Vômitos neonatais e sangue nas fezes
Introdução
Introdução à hematêmese neonatal e sangue nas fezes Hematêmese e sangue nas fezes são sintomas comuns de hemorragia gastrintestinal neonatal Em circunstâncias normais, o sangramento gastrintestinal acima do elevador do duodeno (também conhecido como ligamento de Treitz) é chamado de hemorragia digestiva alta, principalmente hematêmese; Sangramento gastrointestinal inferior para o sangue (hematoquezia), quando o sangramento do trato gastrointestinal inferior, ou a pressão intestinal é maior do que a pressão intragástrica, o fluido sanguíneo pode fluir de volta para o estômago e esôfago, também pode causar hematêmese; Quando a quantidade de sangramento excede 3 ml, pode haver fezes negras. Ou seja, não há hematêmese quando é negra, e muitas vezes há fezes negras quando é hematêmica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% -0,008% População suscetível: recém-nascido Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia hemorrágica neonatal, choque hemorrágico
Patógeno
Hematêmese neonatal e sangue na causa do sangue nas fezes
Fatores falsos (30%)
Quando o bebê dá à luz, ele engole o sangue do canal de nascimento da mãe ou inala o sangramento da mama.O teste Apt pode identificar o sangue da mãe e do recém-nascido. Além da boca, sangramento após lesão nasal, a deglutição no trato digestivo pode ser hematêmese neonatal e sangue nas fezes.
Causa de sangramento (30%)
Doença hemorrágica neonatal causada por deficiência de vitamina K, mais de 2 a 3 dias após o nascimento, hematêmese e sangue nas fezes, sangramento grave pode ocorrer em outras partes, deficiência tardia de vitamina K, hemorragia, sangue nas fezes. Outros distúrbios hemorrágicos sistêmicos menos comuns, como DIC, púrpura trombocitopênica neonatal e várias deficiências congênitas de fator de coagulação podem ser causados.
Doença do trato digestivo (25%)
(1) esofagite de refluxo: manifestações clínicas de vômitos intratáveis, pode ter hematêmese ou sangue nas fezes, muitas vezes acompanhada de desnutrição e crescimento e desenvolvimento. (2) úlcera de estresse: hipóxia, hipertensão intracraniana, infecção grave pode causar úlceras de estresse, hemorragia gastrointestinal. (3) gastroenterite aguda: inflamação gastrointestinal aguda causada pela maioria dos patógenos, além de febre, vômitos, diarréia, casos graves de sangue nas fezes e hematêmese. (4) obstrução intestinal: manifestações clínicas de vômitos, distensão abdominal, hematêmese ou sangue nas fezes. (5) cólon sigmoide, doenças retais e anais: principalmente pólipos, fístula anorretal, fissura anal causada por fezes sanguinolentas.
Patogênese
Coagulopatia sistêmica, devido a alterações anormais na fase de coagulação, pode causar sangramento gastrointestinal, que é mais comum em crianças hemorrágicas e gravemente doentes neonatais, plaquetas imunes alogênicas ou passivas congênitas Púrpura reduzida, ou uma variedade de deficiência de fator de coagulação congênita é menos comum.
A esofagite de refluxo é rara em recém-nascidos e bebês pequenos, e está se tornando cada vez mais importante.Pode ser associada com relaxamento da cárdia.A pressão no trato intestinal está relacionada ao refluxo de suco gástrico para o esôfago.Ácido gástrico e enzimas digestivas gástricas podem corroer a mucosa esofágica. Provoca vômito e hematêmese.
A maioria das úlceras gástricas neonatais são úlceras por estresse, a acidez estomacal do primeiro dia é muito alta, atingindo o pico mais alto às 24h (pH 1,3-4,0) e secreção ácida gástrica é hipertireoidizada, com duração de 10 dias após o nascimento. Os primeiros 2 a 4 dias é muito, o que está relacionado com a estimulação pró-gastrina da mãe e o estado de estresse durante o parto.O aumento da pressão intracraniana também causa úlcera de estresse, e a úlcera também pode ser vista no esôfago ou no duodeno. Nos últimos 10 anos, tem sido considerado que a úlcera gástrica de estresse neonatal é comum, muitas vezes na fase inicial do recém-nascido, causando hematêmese e sangue nas fezes.
