Nadkażenie HBV i HCV
Wprowadzenie
Wprowadzenie Nakładanie się HCV i HBV wpływa na rokowanie choroby wątroby. Zakażenie HCV u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, szczególnie podwójne zakażenie HBV i HCV, może przyspieszyć postęp choroby wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby (wirusowe zapalenie wątroby) to grupa uszkodzeń wątroby spowodowanych przez różne wirusy zapalenia wątroby. Zgodnie z diagnozą patogenu co najmniej pięć rodzajów wirusów zapalenia wątroby, a mianowicie wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D i E, powodują odpowiednio wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, D, E. Wirusowe zapalenie wątroby typu A, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, wirusowe zapalenie wątroby typu D i wirusowe zapalenie wątroby typu E. Innym typem jest wirus zapalenia wątroby typu G, który występuje rzadko.
Patogen
Przyczyna
Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby nie jest obecnie w pełni wyjaśniona.
Wirus zapalenia wątroby typu A powoduje jedynie niewielkie uszkodzenie wątroby i klatki piersiowej podczas replikacji w hepatocytach Po pojawieniu się w organizmie serii odpowiedzi immunologicznych (w tym odporności komórkowej i odporności humoralnej) wątroba ma wyraźne zmiany, które objawiają się martwicą hepatocytów i reakcją zapalną. . HAV jest usuwany przez odpowiedź immunologiczną organizmu, a zatem zasadniczo nie rozwija się w przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby lub przenośność wirusa.
Wirus zapalenia wątroby typu B infekuje i replikuje się w hepatocytach i ogólnie uważa się, że nie powoduje bezpośrednio zmian hepatocytowych, ale gen HBV jest zintegrowany z chromosomem komórki wątroby gospodarza, co może mieć długoterminowe konsekwencje. Uszkodzenie hepatocytów zapalenia wątroby typu B jest głównie spowodowane szeregiem odpowiedzi immunologicznych, w tym odporności komórkowej. (HBcAg) i specyficzne dla wątroby lipoproteiny wyrażane na błonie komórki wątroby są głównymi antygenami docelowymi. Działanie cytotoksyczne uczulonych limfocytów T jest głównym mechanizmem uszkodzenia hepatocytów, podczas gdy cytotoksyczność zależna od przeciwciał i limfokiny są pojedyncze. Ważny jest także łączny wpływ czynników jądrowych i tym podobnych, zwłaszcza w patologicznym mechanizmie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby, a specyficzne trwałe uszkodzenie komórek pomocniczych T odgrywa ważną rolę. Swoiste przeciwciało wiąże się z odpowiednim antygenem i cząsteczkami wirusa w krążeniu, tworząc kompleks immunologiczny i jest usuwane przez fagocytarną fagocytozę. Niektóre kompleksy immunologiczne w krążeniu mogą się odkładać w błonie podstawnej małych naczyń krwionośnych, w jamie stawowej i w ścianie małego naczynia krwionośnego różnych narządów, powodując rzucawkę, zapalenie kłębuszkowego zapalenia stawów, guzkowe zapalenie tętnic i inne zmiany pozawątrobowe. . Zniszczenie zainfekowanych hepatocytów i klirens HBV przez przeciwciała ochronne (anty-HBs, szczególnie anty-pre-S2) mogą prowadzić do zakończenia infekcji.
