Fasceíte necrosante da parede abdominal
Introdução
Breve introdução de fasciite necrosante da parede abdominal O necrosante da parede abdominal é uma infecção necrótica do tecido mole que ocorre na parede abdominal, com muitas bactérias patogênicas, envolvendo principalmente a parede abdominal profunda e a fáscia superficial, podendo também invadir a pele, mas não envolve o músculo em estágio inicial. A doença pode ocorrer em qualquer parte da parede abdominal (como parede abdominal anterior, parede abdominal lateral, região da virilha e parede ventral posterior), especialmente em trauma abdominal ou corte cirúrgico (invasivo) da boca e áreas adjacentes, mas também nas nádegas, A infecção da disseminação do períneo, às vezes após uma pequena facada ou picada de inseto, a incidência de fasceíte necrosante é um progresso rápido e agudo, e a condição é perigosa.O diagnóstico tardio e o tratamento geralmente levam à morte do paciente. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,003% -0,004% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: peritonite, pancreatite aguda
Patógeno
Causas de fasciite necrosante da parede abdominal
Fatores de risco (30%):
A literatura abrangente relata que os fatores de risco associados à doença são:
(1) Cirurgia e trauma: mais frequentemente após a cirurgia abdominal e trauma, especialmente após apendicectomia, após cirurgia colorretal, lesão abdominal ou lesão da parede abdominal combinada com lesão da parede abdominal é mais provável que ocorra fasceíte necrosante da parede abdominal, Casall Relatei que 12 casos de fasceíte necrosante têm história de lesão abdominal ou cirurgia abdominal e outros tratamentos cirúrgicos (procedimentos intervencionistas, como anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular, punção cirúrgica, TC ou drenagem de abscesso transabdominal guiada por ultrassom, Operação de dispositivo genital urinário, aplicação externa de ervas ou queima de fogo de AI, tratamento de fechamento parcial, etc.) e carbúnculo podem facilmente induzir a doença após coçar.
(2) Doenças crônicas: diabetes, insuficiência renal crônica, leucopenia congênita, etc., dentre as quais o diabetes é o fator predisponente mais comum e o fator de risco.
(3) doença vascular: arteriosclerose, hipertensão, doença vascular periférica, etc.
(4) doenças infecciosas: inflamação umbilical, infecção abdominal (apendicite aguda, colecistite, peritonite, etc.), sífilis, febre tifóide e outras infecções.
(5) Doenças malignas: tumores malignos, leucemia, AIDS, etc.
(6) Velhice, desnutrição, etc.
(7) Abuso ou uso a longo prazo de glicocorticóides e agentes imunossupressores.
(8) quimioterapia, radioterapia.
(9) Outros: alcoolismo, abuso de drogas, obesidade, extravasamento de urina, ereção anormal do pênis, relação sexual excessiva, etc.
Patógenos (30%):
Existem muitos patógenos causadores de fasceíte necrosante, e a maioria deles é a flora normal da pele, intestinos e uretra, especialmente relacionada à distribuição da flora normal nas proximidades de feridas e incisões.As bactérias aeróbicas comuns são o Staphylococcus aureus. Streptococcus do grupo A, Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, etc, e bactérias anaeróbias comuns são estreptococos anaeróbios, Bacteroides fragilis, Clostridium, etc .; Bactérias aeróbicas e bactérias anaeróbicas causam sinergismo.
Fatores de suscetibilidade (20%):
Nos últimos anos, estudos descobriram que diferentes fatores de suscetibilidade estão intimamente relacionados a diferentes patógenos, por exemplo, infecção pós-traumática, Clostridium é mais comum em bactérias patogênicas, infecção ocorre em pacientes diabéticos, bactérias patogênicas são Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus Veja, infecções em tumores malignos e pacientes imunossuprimidos, mais comumente com Pseudomonas, Escherichia coli, etc.