A gastroenterite aguda ocorre principalmente no intestino delgado, mas o fulminante grave também pode afetar o estômago, esôfago e reto, causado por vários patógenos, causando hematêmese e / ou sangue nas fezes, especialmente no intestino delgado necrosante no cólon em bebês prematuros. Inflamação (NEC) é mais grave.
Várias doenças internas e cirúrgicas causadas por obstrução intestinal paralítica e / ou mecânica, mas principalmente causada por doenças internas, danos na mucosa gastrointestinal causados por vômitos severos, ruptura também pode causar sangramento, especialmente esôfago-estômago O estômago, duodeno e outras articulações, outras embolização vascular mesentérica rara ou trombose, pólipos intestinais, hemangioma, telangiectasia intestinal múltipla, divertículo e outras doenças podem causar hemorragia gastrointestinal.
Se o sangue permanece no estômago por um curto período de tempo ou a quantidade de sangramento é grande, o líquido sangrento vomitado é vermelho vivo ou vermelho escuro, se a quantidade de sangramento é pequena e o sangue permanece no estômago por muito tempo, a hemoglobina é desnaturada devido ao ácido gástrico. O vômito é preto na escória de café, quando ocorre hemorragia gastrintestinal alta, o ferro na hemoglobina sangüínea é combinado com o sulfeto no intestino pela ação de bactérias e enzimas para formar sulfetos de ferro, de modo que as fezes são de fezes pretas semelhantes a alcatrão; Quando a quantidade é muito e passa rapidamente pelo intestino, sangue vermelho também pode estar presente, e a quantidade de sangramento geralmente chega a 40 ml ou mais.
Prevenção
Hematêmese neonatal e sangue nas fezes
A fim de prevenir hemorragias naturais em recém-nascidos, a vitamina K pode ser tomado por mulheres grávidas antes do nascimento, distocia, parto prematuro ou malformação gastrointestinal de recém-nascidos, injeção pós-parto de vitamina K, tratamento ativo de doenças infecciosas, prevenção ativa e tratamento de DIC, úlceras de estresse, A ocorrência de gastroenterite aguda e afins.
Complicação
Hematêmese neonatal e sangue nas fezes Complicações anemia hemorrágica neonatal choque hemorrágico
Anemia hemorrágica e / ou choque hemorrágico podem ocorrer quando um grande número de perdas sanguíneas pode causar uma série de sintomas sistêmicos, quando a perda de sangue excede 1/5 do volume sangüíneo sistêmico.
Crianças com choque hemorrágico agudo não apresentaram hematêmese e sangue nas fezes, têm corpo fraco, fraqueza do choro, mucosa da pele pálida, ritmo cardíaco acelerado e fraqueza do coração, queda de pressão arterial e sinais de choque, mas também excluem envenenamento por infecção, dano ao sistema nervoso central Por razões como desconforto respiratório e insuficiência cardíaca, o choque hemorrágico agudo deve ser considerado, sendo necessário observar se há perda de sangue pelo trato gastrointestinal.
Sintoma
Neonatal hematêmese e sangue nos sintomas de fezes Sintomas comuns fezes pretas fezes com sangue marrom hemorragia gastrointestinal superior hemorragia gastrointestinal 绀 paralisia queda de pressão arterial choque equimose
1. Falso hematêmese e / ou sangue nas fezes
(1) deglutição em sangue materno: ferro oral neonatal, preparo de escarro, fenolftaleína ou fitoterapia chinesa podem causar sangramento pseudo-gastrointestinal, mas é raro, o sangue é ingerido no canal de parto da mãe durante o parto ou mamilo de leite inalado O sangue materno da erosão, causando neonatal pseudo-pesado e / ou sangue nas fezes é mais comum, a criança está geralmente em bom estado, sem anemia ou choque hemorrágico, hemoglobina anti-teste alcalino (teste Apt), pode determinar o sangue como sangue materno .
