zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe
Wprowadzenie
Wprowadzenie Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe, znane również jako choroba Wilsona, zostało po raz pierwszy opisane przez Wilsona w 1911 roku. Jest to autosomalna recesywna dziedziczna choroba, która jest powszechna u nastolatków i jest wrodzonym zaburzeniem metabolicznym miedzi. Po raz pierwszy opisany i opisany przez Wilsona, jest to rodzaj marskości wątroby spowodowanej dziedzicznym zaburzeniem metabolizmu miedzi i chorobą zwyrodnieniową mózgu złożoną głównie z zwojów podstawy. Klinicznie główne objawy to uszkodzenie wątroby, objawy pozapiramidowe i pierścień pigmentowy rogówki. Wczesna (szczególnie przedobjawowa) diagnoza oraz terminowe i ostateczne leczenie często skutkują takim samym życiem i długowiecznością, co ludzie zdrowi.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe jest autosomalną recesywną chorobą dziedziczną, którego gen jest zaangażowany w zaburzenie metabolizmu miedzi i jest ściśle związany z genem esterazy D zlokalizowanym na chromosomie i genie siatkówczaka.
(dwa) patogeneza
Patogeneza WD obejmuje zmniejszenie wydalania żółci, zaburzenia syntezy ceruloplazminy, defekty lizosomalne, nieprawidłowości genów prionów metali i regulację nieprawidłowości genów. Obecnie większość dwóch poprzednich teorii została poparta przez większość uczonych.
1. Bariera syntezy metabolizmu miedzi
Większość eksperymentów laboratoryjnych z 64Cu na metabolizmie miedzi in vivo wykazała, że zmniejszenie ceruloplazminy w surowicy jest głównym powodem gromadzenia się miedzi w WD. Jednak brak ceruloplazminy nie został w pełni wyjaśniony. Według elektroforezy ceruloplazminy Bichtrrich stwierdził, że normalny dorosły składa się z niezróżnicowanej ceruloplazminy D, która jest przekształcana w ceruloplazminę C przez peptydazę w wątrobie, a następnie 80% ceruloplazminy C i 20% miedzi. Cyjanoproteina D stanowi ceruloplazminę, podczas gdy pacjent z WD ma tylko ceruloplazminę D i prawie nie ma części C, co prowadzi do zaburzenia syntezy ceruloplazminy.
2. Zaburzenia wydalania miedzi z żółcią
Normalni dorośli muszą codziennie wchłaniać od 2 do 5 mg miedzi z pożywienia. Po wejściu jonów miedzi do organizmu większość z nich najpierw łączy się z albuminą, aby bezpośrednio zareagować na miedź, która jest transportowana do wątroby i przenoszona do różnych globulin w komórkach wątroby. Jest to α2-globulina, która silnie wiąże się z ceruloplazmą (miedź reakcji pośredniej). Ogólnie, całkowita ilość miedzi w osoczu wynosi 90% do 95% w postaci ceruloplazminy, tylko około 5% miedzi jest luźno związane z albuminą, aminokwasami i polipeptydami, które swobodnie przechodzą przez błonę komórkową i miedź osocza we wszystkich narządach. Z wyjątkiem wymiany większość lizosomów jest usuwana z kału przez przewód żółciowy, a niewielka ilość jest wydalana z moczem. Oznacza to, że miedź wchłaniana przez normalnych ludzi z pożywienia, oprócz fizjologicznych potrzeb organizmu, nadmiar miedzi jest głównie wydalany z żółcią w przewodzie żółciowym. Frommer objął prowadzenie w pomiarze zawartości miedzi w soku dwunastniczym u 8 pacjentów z WD i 10 pacjentów w grupie kontrolnej. Stwierdzono, że grupa WD była znacznie niższa niż grupa kontrolna. Sugerowano, że bariera miedziana w przewodzie żółciowym była ważną przyczyną gromadzenia się miedzi u pacjentów z WD.
