colecistite aguda
Introdução
Introdução à colecistite aguda Colecistite aguda é uma inflamação aguda supurativa da vesícula biliar, 80% associada a cálculos biliares, é um dos abdômen agudo comum. Causas comuns desta doença incluem: 1. Pedras no encarceramento do ducto cístico causado por obstrução, colestase da vesícula biliar, sais biliares concentrados danificam a mucosa da vesícula biliar causada por inflamação. 2. Infecções bacterianas, bactérias patogênicas comuns são Escherichia coli, aerógenos, Pseudomonas aeruginosa, etc., principalmente a partir do trato biliar retrógrado. 3. Estimulação química: Altas concentrações de sais biliares estimulam a inflamação aguda da mucosa da vesícula biliar. Geralmente ocorre após um trauma ou após alguma cirurgia abdominal não relacionada ao sistema biliar. Nos últimos anos, com as mudanças nos hábitos alimentares do povo chinês e o envelhecimento, a incidência de cálculos biliares em pessoas urbanas aumentou significativamente, portanto, a colecistite aguda é mais comum em residentes urbanos, a taxa de incidência de adultos é maior e a taxa de incidência de idosos é maior. A incidência de mulheres é alta, segundo as estatísticas femininas: o sexo masculino é de 2: 1. Episódios repetidos de sintomas agudos da doença podem ser convertidos em colecistite crônica. Atualmente, a taxa de cura do tratamento cirúrgico desta doença é alta. A colecistite simples leve pode ser tratada com medicamentos, pois a colecistite supurativa ou gangrenosa deve ser tratada prontamente para evitar complicações. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,036% Pessoas suscetíveis: adultos, idosos, mulheres obesas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: peritonite biliar, abscesso hepático, cálculos biliares, hiponatremia, desnutrição, diarréia, soluço, sangramento biliar, obstrução intestinal, icterícia
Patógeno
Causa de colecistite aguda
Retenção de bile (30%):
Este é um fator pioneiro e básico para causar colecistite aguda, e as razões podem ser divididas em duas categorias:
Obstrução mecânica: Acredita-se que mais de 90% dos pacientes com colecistite aguda têm pedras presas no colo da vesícula biliar ou ducto cístico, resultando em retenção de bile, alguns autores acreditam que, mesmo que não haja cálculos na vesícula durante a cirurgia ou autópsia, isso não pode ser comprovado no estágio inicial da lesão. As pedras estão presentes e as pedras podem ter sido drenadas para o ducto biliar comum. Além dos cálculos, a conexão entre o ducto cístico e o ducto biliar comum também pode ser devido a um pequeno ângulo, o próprio ducto cístico é muito tortuoso, deformado ou com vasos sanguíneos anormais, aderências de inflamação periférica, perfuração de pulgão e inchaço dos gânglios linfáticos causam obstrução e retenção biliar. Estudos de distúrbios funcionais confirmaram que os músculos biliares, distúrbios neurológicos e o esvaziamento normal da vesícula biliar estão bloqueados, causando retenção biliar temporária. Quando há lesões nos órgãos abdominais, como estômago, úlcera duodenal, apendicite crônica ou periarterite, o nervo visceral é transmitido ao córtex cerebral por estimulação patológica, causando disfunção do córtex, causando reflexo do ducto cístico. A disfunção do esfíncter papilar do esfíncter e do duodeno causa paralisia, resultando na retenção de bile por todo o sistema biliar. Retenção de bile a longo prazo e concentração na vesícula biliar podem estimular a mucosa da vesícula biliar, causando lesões inflamatórias, e infecção bacteriana pode formar colecistite aguda.
Infecção bacteriana (30%):
Cerca de 70% das bactérias causadoras de colecistite aguda são Escherichia coli, outras incluem Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratifóide, Staphylococcus e pneumococo. Cerca de 50% dos pacientes com colecistite aguda apresentam cultura biliar positiva. O caminho da invasão bacteriana é geralmente através dos vasos biliares ou linfáticos, e às vezes pode ser retrógrado no trato biliar ou disseminação sanguínea pelo intestino. Em suma, existem muitos caminhos para as bactérias atingirem a vesícula biliar.
