hérnia interna após excisão
Introdução
Introdução às hemorróidas internas após ressecção Após a ressecção do estômago, o estômago residual e o jejuno são anastomosados, a folga deixada para trás a anastomose é chamada de anastomose posterior, a borda não tem elasticidade, semelhante a um anel de tornozelo.Se o saco intestinal se projeta para o espaço anastomótico, é difícil se recuperar naturalmente. Gastrectomia pós-operatória formada (internalgia pós-gastrectomia). Gastrectomia pós-operatória complicada com hemorróidas internas é menos comum, mais comum na ressecção gástrica tipo Billroth II, gastrojejunostomia, pode ocorrer no período pós-operatório precoce ou tardio, o local de invaginação é formado por gastrojejunostomia pós-cólon A lacuna de retorno é mais comum. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,003% -0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: pancreatite aguda
Patógeno
Causas de hemorróidas internas após ressecção
Anormalidades anatômicas pós-operatórias (40%):
Após gastrectomia, as hemorróidas internas ocorrem após a cirurgia de Billroth II A relação anatômica anormal entre gastrojejunostomia e anastomose é a base potencial para hemorróidas internas Outro fator na formação de hemorróidas internas após ressecção gástrica e gastrojejunostomia residual pós-cólon É o hiato mesentérico transverso e a fixação fraca da parede do estômago, fazendo com que a sutura caia, o espaçamento da agulha seja grande demais ou esqueça de fixar e fixar, e a fístula do intestino delgado pode ser invadida pela fissura entre as membranas mesentérica gástrica e transversa.
Entrada 襻 muito longa (35%):
O input 襻 é muito longo para aumentar o gap posterior, o que aumenta a chance de entrada do escarro e a intrusão da estenose de saída, que é outro fator importante na ocorrência de hemorróidas internas.
Aderências pós-operatórias, dieta inadequada, alterações de posição corporal (35%):
Em alguns casos, diferentes graus de adesão intestinal podem ocorrer após a cirurgia, bem como alterações na qualidade e quantidade da dieta após a cirurgia, podendo causar hiperatividade dos intestinos, disfunção intestinal, principalmente quando a mudança repentina da posição corporal aumenta o espaço posterior e o aumento da pressão abdominal. A força de puxar o mesentério e assim por diante, todos têm efeitos diferentes sobre a ocorrência de expectoração.
Patogênese
Fisiopatologia
A gastrojejunostomia não só cria falhas e fissuras anatômicas anormais, mas também reconstrói anatomicamente o trato digestivo.A literatura abrangente não relatou casos de hemorróidas internas após a cirurgia de Billroth I, que é próxima à anatomia e fisiologia normais. O estado não é independente, a cirurgia de Billroth I é realizada acima do cólon transverso, as alterações fisiopatológicas pós-operatórias são pequenas e, apesar da fissura após a anastomose, há uma certa tensão após a anastomose gastroduodenal. A barreira da barreira, o pequeno gap posterior e a adesão e fechamento mais rápidos são positivos para evitar a ocorrência de hemorróidas internas e, após a gastrectomia, quase todas as hemorróidas internas ocorrem na cirurgia do tipo Billroth II. Além do hiato, o distúrbio fisiológico do trato digestivo causado pela desordem da relação anatômica é uma importante razão. (1) A direção do peristaltismo muda: o estômago é retraído para o abdome superior esquerdo, a posição da jejunostomia gástrica é maior e está suspensa no abdômen superior esquerdo, a maior parte do intestino delgado Localizada no abdome direito, a saída 袢 é apenas no lado anterior direito do espaço posterior, a mudança da posição anatômica do intestino e a mudança da direção do peristaltismo são a saída 袢 da direita para a esquerda no espaço posterior. Criada a primeira máquina, se a saída for curvada em um ângulo ou peristáltica na anastomose, é mais provável que o intestino destrua o espaço posterior, (2) a direção da força esteja desordenada: do ponto de vista mecânico, se a saída da fístula A posição é maior do que a posição do intestino sacral de entrada.Quando os dois têm um certo ângulo de inclinação, a gastrojejunostomia e o jejuno de entrada e o mesentério juntos formam uma depressão em forma de funil.Quando o jejuno proximal é anastomosado ao grande lado curvo, a direção da ação mecânica É na parte inferior esquerda, e a direção de ação mecânica da extremidade proximal à curva pequena é à direita inferior Quando a peristalse é restaurada, a fístula de saída pode formar a hemorróida interna através da parte superior direita para a parte inferior esquerda ou da parte superior esquerda para a inferior direita através do espaço anastomótico. Os dados também mostraram que 75% do escarro de saída e quase todo o escarro de entrada eram da direita para a esquerda. (3) O jejuno foi comprimido e o derrame foi agravado: o jejuno e o intestino jejunal abaixo do ligamento de Treitz foram levantados e remanescentes Quando o lado pequeno é anastomosado, o intestino é virado do lado esquerdo para o lado direito, e o mesentério é virado do lado direito para o lado esquerdo, e os dois lados são paralelos entre si.O jejuno de entrada é inevitavelmente atravessado pelo mesentério. Longo Depois de filme baseado compressão que, juntamente com o omento e pressionando cólon transverso, o gás de produto fluido intestinal é expandido ou aumento de peso, o aumento do peso da espira de entrada hérnia prontamente ocorrer dentro da hérnia lacuna.