(2) deglutir para o próprio sangue: os recém-nascidos também podem causar hematêmese e / ou sangue nas fezes devido à deglutição de sangue nas vias nasofaríngeas ou nas vias aéreas.Eles precisam ser diferenciados dos sangramentos gastrointestinais verdadeiros. Há história traumática e lesão local, como intubação, sangramento, alcatrão preto, fezes fralda molhada na borda das fezes (não molhado pode adicionar água) sangue vermelho, sangue oculto ou exame microscópico dos glóbulos vermelhos pode ser positivo.
2. Sistemática
As doenças de coagulação apresentam manifestações de sangramento extra-gastrointestinal, como pele, pontos de sangramento subcutâneo, equimoses, etc., alterações anormais no exame da fase de coagulação, dentre as quais a CIV é a mais comum em crianças gravemente doentes e as CIVD apresentam manifestações clínicas graves. , escleredema ou RDS, etc., aloenxerto congênito ou púrpura trombocitopênica imune passiva ou uma variedade de deficiência congênita de fator de coagulação é raro, muitas vezes com uma história familiar positiva e correspondente, coagulação sanguínea anormal.
No período neonatal, as doenças mais comuns são a doença hemorrágica neonatal, a doença hemorrágica neonatal geralmente causa hematêmese 2 a 6 dias após o nascimento, quando a quantidade de sangramento é grande, o vômito é em grande parte sanguíneo e outros componentes não são misturados. Quando não há sangramento maior de órgão, a criança geralmente está em boas condições, deficiência tardia de vitamina K, comum em neonatos que têm antibióticos de longa duração, nutrição parenteral ou eclipse parcial da mãe e amamentados, e descobriu que o sangramento é administrado com vitaminas. K1 5 a 10mg de injeção intravenosa ou intramuscular, sangue total fresco ou plasma congelado seco, podem ser usados para interromper o sangramento.
3. distúrbios do sangramento gastrointestinal
(1) esofagite de refluxo: vômitos, hematêmese, perda de peso e outros sintomas, também pode ser sem quaisquer sintomas, endoscopia, exame de refeição fina, pode ser encontrado em lesões superficiais, o valor de pH é inferior a 5,0 Valor diagnóstico, hemostasia localizada por eletrocautério.
(2) úlcera de estresse: úlcera gástrica neonatal é comum, a secreção ácida gástrica é hipertireoidismo, sustentável até o 10º dia após o nascimento, especialmente nos primeiros 2 a 4 dias, o aumento da pressão intracraniana também causa estresse As úlceras sexuais, muitas vezes na fase inicial do recém-nascido, com hematêmese e sangue nas fezes, a quantidade de sangue e tratamento conservador médico antigo e novo pode ser curada, úlceras também pode ser visto no esôfago ou duodeno.
(3) gastroenterite aguda: pode haver hematêmese e / ou sangue nas fezes, especialmente na enterocolite necrosante (NEC), que é mais comum em bebês prematuros, com febre, fraqueza, vômitos, diarréia, etc. Os sintomas comuns de gastroenterite, fezes é muco e sangue, há sangue, geléia ou fezes pretas, vômito de sangue ou sangue pardo café-marrom-preto, muitas vezes têm conteúdo biliar ou intestinal.
A enterite alérgica causada pelo leite de vaca e até pela farinha de soja também pode ter hematêmese e / ou sangue nas fezes, mas é raro parar a comida protéica.
(4) obstrução intestinal: a principal causa de hemorragia digestiva baixa em neonatos é a obstrução intestinal, incluindo obstrução intestinal paralítica e / ou mecânica causada por várias doenças internas e cirúrgicas, mas principalmente causada por doenças internas, crianças Nutrição, desenvolvimento pobre, vômito severo causa sangramento gastrointestinal.
(5) Doenças anais, retais e sigmóides: fezes mais sanguinolentas do que o alcatrão preto, principalmente constipação grave, pólipos, fissura anal-retal.
