zajęcie skóry
Wprowadzenie
Wprowadzenie Zaangażowanie skóry jest powszechne w stwardnieniu układowym. Stwardnienie układowe jest niewyjaśnioną chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się miejscowym lub rozproszonym pogrubieniem skóry i zwłóknieniem. Oprócz zajęcia skóry może również wpływać na narządy wewnętrzne (serca, płuca i przewód pokarmowy). Choroba występuje częściej u kobiet, częstość występowania jest około 4 razy większa niż u mężczyzn, a dzieci są stosunkowo rzadkie. Nasilenie i rozwój choroby jest bardzo zróżnicowany, od rozproszonego pogrubienia skóry (rozproszone twardzina skóry) z szybkim rozwojem i często śmiertelnym uszkodzeniem trzewi, po tylko niewielką część skóry (zwykle ograniczoną do palców) I twarz) można zobaczyć. Ten ostatni postępuje powoli i może trwać przez dziesięciolecia, zanim typowe zmiany narządów wewnętrznych zostaną w pełni ujawnione. Nazywa się to twardziną zlokalizowaną lub CREST (C, kalcynoza; R, zjawisko raynauda; E, dysmotyczność przełyku; S, sklerodaktyla; T, teleangiektazja) (zwapnienie, zjawisko Raynauda, dysfunkcja przełyku, twardnienie opuszki palca i teleangiektazja). Ponadto występują nakładające się zespoły (takie jak stwardnienie i zapalenie skórno-mięśniowe pokrywają się) i niezróżnicowane choroby tkanki łącznej.
Patogen
Przyczyna
Stwardnienie układowe jest niewyjaśnioną, rozproszoną chorobą tkanki łącznej, która została powiązana z:
(1) Czynniki genetyczne:
1 Historia rodziny: Badanie wykazało, że odsetek pacjentów ze stwardnieniem układowym (lub inną chorobą tkanki łącznej, taką jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, zapalenie wielomięśniowe) był wyższy niż w populacji ogólnej. Dlatego genetyczne predyspozycje rodziny są związane z patogenezą tej choroby.
Korelacja 2HLA: Niektóre badania sugerują, że geny HLA-II są związane z tą chorobą, w tym HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR52, wśród których HLA-DR1 Korelacja jest szczególnie widoczna.
(2) Płeć: Jest więcej kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym, dlatego estrogen może mieć pewien wpływ na początek tej choroby.
(3) Czynniki środowiskowe: wyjaśniono, że niektóre chemikalia mogą powodować zmiany podobne do twardziny skóry, takie jak krzem, polichlorek winylu, rozpuszczalniki organiczne, bleomycyna, żywica epoksydowa, L-tryptofan, pentazocyna itp. Częstość występowania tej choroby jest wyższa u osób, które były narażone na działanie tych substancji przez długi czas.
(4) Nieprawidłowa funkcja immunologiczna: pacjenci z tą chorobą mają szeroki zakres zaburzeń immunologicznych: ta choroba często współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi lub takimi, jak układowy toczeń rumieniowaty, zespół Sjogrena i zapalenie wielomięśniowe; czasami może wystąpić w trakcie choroby Inne choroby autoimmunologiczne, takie jak autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, zapalenie tarczycy Hashimoto itp .; testy laboratoryjne, takie jak funkcja limfocytów, patologiczna biopsja, przeciwciała w surowicy, cytokiny itp. Mogą wskazywać na nieprawidłową funkcję immunologiczną.
(5) Czynniki zakaźne: W ostatnich latach badania wykazały, że samoskładniki niektórych wirusów wykazują homologię z docelowymi antygenami, na które ukierunkowane są charakterystyczne autoprzeciwciała twardziny układowej, co sugeruje odporność wywołaną krzyżowaniem antygenów wirusowych i własnych antygenów pacjentów. Reakcja może przyczynić się do choroby.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Rutynowe badanie krwi z liczbą białych krwinek (WBC)
Po pierwsze, objawy kliniczne
1. Wczesne objawy: Najczęstszymi początkowymi objawami stwardnienia układowego są zjawisko Raynauda i podstępny obrzęk kończyn i twarzy, a skóra palców stopniowo pogrubia. Pierwszym objawem około 70% przypadków jest zjawisko Raynauda, które może poprzedzać inne objawy twardziny (obrzęk palców, zapalenie stawów, zajęcie trzewi) przez 1 do 2 lat lub z innymi objawami. Choroba wielostawowa jest również wybitnym wczesnym objawem. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (pieczenie żołądka i trudności w połykaniu) lub objawy oddechowe, a czasami pierwsza manifestacja choroby. Pacjenci mogą mieć nieregularną gorączkę, zmniejszenie apetytu i utratę masy ciała przed rozpoczęciem.
