zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej

Wprowadzenie
Patogen
Zbadać
Diagnoza

Wprowadzenie

Wprowadzenie W warunkach fizjologicznych ciśnienie w jamie brzusznej wynosi średnio zero (równoważne ciśnieniu atmosferycznemu) lub jest bliskie zeru. Jakikolwiek wzrost ilości jamy brzusznej może powodować wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, jednak w stanach przewlekłych, takich jak wodobrzusze, ciąża i duże guzy brzucha, ilość jamy brzusznej powoli wzrasta, ściana brzucha jest stopniowo rozciągana, a ciśnienie w jamie brzusznej nie rośnie gwałtownie. Występuje ostre nadciśnienie brzuszne i nie występuje OZW. Dlatego ACS jest zespołem występującym, gdy do pewnego stopnia dochodzi do ostrego nadciśnienia śródbrzusznego.

Patogen

Przyczyna

(1) Przyczyny choroby

Chirurgiczne kliniczne ostre ciśnienie śródbrzuszne jest powszechne w ostrym zapaleniu otrzewnej, ostrym zapaleniu trzustki, ostrej niedrożności jelit i innych ciężkich zakażeniach w obrębie jamy brzusznej z wstrząsem septycznym, ciężkim urazem brzucha, pęknięciem tętniaka aorty brzusznej, ostrym krwotokiem śródbrzusznym lub krwiakiem zaotrzewnowym, Tamponada brzucha w przypadku wstrząsu krwotocznego lub krwotoku grzbietowego wątroby po krwotoku brzusznym, ostry obrzęk trzewny po odpowiedniej resuscytacji płynowej, operacja laparoskopowa pneumoperoneone, napowietrzone zastosowanie przeciwwstrząsowe, przeszczep wątroby, powikłany brzuch Chirurgia naczyniowa i mechaniczna wentylacja po nadciśnieniu.

1. Wstrząs krwotoczny po ekspansji cieczy

(1) Uraz brzucha: najczęstsza przyczyna ciężkiego urazu brzucha w obcych krajach. Behrman (1998) opisał 222 przypadki wstrząsu krwotocznego, krwotoku śródbrzusznego i uszkodzenia trzustki Objętość płynu wynosiła 5800-12000 ml, transfuzja krwi 800-5000 ml, a ACS wystąpił w 3 przypadkach.

(2) Brak urazów brzucha: Ivy (1999) podał, że obszar oparzenia wynosił> 70%, a następnie ACS w 3 przypadkach, a objętość płynu wynosiła> 20000 ml. Dlatego uważa się, że oparzenia dużych obszarów powinny być ostrzeżone dla ACS, gdy duża liczba przypadków wprowadzenia płynu wiąże się z wysokim ciśnieniem w drogach oddechowych, skąpomoczem lub bezmoczem. Maxwell (1999) odnotował 1216 przypadków wstrząsu krwotocznego, z których 6 nie miało historii urazu brzucha i około 2/6 wtórnego OZW. Objętość wprowadzanego płynu w tej grupie wynosiła 19 000 ± 5000 ml. Autorzy ostrzegli, że wkład płynu krystaloidowego był większy niż 10 000 ml.

Ciężki uraz brzucha Wstrząs krwotoczny lub pourazowy wstrząs hipowolemiczny poprzez ogólnoustrojowe rozszerzenie naczyń włosowatych ogólnoustrojowej przepuszczalności naczyń włosowatych, progresywny obrzęk otrzewnej i trzewi, wysoki obrzęk brzucha, zwiększenie objętości, skrzywienie jelit Jeśli wybrzuszenie znajduje się powyżej płaszczyzny nacięcia i nie można go zwrócić, najpierw rozważ ACS. W powyższej sytuacji, jeśli nacięcie ściany brzucha zostanie przymusowo zamknięte, ciśnienie w jamie brzusznej gwałtownie wzrośnie. Po opuszczeniu sali operacyjnej nastąpi pogorszenie oddychania i krążenia, a skąpomocz zostanie oddany do moczu. Większość przypadków umrze w ciągu 10 godzin po operacji. Zespół dysfunkcji wielu narządów (MODS).

2. Po rozszerzeniu płynu wstrząsu septycznego

Większość raportów za granicą dotyczy poważnych urazów brzucha, a wstrząs krwotoczny prowadzi do OZW po odpowiedniej resuscytacji płynowej. Różnica polega na tym, że ciężkie zapalenie trzustki z ostrym ropnym zapaleniem dróg żółciowych występuje rzadko w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, ale jest powszechną chorobą ACS w Chinach. Takie przypadki są trudne do leczenia z powodu obecności zakaźnej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (ISIR), a śmiertelność jest znacznie wyższa niż w przypadku wstrząsu krwotocznego.

