko albuminy w osoczu jest bezpieczniejsze niż 30 g / l. 3. Pacjenci z żółtaczką powinni sprawdzić pierwotny czas protrombiny przed zabiegiem chirurgicznym. W przypadku przedłużenia protrombiny wstrzykuje się 20 mg witaminy K11 na dzień, a czas protrombiny nie może zostać przywrócony do normy lub enzymatyczność wątroby Jeśli występuje znaczna nieprawidłowość, jeśli nie jest to operacja nadzwyczajna, zastosowanie leczenia medycyny chińskiej i zachodniej, po poprawie sytuacji, natychmiastowa operacja, zniesienie niedrożności żółtaczki. 4. Niedawno zapalenie pęcherzyka żółciowego zastosowano na antybiotyki 1 dzień przed operacją i kontynuowano przez 3 do 5 dni podczas i po operacji. Osoby starsze powinny być rutynowo stosowane antybiotyki przed i podczas operacji. Pacjenta należy stosować raz dziennie przez 1 dzień. Dawkę należy ustalić w zależności od stanu. Jednocześnie należy odnotować czynność wątroby i nerek. Niewydolność nerek może być mniejsza niż u przeciętnego dorosłego. 3) 5. W przypadku operacji planowej należy przeprowadzić następujące kontrole: (1) Testy czynności wątroby: w tym transaminaza, fosfataza alkaliczna, transpeptydaza, bilirubina, białko osocza, czas i aktywność protrombiny, poziom glukozy we krwi, triacyloglicerol w surowicy, cholesterol. (2) test czynności nerek: azot mocznikowy we krwi, kreatynina. (3) Badanie elektrokardiograficzne, osoby w podeszłym wieku lub pacjenci z chorobami serca powinni wykonywać badanie echokardiograficzne lub dynamiczny elektrokardiogram przez 24 godziny. (4) Badanie czynnościowe płuc: pacjenci ogólni przechodzą badanie rentgenowskie klatki piersiowej lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej, pacjenci w podeszłym wieku lub chorzy na choroby układu oddechowego powinni wykonywać testy czynnościowe płuc i analizę gazometrii. (5) Badanie elektrolitowe w surowicy. (6) Test alergiczny na jod. (7) Post na czczo rano operacji i umieszczenie rurki żołądka. (8) Zarażone mszycami stolce znajdujące się w kale należy leczyć roztoczami przed zabiegiem chirurgicznym. Zabieg chirurgiczny Nacięcie Nacięcie pod prawym marginesem. Zasadniczo weź 3 cm poniżej prawego marginesu żebrowego, linia środkowa brzucha zaczyna się z przodu grzebienia biodrowego, a prawy brzuch prosty brzucha i biała linia brzucha są odcięte. Elektryczne cięcie nożem zajmuje mniej czasu. Zaletą tego nacięcia jest to, że większość operacji wykonywana jest głównie na okrężnicy poprzecznej i jej krezce. Rzadko występuje pooperacyjna niedrożność zrostu jelitowego. U pacjentów w podeszłym wieku prawdopodobieństwo nacięcia jest bardzo małe. 2. Odkrywanie Jama brzuszna powinna zostać w pełni zbadana po laparotomii. Określić wysięk otrzewnowy, adhezję omental, wątrobę, woreczek żółciowy, śledzionę, trzustkę, nerkę i przewód pokarmowy, należy sprawdzić jamę miednicy. Skoncentruj się na wątrobie i drogach żółciowych w połączeniu z wynikami badań obrazowania przedoperacyjnego w celu dalszego wyjaśnienia charakteru i zakresu zmiany, szczególnie obecności lub braku zmian w wewnątrzwątrobowym przewodzie żółciowym, a także charakteru zmian w dolnym końcu przewodu żółciowego, zwłaszcza gdy dolny koniec przewodu żółciowego i raka przewodu żółciowego współistnieją, a nie Zadowolony tylko z kamieni żółciowych i zaniedbujący istnienie raka. Jeśli przed operacją wykonano wsteczną cholangiopancreatografię, ampułkę dwunastnicy poddano bezpośrednie badanie endoskopowe lub badanie histopatologiczne, które będą bardzo pomocne w badaniu i ocenie podczas operacji. . Sonda może również zapewniać obecność lub brak zwłóknienia wątroby i długotrwałego zastoju żółci z powodu uszkodzeń przewodów żółciowych. W pierwszej laparotomii bez przylegania do brzucha pęcherz żółciowy i wspólny przewód żółciowy nie są trudne do wyeksponowania. Rozszerzony przewód żółciowy wspólny można łatwo odróżnić na płytkim przodzie więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Z powodu zwężenia dróg żółciowych, powtarzającego się ropnego zapalenia dróg żółciowych lub uszkodzenia dróg żółciowych nie jest łatwo odsłonić przewód żółciowy z powodu operacji i przyczepności zapalnej. W takim przypadku wątroba powinna być najpierw oddzielona, ​​uważaj, aby nie uszkodzić poprzecznej okrężnicy i dwunastnicy. Ostrożnie oddziel żołądek i dwunastnicę, które przylegają do przedniej strony więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz więzadła wątroby i żołądka. Jeśli tkanka bliznowata jest bardzo ciasna, stosuje się ostre oddzielenie, bliznowacenie i tępe rozwarstwienie. W miejscu żółciowej rurki ogólnej można użyć cienkiej igły nr 7 do nakłucia żółci, aby pomóc w określeniu położenia przewodu żółciowego. Badanie udarowe dwunastnicy i przewodu żółciowego głowy trzustki. 