2. Skóra: W prawie wszystkich przypadkach twardnienie skóry rozpoczyna się od ręki, palce i grzbiet dłoni są jasne i napięte, fałdy palców znikają, włosy są rzadkie, a twarz i szyja są dotknięte. Pacjent ma ciasne uczucie w górnej części klatki piersiowej i ramienia. Z przodu szyi może pojawić się gruby poziomy pasek. Gdy głowa jest uniesiona, pacjent odczuwa napiętą skórę szyi. Choroba ta występuje rzadko w innych chorobach. Zaangażowanie skóry twarzy można wyrazić jako twarz przypominającą maskę. W jamie ustnej pojawił się rowek promieniowania, wargi stały się cieńsze, a nos stał się ostry. Dotknięta skóra może mieć pigmentację lub utratę pigmentu. Zmiany skórne mogą być ograniczone do palców u rąk i stóp lub twarzy lub przedłużenia dośrodkowego, obejmujących ramiona, ramiona, klatkę piersiową, plecy, brzuch i nogi. Niektóre mogą obejmować skórę całego ciała w ciągu kilku miesięcy, niektóre stopniowo postępują w ciągu kilku lat, niektóre mają przerywany postęp, a zakres i nasilenie zaangażowania skóry zwykle osiąga szczyt w ciągu trzech lat. Klinicznie zmiany skórne można podzielić na fazę obrzęku, fazę twardnienia i fazę zanikową. W okresie obrzęku skóra nie jest wklęsła i opuchnięta i ma twarde uczucie. Stwardniała skóra ma woskowy połysk i znajduje się blisko tkanki podskórnej, co nie jest łatwe do zaciśnięcia; powierzchowna skóra właściwa staje się cienka i łamliwa, a naskórek jest luźny.
3, kości i stawy: ból wielostawowy i ból mięśni są często wczesnymi objawami, ale także oczywistym zapaleniem stawów. Około 29% może mieć erozyjną chorobę stawów. Gdy skóra pogrubia się i jest w ścisłym kontakcie z dolnymi stawami, stawy kurczą się i funkcje są ograniczone. Z powodu zwłóknienia pochewki ścięgna, gdy dotknięty staw jest poruszany aktywnie lub pasywnie, szczególnie na nadgarstku, kostce i kolanie, odczuwa się skórne odczucie tarcia. W osteolizy opuszki palca może wystąpić długotrwałe przewlekłe niedokrwienie palca (palca u stóp). Rentgen wykazał zwężenie przestrzeni stawowej i stwardnienie powierzchni stawowej. Osteoporoza jest często spowodowana złym wchłanianiem jelitowym, nieużywaniem i zmniejszoną perfuzją.
4, układ trawienny: zajęcie przewodu pokarmowego jest częstym objawem twardziny skóry, ustępując jedynie zajęciu skóry i zjawisku Raynauda. Może to dotyczyć dowolnej części przewodu pokarmowego, z najczęstszym zajęciem przełyku (90%), następnie odbytu i odbytnicy (50% do 70%) oraz jelita cienkiego i okrężnicy (40% i 10% do 50%).
(1) Doustnie: usta są ograniczone, pasek języka jest skrócony, przestrzeń przyzębia jest poszerzona, dziąsła są cofnięte, zęby są odłączone, a kość wyrostka zębodołowego ulega zanikowi.
(2) Przełyk: upośledzona funkcja zwieracza w dolnym przełyku może prowadzić do pieczenia w tylnej części mostka i refluksu kwasowego. Długotrwały może powodować powikłania, takie jak erozyjne zapalenie przełyku, krwotok i dolne zwężenie przełyku. Niższa 2/3 perystaltyka przełyku może powodować trudności w przełykaniu i ból przełykania. Histopatologia wykazała zanik mięśni gładkich przełyku, zwłóknienie podśluzówki i blaszki właściwej, a błonę śluzową przerzedzono i erodowano w różnym stopniu. Naczynia odżywcze przełyku są zwłóknione. Metaplazja Barretta może wystąpić w przełyku u 1/3 pacjentów z twardziną skóry i pacjenci ci mają zwiększone ryzyko powikłań, takich jak zwężenie i gruczolakorak. Funkcję przełyku można badać za pomocą manometrii przełyku, angiografii rozcieńczonego posiłku na wznak, przełyku i innymi metodami.