Miedź jest niezbędnym pierwiastkiem śladowym w ludzkim ciele i działa jako grupa protetyczna uczestnicząca w syntezie wielu ważnych enzymów biologicznych. Normalni dorośli biorą od 2 do 5 mg miedzi dziennie, z czego około 30% jest wchłaniane do żołądka w górnej części żołądka, dwunastnicy i jelita czczego. Większość z nich jest luźno związana z albuminą i wchodzi do komórek wątroby. W komórkach wątroby miedź i globulina α2 są twarde. W połączeniu z ceruloplazminą (CP) CP ma aktywność oksydazy i jest ciemnoniebieski, a pozostała miedź wiąże się z innymi specjalnymi białkami miedzi. Dzienne wydzielanie żółci u normalnych ludzi wynosi około 1200 μg. Około 70% CP jest obecne w osoczu, a reszta jest obecna poza naczyniami krwionośnymi. 90% do 95% miedzi w krążeniu wiąże się z CP. CP ma ważne funkcje fizjologiczne i może być stosowany jako dawca miedzi do uczestniczenia w syntezie cytochromu C i innych białek miedzi. Ma funkcję oksydazy żelaznej, utlenia żelazne żelazo do stanu o wysokiej zawartości żelaza i redukuje tlen do wody. Pozostała miedź jest wydalana z organizmu przez żółć, mocz i pot. U pacjentów z WD, zaburzeniem syntezy ceruloplazminy, ponad 90% pacjentów z CP w surowicy znacznie się zmniejszyło, ale zawartość przedniej ceruloplazminy w wątrobie (Apo-CP) i normalnej strukturze, co sugeruje, że w wątrobie występują zaburzenia Apo-CP i wiązanie miedzi, Zaburzenia syntezy CP są podstawowymi wadami genetycznymi tej choroby. Wewnątrzwątrobowe zaburzenie metabolizmu miedzi powoduje zaburzenie syntezy CP w surowicy, co powoduje obniżenie stężenia miedzi i CP w surowicy, zwiększenie wydalania miedzi z moczem, zmniejszenie miedzi w przewodach żółciowych, nadmierne odkładanie miedzi w wątrobie, mózgu, nerkach i rogówce, ale około 5% Wilsona Trudno jest wyjaśnić prawidłowy poziom CP w surowicy u pacjentów.
W ostatnich latach ustalono, że gen CP znajduje się na chromosomie 13 (13q14-21) i ma wiele typów zmutowanych. Wyrażenie CP jest glikoproteiną 132kD, która składa się z 1046 reszt aminokwasowych i składa się z jednego łańcucha polipeptydowego połączonego z sześcioma różnymi typami jonów miedzi. Nie stwierdzono nieprawidłowości w prekursorach ceruloplazminy u pacjentów z WD i nie było zmian w genach i produktach ekspresji Z genetycznego punktu widzenia CP w surowicy WD nie można było znacząco obniżyć. Mutacje genów mają oczywistą heterogeniczność genetyczną. Metody mutacji obejmują konwersję (A → G), konwersję (C → G), delecję (CCC → CC) i insercję (T → TT), spośród których najczęściej występuje konwersja C → G. Powstałe zmiany aminokwasów (takie jak histydyna na kwas glutaminowy, kwas asparaginowy na serynę) i mutacje z przesunięciem ramki, dotychczas stwierdzone mutacje obejmują region funkcjonalny ATPazy. Mutacje w genie WD powodują zmiany funkcji ATPazy typu P. (znanej również jako ATP7B) Główną funkcją ATP7B jest transport miedzi, częściowa lub całkowita utrata funkcji oraz niezdolność do transportu nadmiaru jonów miedzi z komórek, powodując odkładanie się jonów miedzi w określonych narządach i tkankach. Powodować chorobę.
W patogenezie molekularnej WD występuje różnica rasowa. Punktem mutacji wysokiej częstotliwości genu ATP7B u pacjentów w Europie i Ameryce jest ekson 14. Jest on w regionie fosforylacji genu ATP7B i regionu wiążącego ATP. Mutacja dwóch regionów funkcjonalnych powoduje zanik funkcji, czego skutkiem jest niedobór enzymu i proces transportu. Średnia energia powoduje, że jony miedzi pozostają w komórkach. Ekson 8 mutacji o wysokiej częstotliwości u chińskich pacjentów z WD znajduje się w transbłonowym regionie funkcjonalnym całego genu ATP7B, powodując pierwotne i wtórne zmiany struktury białka, prowadząc do zastoju transportu miedzi w błonie komórkowej i powodując chorobę.