Siła odpowiedzi immunologicznej organizmu i to, czy funkcja regulacji immunologicznej jest normalna, jest ściśle związana z typem klinicznym i wynikiem zapalenia wątroby typu B. W organizmie z prawidłową odpowiedzią immunologiczną i funkcją regulacji immunologicznej zainfekowane komórki wątroby są niszczone przez komórki efektorowe, powodując zakończenie infekcji. Objawami klinicznymi są łagodne ostre zapalenie wątroby, a komórki wątroby są spowodowane ilością wirusa i wirulencją. Stopień uszkodzenia zależy od ostrej żółtaczki lub ostrego żółtaczkowego zapalenia wątroby. Jeśli specyficzna humoralna odporność organizmu i komórkowa funkcja immunologiczna przeciwko HBV surowo karzą wadę, immunotolerancję lub paraliż immunologiczny, zainfekowane komórki wątroby nie są poddawane uszkodzeniom immunologicznym lub jedynie niewielkim uszkodzeniom, a wirus nie usuwa się, objawia się to jako bezobjawowa strefa przewlekła Trucizna Jeśli funkcja immunologiczna organizmu (głównie funkcja wychwytywania) jest niska, wirus nie został całkowicie usunięty, a komórki wątroby są ciągle poddawane łagodnemu uszkodzeniu, charakteryzuje się przewlekłym uporczywym zapaleniem wątroby i przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby. Patogeneza przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby jest skomplikowana. Specyficzna funkcja odpornościowa organizmu jest niska, a wirus w krążących i zakażonych komórkach wątroby nie może być w pełni usunięty. Wirus kontynuuje replikację w komórkach wątroby, powodując immunologiczne uszkodzenie komórek wątroby. Niewystarczająca ilość lub funkcja supresorowych komórek T oraz zmiany w jakości i ilości cząsteczek immunoregulacyjnych powstających w wątrobie spowodowane nieprawidłowym metabolizmem komórek wątrobowych, prowadzące do zaburzeń immunoregulacyjnych, prowadzących do komórek TB i między subpopulacjami komórek T Zaburzenia koordynacji, zwiększone wytwarzanie autoprzeciwciał, autoimmunologiczne uszkodzenie wątroby poprzez zależne od przeciwciał efekty cytotoksyczne lub zależna od przeciwciał zależna od dopełniacza cytoliza lub tworzenie dużych kompleksów antygen-przeciwciało, w wyniku czego powstają hepatocyty i inne narządy Poważne i trwałe obrażenia. Mechanizm patologicznego uszkodzenia ciężkiego zapalenia wątroby jest głównie spowodowany poważnym zaburzeniem równowagi funkcji immunologicznej organizmu, specyficzna odpowiedź immunologiczna jest wzmocniona, a odpowiedź autoimmunologiczna jest oczywista. Martwica masy hepatocytów jest spowodowana wewnątrzwątrobową reakcją kompleksu immunologicznego i cytotoksycznością zależną od przeciwciał. W ostatnich latach uznano, że duża ilość czynnika martwicy nowotworów α (TNFα) jest uwalniana z endotoksemii, powodując miejscowe zaburzenia mikrokrążenia, co może prowadzić do ostrej martwicy krwotocznej i masywnej martwicy wątroby; zmiany w wolnych rodnikach występują w uszkodzeniu wątroby i wątrobie Jest to związane z występowaniem encefalopatii.
Niewiele wiadomo na temat patogenezy wirusowego zapalenia wątroby typu C i wirusowego zapalenia wątroby typu E. Niektóre badania sugerują, że patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu C i wirusowego zapalenia wątroby typu E jest zaangażowana w układ odpornościowy, aw uszkodzeniu komórek wątroby pośredniczy głównie odporność.
Badania na zwierzętach dotyczące zapalenia wątroby typu D wykazały, że zakażenie HDV i HBV nakłada się na siebie w wyniku dużej liczby replikacji HDV, znacznie więcej niż połączenie zakażenia HDV i HBV. HDV ma bezpośrednią patogeniczność wobec hepatocytów, a wirusowe zapalenie wątroby typu B wiąże się z infekcją HDV, szczególnie u pacjentów z nakładającymi się infekcjami uszkodzenie komórek wątroby jest znacznie nasilone.
Nie ma immunizacji krzyżowej między różnymi typami wirusowego zapalenia wątroby. Połączone zakażenie HDV i HBV lub nakładające się zakażenie może zaostrzyć stan i łatwo przerodzić się w przewlekłe zapalenie wątroby i ciężkie zapalenie wątroby, szczególnie te z HDV pokrywają się w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B. Nakładające się infekcje HAV lub HBV również zaostrzają ten stan, a nawet mogą prowadzić do ciężkiego zapalenia wątroby.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
RNA wirusa zapalenia wątroby typu C badanie czynności wątroby diagnostyka ultrasonograficzna choroby wątroby
(1) Diagnoza kliniczna
Ostre zapalenie wątroby
(1) Ostre żółtaczkowe zapalenie wątroby: Objawy i uszkodzenie funkcji wątroby są stosunkowo łagodne i należy przeprowadzić kompleksową analizę danych epidemiologicznych, objawów, oznak i badań chemicznych. Diagnoza opiera się na następujących danych.
1 Dane epidemiologiczne: Czy istnieje ścisły kontakt z pacjentami z potwierdzonym wirusowym zapaleniem wątroby w ciągu pół roku, szczególnie obecność lub brak zapalenia wątroby w rodzinie ma ważną wartość odniesienia. Niezależnie od tego, czy w przeszłości występowała transfuzja krwi lub produktów z krwi, czy też historia zastrzyków lub akupunktury, które nie są ściśle dezynfekowane w ciągu pół roku. Brak źródeł wody, historii zanieczyszczenia żywności itp.