As feridas principais da fasceíte necrótica abdominal secundária são invasivas, e a maioria delas são infecções mistas de bactérias.Ruose et al relataram 16 casos de fasceíte necrosante e um total de 75 bactérias aeróbias e anaeróbias foram cultivadas. Relataram-se 81 casos de bactérias em 375 espécies, e alguns pacientes podem ter até 5 a 6 espécies de bactérias, e alguns estudos demonstraram que a fasciite anaeróbica e a anestesia em todas as partes, incluindo a parede abdominal Bactérias de oxigênio infecção mista é o mais comum, respondendo por 68% do total, cultura de bactérias anaeróbias é o segundo, respondendo por 22%, cultura de bactérias aeróbias é o mínimo, apenas 10%, não é difícil ver As bactérias anaeróbias são os patógenos mais comuns e, na região inguinal clínica, a taxa anaeróbia de fasciite anaeróbia na parede abdominal inferior é a mais alta, e muitos pacientes são negativos para cultura anaeróbica e podem ser coletados, armazenados, transferidos ou coletados com espécimes. Existem problemas no cultivo de condições de inoculação e / ou não conformidade com os requisitos experimentais.
A causa da fasceíte necrosante idiopática da parede abdominal não é clara, e estudos demonstram que a disfunção imunológica, especialmente com tumores malignos, diabetes, arteriosclerose, glicocorticóides e agentes imunossupressores, está intimamente relacionada aos seus patógenos. O sangue em outras partes do corpo se espalha para a área afetada, como dos dentes e da garganta e amígdalas.
A doença ocorre em pacientes com baixa função imune sistêmica e pequenas doenças vasculares, de neonatos a idosos com mais de 60 anos, especialmente em pacientes idosos com diabetes, arteriosclerose ou tumores malignos, sendo mais suscetíveis à quimioterapia ou agentes imunossupressores. Ocorreu, a maioria das fasceíte necrosante secundária, têm causas ou fatores de risco podem ser investigados, 15% a 18,2% de fascite aguda necrosante por razões desconhecidas, é uma infecção idiopática.
Patogênese
A fasceíte necrosante começa na fáscia e no tecido subcutâneo, a pele inicial não é afetada, a infecção se espalha rapidamente ao longo da fáscia e a doença progride, as bactérias aeróbicas se multiplicam e o oxigênio no tecido infectado é consumido. E a área afetada e as arteríolas subcutâneas adjacentes de tecido saudável com reação inflamatória, trombose venosa de pequeno tipo de fibrina, resultando em má perfusão tecidual, uma grande queda no suprimento de oxigênio, pode reduzir a queda de PaO2 em 2,66 ~ 3,99kPa, além disso, Quando os neutrófilos se acumulam nas lesões e desempenham o papel de bactérias fagocitárias invasoras, eles podem aumentar o consumo de oxigênio em mais de 20 vezes, de modo que o PO2 do tecido local foi reduzido ainda mais, até zero, o que não afeta seriamente as partículas neutras. A capacidade das células fagocitarem as bactérias é mais propícia à proliferação de bactérias anaeróbias, resultando em mais danos patológicos aos tecidos locais invadidos, resultando em uma ampla gama de pele, tecido subcutâneo e hipóxia de fáscia, necrose, devido à proliferação de bactérias anaeróbias E a produção de fator de necrose tumoral, estreptoquinase, hialuronidase, etc, a estrutura do tecido é ainda mais discriminada, além de fáscia abdominal e músculo Mais tecidos, e estreptococos anaeróbicos, Escherichia coli e outras bactérias produtoras de gás infecção pode produzir gás, de modo que o acúmulo de gás intersticial, aumento da pressão, de modo que a infecção não é fácil de limitar, ao longo da fáscia subcutânea rapidamente se espalhou para o A parede torácica, nádegas e outras áreas adjacentes, afetou o tecido subcutâneo, edema inflamatório, necrose, células inflamatórias, infiltração bacteriana, secreções purulentas e sanguinolentas odoríferas cobrindo a fáscia necrótica e o músculo.