4. Sintomas sistêmicos
Além das manifestações acima mencionadas, como hematêmese e sangue nas fezes, uma série de sintomas sistêmicos pode ser causada por uma grande perda de sangue, quando a perda de sangue excede 1/5 do volume sangüíneo sistêmico, anemia hemorrágica e / ou choque hemorrágico podem se manifestar. A frequência cardíaca aumenta, os membros são cianóticos, o cabelo está frio, a pressão arterial baixa, a pele fica fraca, o espírito murcha e a irritabilidade se alterna.
História médica detalhada e exame físico, exame físico abrangente, incluindo exame anal, observação ou exame laboratorial de vômitos e diarréia, determinar se há sangramento gastrointestinal, siga o princípio do diagnóstico e caracterização da doença e rapidamente fazer um julgamento.
1. Determine se o sangramento vem do recém-nascido Primeiro determine se o sangramento é da mãe ou do próprio recém-nascido e pode ser usado para o teste Apt.
2. Determine o local da hemorragia para determinar se o sangramento vem do trato digestivo superior ou do trato digestivo inferior O posicionamento inicial do sangramento é determinar o sangramento gastrointestinal acima do músculo elevador do duodeno, ou o sangramento gastrointestinal a seguir.
(1) Hemorragia digestiva alta: As principais manifestações clínicas da hemorragia digestiva alta aguda são hematêmese e melena, que são principalmente julgadas de acordo com os traços das fezes sanguinolentas.A leucorréia é frequentemente hemorragia digestiva alta, porque em geral, o trato digestivo superior Quando sangrar, o ferro na hemoglobina do sangue se combina com o sulfeto intestinal para se tornar sulfeto de ferro, as fezes são pretas, mas se a quantidade de sangramento for grande, o peristaltismo intestinal é muito rápido, então há sangue vermelho escuro ou mesmo vermelho vivo, lavagem gástrica após lavagem gástrica Quando o líquido carrega sangue, é o sangramento gastrointestinal acima do estômago, mas o dano operatório à mucosa devido ao tubo do estômago deve ser excluído.
(2) Hemorragia digestiva baixa: A maior parte da hemorragia digestiva baixa é mais vermelha ou sangue vermelho brilhante, a hemorragia biliar biliar é frequentemente hemorragia digestiva baixa, mas a hemorragia é frequentemente na parte superior do tracto digestivo inferior; De acordo com a correlação entre perda de sangue e hematêmese e / ou sangue nas fezes, o sangramento gastrointestinal inferior requer a imediata eliminação da hemorragia no ânus, reto ou cólon sigmóide.
No entanto, existem exceções para ambos, por exemplo, se houver mais sangramento sob o piloro, o sangue só pode fluir para o estômago, que também pode causar hematêmese.Se a quantidade de sangramento acima do piloro for pequena, todo o sangue fluirá para o intestino sem causar vômito e reflexo.Se necessário, medidas especiais devem ser tomadas. O método de exame para determinar a localização e natureza do sangramento.
3. Excluindo doenças sistêmicas e sangramento causado por coagulopatia.A maioria dos sangramentos gastrointestinais agudos é causada por doenças do trato digestivo.Alguns casos podem ser manifestações locais de doenças sistêmicas.Em geral, os sinais clínicos dos primeiros são refletidos principalmente na digestão. Local, este último é mais evidente sintomas sistêmicos, além de sangramento gastrointestinal, muitas vezes há outras partes do fenômeno de sangramento, histórico médico detalhado e exame físico e outros exames hematológicos, para ajudar a diagnosticar.
Examinar
Hematêmese neonatal e sangue nas fezes
1. exame de rotina: rotina de sangue, plaquetas, expiração, tempo de coagulação, tempo de protrombina e outros exames gerais, sistêmico, doença de coagulação, alterações anormais na fase de coagulação sanguínea, como DIC ou deficiência de vitamina K, etc. Púrpura trombocitopênica imune alogênica ou passiva congênita ou várias deficiências congênitas do fator de coagulação, coagulação sanguínea anormal.
