Radykalna resekcja przezbrzuszna i kroczowa anorektalna

Przezbrzuszna i krocza odbytnicza resekcja kanału odbytu jest powszechnie stosowaną procedurą w leczeniu raka odbytnicy kanału odbytu. Zakres resekcji jest duży, w tym cała odbytnica i tkanka limfatyczna w powięzi wewnętrznej, większość esicy i okrężnicy oraz jej tkanki krezkowe i limfoidalne, tkanka limfatyczna poniżej korzenia aorty korzenia naczyniowego przedniej krezki przedniej, otrzewnej dna miednicy, więzadła odbytniczego, odbytu Podnoszenie mięśni, zwieraczy odbytu, tkanek limfatycznych przestrzeni odbytnicy kulszowej, kanału odbytu i skóry wokół odbytu. Rak odbytnicy z przerzutami do węzłów chłonnych powinien zostać całkowicie usunięty na tyle, na ile to możliwe, to znaczy mięsień dźwigacza odbytu jest odcięty od przyczepienia ściany miednicy, a tkanka w przestrzeni odbytu kulszowego jest usuwana. U kobiet macica i pochwa były zaangażowane i powinny zostać usunięte jednocześnie. Leczenie chorób: uszkodzenie kanału odbytu rak kanału odbytu Wskazanie Rak kanału odbytu lub rak dolnej części odbytnicy, dolna krawędź guza znajduje się w odległości 6 cm od linii zęba (takie jak małe zróżnicowanie guza, głęboka miejscowa infiltracja, może zostać przedłużona do 8 cm) i nie ma przenoszenia na duże odległości. Przeciwwskazania Pacjent jest za stary i powinien być napełniony złym stanem ogólnym. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Sprawdź czynność wątroby i nerek. Pacjenci z podrażnieniem pęcherza powinni być poddani cystoskopii, aby zrozumieć, czy pęcherz lub moczowód ma inwazję guza. 2. Popraw ogólny stan pacjenta i podaj dietę wysokobiałkową, wysokokaloryczną i niską żużlem. Jeśli niedokrwistość jest oczywista, zaleca się przerwanie niewielkiej ilości transfuzji krwi, aby zwiększyć stężenie hemoglobiny do ponad 10%. 3. Zmień dietę bezżużlową lub mniej żużlową na 3 dni przed zabiegiem. 4. Rozpocznij 24 godziny przed zabiegiem, zażywaj tylko neomycynę 0,5 g, metronidazol 0,4 g raz na 6 godzin. 5. Oczyść jelita. W przypadku pacjentów bez niedrożności okrężnicy weź doustną płynną parafinę 30 ml lub olej rycynowy 15 ml dziennie przez 2 dni przed zabiegiem i lewatywę z ciepłą solą fizjologiczną 2000 ml każdej nocy. Niektórzy pacjenci mają niedrożność jamy ustnej. Doustna płynna parafina 30 ml przed zabiegiem i przepuść wąski kanał odbytu przez wąski W segmencie ciepłą lewatywę z soli fizjologicznej wstrzykuje się nad guzem. Oczyść lewatywę 1 dzień przed zabiegiem. 6. Pacjentki codziennie płukano dopochwowo przez 2 dni przed operacją. 7. Umieść rurkę żołądka przed operacją. 8. Umieść cewnik w znieczuleniu. Jeśli guz jest względnie ustalony, szacuje się, że wokół guza mogą występować zrosty, a moczowód można intubować przez cystoskop, aby bezpiecznie oddzielić moczowód. Zabieg chirurgiczny Operację wycięcia podzieloną na dwie grupy brzucha i krocza można rozpocząć i połączyć, aby skrócić czas operacji. Operacja brzucha 1. Pozycja: Kamienna pozycja, nogi są tak daleko, jak to możliwe, biodra mają od 6 do 7 cm wysokości i 4 do 5 cm poza krawędzią stołu operacyjnego, a talia jest miękka. Zdezynfekuj brzuch i krocze. 