Algumas grandes cirurgias abdominais, trauma abdominal grave e infecção abdominal podem inibir ou danificar o sistema imunológico do corpo, por exemplo, bactérias e / ou toxinas podem inibir a função imunológica de órgãos imunológicos como o baço, fator P (properdina), condicionamento Os níveis de produção de proteínas opónicas e seus complementos são reduzidos, resultando em comprometimento da fagocitose de leucócitos polimorfonucleares e células fagocíticas na circulação sanguínea, agravando ainda mais a progressão da infecção, com a absorção de grandes quantidades de toxinas, bactérias ou pus Quando o plugue entra no sangue, o paciente rapidamente desenvolve sintomas de envenenamento sistêmico, calafrios, febre alta ou temperatura corporal, choque tóxico, CIVD e disfunção ou insuficiência grave de múltiplos órgãos.
Prevenção
Prevenção da fasciite necrosante da parede abdominal
Fasciíte necrosante é freqüentemente acompanhada de dano imune a todo o corpo e tecidos locais, como danos secundários à pele causados por contusões, contusões, picadas de insetos, etc. Após a operação do órgão oco, drenagem do abscesso perianal, extração e cavidade abdominal Após a operação do espelho, é muito tradicional encontrá-lo e tratá-lo a tempo. Além disso, a imunidade do organismo deve ser melhorada, e a doença sistêmica primária e os danos locais à pele devem ser ativamente tratados.
Complicação
Complicações da fasciite necrosante da parede abdominal Complicações, peritonite, pancreatite aguda
A doença muitas vezes complicada por invasão e ruptura de grandes vasos sanguíneos, trombose arteriovenosa, formação de embolia sepsis, inflamação do mediastino, pericardite, pleurisia, paralisia muscular, paralisia nervosa múltipla, colecistite, peritonite, paralisia intestinal ou pancreatite aguda.
Sintoma
Sintomas de fasceíte necrotizante da parede abdominal Sintomas comuns Fasciite necrotizante Febre alta Trombose venosa 躁 irritabilidade Fasciite superficial Tremores inchados gangrena
Mais em cirurgia abdominal, 1 a 3 dias após o trauma, o tempo de início é de apenas algumas horas, às vezes até 10 a 14 dias após o trauma, a doença se inicia rapidamente, a doença se desenvolve rapidamente, como diagnóstico e tratamento não é pontual, mortalidade Até 20% a 73%, e inflamação umbilical neonatal associada a fasceíte necrosante abdominal anterior, a taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 93,8%, ocorrendo no abdome posterior (peritoneal) são frequentemente fatais.
Desempenho parcial
Secundária à cirurgia e trauma, há dor, congestão, edema na ferida e seu entorno, seguido de cianose, necrose, saída de pus fétido ou exsudato marrom na incisão ou ferida, sem histórico de cirurgia, história traumática, lesões precoces Pode manifestar-se apenas como dor súbita, vermelhidão local, sensibilidade e nódulos de tecido mole (nó), frequentemente diagnosticados erroneamente como celulite, com embolização vascular nutriente e depleção de oxigênio no tecido, a pele rapidamente pálida, seguida por Necrose roxo-preto, a superfície da pele, muitas vezes parece estar espalhada na bolha de sangue, pode gradualmente fundir e romper, os galpões da epiderme, revela a derme preta após a ruptura, tecido subcutâneo e fáscia profunda rasa progressiva extensa necrose, pele Flutuando sobre ele, a punção local pode extrair o líquido odorífero purulento e misturar com gás, o que geralmente ocorre 36h a 4 dias após o aparecimento dos sintomas de infecção.
Antes da gangrena tecidual, a lesão é anormalmente dolorosa, com a embolização do vaso perfurante entre a pele e a fáscia e a necrose do nervo, a dor na pele da área afetada é aliviada e há uma sensação de perda ou ausência de dor.
As manifestações clínicas locais da fasciite necrosante estão relacionadas com as espécies de bactérias patogênicas.Por exemplo, Enterobacter, a característica da infecção anaeróbia é a produção de gás, por isso a palpação pode ter a pronúncia do escarro, que é frequentemente associada à identificação de gangrena gasosa; infecção por Staphylococcus aureus A expansão é relativamente lenta, o pus é espesso e há uma "tendência limitada": o estreptococo do grupo A é fino, com sangramento, expansão relativamente rápida e óbvio edema, o bacilo do pus tem um odor desagradável.