2 Objawy: zmęczenie, utrata apetytu, znieczulenie, wzdęcia, plwocina i ból wątroby, które wystąpiły w ciągu najbliższych kilku dni.
3 znaki: W niedalekiej przyszłości wątroba jest spuchnięta i delikatna i boli. Może towarzyszyć łagodny obrzęk śledziony.
4 test: zwiększona głównie aktywność ALT. Pozytywny wynik testu na obecność patogenu (szczegółowe informacje można znaleźć w diagnozie patogenu).
Każdy test, który jest pozytywny, a dwa z pozostałych trzech są pozytywny, lub test i objawy lub objawy laboratoryjne i fizyczne są znacząco dodatnie i mogą wykluczać inne choroby, można zdiagnozować jako ostre zapalenie wątroby bez żółtaczki.
Podejrzewa się każdy pojedynczy wzrost ALT lub tylko objaw, objawy fizyczne lub tylko dane epidemiologiczne i jeden z pozostałych trzech. Podejrzanych pacjentów można zdiagnozować, jeśli diagnoza patogenu jest pozytywna, a inne choroby są wykluczone.
(2) Ostre żółtaczkowe zapalenie wątroby
Zgodnie z ostrym początkiem objawów ostrego zapalenia wątroby, nieprawidłowe badanie fizykalne i stężenie bilirubiny w surowicy powyżej 17 μmol / L, dodatnie stężenie bilirubiny w moczu i wykluczenie innych przyczyn żółtaczki, może postawić diagnozę.
2. Przewlekłe zapalenie wątroby
(1) Przewlekłe uporczywe zapalenie wątroby
W przeszłości potwierdzono lub podejrzewa się ostre zapalenie wątroby W ciągu ponad pół roku nadal występują łagodne objawy, którym towarzyszy podwyższona aktywność AlAT w surowicy lub inne łagodne uszkodzenie wątroby. Lub biopsja wątroby jest zgodna z diagnozą przedłużonego zapalenia wątroby.
(2) Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
W przeszłości występowało zapalenie wątroby lub przebieg ostrego zapalenia wątroby był opóźniony o ponad pół roku, ale obecnie występują bardziej oczywiste objawy zapalenia wątroby; hepatomegalii, umiarkowanej do umiarkowanej twardości mogą towarzyszyć roztocza pająka, matowa cera, dłoń wątroby i śledziony; aktywność ALT w surowicy Ciągły wzrost lub powtarzające się fluktuacje, długotrwałe lub powtarzane zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, któremu towarzyszy zmniejszenie albuminy, podwyższony poziom globuliny, nieprawidłowy stosunek bieli i globuliny lub wzrost globuliny gamma; może wystąpić uszkodzenie autoprzeciwciał lub uszkodzenie wątroby. Lub biopsja wątroby odpowiada zmianom histologicznym przewlekłego zapalenia wątroby.
3. Ciężkie zapalenie wątroby
Pacjenci z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby lub marskością mają wysoką gorączkę, ekstremalne zmęczenie, ciężkie objawy żołądkowo-jelitowe, pogłębienie żółtaczki, tendencję do krwawień, objawy neuropsychiatryczne, postępujący skurcz wątroby, znaczne uszkodzenie komórek wątroby i wydłużony czas protrombinowy. Oba należy uznać za ciężkie zapalenie wątroby.
4. Cholestatyczne zapalenie wątroby
Ostry początek, objawy i oznaki żółtaczki obturacyjnej wewnątrzwątrobowej trwające dłużej niż 3 tygodnie, objawy zapalenia wątroby są łagodne, powiększenie wątroby jest bardziej oczywiste; testy czynności wątroby objawiają się głównie jako wyniki badań żółtaczki obturacyjnej; można wykluczyć inne wątroby , żółtaczka obturacyjna zewnętrzna, może być zdiagnozowana jako ostre cholestatyczne zapalenie wątroby. Osoby z powyższymi objawami opartymi na przewlekłym zapaleniu wątroby mogą zostać zdiagnozowane jako przewlekłe cholestatyczne zapalenie wątroby.
(2) Diagnoza patogenna
1. Wirusowe zapalenie wątroby typu A: 1 dodatnia surowica anty-HAVIgM w ostrej fazie. 2 Miano całkowitego przeciwciała przeciw HAV w surowicy w fazie ostrej i fazie powrotu do zdrowia wzrosło ponad 4 razy. 3 Ostra wczesna mikroskopia immunoelektronowa kału cząstek HAV. 4 HAAg stwierdzono w ostrym wczesnym kale. Wszelkie dodatnie wyniki któregokolwiek z powyższych można zdiagnozować jako niedawną infekcję HAV. 5 HAV RNA wykryto w surowicy lub kale.