Patologia WD charakteryzuje się osadzaniem dużych ilości miedzi w tkankach. Zmiany są charakterystycznie rozmieszczone w tkance mózgowej, wątrobie, nerkach i rogówce. Uszkodzenia mózgu były najwcześniejsze i najbardziej widoczne w jądrze, a następnie globus pallidus, jądro ogoniaste i kora mózgowa, a także jądro podwzgórza, jądro czerwone, istota czarna, wzgórze i zębate jądro. Neurony zostały znacznie zmniejszone lub całkowicie utracone, przerost aksonów i astrocytów. W elastycznej warstwie brzegu rogówki i w cytoplazmie komórek śródbłonka można osadzić brązowożółte małe cząsteczki miedzi, które można również zobaczyć w centralnej rogówce i komórkach śródmiąższowych. Powierzchnię wątroby i powierzchnię cięcia można zobaczyć w różnych rozmiarach guzków lub pseudolobulków, podobnie jak marskość wątroby po martwicy, stłuszczenie wątroby, zawierające cząsteczki miedzi. Mikroskopia elektronowa wykazała gęste mitochondria, zanik mitochondriów i zaburzenie szorstkiej retikulum endoplazmatycznego w hepatocytach.
Zbadać
Sprawdź
1. Oznaczanie zawartości miedzi
(1) Oznaczanie zawartości miedzi we włosach ma niewielką wartość w diagnozie i diagnostyce różnicowej choroby Wilsona.
(2) Oznaczanie zawartości miedzi w mięśniach Niektórzy pacjenci z trudnym rozpoznaniem zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego mają pewną wartość odniesienia.
(3) Oznaczanie zawartości miedzi w paznokciach Oznaczanie zawartości miedzi w paznokciach jest nieinwazyjną metodą kontroli, a jej zalety i wady są takie same jak w przypadku miedzi do włosów.
(4) Oznaczanie zawartości miedzi w żółci ma określoną wartość dla diagnozy choroby Wilsona. Ilość miedzi w żółci u pacjentów z chorobą Wilsona jest znacznie zmniejszona.
2. Badanie obrazowe
(1) Badanie ultrasonograficzne zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego wątroby B ma swój specjalny sonogram, a sonogram miąższu wątroby jest podzielony na scyntylację punktową światła, typ warstwy skalnej, światło dendrytyczne zgodnie ze stopniem uszkodzenia wątroby. Typ opaski i guzek mają charakterystyczną wartość diagnostyczną dla zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego. Ma to wartość wyróżniającą dla pacjentów ze zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym i marskością wątroby (typu guzowatego), którzy nie rozwinęli objawów neurologicznych i przewlekłej marskości wątroby. Rozmiar i kształt śledziony można ocenić. Może wykazywać kamienie żółciowe, kamienie nerkowe, osadzanie się wapnia w nerkach.
(2) Angiografia plwociny przełyku Flebografia lub angiografia wrotna śledziony może dodatkowo potwierdzić diagnozę pacjentów z zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym z klinicznymi objawami nadciśnienia wrotnego, co jest pomocne w opracowywaniu planów leczenia.
(3) Znaczenie badania rentgenowskiego kości i stawów w diagnostyce choroby Wilsona: 1 Zmiany rentgenowskie kości i stawów są potencjalnymi wskaźnikami diagnostycznymi tej choroby. Klinicznie trudne do zdiagnozowania przypadki, z objawami kości i stawów lub bez nich, mogą być pomocne w diagnozowaniu. 2 U dzieci i młodzieży niewyjaśnione patologiczne złamania lub zdjęcia rentgenowskie ujawniają nieprawidłowości w stawach nadgarstka i kolana, biorąc pod uwagę możliwość zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego. 3 Gdy rodzina jest badana przez probanta, może być wykorzystana jako metoda uzupełniająca w celu ustalenia, czy pacjent jest objawem przedobjawowym czy wczesnym.