2. Nacięcie: 5 cm od pępka do spojenia łonowego w lewym podbrzuszu. Otoczka przedniej odbytu jest otwierana, a mięsień prosty brzucha jest wyciągany na zewnątrz. Zwężający się mięsień w dolnym końcu nacięcia należy również rozciąć na łono. Wciśnij tłuszcz otrzewnej i górną część pęcherza i wytnij otrzewną w jamie brzusznej. Jeśli śledziona okrężnicy nie jest dobrze odsłonięta, nacięcie można przedłużyć w lewym górnym rogu. 3. Badanie jamy brzusznej: Wątroba, śledziona, sieć, okrężnica, krezka poprzeczna, aorta brzuszna i dolna tętnica krezkowa, korzeń esicy eskorty i węzły chłonne wokół naczyń biodrowych zostały kolejno zbadane. W przypadku podejrzanego guza z przerzutami w wątrobie, ścianie jelita lub węzłach chłonnych żywą tkankę należy wyciąć do badania zamrożonego odcinka. Na koniec esicy esicy podnosi się, a lokalizacja, rozmiar, ruchliwość i inwazja warstwy surowiczej lub otaczającej tkanki są delikatnie badane w celu ustalenia procedury chirurgicznej i zakresu resekcji. Czasami wokół guza występuje nacieka zapalna, która wydaje się być naprawiona, ale po starannym oddzieleniu guz można usunąć, więc operacji nie należy łatwo rezygnować. Po podjęciu decyzji o cięciu głowicę stołu operacyjnego można obniżyć o 10 ° do 20 °. Po wepchnięciu wszystkich jelit cienkich do górnej jamy brzusznej są one oddzielane dużą gazą i wyciągane za pomocą dużego głębokiego haczyka. 4. Oddzielenie esicy jelita grubego i krezki: światło jelita jest zaciśnięte grubą nicią lub taśmą z gazy na bliższym końcu guza, aby uniknąć wypadnięcia komórek nowotworowych podczas operacji i rozprzestrzenienia się na proksymalne światło jelita. Podnieś esicy okrężnicę w prawym górnym rogu, odetnij otrzewną po lewej stronie esicy korzenia krezki i rozciągnij go w górę i w dół. W zależności od wysokości guza i długości zstępującego okrężnicy określa się długość nacięcia, a górny koniec może w razie potrzeby osiągnąć krzywiznę śledziony. Dolny koniec wzdłuż lewej krawędzi odbytnicy, przycięty do wnęki odbytniczej pęcherza moczowego (kobieta przycięta do wnęki odbytnicy macicy) i około 2 cm powyżej pęcherza, aby ominąć przednią stronę odbytnicy, przeciąć prawą stronę odbytnicy. Po podniesieniu zewnętrznej krawędzi nacięcia otrzewnej otrzewną oddzielono kulą z gazy, a lewą stronę przesunięto i odsłonięto żyłę. Lewy moczowód znajduje się przed rozwidleniem lewej wspólnej tętnicy biodrowej. Należy ją rozdzielić w górę i w dół, a następnie otworzyć taśmą z gazy. Zwróć uwagę na ochronę, aby nie pomylić jej z podwiązaniem i przecięciem naczyń krwionośnych. Następnie ostrożnie oddziel zaotrzewnową tkankę tłuszczową węzłami chłonnymi wokół lewego naczynia biodrowego, korzeni esicy esicy i dolnej tętnicy krezkowej i przygotuj się na całkowitą resekcję. Podnieś esowatą okrężnicę ponownie do lewej górnej części, odetnij izolowaną tylną otrzewną po prawej stronie esicy korzenia krezki eschitycznej i rozciągnij nacięcie w górę i w dół; górny koniec osiąga dolną krawędź dwunastnicy, a dolny koniec dociera do luki pęcherza odbytniczego (żeńska) Do luki macicy odbytnicy), która spełnia przeciwległe nacięcie omijające przednią stronę odbytnicy. Po podniesieniu zewnętrznej krawędzi nacięcia otrzewnej prawą zaotrzewnową tkankę tłuszczową i jej węzły chłonne ostrożnie oddzielono, a dolną tętnicę krezkową, prawą żyłę pachową, żyłę i prawy moczowód zlokalizowane poza wspólną tętnicą biodrową odsłonięto i zabezpieczono. 5. Podwiązanie tętnicy krezkowej i żyły: pociągnij poprzeczną część dwunastnicy w górę. Dolny korzeń tętnicy krezkowej odsłonięto na przedniej stronie aorty brzusznej, a dolną żyłę krezkową odsłonięto 2 do 3 cm po lewej stronie. Żyłę najpierw rozdziela się, podwiązuje i przecina, aby uniknąć wyciśnięcia komórek rakowych do żyły i wątroby podczas operacji. Następnie sprawdź, czy lewa komora tętnicza i lewa komora między wstępującymi i opadającymi gałęziami sieci tętniczej są nienaruszone. Szacuje się, że po odcięciu korzenia dolnej tętnicy krezkowej górna część esicy, która pozostaje, może mieć wystarczające ukrwienie, aby podwiązać dolną tętnicę krezkową. W przeciwnym razie należy go podwiązać poniżej lewej okrężnicy. Najpierw drut średni jest podwiązany, a następnie przecięty między szczypcami, bliższy koniec jest dodawany do zszywania, a dalszy koniec jest po prostu podwiązany. 