Zespół przedziału brzusznego często występuje z powodu kombinacji wielu czynników gwałtownego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Typowym przykładem klinicznym jest ciężka infekcja jamy brzusznej lub sam uraz, który powoduje obrzęk narządów jamy brzusznej i gwałtowny wzrost objętości. W tej chwili często towarzyszy jej hipowolemia. Z tego powodu odpowiednia resuscytacja płynowa powoduje postępujący obrzęk otrzewnej i trzewny, a z powodu hipoperfuzji obrzęk jest spowodowany uszkodzeniem reperfuzyjnym po niedokrwieniu trzewnym i resuscytacji; Faszerowanie hemostazą, krezkowa niedrożność żylna lub tymczasowe zablokowanie żyły wrotnej. W urazie, wstrząsie, ciężkim zapaleniu trzustki, ciężkim zapaleniu otrzewnej lub poważnym zabiegu chirurgicznym, w ciele występuje ciężki ISIR, w wyniku czego duża ilość płynu pozakomórkowego dostaje się do komórki lub przestrzeni śródmiąższowej i następuje efekt trzeciej szczeliny lub napad płynu. Oznacza to, że kwota wejściowa znacznie przekracza kwotę zrzutu. W tej chwili tylko wystarczająca ilość płynnej równowagi bilansu może zrównoważyć dodatnią równowagę, utrzymać efektywną objętość krążącej krwi i uniknąć koncentracji krwi, w przeciwnym razie nastąpi zmniejszenie przepływu krwi, gwałtowny wzrost częstości akcji serca, spadek pojemności minutowej serca, wzrost HCT i spadek niedociśnienia. W powyższych przypadkach obrzęk otrzewnej i trzewny oraz wodobrzusze były nieuniknione Z punktu widzenia utrzymania skutecznej objętości krążącej krwi ilość wlewu nie jest zbyt duża, a wysoki obrzęk jest jedynie wynikiem ISIR, który nie może negować resuscytacji płynnej. Konieczność Wynaczynienie płynu w tym cyklu jest tymczasowe. Kiedy ISIR zostanie zwolniony i przywrócona zostanie zdolność przepuszczania naczyń włosowatych, płyn pozakomórkowy, który jest nadmiernie sekwestrowany, jest ponownie wchłaniany, dodatnia równowaga cieczy jest przekształcana na ujemną, a obrzęk szybko ustępuje.

(dwa) patogeneza

Obrzęk otrzewnej i trzewny, wysięk z jamy brzusznej spowodowany gwałtownym wzrostem ciśnienia śródbrzusznego spowodowanym zespołem przedziału brzusznego, może zaburzać funkcje fizjologiczne brzucha i narządów ogólnoustrojowych, prowadząc do dysfunkcji narządów i niewydolności krążenia.

1. Zwiększone napięcie ściany brzucha

Kiedy ciśnienie w jamie brzusznej jest podwyższone, napięcie ściany światła wzrasta, aw ciężkich przypadkach może wystąpić wzdęcie brzucha i napięcie ściany brzucha. W tym czasie badanie ultrasonograficzne Dopplera wykazało, że przepływ krwi w osłonce odbytnicy brzusznej był osłabiony, na przykład nacięcie brzucha zmuszono do zamknięcia brzucha, a częstość zakażeń ran i rozszczepiania nacięć była wysoka. Krzywa dV / dP (pojemność / ciśnienie) jamy brzusznej nie jest liniowa i rośnie gwałtownie jak krzywa dysocjacji tlenu. Nawet jeśli nastąpi niewielki wzrost ilości jamy brzusznej, ciśnienie wewnątrzbrzuszne znacznie wzrośnie; Dekompresja może znacznie zmniejszyć wysokie ciśnienie w jamie brzusznej.

2. tachykardia, zmniejszona pojemność minutowa serca

Po wzroście ciśnienia w jamie brzusznej objętość udaru została znacznie zmniejszona, a pojemność minutowa serca również zmniejszona. W chirurgii laparoskopowej ciśnienie w jamie brzusznej tak niskie jak 1,33 do 2,00 kPa (10 do 15 mmHg) może powodować reakcję niepożądaną. Spadek pojemności minutowej serca (i objętości wylewu) spowodowany był zmniejszeniem powrotu żylnego, wzrostem ciśnienia napełniania lewej komory z powodu wzrostu ciśnienia w opłucnej, spadkiem podatności mięśnia sercowego i wzrostem oporu naczyniowego układowego. Zmniejszenie powrotu żylnego jest spowodowane głównie spadkiem ciśnienia w tętnicy kapilarnej tylnej i centralnym gradientem ciśnienia żylnego, zmniejszeniem powrotu krwi żyły głównej dolnej, a także funkcjonalnym zwężeniem żyły głównej dolnej lub mechanicznym ściśnięciem przepony po hemostazie. Zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej i tak dalej. W tym czasie ciśnienie żylne kości udowej, ciśnienie żylne centralne, ciśnienie klina włosowatego płuc i ciśnienie prawego przedsionka są proporcjonalne do ciśnienia śródbrzusznego.