2. desempenho do corpo inteiro
Devido a um grande número de toxinas, bactérias ou pústulas que entram no sangue, os pacientes são frequentemente acompanhados por toxemia grave, sepse e outras infecções, envenenamento sistêmico é grave.
(1) calafrios, febre alta, temperatura corporal até 39 ° C ~ 41 ° C.
(2) irritabilidade, constrangimento, indiferença.
(3) choque tico, tal como diminuio da press sanguea, pulso fraco e urina baixa.
(4) Casos graves podem ter disfunção de múltiplos órgãos ou manifestações de falha.
Examinar
Exame de fasciite necrosante da parede abdominal
1. Exame de rotina no sangue: A maioria dos pacientes tem glóbulos vermelhos, a hemoglobina está abaixo do normal, a contagem de leucócitos é aumentada, mesmo> 30 × 109 / L, neutrófilos> 0,80, e aparecem partículas envenenadas.
2. Exame bacteriológico: Tome a secreção ou perfuração da ferida e pus para manchar ou cultura, e encontrar patógenos, como estreptococo hemolítico, Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias.
3. Exame anatomopatológico: Nos últimos anos, alguns estudiosos propuseram pequenas incisões locais, realizando biópsia tecidual e secção congelada rápida, mostrando reação inflamatória e trombose arteriovenosa, e também podem ser usadas para cultura bacteriana de swabs de pus.
4.B-ultrassonografia: para o diagnóstico precoce e punção guiada e cultura de pus, pode-se evidenciar: espessamento do edema da pele, deformação irregular da fáscia, espessamento difuso, efusão anormal ao longo da superfície fascial, abscesso, gás subcutâneo .
5. inspeção radiológica
(1) Filme simples de raios-X: A película de raios-X mostra que o tecido dos tecidos moles é sensível ao exame físico, inchaço dos tecidos moles visíveis, espessamento e mediastino, retroperitoneal e outros gases dos tecidos moles, derrame pleural.
(2) tomografia computadorizada: a TC é superior ao filme radiográfico na detecção de infecção profunda, necrose de tecido mole e acúmulo de gás, mas é menos sensível que a ressonância magnética na visualização de líquido fascial profundo, usado principalmente para localização de infecção e determinação da profundidade da lesão. Sinais de CT:
1 pele, tecido subcutâneo espessamento do edema difuso, tiras de gordura subcutânea, reforço reticular;
2 espessamento da fáscia, em circunstâncias normais, a fáscia superficial está envolvida, e o grau de envolvimento superficial, médio e profundo da fáscia profunda pode ser diferente;
3 sombra de gás nos tecidos moles, mais ao longo da distribuição da superfície fascial, contínua, músculos e outros tecidos moles geralmente não têm acúmulo de gás isolado;
4 derrame local, empiema, pode envolver várias lacunas anatômicas diferentes ao mesmo tempo, também pode ser localizado na gordura subcutânea, entre os músculos ou ao longo dos músculos;
Os músculos precoces geralmente não são afetados ou se manifestam como uma leve heterogeneidade À medida que a doença progride e os músculos adjacentes estão envolvidos, ela mostra vários graus de espessamento, fortalecimento e destruição;
6 extravasamento de agente de contraste, que aparece como uma sombra de alta densidade no derrame intersticial logo após a injeção do meio de contraste, que é causado por necrose da parede da artéria ou veia;
Veia jugular interna ou outra trombose venosa profunda ou embolia da sepse;
8 linfonodo inchaço reativo e assim por diante.
(3) RM: ressonância magnética pode mostrar tecido mole incluindo pele, gordura subcutânea, fáscia profunda, músculo e outras pequenas alterações de sinal, pode mostrar claramente a distribuição anatômica da doença, ajudar a determinar o melhor local de biópsia e implementação de opções de tratamento e monitorar a resposta ao tratamento Em termos de predizer necrose ou abscesso muscular, é mais preciso do que a creatina quinase, lactato desidrogenase ou miosinúria plasmática, sendo a ressonância magnética sensível à fasciite necrosante com 100% de sensibilidade e especificidade de 86%. 94%, mas seu tempo de varredura é longo, não é adequado para pacientes gravemente doentes.