2. Tipagem patológica
De acordo com o local da invaginação, existem 3 tipos de expectoração após gastrectomia: (1) Entrada de expectoração exposta: isto é, entrada de jejuno no espaço da anastomose posterior (Fig. 4), ocorre principalmente na anastomose do jejuno do cólon anterior ou jejuno Se a entrada é muito longa e o ligamento esquerdo do ligamento está afastado da linha média, o jejuno ainda é inserido na estenose e o estômago é levemente curvado. (2) A saída the é a: a saída do jejuno é inserida na anastomose e a fissura pode ser da direita para a esquerda. Intrusão, você também pode invadir da esquerda para a direita, começando com a saída da anastomose perto do jejuno, seguido pelo resto do intestino delgado, e até mesmo um pouco do ceco maior, o cólon ascendente também pode ser combinado A incidência de produção clínica de escarro é maior do que a do escarro de entrada, e a proporção é de cerca de 3: 1. (3) Hérnia hiatal mesentérica transversa: gastrojejunostomia colônica pós-operatória, o intestino delgado fixo não é fixo. Ou a agulha de sutura é muito larga, ou o orifício mesentérico não é reparado para formar uma pupila, de modo que o escarro de entrada e saída do jejuno está envolvido, este tipo é menos comum que o escarro de entrada e o escarro de saída.
Prevenção
Prevenção de hemorróidas internas após ressecção
A ocorrência de hemorróidas internas após gastrectomia parcial está intimamente relacionada com o procedimento cirúrgico e operação cirúrgica da ressecção gástrica.As seguintes medidas específicas podem ser tomadas para reduzir a ocorrência de hemorróidas internas:
1. Selecione a anastomose estilo Billroth I
Após a gastrectomia maior, a anastomose gastroduodenal de Billroth I, o trato gastrointestinal é basicamente próximo à anatomia normal, estado fisiológico, menos complicações, até o momento não foi observado na maioria das ressecções gástricas, Billroth I gastroduodenal Relato de cirurgia anastomótica com hemorróidas internas, devido a certa tensão após anastomose gastroduodenal, fechamento do espaço posterior, pequenas alterações fisiopatológicas pós-operatórias e bloqueio da membrana mesentérica transversa após gastrectomia A ocorrência de escarro tem um efeito preventivo, portanto, sob a premissa de não afetar o efeito terapêutico, a anastomose do tipo Billroth I deve ser usada para lesões benignas do estômago e do antro gástrico.
2. Elimine ou reduza a lacuna traseira
A anastomose posterior é a base potencial para a ocorrência de hemorróidas internas.No caso de ressecção gástrica tipo Billroth II e anastomose jejunal gástrica, ainda é controverso se é necessário fechar o espaço posterior.Algumas pessoas pensam que a ressecção gástrica do tipo Billroth II e a jejunostomia gástrica fecharam a lacuna. Leva menos tempo, é simples de operar, elimina a existência de folgas nas costas e é uma medida extremamente eficaz para evitar a ocorrência de hemorróidas internas.A maioria dos estudiosos acredita que a borda do espaço posterior é irregular e a sutura não é adequada para atravessar a parede intestinal. Existem certas dificuldades na reparação e o fechamento incorreto é muitas vezes contraproducente.Supurações inadequadas podem até formar criptas ou distorções, e até levar à expectoração do jejuno, escarro de saída ou obstrução do cólon transverso.Não é necessário suturar o jejuno na cavidade entre a crista ilíaca e o cólon transverso. Ouça naturalmente formando um selo de bloqueio.