(3) Jelito cienkie: często powoduje łagodny ból brzucha, biegunkę, utratę masy ciała i niedożywienie. Niedożywienie jest spowodowane powolną perystaltyką i nadmiernym wzrostem mikroorganizmów w płynie jelitowym, często skutecznym w przypadku antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak tetracyklina. Czasami może wystąpić niedrożność rzekomo-jelitowa, która objawia się bólem brzucha, wzdęciami i wymiotami. Podobnie jak zajęcie przełyku, zwłóknienie i zanik mięśni są głównymi przyczynami tych objawów. Warstwa mięśniowa ściany jelita ulega degeneracji, a po przedostaniu się powietrza do błony śluzowej ściany jelita może wystąpić torbielowate złogi gazu ściany jelita.
(4) Jelito grube: Lewatywa baru występuje u 10–50% pacjentów z zajęciem jelita grubego, ale objawy kliniczne są często łagodne. Po zakażeniu może wystąpić zaparcie, podbrzusze są pełne, a czasami biegunka. Z powodu atrofii mięśnia ściany jelita może wystąpić duże otwarcie charakterystycznego zapalenia jelit (uchyłka) w okrężnicy poprzecznej i zstępującej, takie jak zajęcie zwieracza odbytu, wypadnięcie odbytnicy i nietrzymanie stolca.
(5) Zespół CREST: u pacjentów może rozwinąć się marskość żółciowa.
5, płuca: zajęcie płuc jest powszechne w twardzinie skóry. Najczęstszymi objawami na początku choroby są duszność podczas ćwiczeń i zmniejszenie tolerancji na aktywność; suchy kaszel pojawia się później. W miarę postępu choroby szanse na zajęcie płuc zwiększają się, a gdy już się pojawi, postępuje stopniowo i nie reaguje dobrze na leczenie. Śródmiąższowe zapalenie płuc i choroba naczyń płucnych często współistnieją, ale często dominuje jeden z procesów patologicznych. U pacjentów z rozproszoną twardziną skóry z dodatnim anty-Scl-70 zwłóknienie śródmiąższowe płuc jest często cięższe; w zespole CREST nadciśnienie płucne jest często bardziej wyraźne. Zwłóknienie śródmiąższowe płuc często poprzedza eozynofilowe zapalenie pęcherzyków płucnych. W fazie pęcherzykowej CT o wysokiej rozdzielczości może wykazywać druzowatą zmianę w płucach, a płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może zwiększać liczbę komórek w płynie płuczącym. Rentgen wykazał, że śródmiąższowa tekstura płuc była pogrubiona, aw przypadku ciężkich siatkowatych zmian guzowatych była najbardziej widoczna u podstawy. Testy czynności płuc wykazały restrykcyjne zaburzenia oddychania, zmniejszoną pojemność płuc, zmniejszoną podatność płuc i zmniejszoną dyfuzję gazu. Badanie fizykalne może wyczuć małe odgłosy trzaskania, szczególnie w dolnej części płuc. Okluzja, zwłóknienie i zmiany zapalne są przyczyną zajęcia płuc. Nadciśnienie płucne jest często drażliwym problemem w wyniku długotrwałego zwłóknienia wokół śródmiąższowego i okołooskrzelowego lub wewnętrznego rozrostu tętniczek płucnych. Nadciśnienie płucne często postępuje powoli, chyba że jest poważnie nieodwracalne w późniejszych stadiach, co na ogół nie jest wykrywalne klinicznie. Nieinwazyjne badanie echokardiograficzne może wykryć wczesne nadciśnienie płucne. Sekcja zwłok wykazała, że około 29 do 47% pacjentów miało niewielki przerost błony wewnętrznej błony śluzowej płuc i zmiany podobne do międzybłoniaka. Cewnikowanie serca ujawniło 33% pacjentów z nadciśnieniem płucnym.