2. Exame fecal: Os glóbulos vermelhos foram encontrados, e o exame de sangue oculto foi fortemente positivo As crianças com gastroenterite aguda podem ter muco e fezes com sangue e sangue.
Teste 3.Apt: para identificar o sangue como sangue materno ou o sangue do recém-nascido, tomar o vômito ou sangue fecal do bebê, adicionar 5 vezes a água e misturar bem, centrifugar a 2000 rev / min por 2 min, tomar o sobrenadante rosa (5 partes) num tubo de ensaio, adicione 1% de hidróxido de sódio (1 parte), observe o resultado após 2 minutos, se a solução do teste mudar de rosa para castanho amarelado, mostre hemoglobina adulta (HbA), indicando que o sangue é sangue materno; Ainda cor-de-rosa, o sangue vem do recém-nascido e o recém-nascido ingere sangue na cavidade nasofaringeana ou na via aérea, principalmente a hemoglobina fetal (HbF).
4. endoscópio
(1) esofagoscopia de fibra, gastroscópio, duodenoscopia: é superior à angiografia por bário com raios X, a taxa de diagnóstico é de 75% a 90%, enquanto a última é de apenas 50%, pode determinar o sangramento acima ou abaixo do ligamento Treitz Pode ver a fonte de sangramento (taxa positiva de 77%) e sangramento específico, pode ser biópsia e hemostasia sob visão direta, e pode-se observar lesões superficiais e secundárias que são difíceis de serem detectadas pelo exame radiográfico; Para o exame, as crianças com espelho tipo GIF-P2 ou GIF-P3, sob anestesia geral ou anestesia local mais atropina, devem corrigir a coagulopatia e a instabilidade hemodinâmica antes do exame microscópico, manter as vias aéreas desobstruídas e usar Antibióticos previnem a infecção.
(2) colonoscopia por fibra óptica, colonoscopia: a primeira gutoscopia, antes da colonoscopia, geralmente faz o enema com bário, que é diferente do exame do trato digestivo alto, usando PCF (Olympus) ou FC-34MA Os bebês pequenos endoscópicos também podem ser substituídos por gastroscópios de pequeno calibre.
5. inspeção radiológica
(1) Filme liso abdominal: Pegue a película plana abdominal supina, lateral ou lateral para excluir obstrução intestinal e perfuração intestinal, especialmente para torção do intestino delgado neonatal, enterite necrótica e peritonite meconial.
(2) angiografia do escarro: rara refeição no período de sangramento não-aguda tem um certo valor, muitas vezes com metilcelulose para comparação de camada dupla, também pode ser injetado no duodeno após a intubação para angiografia do intestino delgado ( Com ou sem metilcelulose, o enema de bário geralmente ajuda no diagnóstico da intussuscepção.
6. Exame de Nuclídeos: É um método eficaz e preciso de exame.Utilizando 99mTc-enxofre em gel ou outro exame de hemácias marcadas com citrato, é mais valioso para sangramento subagudo ou intermitente, e o falso positivo é de 15%. O falso negativo é de até 25%.
7. Angiografia: Para o exame de casos de sangramento acima de 1.5 ~ 2.0ml / min, para casos com grande quantidade de sangramento e inoperabilidade, a embolização pode ser usada para parar o sangramento, mas devido à série de métodos de exame mais avançados e não invasivos, Este método é atualmente raramente usado.
Diagnóstico
Diagnóstico de hematêmese neonatal e sangue nas fezes
1. Exclusão de hemorragia pseudo-pesada e / ou sangue nas fezes, incluindo sangue transfundido para o corpo da mãe e sangue fora do trato gastrointestinal neonatal, o teste Apt é útil para este diagnóstico diferencial.
2. Excluem surtos sistêmicos, distúrbios de coagulação do sangue são detectados antes da transfusão de sangue (ou plasma), injeção de anticoagulantes, como a vitamina K, fase de coagulação é essencial, o mais importante é fazer diagnóstico precoce e tratamento da doença hemorrágica neonatal, Ao mesmo tempo, exclui infecção, danos no sistema nervoso central, desconforto respiratório e insuficiência cardíaca.