Tachykardia jest pierwszą odpowiedzią sercowo-naczyniową, która zwiększa ciśnienie w świetle jelita, próbując zrekompensować zmniejszenie objętości udaru przy jednoczesnym zachowaniu pojemności minutowej serca. Oczywiście, jeśli tachykardia nie wystarczy, aby zrekompensować zmniejszoną objętość udaru, pojemność minutowa serca gwałtownie spadnie, a następnie nastąpi niewydolność krążenia.

3. Zwiększone ciśnienie w opłucnej i zmniejszona podatność płuc Wysokie ciśnienie w jamie brzusznej spowodowało zmniejszenie dwustronnego uniesienia mięśnia przeponowego i amplitudy ruchów, zmniejszenie objętości i podatności klatki piersiowej oraz zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej. Z jednej strony wzrost ciśnienia w klatce piersiowej ogranicza ekspansję płuc i zmniejsza podatność płuc, czego rezultatem jest wzrost szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych podczas wentylacji mechanicznej oraz zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej i funkcjonalnej pojemności resztkowej. Z drugiej strony zwiększa się naczyniowy opór płucny, powodując nieprawidłowy stosunek wentylacji / przepływu krwi, hipoksemię, hiperkapnię i kwasicę. Podczas używania respiratora do wspomagania wentylacji wymagane jest wyższe ciśnienie, aby wprowadzić wystarczającą objętość oddechową; jeśli wysokie ciśnienie w jamie brzusznej nie zostanie zmniejszone w czasie, wentylacja mechaniczna powoduje, że ciśnienie w klatce piersiowej nadal rośnie, a powyższe zmiany ulegną dalszemu pogorszeniu.

4. Nerkowy przepływ krwi jest zmniejszony

Najczęstszym objawem podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej jest skąpomocz. Doty (1999) podał, że ciśnienie w jamie brzusznej wzrosło do 1,33 kPa (10 mmHg), a objętość moczu zaczęła spadać. Przy 2,00 kPa (15 mmHg) objętość moczu zmniejszyła się średnio o 50%, a z 2,67 do 3,33 kPa (20 do 25 mmHg), znaczna skąpomocz, 5,33 Gdy kPa (40 mmHg) nie ma moczu, a objętość moczu jest przywracana po dekompresji lh. Zmniejszenie wydalania moczu jest również spowodowane wieloma czynnikami, w tym zwiększoną perfuzją powierzchownej kory nerkowej, zmniejszonym przepływem nerkowym, częściową niedrożnością wysięku nerkowego z powodu ucisku żyły nerkowej, zwiększonym oporem naczyniowym nerki i filtracją kłębuszkową. Zmniejszyło się tempo, wzrosła aktywność reniny i poziom aldosteronu. Wszystkie powyższe czynniki są spowodowane bezpośrednim uciskiem wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej, ale na moczowód może wpływać niedrożność poporodowa.

Badania eksperymentalne wykazały, że po wzroście ciśnienia w jamie brzusznej co najmniej w moczu, uwolnienie wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej natychmiast nie pojawia się w wielomoczu, ale po około 60 minutach skąpomocz zaczyna się odwracać, co wskazuje, że mechaniczne ucisk nadciśnienia brzusznego nie jest jedyną przyczyną skąpomoczu. Działanie aldosteronu i ADH związane jest z oligurią i podwyższonym ciśnieniem w jamie brzusznej.

5. Zmniejszona perfuzja krwi narządów jamy brzusznej

Kiedy ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta, przepływ krwi w tętnicy wątrobowej, żyle wrotnej i mikrokrążeniu wątrobowym jest stopniowo zmniejszany, a przepływ krwi w tętnicach wątrobowych zmienia się wcześniej i poważniej niż przepływ krwi w żyle wrotnej; przepływ krwi w tętnicy krezkowej i przepływ w błonie śluzowej jelit oraz w żołądku dziesięć Zmniejszono perfuzję tętnic trawiennych, trzustki i śledziony. W sumie cała perfuzja krwi w jamie brzusznej została zmniejszona, z wyjątkiem nadnerczy. Powyższa zmiana przewyższa wynik zmniejszenia pojemności minutowej serca i może również wystąpić, gdy ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest podwyższone, a pojemność minutowa serca i układowy opór naczyniowy są nadal prawidłowe.