6. Oddzielenie tylnej strony odbytnicy: Podnieś esowatą okrężnicę, użyj palców wzdłuż wewnętrznej powięzi odbytnicy, przy rozwidleniu aorty, przednim splotu piszczelowym, piątym odcinku lędźwiowym i kłykcie ramienia przed luźniejszą przednią przestrzenią krzyżową, odbytnicą i plecami Węzły tłuszczowe i chłonne otoczone powięź wewnętrzną są oddzielone od lewej i prawej gałęzi przedniego splotu piszczeli, powięzi i przedniej powięzi piszczelowej i docierają do kości ogonowej i mięśnia dźwigacza odbytu; obie strony są podzielone na więzadło odbytnicze i więzadło. Margines Jeśli wiązki włókien są ściśle związane, można je ciąć długimi zagięciami. 7. Oddziel przednią odbytnicę: Użyj szerokiego haka, aby pociągnąć pęcherz do przodu, i użyj hemostatu, aby zacisnąć górną krawędź nacięcia odbytu, aby ułatwić przyczepność. Dokręć odbyt z tyłu, użyj zakrzywionych nożyczek i palców, aby podzielić przednią powięź otrzewnową (denovilliers powięź) i oddzielić dno pęcherza, nasieniowód nasienny, pęcherzyk nasienny i prostatę (kobieta jest tylną ścianą pochwy) od odbytnicy do czubka prostaty. Płaszczyzna mięśnia dźwigacza odbytu jest podzielona na górną przednią krawędź więzadła odbytnicy. 8. Odetnij więzadło odbytnicze: Użyj lewej ręki, aby dotrzeć do miednicy, zaciśnij odbytnicę w lewo i popchnij prawą moczowód do przodu. Pod kierunkiem lewego palca prawe więzadło doodbytnicze zaciśnięto blisko ściany bocznej miednicy za pomocą długiej zakrzywionej kleszczy hemostatycznych, a następnie przecięto długim zakrzywionym nożem, a następnie poddano podwiązaniu (dolną odbytnicę w więzadle bocznym przecięto jednocześnie i zligowano). Jeśli więzadło jest szerokie, może być kilkakrotnie zaciśnięte i przecięte i może dotrzeć do płaszczyzny mięśni dźwigacza odbytu. W ten sam sposób odbytnica jest wyciągana na prawą stronę, a lewe więzadło doodbytnicze jest podwiązane i podwiązywane. 9. Wytnij ścianę brzucha do kolostomii: użyj kleszczy do tkanek, aby przyciągnąć skórę i mięśnie lewej krawędzi ściany brzucha do linii środkowej. Powyżej środka kręgosłupa pępowinowego i lewego przedniego górnego odcinka biodrowego usunięto zewnętrzną krawędź prostego brzucha, skórę o średnicy 3 cm i tkankę podskórną, aby zapobiec skurczowi kolostomii spowodowanemu skurczem blizny w przyszłości. Zaotrzewnowa ukośna rozcięgno jest cięta na kształt (lub ten sam kawałek jest usuwany), a mięsień skośny w jamie brzusznej i poprzeczny mięsień brzuszny są rozłączane za pomocą zaczepu, a otrzewna jest cięta, aby nacięcie mogło pomieścić 2 palce. 10. Przebadanie esicy okrężnicy: Zgodnie z planem miejsca esicy kolostomii, rozmieszczenie łuku naczyniowego w krezce, rozmieszczenie obwodowej sieci tętniczej i dopływ krwi do izolowanej esicy okrężnicy, wybiera się lokalizację esicy okrężnicy. Po cięciu proksymalna rurka jelitowa nie powinna powodować niedokrwienia ani martwicy, a nacięcie stomii nie jest naciągane ani zbyt długo, aby nie nastąpiło cofnięcie przetoki lub wybrzuszenie koślawości. Błona krezkowa między górnym końcem krawędzi nacięcia esicy korzenia krezki do miejsca, w którym jelito jest cięte, jest cięta, gałąź naczynia krwionośnego jest podwiązana, a zespolenie wstępującej gałęzi i opadającej gałęzi lewej okrężnicy zostaje zachowane. Po umieszczeniu gazy i nie zanieczyszczeniu jamy brzusznej, prostą szczyptę hemostatyczną wkłada się do jamy brzusznej od ściany brzucha i wybiera się bliższy koniec esicy okrężnicy. Heostat jest zaciskany na dystalnym końcu, a esowatą okrężnicę przecina się kleszczami. Po przetarciu światła jelita roztworem czerwonej rtęci owinąć bliższy koniec suchą gazą, aby uniknąć zanieczyszczenia. Dokręć dalszy koniec grubym gwintem, usuń kleszcze hemostatyczne, a następnie przykryj dalszy koniec gumową tuleją i dwukrotnie dokręć go do jamy miednicy. 