Sinais de ressonância magnética:
1 O tecido subcutâneo está espessado, a imagem ponderada em T1 é baixa e a imagem ponderada em T2 é sinal alto, que pode ser fortalecido;
2 superficial, fáscia profunda espessamento, derrame, T2 imagem ponderada mostrando sinal alto, a maioria deles são fronteira homogênea claro área de sinal alto em forma de cúpula, como fascia profunda imagem T2 ponderada com aumento maciço do sinal, você pode diagnosticar Fasciíte necrotizante; 3 exame, necrose ou abscesso acentuado no escarro mostraram imagem ponderada em T1 com baixo sinal, imagem ponderada em T2 com sinal alto, sem realce ou parte central sem realce, circundada por anel intensivo, tecido inflamatório apresentando T1, A imagem ponderada é sinal baixo, a imagem ponderada em T2 é alta, a imagem ponderada em T1 é melhorada e a uniformidade é reforçada.O agente de contraste de 4 injeção é rapidamente reforçado na região de alto sinal de imagem ponderada em T2 e o sistema está próximo ao dano da rede capilar. O extravasamento precoce do agente é causado pela invasividade da infecção, enquanto o realce anular típico mostra a formação de abscesso, sugerindo que a infecção é menos invasiva, a imagem ponderada em 5T2 mostra um leve aumento difuso no sinal muscular e a imagem ponderada em T1 é aumentada. A varredura mostrou intensificação descontínua dos músculos, mas o grau de realce do sinal muscular foi mais leve do que o da fáscia, causado por edema, abscesso muscular (na forma de efusão muscular anular), e a parede pôde ser fortalecida.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da fasceíte necrosante da parede abdominal
Critérios diagnósticos
Fascite precoce necrosante carece de manifestações clínicas específicas, por isso o diagnóstico é difícil, o clínico deve ser vigilante, reforçar a observação, análise abrangente.
1. História:
De acordo com os fatores predisponentes desta doença, concentre-se na história recente de trauma e história.
(1) História do trauma: É principalmente para saber se há uma história de cirurgia abdominal em um futuro próximo, se há algum trauma, facadas ou picadas de insetos na parede abdominal, área da virilha ou áreas adjacentes.
(2) História da doença: preste atenção se você tem diabetes (recessivo), aterosclerose, obesidade ou inchaço, etc, se você recebeu recentemente radioterapia, quimioterapia, glicocorticóides ou drogas imunossupressoras.
2. Características clínicas
(1) Parcial: A incisão (incisão) intensifica-se e a área adjacente fica avermelhada, inchada e quente, progride rapidamente, exsudato marrom ou pus de mau cheiro, a pele ao redor parece roxa ou necrótica e a área afetada pode tocar o cabelo.
(2) Todo o corpo: acompanhado por calafrios, febre alta, irritabilidade, ambiguidade ou apatia, queda de pressão arterial, fraqueza de pulso e outras intoxicações.
(3) efeito de drogas: combinado com a aplicação de uma quantidade suficiente de antibióticos, os sintomas não melhoram, deve ser altamente suspeita da doença pode ser.
3. Sangue: A contagem de glóbulos brancos é significativamente aumentada, os neutrófilos são elevados e aparecem partículas de envenenamento.
4. Cultura bacteriana: Para os casos suspeitos de fasceíte necrotizante da parede abdominal, faça exame de exsudato de bolhas ou esfregaço da área de lesão cutânea para coloração de gram e cultura bacteriana, se houver cultura aeróbia e anaeróbica. O diagnóstico é claro: se a cultura anaeróbia for negativa, fatores como antibióticos sistêmicos ou espécimes devem ser excluídos.
5. Exame de imagem: mostrando pele, tecido subcutâneo, espessamento do edema fascial, acúmulo de tecido mole, efusão local e empiema, e distribuído ao longo da superfície da fáscia, ou localizado sob a gordura da pele, entre músculos ou ao longo do músculo; Características da osmolaridade e envolvimento muscular.
6. Biópsia tecidual: os cortes congelados rápidos mostraram resposta inflamatória e trombose arteriovenosa.
Diagnóstico diferencial
1. Celulite aguda: Infecção aguda, difusa, supurativa de tecido conjuntivo subcutâneo, subfascial, intermuscular ou frouxo, cujas características clínicas são:
(1) As bactérias patogênicas são principalmente estreptococos hemolíticos, seguidos por Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias.