Durante a operação, medidas correspondentes podem ser tomadas, como encurtamento do escarro, etc., que pode reduzir o hiato posterior, o que é benéfico para reduzir a chance de ocorrência de escarro.Quando executar a operação nas hemorróidas internas, a brecha deve ser rotineiramente costurada após a restauração para evitar que a hemorragia interna aconteça novamente. .
3. Encurte o comprimento da porta de entrada
Um grande número de relatos confirmou que a ocorrência de hemorróidas internas está intimamente relacionada à entrada longa do escarro, portanto, seja a anastomose jejunal antes ou após o cólon, encurtando o seu comprimento o máximo possível e diminuindo o espaço posterior, reduzirá significativamente a incidência de hemorróidas internas. Ressecção gástrica do tipo Billroth II, jejunostomia gástrica, a extensão da estenose no jejuno deve ser diferente de pessoa para pessoa, sob a premissa de não haver tensão na anastomose, sem sintomas de compressão, quanto menor, melhor o tempo de entrada: após o cólon Anastomose gastrointestinal, geralmente 6 ~ 8cm, anastomose colônica jejunal no cólon é 8 ~ 10cm é apropriado (não mais do que 12cm), muito tempo é propenso a hemorróidas internas, muito curto causará a síndrome do escarro de entrada, alguns estudiosos defendem o uso de cólon depois de tentar O motivo da anastomose é que o comprimento da fístula de entrada pode ser encurtado, especialmente para pacientes com uma membrana mesentérica transversal longa.
O estudo de Peyt (1984) sobre as características anatômicas locais do duodeno e iniciação jejunal confirmou que existem variações no duodeno e duodeno jejuno, e a posição do duodeno depende do ligamento Trez. O comprimento do ligamento de Treitz, o quarto segmento do duodeno livre, pode alterar várias variações anatômicas e pode tornar a extremidade proximal do jejuno consistente com o estômago residual, encurtando assim o comprimento da fístula de entrada e evitando a síndrome de entrada E a ocorrência de culpa.
Para pacientes com hiperplasia omental hipertrófica, é melhor remover a gastrojejunostomia colônica anterior para encurtar o comprimento da fístula de entrada e reduzir o gap posterior.
4. Escolha o caminho certo para se encaixar
Como a maior parte do jejuno duodenal está localizada no lado esquerdo da coluna, a entrada jejunal do jejuno anterior à pequena anastomose curva pode causar a relação anatômica entre a entrada do intestino enteral e sua simetria mesangial anterior e posterior, e requer um escarro de entrada longo, levando facilmente a Hemorróidas internas pós-operatórias devem ser tomadas o máximo possível após o cólon ser introduzido na anastomose curva pequena ou na anastomose do arco grande antes do cólon para encurtar o comprimento da fístula de entrada do jejuno e evitar a mudança cruzada do intestino e do mesentério.
5. Dieta pós-operatória, a recuperação do trabalho físico deve ser apropriada
A qualidade e a quantidade da dieta estão intimamente relacionadas à disfunção gastrintestinal, especialmente após uma certa aderência na cavidade abdominal após a operação abdominal, atividade física severa ou comer em excesso após a alimentação é mais provável de causar disfunção da motilidade gastrointestinal e induzir hemorróidas internas. Evite, uma pequena quantidade de refeições após a cirurgia do estômago, deve ser leve, fácil de digerir os alimentos, evitar atividades extenuantes após as refeições.
6. O reparo da abertura da membrana deve ser de confiança
A membrana mesentérica transversa é aberta na raiz, reparada e fixada, e não deve ser muito alta para evitar a ocorrência de ruptura mesentérica transversa.
Complicação
Complicações de hemorróidas internas pós-operatórias Complicações pancreatite aguda
Ruptura do coto duodenal
As hemorróidas internas ocorrem a curto prazo após a cirurgia, porque o coto duodenal ainda não cicatrizou com firmeza e a obstrução do escarro de entrada causada pelas hemorróidas internas pode causar bile duodenal, acúmulo de suco pancreático e retenção da dilatação. A pressão é aumentada e rompida.
2. pancreatite aguda
Um pequeno número de pacientes pode ter pancreatite aguda devido a hemorróidas internas devido a:
(1) escarro escarro entrada provoca entrada de escarro, seguido de bile duodenal, acúmulo de suco pancreático, pressão interna aumentada, fazendo com que o suco duodenal fluir de volta para o ducto pancreático, induziu pancreatite aguda.