Outras razões (10%):
Existem alguns casos na clínica que não têm retenção de bile ou infecção bacteriana por outros motivos. Principalmente visto em trauma e refluxo pancreático. Trauma, incluindo cirurgia, queimaduras, etc., pode levar à colecistite aguda. No caso do trauma, a viscosidade da bile aumenta devido à dor, febre, desidratação, estresse emocional, etc., e o esvaziamento diminui. Além disso, quando os ductos pancreáticos e biliares estão obstruídos, a tripsina no suco pancreático do refluxo é ativada pela bile, que se liga aos ácidos biliares e também ativa a fosfolipase para converter a lecitina em lisolecitina, ambas atuando na parede da vesícula biliar. , causando danos.
Prevenção
Prevenção de colecistite aguda
Para prevenir colecistite aguda, os seguintes itens devem ser feitos:
1, preste atenção à dieta, a comida é leve, adequado para comer alimentos gordurosos e fritos, grelhados.
2, mantenha as fezes lisas.
3, para mudar o estilo de vida sedentário, mais pé, mais exercício.
4, para aumentar o sexo, a longo prazo da família não é ciumento, as pessoas com mau humor podem causar ou agravar a doença, para ser de mente aberta, confortável.
Complicação
Complicações colecistite aguda Complicações peritonite biliar abscesso hepático cálculos biliares hiponatremia desnutrição diarréia revertendo sangramento biliar obstrução intestinal icterícia
1, colecistite aguda enfisema: Este é um tipo especial de colecistite, causada principalmente por Clostridium perfringens na flora anaeróbia, muitas vezes combinada com estreptococos, Escherichia coli e outras infecções mistas A principal causa de infecção bacteriana é devido ao desenvolvimento de colecistite aguda em certa medida, empiema na vesícula biliar, necrose isquêmica da parede da vesícula biliar, que não só provoca uma diminuição da pressão parcial de oxigênio no tecido, bactérias anaeróbias são fáceis de reproduzir, e várias bactérias produzem continuamente gás. Em seguida, ele se espalha em torno da vesícula biliar.Em anos recentes, estudiosos nacionais e estrangeiros acreditam que bile purulenta na vesícula biliar estimula a mucosa da vesícula biliar, liberando lisozima, causando mais danos à mucosa da vesícula biliar, e a fosfatase A também pode promover lecitina na bile. É convertido em lisolecitina, que promove hemólise e hemorragia da mucosa.
As manifestações clínicas do paciente são semelhantes à colangite aguda grave. Às vezes, o paciente pode ter icterícia e melena. A icterícia é causada principalmente pela dilatação da vesícula biliar ou compressão da pedra do ducto biliar. A maioria dos pacientes tem distensão abdominal evidente. Se a perfuração da vesícula biliar for combinada, bile pode aparecer. Sinais de peritonite podem causar síndrome de disfunção de múltiplos órgãos em casos graves.
Enfisema aguda colecistite no filme de raios-X abdominal, após 24 a 48 horas de início, a parede da vesícula biliar e acumula gases.Como a condição piora, pode se espalhar para os tecidos circundantes da vesícula biliar.Se a vesícula biliar é necrótica, a axila pode aparecer. Gás livre e derrame ascítico, nos sinais de raios-X deve prestar atenção para a identificação de gás da vesícula biliar no trato intestinal da vesícula, B-ultra-som pode ser visto na parede da vesícula biliar e sinais de ultra-som de cavidade de gás da vesícula biliar e colecistite, devido à taxa de mortalidade da doença Mais alto, as lesões desenvolvem-se rapidamente, gangrena e perfuração da vesícula biliar podem ocorrer na fase inicial, portanto a colecistectomia precoce ou a ostomia da vesícula biliar devem ser realizadas, e a drenagem abdominal deve ser realizada.
2, a perfuração da vesícula biliar: perfuração de colecistite aguda pode ter uma variedade de manifestações clínicas:
(1) a bile entra na cavidade abdominal, causando peritonite biliar;
(2) formação secundária de abscesso hepático;
(3) adesão ao tecido circundante, eventualmente formando um abscesso ao redor da vesícula biliar;
(4) Formação de hemorróidas internas com tecidos e órgãos adjacentes, como gastroparesia da vesícula biliar, duodeno da vesícula biliar ou fístula do cólon, etc. Entre eles, o abscesso mais comum ao redor da vesícula biliar, seguido por peritonite biliar, a causa da perfuração da vesícula biliar é mais complicada. A causa principal é distúrbio da circulação sanguínea da parede da vesícula biliar, gangrena da vesícula biliar, o tempo de perfuração é afetado pelo aumento da pressão na vesícula biliar, a espessura da parede da vesícula biliar e o grau de fibrose, a dilatação da vesícula biliar, a compressão mecânica de cálculos biliares, a vesícula biliar e tecidos adjacentes. O grau de adesão e outros fatores, devido à ocorrência de perfuração da vesícula biliar, mais complicações e certa taxa de mortalidade, são recomendados para tratamento cirúrgico ativo.