Nadciśnienie brzuszne u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem może powodować wzrost ciśnienia żylnego w wątrobie, ciśnienie klina żylnego w wątrobie i mętny przepływ krwi żylnej (wskaźnik bocznego przepływu krwi w przełyku żołądka) jest dalej zwiększany; ciśnienie w jamie brzusznej jest zmniejszone, ale ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta Nadal istnieją kontrowersje, które powodują krwawienie z żylaków przełyku.

Zbadać

Sprawdź

Powiązana kontrola

Naczyniowe badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej gładkiego filmu brzusznego

Cechy kliniczne zespołu przedziału brzusznego obejmują:

1. Rozciąganie brzucha i napięcie ściany brzucha

Jest to najbardziej bezpośredni przejaw zwiększonej objętości brzucha, powodujący wysokie ciśnienie w jamie brzusznej. Otwarta dekompresja może być widoczna w wysokim stopniu obrzęku jelita, po nacięciu jelita nie można zwrócić.

2. Wzrost szczytowego ciśnienia ssania> 8,34 kPa (85 cm H2O)

Jest to wynik podniesienia kucania, wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej i spadku podatności płuc.

3. Brak moczu

Niewystarczająca perfuzja nerkowego przepływu krwi, spowodowana zwiększonym aldosteronem i ADH. W tym czasie w przypadku resuscytacji płynowej stosowanie dopaminy i mielinowych leków moczopędnych [furosemid (furosemid)] nie zwiększy ilości moczu.

4. oporna na hipoksemię i hiperkapnia

Ponieważ wentylacja mechaniczna nie może zapewnić wystarczającej wentylacji pęcherzykowej, a ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach jest zmniejszone, retencja CO2.

Po dekompresji brzusznej powyższe zmiany można szybko odwrócić.

1. Zgodnie z kryteriami diagnozy ciśnienia w jamie brzusznej

Nie ma zgodności co do tego, w jakim stopniu ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta do ACS, a osoby przestrzegające zaleceń różnią się ze względu na gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Zgodnie z dostępnymi danymi ciśnienie w jamie brzusznej można sklasyfikować w następujący sposób: łagodny wzrost o 1,33 ~ 2,67 kPa (10 ~ 20 mmHg), gdy czas jest krótki, stan ogólnoustrojowy jest dobry, może zrekompensować, brak wyraźnych objawów klinicznych; umiarkowany wzrost Wysokość wynosi 2,67 ~ 5,33 kPa (20 ~ 40 mmHg), ciało zostało zdekompensowane; znacznie wzrosło ≥ 5,33 kPa (40 mmHg), w ciele wystąpiły poważne zaburzenia fizjologiczne.

Obecnie większość chirurgów kompleksowo analizuje diagnozę zespołu kompartmentu brzusznego na podstawie objawów klinicznych.

2. Zgodnie z kryteriami diagnozy cech klinicznych

(1) Historia: krwotoczny, wstrząs septyczny, wystarczająca ilość płynów (> 12000 ml).

(2) Objawy brzucha: wysoki brzuch, wysokie napięcie ściany brzucha; wysoki obrzęk jelit, rozszerzenie nie może być spłacone, wymuszony powrót do ołowiu do serca, płuc, dysfunkcji nerek; otwarta dekompresja może być widoczna w wysokim stopniu obrzęku jelita, tryskającym z nacięcia Ponadto zaburzenia czynności serca, płuc i nerek są odwrócone.

(3) Funkcja narządów: zwiększenie częstości akcji serca i / lub obniżenie ciśnienia krwi; zwiększenie częstości oddechów, zwiększenie maksymalnego ciśnienia wdechowego> 8,34 kPa (85 cm H2O), hipoksemia; skąpomocz lub brak moczu, przy nieskuteczności leku moczopędnego.

Wywiad medyczny jest konieczny, objawy brzuszne są pierwsze, a dysfunkcja narządu jest zakończona, a diagnozę można zdiagnozować jako OZW.

Diagnoza

Diagnostyka różnicowa

Klinicznie, ze względu na niedostateczne zrozumienie ACS, łatwo można go błędnie rozpoznać jako wczesny MODF modelu. Różnica między nimi jest następująca: OZW jest wtórne do nadciśnienia brzusznego, serca, płuca, niewydolności nerek, wzdęć brzucha i napięcia ściany brzucha z przodu, dysfunkcji narządu z tyłu; niewydolność płucna OZW różni się od ARDS, ta pierwsza to powiększenie płuc Niedostateczna wentylacja spowodowała spadek PaO2 i wzrost PaCO2. Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) charakteryzował się zaburzeniem dyspersyjnym pęcherzyków płucnych, a zarówno PaO2, jak i PaCO2 zmniejszyły się.