(2) A saída 疝 疝 também pode ser pressionado no jejuno para causar a obstrução da expectoração de entrada e, em seguida, induzir pancreatite aguda, o sangue do paciente, a amilase urinária é significativamente aumentada.
Sintoma
Ressecção pós-operatória de sintomas de hemorróidas internas Sintomas comuns Dor peritoneal, dor abdominal, acidose metabólica, náusea, distensão abdominal, distúrbio de refluxo venoso, dor persistente, irritação peritoneal, embotamento móvel
Após gastrectomia interna, as hemorróidas internas ocorrem em grande parte no pós-operatório imediato, sendo a mais curta 2 dias após a cirurgia, sendo que cerca de metade ocorre em 1 mês após a cirurgia e 1/4 em 2 a 12 meses após a cirurgia. O restante ocorreu 1 ano após a cirurgia.
1. Obstrução intestinal aguda
Os principais sintomas são: obstrução intestinal aguda de alto nível, a maioria é aguda e o processo clínico é perigoso.Se o diagnóstico e tratamento não são oportunos, a taxa de mortalidade pode chegar a 40. Uma vez que as hemorróidas internas ocorrem após a gastrectomia, muitas vezes há um grande número de intestinos. No espaço posterior, devido à intrusão do jejuno proximal, a distensão abdominal do paciente não é óbvia, o vômito é mais freqüente, mas os sintomas clínicos e os sinais das hemorróidas internas e da fístula de saída são diferentes.
(1) Entrada 襻 疝: mais manifestado como dor persistente na parte superior do abdômen, menos vômitos e vômito não contém bile, o inchaço não é óbvio, a parte superior do abdômen, muitas vezes toca a massa macia, os ruídos intestinais não são Rompendo, raramente cheirando o som da água.
(2) Saída 襻 疝: manifesta como abdômen superior paroxístico ou abdome superior cãibras esquerda, a maioria dos pacientes com dor lombar, vômitos, vômito contém bile, distensão abdominal é relativamente óbvia, pode sentir o cheiro dos intestinos O som de ronco ou gás sobre a água, sem massa abdominal, exame de raios-X do tubo de estômago para o iodo pode ser visto no estômago residual do agente de contraste atraso de esvaziamento e / ou obstrução da expectoração de saída, a saída visível posição oblíqua 袢 está localizado atrás da entrada 袢Além disso, o escarro de entrada do paciente que recebe alta da crista ilíaca também pode ser obstruído por compressão no anel do tornozelo, tendo assim tanto os sintomas quanto os sinais de fístula de entrada do jejuno e a saída da obstrução da fístula.
2. Peritonite difusa, desempenho de choque tóxico
Conforme a doença progride, dilatação do tubo intestinal, distúrbio da circulação da parede intestinal e até mesmo estrangulamento, se não puder ser resolvida a tempo, distúrbio circulatório da parede intestinal é agravado, ocorre necrose intestinal do intestino delgado, peritonite difusa aparece, devido à necrose do intestino delgado Peritonite, uma grande quantidade de absorção de toxina, os pacientes podem desenvolver rapidamente choque tóxico, alguns pacientes têm muco e sangue, exame físico: distensão abdominal significativa, sons intestinais enfraquecidos ou desapareceu, irritação peritoneal óbvio, sonolência percussão móvel positivo, punção abdominal e líquido hemorrágico, O corpo inteiro apresentou temperatura corporal elevada, taxa de pulsação fina, diferença de pressão de pulso pequena, menos urina e nenhuma melhora óbvia nos sintomas do tratamento anti-choque.
3. Distúrbios do equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico
Devido à inabilidade de comer e vômitos freqüentes, uma grande quantidade de líquido gastrintestinal e bile é perdida, o tubo intestinal obstruído é superexpandido, o distúrbio de retorno venoso causado pela compressão da parede intestinal, o plasma vazando no lúmen intestinal e na cavidade abdominal e o estreitamento intestinal provoca uma grande perda de sangue, etc. Água, volume sanguíneo reduzido e acidose metabólica.
Examinar
Exame de hemorróidas internas após ressecção
Exame de sangue
(1) Contagem e classificação de glóbulos brancos: geralmente aumentam, quanto maior a gama de inflamação, quanto mais grave a infecção, mais óbvio é o aumento da contagem de glóbulos brancos.