3, hemorróidas internas da vesícula biliar: hemorróidas internas da vesícula biliar principalmente colecistite, colelitíase como as principais manifestações clínicas, devido a diferentes partes do escarro têm manifestações clínicas diferentes, o mais comum é fístula gastrointestinal da vesícula biliar, alguns são vesícula biliar e pelve renal, bexiga O ovário ou útero forma hemorróidas internas.Inclínicamente, a vesícula biliar e do estômago, o duodeno, o cólon eo ducto biliar comum formam a hemorróida interna.Após a formação de hemorróidas internas, as principais manifestações clínicas são infecção biliar recorrente e refluxo agudo. Colecistite, cálculos biliares descarregados através da fístula duodenal, pode ocorrer obstrução duodenal, se correr para o intestino delgado, pode causar obstrução mecânica na extremidade inferior do intestino delgado, clinicamente conhecida como obstrução intestinal do cálculo biliar e cólon da vesícula biliar Pacientes com delirium geralmente apresentam esteatorreia, hiponatremia, desnutrição, etc. Abrangente literatura nacional e internacional, os pacientes com colecistite devem considerar a possibilidade de hemorróidas internas da vesícula biliar quando apresentam as seguintes manifestações clínicas:
(1) início súbito de cólica biliar e febre, calafrios, icterícia, alívio dos sintomas após tratamento auto ou anti-inflamatório.
(2) diarréia a longo prazo, especialmente depois de comer comida gordurosa.
(3) soluços. Vômito bile.
(4) hemorragia biliar.
(5) obstrução intestinal.
A ultrassonografia B tem uma taxa diagnóstica mais alta de cálculos biliares, mas é difícil detectar hemorróidas internas, que podem ser encontradas na vesícula biliar e na alta densidade de densidade intestinal.O diagnóstico é estabelecido, farinha de bário e filme liso abdominal de raios X. É um método clínico importante e prático para diagnosticar a fístula da vesícula biliar, o primeiro pode diagnosticar diretamente a fístula gastrintestinal da vesícula biliar, que pode ser visto no intestino, mas Oddi deve ser excluído. Relaxamento esfincteriano, colecistite por enfisema, colangite, anastomose biliar e outros fatores, CPT mostra trato biliar claro, se o agente de contraste entrar no intestino com passagem anormal, o diagnóstico pode ser feito, a CPRE pode ser encontrada no duodeno Abertura anormal e estouro de bile podem ser diagnosticados.
4, abscesso hepático: mais ocorre no fígado V segmento imediatamente adjacente ao leito da vesícula biliar, um pequeno número de outras partes do abscesso hepático, a causa pode ser colecistite aguda supurativa vesícula biliar invasão para o tecido do fígado, com a colecistite aliviar abscesso hepático aparece e agravada Ele também pode invadir a essência do tecido hepático para perfuração de colecistite aguda.O paciente tem febre alta, calafrios e exames de tomografia do fígado mostra baixa densidade e áreas escuras líquidas no fígado.
Sintoma
Sintomas agudos de sintomas da vesícula biliar Sintomas comuns Febre da parede da vesícula biliar dor abdominal intensa inchaço dorso direito dor nas costas icterícia biliar vesícula biliar tenderness sinal náuseas unhas têm depressão
1, súbita cúbito superior direito cólicas persistentes, radiação para a área subescapular direita, acompanhada de náuseas, vômitos.
2, calafrios, febre, anorexia, distensão abdominal.
3, 10% dos pacientes podem ter icterícia leve.
4, no passado, houve uma história médica semelhante, dieta de refeição gorda é fácil de induzir, causada por cálculos biliares, o início da noite é uma característica.
5, a tensão do músculo abdominal superior direito, ternura ou ressaca ternura, Murphy (Murphy) sinal positivo, 30% -50% dos pacientes podem atingir o inchaço da vesícula biliar com sensibilidade.