(3) TK czaszki, MRI Bezobjawowa choroba Wilsona i wolna od mózgu choroba Wilsona: Badanie TK mózgu jest bardziej powszechne w atrofii mózgu, podczas gdy zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe podobne do mózgu jest Scharakteryzowano cień symetrii zwojów podstawy mózgu. Dlatego tomografia komputerowa ma dodatkową wartość diagnostyczną dla pacjentów z nietypowym utajonym, wątrobowym i mózgowym zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym, ale zmiany CT w zwyrodnieniu wątrobowo-soczewkowym nie są specyficzne. Badanie MRI zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego mózgu wykazuje wyraźniejszą nieprawidłowość wewnątrzczaszkową niż CT, a znaczenie kliniczne jest podobne do skanu CT. Zaatakowanie jądra zwojów podstawy wykazało dwustronną symetrię, a większość głowy jądra soczewkowego i jądra ogoniastego była zaangażowana, podczas gdy wzgórze zajmowało lokalnie. Zmiany w pniu mózgu to głównie zmiany w obrębie móżdżku i śródmózgowia, a rzadkie zmiany w móżdżku są rzadkie. Dlatego nieprawidłowy sygnał zwojów podstawy mózgu, któremu towarzyszą uszkodzenia pnia mózgu, jest jedną z cech obrazowania zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego.
3. Badanie elektrofizjologiczne
(1) EEG u pacjentów z mózgowym zwyrodnieniem wątrobowo-soczewkowym z objawami mózgu, nieprawidłowymi lub łagodnymi nieprawidłowościami w EEG oraz EEG u pacjentów z brzuszną lub wątrobową chorobą Wilsona Wykres jest umiarkowanie i poważnie nieprawidłowy. Elektroencefalografia pomaga zdiagnozować zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe z napadami.
(2) Wywołany słuchowy potencjał pnia mózgu (BAEP) Pacjenci z chorobą Wilsona mogą mieć nieprawidłowy BAEP i mieć pewną wartość diagnostyczną.
4. Test psychologiczny i test IQ
W przypadku innych rodzajów zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego zaburzeń psychicznych lub objawów wątroby można zastosować testy psychologiczne w celu rozróżnienia między zaburzeniami behawioralnymi a psychozą organiczną. Testowanie IQ pozwala zrozumieć stopień upośledzenia umysłowego pacjenta.
5. Inne kontrole
(1) Skanowanie koloidalnego izotopu siarki Tc może wyraźnie pokazywać wielkość i kształt wątroby i śledziony.
(2) Laparoskopię można zaobserwować w guzkach twardniejących w wątrobie, co pomaga w bezpośrednim zrozumieniu stopnia uszkodzenia wątroby u pacjentów z chorobą Wilsona.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Diagnoza:
(1) Historia genetyczna rodziny. Rodzice są bliskimi krewnymi, rodakami z pacjentami z HLD lub umierają z powodu niewyjaśnionej choroby wątroby.
(2) Objawy pozapiramidowe, oznaki i / lub objawy wątroby, takie jak powolny postępujący drżenie, sztywność mięśni i dysleksja.
(3) Pierścień KF został potwierdzony gołym okiem lub lampą szczelinową.
(4) Surowica ceruloplazminy.
(5) Miedź w moczu> 50 μg / 24h.
(6) Miedź wątrobowa> 250 μg / g (sucha masa).
Osąd: Każdy, kto ma powyższe pozycje od (1) do (3) lub (2) i (4), może zostać zdiagnozowany jako klinicznie dominujący. Tylko osoby posiadające powyższe pozycje (3) do (5) lub (3) do (4) są bezobjawowymi HLD. Tylko osoby (1), (2) lub (1), (3) powinny być podejrzane o HLD.
Diagnostyka różnicowa:
1. Choroba Mekesa i przewlekła choroba wątroby z powodu poważnego niedoboru białka, CP w surowicy można zmniejszyć, marskość żółciowa może również pojawić się pierścień KF, należy zwrócić uwagę na identyfikację;
2. Choroba ta ma pewne objawy choroby Parkinsona, którą można odróżnić od PD w zależności od pierścienia KF rogówki, ciężkiego drżenia ataksyjnego i zmniejszenia ceruloplazminy w surowicy.
3. Należy również odróżnić od ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby, małej pląsawicy, pląsawicy Huntingtona, skręcania, demencji starczej, psychozy, zespołu wątrobowo-nerkowego itp.