(2) A imagem mostra espessamento do tecido subcutâneo, aumento da densidade do tecido adiposo, reforço irregular com cordão, com ou sem derrame fascial subcutâneo e superficial, e a estrutura profunda é normal.
(3) Fasciite necrotizante MRIT2: imagens ponderadas mostram que a fáscia profunda é predominantemente homogênea e com área de alto sinal em forma de cúpula, enquanto a celulite infecciosa não complicada é mais ponderada em T2 do que a fasciíte necrosante A área em forma de cúpula do sinal é menor e mais fina, e o limite não é claro.
(4) A maioria dos casos de celulite aguda pode ser curada usando apenas antibióticos.Os antibióticos para fasceíte necrotizante não são eficazes, mas requerem mais tratamento cirúrgico.Quando a operação é vista, a fáscia pálida da fáscia é antiga, semelhante ao algodão, e a tenacidade é ruim. No entanto, os músculos não são necróticos ou afetados, e o tecido subcutâneo é extensivamente danificado ou ocorre uma necrose semelhante a um caroço, e a borda da pele fica encoberta.
Devido às bactérias patogênicas da celulite aguda, as características patológicas e clínicas são semelhantes, especialmente a celulite aguda causada por bactérias anaeróbicas (estreptococo anaeróbico, enterococos, Bacteroides, não-C. difficile, etc.) Na celulite, a fáscia e a pele também podem ser necróticas, e tem as características de rápida disseminação, não é fácil de ser limitada, os sintomas sistêmicos são graves, o pus é fedido e o corpo também é pronunciado, muito semelhante às manifestações clínicas da fasceíte necrosante. Na maioria dos casos, clinicamente dependendo do exame físico, o exame de imagem é difícil de identificar, o objetivo do diagnóstico é determinar o plano de tratamento, embora observando o efeito do tratamento antibiótico pode ser capaz de obter uma parte da base de identificação, mas o significado da sua identificação e Para a determinação do valor do plano de tratamento será bastante reduzido, porque fasceíte necrosante deve ser tratada com cirurgia precoce, portanto, para suspeita de fasceíte necrosante é difícil descartar o diagnóstico de celulite aguda, tratamento cirúrgico precoce e através de cirurgia A biópsia de tecido é realizada por inspeção rápida de congelação para evitar atrasos na cirurgia e conseqüências adversas.
2. Gangrena gasosa: uma infecção aguda causada por Clostridium, principalmente em pacientes com dano muscular extenso, menos incisão na parede abdominal, manifestada como edema da pele ao redor da ferida, nervosa, pálida, rapidamente mudando É roxo-escuro e tem bolhas de diferentes tamanhos, com extensa necrose muscular, sintomas locais e sistêmicos são mais graves do que fasceíte necrosante e a doença progride mais rapidamente, os esfregaços das secreções são examinados pela coloração de Gram e um grande número de couros. A coloração azul foi positiva para bacilos em bruto, a contagem de glóbulos brancos diminuiu e o exame de raios X mostrou gás entre os grupos de músculos da ferida.
3. Miosite e necrose muscular não-gangrenosa: causada por infecções de tecidos moles entre os músculos, caracterizada por: envolvimento muscular significativo, dor, hiperestesia, sinais de intoxicação sistêmica, presença de creatinina fosfoquinase no sangue, presença de células musculares na hematúria A proteína e a TC mostraram que os músculos envolvidos na miosite estavam espessados, com ou sem realce heterogêneo, e a necrose muscular mostrou áreas de baixa densidade ou ruptura muscular na parte de fortalecimento muscular, e as imagens ponderadas em T2 mostraram lesões de miosite supurativa. Na área de alto sinal da borda em forma de fuso ou arredondada, o envolvimento musculoesquelético da fasceíte necrosante é secundário, causado pela disseminação da infecção primária da fáscia aos músculos adjacentes, e a imagem muda após a fáscia e o tecido mole se alterarem.
4. Outras doenças: como peritonite.