Examinar
Exame de colecistite aguda
[Inspeção de laboratório]
1, o número total de glóbulos brancos e neutrófilos: cerca de 80% dos pacientes com aumento da contagem de glóbulos brancos, a média é (10 ~ 15) × 10 9 / L, o grau de elevação está relacionado com a gravidade da doença e a presença ou ausência de complicações, se o número total de glóbulos brancos A 20 × 10 9 / L ou mais, a presença de necrose ou perfuração da vesícula biliar deve ser considerada.
2, soro de bilirrubina total: clinicamente cerca de 10% dos pacientes têm icterícia, mas a bilirrubina sérica total aumentou em cerca de 25%, a bilirrubina sérica total em pacientes com colecistite aguda geralmente não exceda 34μmol / L, se mais de 85,5μmol L deve considerar a presença de cálculos no ducto biliar comum, quando combinado com pancreatite aguda, sangue, o conteúdo de amilase na urina também aumentou.
3, a aminotransferase sérica: 40% dos pacientes com transaminase sérica não é normal, mas a maioria deles abaixo de 400U, raramente até o nível de hepatite aguda.
[Exame de imagem]
1, ultra-som de modo B
A ultrassonografia B é um método rápido e simples de exame não invasivo para colecistite aguda, cujas principais características ultrassonográficas são:
(1) O diâmetro longo e o diâmetro largo da vesícula biliar podem ser normais ou ligeiramente maiores, e são frequentemente elípticos devido ao aumento da tensão.
(2) A parede da vesícula biliar é engrossada e o contorno é desfocado, às vezes quase todo duplo e sua espessura é superior a 3mm.
(3) A permeabilidade do conteúdo da vesícula biliar é reduzida e os pontos de eco espalhados na névoa aparecem.
(4) O efeito de aumento da borda inferior da vesícula biliar está enfraquecido ou desapareceu.
2, inspeção de raio X
Quase 20% dos cálculos biliares agudos podem ser visualizados em radiografias simples, colecistite supurativa ou efusões da vesícula biliar, e também podem mostrar aumento da vesícula biliar ou sombras de massa de tecido inflamatório.
3, exame de CT
A ultrassonografia B pode às vezes substituir a TC, mas os pacientes que têm complicações e não podem ser diagnosticados devem fazer exame de TC.A TC pode mostrar espessamento da parede da vesícula superior a 3mm.Se a vesícula biliar for invadida no ducto cístico, a vesícula biliar é significativamente aumentada e a camada subserosa da vesícula biliar Tecido periférico e gordura são anéis de baixa densidade devido a edema secundário.A perfuração da vesícula biliar pode ser vista como um abcesso abscesso líquido na fossa biliar.Por exemplo, há bolhas na parede da vesícula biliar ou da vesícula biliar, sugerindo "colecistite enfisematosa". Tem sido gangrena, e a densidade da parede inflamatória da vesícula biliar é significativamente aumentada quando a varredura é aumentada.
4, colangiografia intravenosa
Para colecistite aguda refratária, se a bilirrubina sérica estiver dentro de 3mg% (51μmol / L), não há danos sérios à função hepática.Colangiografia intravenosa pode ser realizada dentro de 24 horas após a admissão (pacientes não precisam de preparação, use 30% Glucamina 20ml), se o ducto biliar e vesícula biliar são desenvolvidos, colecistite aguda pode ser excluída, apenas a vesícula biliar atrasou o desenvolvimento, também pode excluir colecistite aguda, desenvolvimento do ducto biliar e da vesícula biliar ainda não se desenvolve após 4h, pode ser diagnosticado como colecistite aguda, vesícula biliar A maioria dos ductos biliares não é desenvolvida, a maioria deles é colecistite aguda.No momento, a ultra-sonografia tornou-se a primeira escolha para doenças biliares.Colangiografia oral e intravenosa tem sido raramente utilizada.
5. Radionuclídeo
A injeção intravenosa de 131I-colofônia ou ácido 99mTc-dimetiliminodiacético (99mTc-HIDA) foi realizada após o exame do fígado e da vesícula biliar. Geralmente, a vesícula biliar não era radioativa dentro de 90 minutos após a injeção, sugerindo que o ducto cístico não é razoável, principalmente colecistite aguda. Portanto, este método é seguro e confiável, e a taxa positiva é alta, portanto, a cintilação com 99mTc-HIDA pode ser usada como primeira escolha para colecistite aguda.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da colecistite aguda
Diagnóstico
Dor súbita no quadrante superior direito, e radiação para o ombro direito e costas, acompanhada de febre, náuseas, vômitos, exame físico da sensibilidade do quadrante superior direito e saúde muscular, Murphy sinal positivo, contagem de glóbulos brancos aumentada, B ultra-som mostrou edema da parede da vesícula biliar, você pode confirmar o diagnóstico Para esta doença, se houver uma história de cólica biliar no passado, o diagnóstico é mais certo.