2. Wirusowe zapalenie wątroby typu B:
(1) Bieżąca infekcja HBV: Diagnozę można postawić w następujący sposób. 1 dodatni poziom HBsAg w surowicy. 2 dodatnie HBV DNA dodatnie lub HBV DNA pozytywne pod względem polimerazy. 3 surowica anty-HBc-IgM dodatnia. 4 Wewnątrzwątrobowy HVcAg dodatni i / lub HBsAg dodatni lub HBV DNA dodatni.
(2) Ostre zapalenie wątroby typu B: Można go zdiagnozować, jeśli ma jeden z następujących wskaźników dynamicznych. Miano 1HBsAg było od wysokiego do niskiego, a anty-HBs stały się dodatnie po zniknięciu. 2 Surowa faza anty-HBc-IgM w surowicy wykazywała wysokie miano, natomiast anty-Hbc IgG (a) lub niskie miano.
(3) Przewlekłe zapalenie wątroby typu B: klinicznie zgodne z przewlekłym zapaleniem wątroby i istnieje więcej niż jeden pozytywny wskaźnik zakażenia HBV.
(4) Przewlekli nosiciele HBsAg: brak objawów klinicznych, normalna czynność wątroby, dodatni wynik testu HBsAg w surowicy przez ponad 6 miesięcy.
3. Zapalenie wątroby typu C.
(1) Diagnoza wykluczenia: każdy, kto nie spełnia kryteriów diagnostycznych dla wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i E, z wyłączeniem wirusa Epsteina-Barra, ostrego zakażenia wirusem cytomegalii (ujemne przeciwciało IgM ujemne) i innych znanych przyczyn zapalenia wątroby, takich jak Zapalenie wątroby wywołane przez leki, alkoholowe zapalenie wątroby itp., Wskazania epidemiologiczne w zakażeniach innych niż doustne, można rozpoznać jako zapalenie wątroby typu C.
(2) Szczegółowa diagnoza: surowica anty-HCV lub RNA HCV dodatnia.
4. Wirusowe zapalenie wątroby typu D: jednoczesne lub nakładające się zakażenie HBV.
(1) Anty-HD-IgM jest dodatni w surowicy, anty-HD-dodatni lub HDAg-dodatni.
(2) HDV RNA dodatni w surowicy.
(3) HDAg dodatni w tkance wątroby.
5. Zapalenie wątroby typu E.
(1) Diagnoza wykluczająca: Każde zapalenie wątroby, które spełnia ostre infekcje typu A, B, C, D, wirusa cytomegalii, EBV i innych znanych przyczyn, dowody epidemiologiczne, że zakażenie jamy ustnej można zdiagnozować jako Zapalenie wątroby
(2) Szczegółowa diagnoza: ostry anty-HEV-IgM dodatni w ostrej fazie lub granulki HEV w ostrej fazie mikroskopii immunoelektronowej w kale lub ujemny anty-HEV w ostrej fazie i dodatni odzysk w fazie zdrowienia.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
(1) Ostre żółtaczkowe zapalenie wątroby
1. Wczesne stadium żółtaczki: należy odróżnić od zakażenia górnych dróg oddechowych, mononukleozy zakaźnej, gorączki reumatycznej i zapalenia żołądka i jelit.
2. Stadium Astragalus: należy odróżnić od innych chorób, które mogą powodować żółtaczkę, takich jak wywołane lekami zapalenie wątroby, leptospiroza, mononukleoza zakaźna, zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa.
(2) Bez żółtaczki i przewlekłego zapalenia wątroby: należy odróżnić od innych chorób, które mogą powodować powiększenie wątroby (śledziony) i uszkodzenia funkcji wątroby, takich jak przewlekła schistosomatoza, rzeżączka, polekowe lub toksyczne zapalenie wątroby, tłuszcz Wątroba i tak dalej.
(C) żółtaczka przewlekłego zapalenia wątroby trwa dłużej: należy odróżnić ją od raka wątroby, raka dróg żółciowych, raka głowy trzustki.
(4) Ciężkie zapalenie wątroby: Należy odróżnić od ciężkiego uszkodzenia wątroby spowodowanego innymi przyczynami, takimi jak zatrucie narkotykami i piorunujące stłuszczenie wątroby. Ponadto w przypadku ostrego ciężkiego zapalenia wątroby żółtaczka kliniczna nie jest oczywista, należy zwrócić uwagę na inne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego, śpiączki, objawów neuropsychiatrycznych.