4. Cholecystektomia, badanie nacięcia przewodu żółciowego wspólnego. 5. Przygotowanie wspólnego przewodu żółciowego 1 wspólny przewód żółciowy jelita czczego Roux-en-Y zespolenie boczno-boczne: wolny bliższy wspólny przewód żółciowy, rozcięty na lewy i prawy otwór przewodu wątrobowego, dystalny na górną krawędź dwunastnicy, żółć wydechowa, wypełniona suchą gazą; 2 wspólny przewód żółciowy jelita czczego Roux-en-Y zespolenie end-to-side: wolny górny przewód żółciowy do górnej krawędzi dwunastnicy, zapalenie wokół wspólnego przewodu żółciowego, przyczepność jest lekka, można go użyć do tępego oddzielenia tylnej ściany wspólnego przewodu żółciowego, z zakrzywionym zaciskiem naczyniowym Tylna ściana przewodu żółciowego przecina wspólny przewód żółciowy Jeśli przyczepność jest bardzo ciężka, bok jest oddzielony przez bok, a przewód żółciowy jest przecięty bocznie. Usuń resztki lub resztki z dystalnego końca wspólnego przewodu żółciowego, a następnie zszyj koniec przewodu żółciowego. Jeśli wspólny przewód żółciowy zostanie uszkodzony podczas operacji brzucha, należy przeszukać koniec przewodu żółciowego, a następnie przyciąć go do wspólnego przewodu wątrobowego do wnęki wątrobowej w celu zespolenia. Podczas oddzielania tylnej ściany wspólnego przewodu żółciowego należy uważać, aby nie uszkodzić żyły wrotnej. Kiedy krwawienie jest spowodowane zapaleniem, należy je wyraźnie rozróżnić. Nie zaciskaj ani nie przecinaj na ślepo. Jak wspomniano powyżej, charakterystyka dopływu krwi do wspólnej ściany przewodu żółciowego, tętnicze naczynia krwionośne przemieszczają się głównie wzdłuż przewodu żółciowego o godzinie 3 i 9, a przepływ krwi od końca dwunastnicy do końca wątroby. Nie należy zbytnio rozdzielać, aby uniknąć wpływu na dopływ krwi do wspólnego przewodu żółciowego. 6. Preparat Roux-en-Y jelita czczego Dwunastnica jelita czczego ma około 15 cm, pochwowy łuk krezki naczyniowej wyselekcjonowano dobrze, jelita czczego odcięto, dystalny koniec jelita czczego zamknięto, a szew zachowano do rozciągania. Sprawdź, czy odcinek jelita czczego dopływu krwi jest dobry, czy kolor jest normalny. Bliższe jelita czcze było półkolistym zespoleniem końcowym jelita czczego w odległości 55 cm od jelita czczego, a ściankę jelita czczego zszywano w kształcie litery Y. Zawartość bliższego jelita czczego wchodzi do zstępującego dystalnego jelita czczego przez zespolenie i spływa z zatoki perystalnej, tak aby nie wpłynęła z powrotem do dystalnej części jelita czczego, unikając w ten sposób możliwości wstępującej infekcji. Zszyć pory między krezką jelita czczego. 7. Umieść jelita czczego przez okrężnicę i unieś go do więzadła wątrobowo-dwunastniczego W beznaczyniowym obszarze lewej krezki środkowej tętnicy mózgowej wykonuje się małe nacięcie. Nacięcie powinno być od prawej do prawej, a czubkowy koniec linii powinien być uniesiony z porów. Działanie powinno być łagodne. Boczna ściana jelita czczego na ogół nie powoduje naczyń mezangialnych. Za ciasno. 8. Jejunostomia przewodu żółciowego 1 zespolenie z boku na bok: nacięcie wykonano po przeciwnej stronie krezki na końcu jelita czczego 5 cm, długość była równa otwarciu przewodu żółciowego, cała warstwa była zszywana nieregularnie, odstęp 0,3 cm, a szew zszywano szwem syntetycznym 4-0 lub 3- 0 szwy kształtujące. Zespolenie 2-koniec: Specjalną procedurą jest to samo zespolenie side-to-side. 9. Zamknij poprzeczne pory krezkowe, aby zapobiec tworzeniu się hemoroidów wewnętrznych. 10. Umieścić zamkniętą rurkę silikonową z tyłu zespolenia żółciowego i wysunąć z zewnątrz nacięcia, aby zapobiec tworzeniu się przepukliny. 11. Sprawdź opatrunek i instrumenty oraz zamknij jamę brzuszną.