Cabe ressaltar que 15% a 20% dos casos apresentam manifestações clínicas leves, ou alguns sintomas são aliviados imediatamente após o início dos sintomas, mas a real condição ainda está em evolução, o que pode aumentar a dificuldade do diagnóstico.
O teste de drenagem duodenal não ajuda no diagnóstico de colecistite aguda, mas promove a contração da vesícula biliar e agrava a dor abdominal, acarretando encarceramento dos cálculos biliares, portanto, na fase aguda da doença, a drenagem duodenal deve ser considerada contraindicação.
Diagnóstico diferencial
1, perfuração da úlcera duodenal: a maioria dos pacientes têm uma história de úlceras, o grau de dor abdominal é mais grave, mostrando dor contínua corte faca, às vezes pode causar o paciente em estado de choque, tonicidade da parede abdominal é significativa, muitas vezes "placa-like", ternura, A dor rebote é óbvia, os ruídos intestinais desaparecem, exame de raios-X abdominal pode encontrar gás livre sob a axila, mas apenas alguns casos não têm história típica de úlcera, perfuração pequena ou perfuração crônica não é típica, o que pode causar dificuldades de diagnóstico.
2, pancreatite aguda: dor abdominal é principalmente na parte superior do abdômen ou à esquerda, os sinais não são tão óbvios como colecistite aguda, Murphy sinal negativo, amilase sérica aumentada significativamente, B-ultra-som mostra aumento pancreático, borda clara, etc, sem vesícula biliar aguda Sinais de inflamação, o exame de tomografia computadorizada é mais confiável para o diagnóstico de pancreatite aguda do que o ultrassom B, porque a ultrassonografia B geralmente não é clara devido à flatulência do abdome.
3, apendicite aguda alta: dor abdominal metastática, sensibilidade da parede abdominal, rigidez muscular abdominal pode ser confinada à parte superior direita do abdome, facilmente diagnosticada como colecistite aguda, mas B ultra-som sem sinais de colecistite aguda e Rovsing (Ruo Benzeno) sinal positivo (por O abdômen inferior esquerdo pode causar dor no apêndice, além de ajudar a identificar, além do histórico de episódios recorrentes de colecistite e as características da dor, que também são úteis para o diagnóstico diferencial.
4, cólica obstrutiva intestinal aguda na parte inferior do abdômen, muitas vezes acompanhada por intestino sons hipertireoidismo, "tom de metal" ou gás sobre a água, dor abdominal não é radioativo, músculos abdominais não são nervosos, exame de raios-X mostra que o abdômen tem um nível de fluido.
5, febre da pedra no rim direito é raro, pacientes com dor lombar, radiação para o períneo, área do rim com dor no escarro, hematúria macroscópica ou hematúria microscópica, raio-x abdominal filme liso pode mostrar pedras positivas, B-ultra-som rim Pedra ou com expansão da pelve renal.
6, pneumonia lobar direita e pleurisia pacientes também podem ter dor no quadrante superior direito, sensibilidade e saúde muscular e colecistite aguda mista, mas a doença geralmente tem febre alta, tosse, dor no peito e outros sintomas, respiração do pulmão exame de tórax sons, Pode cheirar a fricção vocal ou pleural e o raio X pode ajudar a diagnosticar.
7, doença arterial coronariana: angina dor muitas vezes pode envolver a parte superior do abdômen ou abdome superior direito, se diagnosticada como colecistite aguda e anestesia ou cirurgia, às vezes pode levar à morte dos pacientes, portanto, todos os pacientes com mais de 50 anos têm sintomas de dor abdominal enquanto Se você tem taquicardia, arritmia ou pressão alta, você deve ter um eletrocardiograma para identificar.
8, hepatite viral aguda: hepatite aguda grave icterícia pode ter colecistite superior direita dor abdominal superior e saúde muscular, febre, contagem de glóbulos brancos e icterícia, mas os pacientes com hepatite muitas vezes têm perda de apetite, fadiga, febre baixa e outros sintomas prodromais; Pode verificar-se que a área do fígado é geralmente sensível, os glóbulos brancos geralmente não aumentam e a função hepática é obviamente anormal, o que geralmente não é difícil de identificar.