6, serce: badanie patologiczne 80% pacjentów ma łuszczące się zwłóknienie mięśnia sercowego. Objawy kliniczne duszności, ucisku w klatce piersiowej, kołatania serca, obrzęku. Badanie kliniczne może obejmować galop komorowy, tachykardię zatokową, zastoinową niewydolność serca i sporadyczne tarcie głosu. Echokardiografia wykazała, że około połowa przypadków miała przerost lub wysięk osierdziowy, ale kliniczne zapalenie mięśnia sercowego i tamponada osierdzia występowały rzadko.
7, nerka: najważniejsza jest nefropatia twardzinowa z tętnicą międzypłatkową, tętnicą łukową i małą tętnicą, z których najważniejszą jest tętnica międzypłatkowa. W błonie wewnętrznej naczyń krwionośnych występuje proliferacja fibroblastów, mukoidoza, odkładanie się kwaśnego mukopolisacharydu i obrzęk. Komórki mięśni gładkich naczyń ulegają zwyrodnieniu szklistemu. Przydanki i otaczające zręby są zwłóknione. Kłębuszkowa membrana piwnicy jest nieregularnie pogrubiona i rozszczepiona. Objawy kliniczne nefropatii twardziny są różne. Niektórzy pacjenci mają objawy kliniczne skóry i inne zajęcie trzewi bez uszkodzenia nerek. W przebiegu choroby pojawiają się niektóre kryzysy nerkowe, tj. Nagłe ciężkie nadciśnienie, szybka niewydolność nerek, takie jak Nieleczony na czas, często zmarł z powodu niewydolności serca i mocznicy w ciągu kilku tygodni. Chociaż na początku kryzys nerkowy może przebiegać bezobjawowo, większość pacjentów odczuwa zmęczenie i pogorszenie, takie jak duszność, silny ból głowy, niewyraźne widzenie, drgawki i utrata przytomności. Testy laboratoryjne wykazały prawidłowe lub podwyższone stężenie kreatyniny, białkomocz i / lub krwiomocz mikroskopowy i mogą wykazywać niedokrwistość hemolityczną z mikronaczyń i małopłytkowość. Predyktory kryzysu nerkowego są następujące: 1 twardzina układowa; 2 krócej niż 4 lata; 3 postęp choroby; 4 dodatnie przeciwciała przeciwko polimerazie anty-RNA III; 5 przyjmujących duże ilości hormonu lub małą dawkę cyklosporyny; Poziom reniny w surowicy nagle wzrósł.
Po drugie, kontrola laboratoryjna
(1) Nie ma specjalnych nieprawidłowości w testach ogólnych. ESR może być normalny lub nieznacznie zwiększony. Niedokrwistość może być spowodowana wrzodami trawiennymi, zaburzeniami wchłaniania i zajęciem nerek, które są na ogół rzadkie. Może wystąpić zmniejszenie łagodnej albuminy w surowicy i wzrost globuliny.
(2) Testy immunologiczne wykazały, że dodatni wskaźnik ANA w surowicy wynosił ponad 90%, a kariotyp był typu plamkowego i typu jąderka. Wykorzystując komórki HEP-2 jako film negatywny, około 50-90% pacjentów z zespołem CREST było pozytywnych pod względem przeciwciała przeciw filamentowi, a tylko 10% pacjentów z twardziną skórną było pozytywnych. U pacjentów z dodatnim przeciwciałem przeciw centromerowi występuje teleangiektazja skóry i podskórne osadzanie się kamienia wapiennego, co jest mniej restrykcyjne niż choroba płuc bez przeciwciał, a jej miano nie zmienia się z czasem i chorobą, co pomaga Diagnoza i klasyfikacja chorób skóry. Około 20 do 40% pacjentów ze stwardnieniem układowym ma pozytywne przeciwciała anty-Scl ~ 70. Około 30% przypadków ma wynik RF, a około 50% przypadków ma niską miano krioglobulinemii.
(3) Badanie patologii i fałd: biopsja twardej skóry wykazała zwiększone gęste włókna kolagenowe w siateczkowej skórze właściwej, ścieńczenie naskórka, zanik naskórka i zanik przydatków skóry. Duże nagromadzenie limfocytów T można zaobserwować w skórze właściwej i tkance podskórnej (także w miejscu rozległego zwłóknienia). Badanie mikroskopowe fałd wykazało rozszerzenie naczyń włosowatych i zanik prawidłowych naczyń krwionośnych.