11. Proponowana przetoka esicy okrężnicy: Proste kleszcze hemostatyczne zaciskające bliższą esicę okrężnicy umieszcza się około 2 cm od ściany brzucha i wyjmuje się ścianę brzucha. Uważaj, aby nie zanieczyścić nacięcia stomijnego. Podnieś lewy margines środkowego nacięcia bocznego, zszyj cienką nicią proponowaną esowatą eskterię i otrzewną na zewnątrz nacięcia stomijnego i bezpośrednio sięgnij do lewej strony jelita grubego, aby wyeliminować lukę, aby zapobiec możliwości pooperacyjnej przetoki jelitowej i Napraw okrężnicę i unikaj cofania się lub wypychania przetoki. Ścianę okrężnicy i nacięcie otrzewnej zszywano i mocowano od 4 do 6 igieł. Aby uniknąć nacięcia resztkowego zanieczyszczenia kałem przez przetokę we wczesnym okresie pooperacyjnym, można również zaproponować jelito o długości 4-6 cm Po zamocowaniu ściany jelita i otrzewnej przetokę wierzchołkową można wprowadzić do jelita przez przetokę. Defekacja gazu. Podwiązanie i utrwalenie w odległości 2–5 cm od skóry. 12. Szew otrzewnowy po szwie: Po resekcji krwotocznej esicy, odbytnicy, kanału odbytu i jamy miednicy, dwie strony nacięcia są zamknięte i szczelnie zszyte. Węzeł uderza się poza otrzewną, a dno miednicy jest ponownie formowane między pęcherzem (samica macicy) a piątym kręgiem lędźwiowym. Obustronne moczowody i odcięte naczynia krezkowe są ponownie przykryte zaotrzewnowo, aby zapobiec przedostaniu się jelita cienkiego do miednicy. Nawet wypadnięcie z nacięcia krocza może zmniejszyć ryzyko zrostów jelitowych. 13. Zszyć nacięcie ściany brzucha: wstrząsnąć stołem operacyjnym, zresetować jelito cienkie, przykryć nacięcie ściany brzucha siecią. Gaza pokrywająca szczelinę jest uszczelniona taśmą i oddzielona folią gumową. 14. Szycie kolostomii jelita grubego: nacięcie ściany jelita jest usuwane (jeśli jelito jest dłuższe, można wykonać więcej nacięć), dzięki czemu długość skóry jest utrzymywana poza skórą o około 1 do 2 cm. Hemostaza, po podwiązaniu, cała warstwa nacięcia ściany jelita i głęboki i przerywany szew jamy ustnej 8–10 igieł. Przykryj gazę wazelinową wokół ujścia stomii, przykryj gazą, wacikiem lub bezpośrednio na sterylną torebkę z przetoką odbytu. Jeśli w okrężnicy znajduje się więcej kału, proponowaną okrężnicę można zatrzymać na około 4-6 cm, a do przetoki można włożyć rurkę z miękkiej gumy w kształcie lejka (którą można odciąć od dalszego końca cewnika z przetoki) i przymocować za pomocą grubego drutu ( Ligatura proksymalna powinna znajdować się w odległości większej niż 1 cm od skóry, osuszając jelito i zmniejszając ryzyko zanieczyszczenia nacięciem. Usuń nadmiar po 7-10 dniach. Operacja krocza: Zwykle, gdy więzadło odbytnicze zostaje odcięte podczas operacji brzucha, inna grupa operatorów może rozpocząć operację krocza. 1. Nacięcie: Po przepłukaniu i dezynfekcji krocza odbyt wypełnia się gazą, a skórę wokół odbytu zszywa dwiema warstwami torebki, odbyt jest zamykany i ponownie dezynfekowany. Nacięcie wrzecionowate lub rombowe wykonuje się od środka krocza wokół obu boków odbytu do czubka kości ogonowej. Zszyj grubą nicią lub użyj kleszczyków do tkanek, aby zamknąć wewnętrzne krawędzie dwóch boków nacięcia, aby dodatkowo zamknąć odbyt. Pogłębić nacięcie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi guzowatości kulszowej i pośladka maksymalnego i usunąć tkankę tłuszczową w przestrzeni odbytniczej kości kulszowej tak bardzo, jak to możliwe, aby odsłonić kość ogonową i mięsień dźwigacza odbytu. Zwróć uwagę na przecięcie i podwiązanie tętnicy odbytu oddzielone wewnętrznymi tętnicami pęczka. 