(2) Hemoglobina e hematócrito: O corpo está gravemente desidratado, o sangue está concentrado e a hemoglobina e o hematócrito estão ligeiramente elevados.
2. Os eletrólitos séricos (K, Na, Cl-) podem refletir o equilíbrio de água, eletrólito e ácido-base.
3. Análise gasosa de sangue pH diminuiu, SB diminuiu, BE valor negativo, PCO2 mostrou um declínio compensatório, considerando a possibilidade de acidose metabólica.
4. A amilase sérica acima de 500U sugere pancreatite aguda, porque a amilase sérica aumenta em 2 a 12h após o início e retorna ao normal após 48 a 72 horas.Aquele momento a quantidade total de amilase urinária pode ser medida por 2 horas e a amilase urinária por hora excede Em 300U, a taxa de precisão do diagnóstico é maior.
5. Amilase / clearance de creatinina Na pancreatite aguda, há mais amilase renal do que creatinina, então o valor> 5 é altamente sugestivo de pancreatite aguda.Se for uma simples entrada na obstrução do escarro, a amilase sérica pode estar elevada, mas a amilase / valor do clearance de creatinina não aumenta, é significativo para o diagnóstico diferencial.
Inspeção auxiliar
1. Filme simples abdominal de raio X
Há uma fístula intestinal aumentada no abdome superior esquerdo, um nível de líquido no pequeno omento, deformação por compressão do estômago residual e outros sinais de obstrução mecânica.
2. Angiografia gastrintestinal por raio-X
O agente de iodo é injetado através do tubo gástrico para mostrar a obstrução da expectoração de saída, e o esfregaço oblíquo mostra que a saída 袢 está localizada atrás da entrada 襻.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de hemorróidas internas após ressecção
Diagnóstico
A incidência desta doença é baixa, os sintomas precoces são atípicos e o diagnóstico é difícil Para aqueles com suspeita de complicações hemorróidas internas pós-operatórias, as seguintes condições devem ser detalhadas: inclusão e análise das características clínicas, ressecção gástrica tipo Biumth II, cirurgia O paciente deve ser considerado para as seguintes condições.
1. Pacientes com história de gastrectomia maior devem prestar atenção ao procedimento cirúrgico, à extensão da ressecção do tecido gástrico, ao comprimento do jejuno e ao método de anastomose do jejuno no estômago (antes ou depois do cólon, o jejuno proximal é pequeno ou curvo). A posição da abertura mesentérica transversal e a posição fixa no estômago residual.
2. Manifestações clínicas de pacientes com história de gastrojejunostomia (cirurgia de Billroth II) com gastrectomia maior, o seguinte desempenho é altamente suspeito.
(1) início súbito, progressão rápida, obstrução intestinal estrangulada, peritonite difusa e choque tóxico a curto prazo.
(2) dor persistente na parte superior do abdômen, agravamento paroxístico, acompanhado de dor na área de volta ou radiação para o ombro esquerdo, náuseas, vômitos com mais freqüência (pode conter bile), dor abdominal após vômitos ainda não alivia, como menos vômitos, vômito Bile-contendo pode ser considerado como a possibilidade de entrada de escarro, vômitos é alta, vômitos é freqüente, e vômito contém bile, que é considerado como um escarro de saída.
(3) Sinais: Existem cicatrizes cirúrgicas no abdômen, a distensão abdominal do paciente não é óbvia, o abdômen esquerdo está sensível, os músculos estão tensos e a massa pode ser tocada com frequência, os ruídos intestinais não são hipertireoidismo e há pouco som de água e água; Obviamente, todo o abdome é bastante sensível, e os ruídos intestinais são hipertireoidismo precoce, em casos graves, o pulso é rápido, suor frio, pálido, baixa pressão arterial e outras obstruções intestinais estranguladas.
Diagnóstico diferencial
A doença deve ser distinguida de obstrução anastomótica ou ruptura, outras causas de obstrução do escarro e pancreatite pós-operatória e outras complicações.Um grande número de dados clínicos confirmou que a ruptura do coto duodenal, obstrução intestinal, hemorróidas internas após a cirurgia gástrica Tais complicações podem causar elevação da amilase sérica, que é facilmente diagnosticada erroneamente como pancreatite aguda no pós-operatório, não sendo incomum, pois quando a amilase sérica aumenta, a possibilidade de doenças relacionadas deve ser cuidadosamente considerada para evitar o atraso na cirurgia.