Po trzecie, kryteria diagnostyczne
Istotną rolę w zapewnieniu spójności przypadków badań klinicznych odegrały kryteria klasyfikacji stwardnienia układowego (twardzina skóry) zaproponowane przez American College of Rheumatology (ARA) w 1980 r. Obecnie ten standard klasyfikacji jest stosowany jako kryterium diagnostyczne. Należy jednak zauważyć, że nie wszystkie stwardnienie układowe spełnia to kryterium, z drugiej strony inne choroby mogą mieć również stwardnienie bliższe skóry. Norma ta nie obejmuje eozynofilowego zapalenia powięzi i różnych rodzajów rzekomej twardziny skóry. Kryteria klasyfikacji dla twardziny układowej ARA (twardzina skóry) są następujące:
A. Główne warunki:
Proksymalne stwardnienie skóry: pogrubienie, ucisk i obrzęk proksymalnej skóry palców i stawów śródręczno-paliczkowych. Ta zmiana może dotyczyć całej kończyny, twarzy, szyi i tułowia (klatka piersiowa, brzuch).
B. Warunki wtórne:
(1) odnosi się do utwardzania: powyższe zmiany skórne są ograniczone do palców.
(2) Przygnębione blizny na opuszkach palców lub zniknięcie opuszki palca: przygnębiona blizna na opuszkach palców spowodowana niedokrwieniem lub opuszka palca znika.
(3) Zwłóknienie podstawowego zwłóknienia płuc: Na radiogramie klatki piersiowej widoczny jest gęsty cień w kształcie paska lub guzka, który również znajduje się na dole obu płuc i może być również rozproszony lub podobny do plastra miodu. Tę zmianę spowodowaną pierwotną chorobą płuc należy wykluczyć.
Ocena: u pacjentów ze schorzeniami poważnymi lub więcej niż dwoma schorzeniami wtórnymi można zdiagnozować stwardnienie układowe. Ponadto do diagnozy pomocne są zjawisko Raynauda, zapalenie wielostawowe lub ból stawów, nienormalna ruchliwość przełyku, biopsja skóry, obrzęk i zwłóknienie włókien kolagenowych, ANA w surowicy, przeciwciało anty-Scl ~ 70 i przeciwciało anty-centromerowe są pomocne w diagnozie.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa zaangażowania skóry:
(1) Obrzęk dorosłych: Zmiany skórne rozwijają się głównie od głowy i szyi do ramion i pleców, a głęboka skóra właściwa jest spuchnięta i sztywna. Miejscowa brak pigmentacji, brak atrofii i wypadania włosów oraz tendencja do samoleczenia.
(2) mieszana choroba tkanki łącznej: pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym, twardziną skóry, zapaleniem skórno-mięśniowym lub zapaleniem wielomięśniowym i innymi mieszanymi objawami, w tym objawem Raynauda, twarzą, obrzękiem dłoni nie zagłębionym, kiełbasą w kształcie palca Obrzęk, gorączka, nieniszczące zapalenie wielostawowe, osłabienie mięśni lub bóle mięśni. Zarówno ługujące antygen jądrowy (ENA), jak i przeciwciała RNP są wysoce miano dodatnie.
(3) Toczeń rumieniowaty układowy: może również wystąpić zjawisko Raynauda i uszkodzenie skóry, a toczeń rumieniowaty układowy jest złożony i zmienny, z wczesnymi objawami nietypowymi i wysoką częstością błędnej diagnozy. Toczeń rumieniowaty układowy zmienia się w rumień krążkowy lub rumień motyli. Inne zmiany skórne są złożone i zmienne. Oprócz identyfikacji twardziny układowej można ją zidentyfikować za pomocą testów laboratoryjnych, takich jak spektrum przeciwciał przeciwjądrowych i biopsja. Toczeń rumieniowaty układowy ma wynik pozytywny na ANA, przeciwciało anty-ds-DNA, przeciwciało anty-Sm, przeciwciało anty-u1RNP i rzadko w stwardnieniu układowym. Pacjenci z zespołem nakładania się i wczesni pacjenci atypowi muszą zachować czujność.