2. Odciąć mięsień dźwigacza odbytu: Dokręcić kanał odbytu do przodu i odciąć mięsień dźwigacza odbytu (więzadło kości skokowej) na końcu kości ogonowej. Użyj palców, aby wniknąć w mięsień dźwigacza odbytu, pociągnij lewy mięsień piszczelowy w dół i podwiąż go jak najbliżej mocowania do ściany bocznej miednicy, a następnie podwiąż go do prostaty (tylnej ściany pochwy). Następnie odetnij prawy mięsień piszczelowy kości piszczelowej tą samą metodą. 3. Wytnij warstwę ściany powięzi: po przedniej stronie wyrostka robaczkowego, tylnej części odbytu kanału odbytu i wytnij przednią część powięzi (część warstwy ściany powięzi pogrubiona w linii środkowej). Następnie odetnij ścianę powięzi miednicy z obu stron, wejdź do tylnej przestrzeni odbytnicy i zakończ operację brzucha. 4. Wyciągnij esowatą okrężnicę i odbytnicę: W grupie operacyjnej brzucha odcięto obustronne więzadła odbytnicy, a oddzielony dystalny odcinek esicy i górną część odbytnicy wysłano do tylnej przestrzeni odbytnicy. Wyciągnij usta. 5. Odetnij mięsień ogonowy łonowy: Kanał odbytu jest zaciśnięty do tyłu, a tylna granica powierzchownego mięśnia poprzecznego krocza i tylna strona cewki moczowej są odcinane warstwa po warstwie, aby przeciąć włókna poprzeczne zewnętrznego zwieracza głębokiego odbytu, aby odsłonić mięsień poprzeczny głęboki poprzeczny. Następnie wyciągnij esowatą okrężnicę i odbytnicę z prawej i tylnej strony, aby odsłonić mięsień ogonowy łonowy po lewej stronie odbytnicy. Palcami przebijaj lewe mięśnie ogonowe łonowe, zaciskaj je, zaciskaj, przecinaj i podwiązuj. Odetnij prawy mięsień ogonowy łonowy tą samą metodą. 6. Wytnij mięśnie cewki moczowo-odbytniczej i odbytniczej: mięśnie dojrzewające i głębokie poprzeczne zostaną pociągnięte do przodu, a odbytnica odbytu zostanie odsunięta do tyłu, aby odsłonić mięśnie cewki moczowo-odbytniczej i odbytniczej zgrubione w mięśniu ogonowym łonowym. Pęcherz nasienny i prostata można zobaczyć z przedniej strony odbytnicy, palcami między prostatą i odbytnicą, aby wypchnąć mięśnie cewki moczowej i odbytniczej, w błonie cewki moczowej (którą można rozpoznać po położeniu cewnika założonego na stałe) i odbytnicy. Mięśnie te zostały zaciśnięte, przecięte i podwiązane. W tym czasie cała odbytnica i kanał odbytu są uwolnione, a esicy, okrężnica, odbytnica, kanał odbytu oraz tłuszcz zaotrzewnowy i węzły chłonne można usunąć w jednym kawałku. 7. Opłucz, osusz i zszyj szew krocza: po starannym podwiązaniu lub elektrokoagulacji, aby zatrzymać krwawienie, spłucz dużą jamę pozostawioną przed kości piszczelowej dużą ilością soli fizjologicznej, aby usunąć wszelkie komórki rakowe, które mogą pozostać w jamie. W tym samym czasie, w którym zszywano otrzewną w grupie chirurgii brzucha, grupa chirurgii krocza mogła umieścić dwa duże kawałki gazy wazelinowej w przedniej jamie kości piszczelowej, rozłożyć na powierzchni rany i włożyć 2 do 3 papierosów. Nacięcie skóry można częściowo zszyć, pozostawiając drenaż gładki. Zewnętrzna część szczeliny jest pokryta wieloma dużymi bawełnianymi wkładkami i przymocowana za pomocą paska w kształcie litery T. Jelito czcze przed plwociną zostanie wypełnione ziarniną po 2-3 tygodniach. Komplikacja W nacięciu krocza występuje duża ilość krwawego płynu. Wacik należy często wymieniać, aby zachować suchość części i uniknąć infekcji. Dopływ krwi do jelita grubego w jelicie grubym i cofanie, wywinięcie i tak dalej. Zwróć uwagę na początek deflacji, czas wypróżnienia oraz suchość i cienkość stolca, aby ustalić dietę.